Анализ клинико-функциональных результатов коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей и подростков. Изучение влияния техники выполнения разных видов кераторефракционных лазерных операций на биомеханические свойства роговицы.
При низкой оригинальности работы "Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей и подростков с гиперметропической рефракцией", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Появление новых видов кераторефракционных лазерных операций (КРЛО) и совершенствование лазерных установок способствовали достижению определенных успехов в коррекции H и гиперметропического астигматизма и внедрению различных видов лазерных рефракционных операций в детскую офтальмологию по строгим медицинским показаниям, основным из которых является неподдающаяся коррекции и лечению анизометропическая амблиопия (Федоров С.Н., Семенов А.Д., 1983, Дога А.В. с соавт., 2007, Ивашина А.И., Коршунова Н.К., Антонова Е.Г.,1998, Ермилова И.А., 1999, Шелудченко В.М. с соавт., 2002, Рыбинцева Л.В.,2000, Двали М.Л.,2002, Медведева Н.И.,2002, Paysse E.A., 2004, Alio J.L.,1997, Esquenazi S., 2004, Agarwal Использование фемтосекундного лазера на смену механическому кератому позволило не только значительно устранить погрешности в толщине и диаметре формируемого клапана роговицы, но и снизить уровень индуцированных аберраций высших порядков (НОА) после ЛАЗИК с использованием лазерного кератома (ИНТРАЛАЗИК) (Tran B., 2003, Durrie D., 2003, Alrbarran-Diego C.,Munoz G.,2006, Alio J., Pinero D., 2007). Изучить в эксперименте морфогенез заживления роговицы после проведения ЛАЗИК, ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК, ИНТРАЛАЗИК и иттербий-эрбиевой лазерной термокератопластики (Glass-Yb:Er ЛТК), проанализировать течение послеоперационного периода, отдаленные результаты влияния используемых лазерных излучений на роговицу и возможные осложнения. Проанализировать эффективность, безопасность, клинико-функциональные результаты операций с интрастромальным (ЛАЗИК, ИНТРАЛАЗИК), поверхностным (ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК) и коагулирующим (Glass-Yb:Er ЛТК) воздействием на роговицу в коррекции первичных и индуцированных форм гиперметропии и гиперметропического астигматизма. Доказано, что особенностью заживления при использовании фемтосекундного лазерного кератома с частотой следования импульсов 60 КГЦ является отсутствие повреждения волокон по ходу горизонтального разреза и образование «опорного кольца» по краю роговичного клапана в виде более выраженного рубцевания, создающего дополнительный каркас и укрепляющий роговицу после операции в отличие от формирования клапана роговицы с помощью механического кератома, вызывающего повреждение волокон по ходу всего разреза с формированием слабого интрастромального рубца.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 5 за рубежом и 10 в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Разработаны и внедрены 11 патентов РФ и получено положительное решение о выдаче 6 патентов РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 96 рисунками и фотографиями, содержит 40 таблиц. Общий объем составляет 337 страниц, из них 244 машинописного текста. Список литературы содержит 640 библиографических источников, из них 186 отечественных и 454 зарубежных.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Работа состоит их экспериментальных и клинических исследований.
Главной задачей эксперимента являлось доказательство безопасности и изучение отдаленных результатов последствий КРЛО на роговицу кроликов. Глубина эксимерлазерного воздействия в эксперименте составила 130 мкм, что является по общепринятым критериям одним их факторов риска ослабления и появления помутнения роговицы и соответствует глубине фотоабляции при коррекции H высокой степени.
В эксперименте было выполнено 6 видов операций: ЛАЗЕК, Эпи-ЛАЗИК, ЛАЗИК, ИНТРАЛАЗИК, Glass-Yb:Er ЛТК и изолированное формирование клапана роговицы фемтосекундным лазером. В первой серии опытов выполнялись операции поверхностной абляции Эпи-ЛАЗИК с использованием эпикератома Moria Epi-K (Antony, France) и ЛАЗЕК с экспозицией 15% алкоголя до 60 секунд для отделения эпителиального лоскута с последующим выполнением абляции на установке «Микроскан». Во второй серии опытов выполнялась технология ЛАЗИК с использованием механического кератома М2 (Antony, France) с головкой 130-160 мкм и фемтосекундного лазерного кератома «INTRALASE FS» (США) для формирования роговичного клапана на глубину 120 мкм с последующим выполнением абляции на установке «Микроскан» 200 Гц. В третьей серии опытов Glass-Yb:Er ЛТК выполнялась бесконтактно, с энергией воздействия 150-160 МДЖ/см? и размером аппликаций 200-300 мкм.
При выполнении клинических исследований общее количество обследованных детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет составило 639 человек (675 глаз), в том числе - 585 человек (585 глаз) с H и гиперметропическим астигматизмом, 18 человек (18 глаз) с миопией и 36 человек (72 глаза) с эмметропией.
КРЛО выполнены у 585 пациентов (585 глаз). Средний возраст в детской группе составил от 7 до 14 лет (9,7±1,1 лет), в подростковой группе - от 15 до 17 лет (15,9±0,8 лет). Количество мальчиков составило 315 человек (53%), девочек - 270 (47%). На 1 января 2009 года минимальный срок наблюдения составил 24 месяца, максимальный - 84 месяца (в среднем 54±9,5 месяца). Распределение пациентов в зависимости от вида применяемой КРЛО и от возраста представлено в таблице 1.
Критериями отбора детей и подростков на КРЛО в данном исследовании явились: односторонняя H и/или гиперметропический астигматизм средней и высокой степени, или анизометропия по сферическому и цилиндрическому компоненту рефракции более 2,5 дптр; индуцированная H и/или гиперметропический астигматизм после других операций и травм глаза. Условием проведения операции являлась неэффективность использования традиционной коррекции и проведения общепринятых методов лечения амблиопии.
До операций данные СЭ у всех детей и подростков, прооперированных только на один «худший» глаз в среднем составили 4,83±1,22 дптр (от 3,55 до 6,05 дптр). У всех пациентов была диагностирована амблиопия высокой и средней степени. Нарушение бинокулярного характера зрения было диагностировано у 170 (97,1%) детей и 359 (87,5%) подростков.
Оперативное лечение проводилось в комплексе с консервативным лечением амблиопии, которое выполнялось через 3-6 месяцев после КРЛО.
Таблица 1 Общее количество пациентов в зависимости от возраста и вида операции
Вид операции Пациенты (количество глаз,%) от 7 до 14 лет от 15 до 17 лет абс. % абс. %
У 48 детей (27,4%) и 21 подростка (5,1%) до операции имелось аккомодационное и частично аккомодационное сходящееся косоглазие с углом девиации от 5? до 15? по Гиршбергу. У 21 ребенка (12%) и 12 подростков (2,9%) с углом девиации от 10? до 20? по Гиршбергу было проведено одновременное хирургическое исправление косоглазия (устойчивого в условиях контактного моделирования) с КРЛО. Показатели рефракции лучшего глаза были близки к эмметропии в 80% случаев, в 20% случаев имелась H и гиперметропический астигматизм слабой или средней степени без амблиопии.
Для оценки результатов исследования определялся коэффициент безопасности (Кб), равный отношению послеоперационной корригированной остроты зрения (КОЗ) к дооперационной КОЗ, и коэффициент эффективности (Кэ), равный отношению послеоперационной некорригированной остроты зрения (НОЗ) к дооперационной КОЗ.
Офтальмологическое обследование. Наряду со стандартными методами обследования рефракционного пациента, проводилось определение пространственной контрастной чувствительности (Takagi CGT-1000, Япония); исследование роговичных аберраций высших порядков и статистических индексов (TMS-4, Tomey, Япония, Analyse 250, Россия); лазерная тиндалеметрия (Kowa FS-2000, Япония); оптическая когерентная томография переднего отрезка (Viasante ™OCT, Zeiss,Германия); исследование корнеального гистерезиса (CH) (ORA, Reichert, США) и определение плотности эндотелиальных клеток (ЕМ-1000, Tomey, Япония).
Предоперационная подготовка включала психотерапевтическую подготовку детей и подростков и их родителей (Kenially A. и Holm-Knudsen R.J., 1998). Проведение КРЛО до 13 лет осуществлялось под общей анестезией, с 13-14 лет - под местной анестезией.
Характеристика офтальмологических лазерных установок. В ходе работы использовались 3 лазерные установки. Установка «Микроскан», генерирует излучение эксимерного лазера с длиной волны 193 нм с частотой следования импульсов 200 Гц, плотностью энергии в импульсе 120 МДЖ/см? и диаметром пятна 0,7 мм (стандартный ЛАЗИК у детей и подростков был выполнен на установке «Микроскан» с частотой следования импульсов 100 Гц и диаметром пятна 1,1 мм) (ЦФП, Троицк). Фемтосекундный лазер «INTRALASE FS», генерирует излучение лазера с длиной волны 1053 нм с частотой следования импульсов 60 КГЦ, длительностью импульса 600-800 фемтосекунд, максимальной энергией в импульсе до 5 МКДЖ и размером пятна 3-6 мкм (США). Установка «Клио-01», генерирует излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм (ЦФП, Троицк).
Стандартные методы КРЛО - термокератокоагуляция (Федоров С.Н., 1984), ЛАЗИК (Pallikaris I.,1989) и ЛАЗЕК (Camellin M.,1999) проводились в соответствии с разработанной техникой вмешательства. ЛАЗИК выполнялся с использованием микрокератома Moria M2 с головкой 130-160 мкм (фотоабляция с оптической зоной 5,5 мм и общей зоной 8,25 мм). ЛАЗЕК выполнялся с использованием 15% раствора алкоголя для отделения лоскута (фотоабляция с оптической зоной 6,0 мм и общей зоной 8,25 мм).
Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы «STATPLUS 2007, Professional». Для статистического анализа использовался t тест Student для парных данных, сравнения между группами выполнены с помощью дисперсионного анализа. При невозможности параметрического анализа применялся тест Wilcoxon, зависимость эффекта КРЛО от заданных параметров зон абляции выполнялась методом многомерной статистики (корреляционный анализ и др.).
Результаты исследования
Проведенный анализ клинико-функциональных результатов коррекции H и гиперметропического астигматизма у детей и подростков с помощью стандартных КРЛО (по собственным и литературным данным), наряду с улучшением зрительных функций и более успешным, на этом фоне, лечением амблиопии, продемонстрировал ограниченный и нестабильный рефракционный эффект, наличие осложнений и негативных последствий, а именно децентрации абляции, индуцированного астигматизма и значительных HOA, потери строчек КОЗ, СЭФ и др. (в среднем 23 % случаев), что, в итоге, приводило к снижению остроты и качества зрения (табл.2).
Применяемые при выполнении ЛАЗИК алгоритмы абляции с прибавлением к данным рефракции в условиях циклоплегии 1-2 дптр увеличивали энергетическую нагрузку на детскую роговицу, но не решали проблему регрессии эффекта. Все выше изложенное подтвердило необходимость совершенствования имеющихся методик КРЛО и предоставления доказательства их безопасности, в том числе на морфологическом уровне.
Таблица 2 КРЛО, применяемые у детей и подростков с H рефракцией
Вид КРЛО Авторы Достоинства Недостатки
ТКК ЛТК А.И. Ивашина с соавторами (1984), И.А.Ермилова с соавторами (1998), Н.Е. Евсеева и А.С.Сорокин (1996), И.Л.Куликова (2004, 2009). -интактный центр - диаметр оптической зоны 6,0 мм -сохранение биомеханических свойств роговицы -эффект от 0,75 до 2,5 дптр -низкая прогнозируемость, -зависимость эффекта от толщины роговицы -регресс эффекта-ТКК до 90%, ЛТК до 47% при H более 3,0 дптр -индуцированный астигматизм (2,5 дптр) 21% -децентрация (5%)
ФРК J.J. Aron с соаторами (1998) H.D. Nano с соавторами (1997) -сохранение биомеханических свойств роговицы - диаметр оптической зоны 6,0 мм -эффект от 1,75 до 2,5 дптр -длительная реабилитация -разрушение эпителия - риск появления СЭФ (90%), - регресс до 61% при H более 3,0 дптр, - индуцированный астигматизм (2,15 дптр) 30%
ЛАЗЕК W.Astle с соавторами (2007,2004) -сохранение биомеханических свойств роговицы - диаметр оптической зоны 6,0 мм -эффект от 2,5 до 2,95 дптр -возможность проведения операции на тонкой роговице -длительная реабилитация, -разрушение базальной мембраны эпителия, -средняя прогнозируемость, -риск появления СЭФ (52%), - регресс до 47% при H более 3,0 дптр, -индуцированный астигматизм (2,25 дптр) 31%
ЛАЗИК Л.В.Рыбинцева, Н.И.Медведева, В.М. Шелудченко, (2000, 2002,2003) М. Двали (2002,2005) C. Utine (2008) Н.В. Костюченкова (2008) И.Л. Куликова (2009) -лучшая прогнозируемость -лучшая стабильность эффекта -быстрая реабилитация и повышение зрительных функций -эффект от 1,5 до 3,25 дптр - клапан 130-180 мкм -изменение биомеханических свойств роговицы -диаметр оптической 5,5-6,0 мм и общей зоны 7,5-8,2 мм - увеличение НОА в 1,5 раза в 100% - индуцированный астигматизм (1,75 дптр) 19% - децентрация (11%) - потеря строчек КОЗ (4%) - регресс до 30-45% при H более 3,0 дптр, - слабый интрастромальный рубец и риск смещения клапана, -СЭФ по краю клапана (3%)
Результаты экспериментальных исследований
Гистологический и электронно-микроскопический анализ роговицы кроликов показал, что через 14 месяцев после всех КРЛО имелась сохранность структуры роговицы и отсутствовали изменения в прилежащих к зоне лазерного воздействия тканях, в том числе глубже места воздействия.
Определяющим фактором снижения вероятности появления СЭФ в позднем послеоперационном периоде после выполнения Эпи-ЛАЗИК (с сохранением эпителиального лоскута или без него) по нашим данным являлось отсутствие повреждений базальной мембраны эпителия. Это отличало данную технологию от ЛАЗЕК, при которой риск появления СЭФ был значительно выше, особенно при повреждении или отсутствии эпителиального лоскута.
Операции с предварительным формированием толстого клапана на глубину 130-160 мкм по стандартной технологии ЛАЗИК и на глубину 120 мкм при ИНТРАЛАЗИК, с глубиной абляции около 130 мкм вызывали значительное истончение роговицы кролика. Имелась волнообразность хода базальной мембраны и изменение волокон, входящих в состав роговичного клапана. Важным отличием между методиками являлось то, что при использовании механического кератома ход волокон нарушался по ходу всего разреза, а в отдаленном периоде после ЛАЗИК имелись признаки слабого интрастромального рубца с наличием полостей между измененными фибриллами.
Фемтосекундный лазерный кератом не повреждал коллагеновые волокна по ходу горизонтального разреза клапана, по ходу же бокового разреза, в области поврежденных фибрилл, воспалительная реакция способствовала образованию после операции выраженного рубца, создающего, названное нами, «опорное кольцо» по краю клапана, который, на наш взгляд, способствовал биомеханической стабильности роговицы после ИНТРАЛАЗИК.
В отдаленном периоде после Glass-Yb:Er ЛТК рубцы в области коагулятов, выполненных с энергией воздействия 150-160 МДЖ/см? и размером аппликаций 200-300 мкм, сохраняли первоначальную форму усеченного конуса и являлись состоятельными, роговица здесь была тоньше на 19% в сравнении со смежной зоной, при этом структурная организация всех ее слоев была сохранена.
Оптимизация современных видов КРЛО осуществлялась с позиций современных представлений о биомеханических свойствах роговицы
С этой целью проведено сравнительное исследование биомеханических свойств роговицы с помощью анализатора ORA у детей и подростков в норме (n=72), при H (n=73) и миопии (n=68). Получены изначально разные показатели CH в зависимости от вида имеющейся рефракции (p<0,01): 10,9±1,81 MMHG при эмметропии, 13,2±2,3 MMHG при H и 9,82±1,7 MMHG при миопии.
Предложено усовершенствование применяющихся методов КРЛО для коррекции H и гиперметропического астигматизма с целенаправленным контролем над естественной биомеханической реакцией и изменениями роговицы по всему формируемому контуру роговицы после операции (Roberts S., 2000) за счет сглаживания и увеличения зон гиперметропического профиля абляции.
Для повышения эффективности вмешательства предложена ликвидация периферических и смещение к периферии парацентральных сегментов, являющихся ведущими в уплощении центра роговицы и уменьшении эффекта коррекции гиперметропии, с помощью расширения всей зоны гиперметропической абляции и добавления к ней 1,0-2,0 мм.
Предложенные технологии усовершенствованных КРЛО: 1. у-ЛАЗИК - толщина роговичного клапана 90-100 мкм и его диаметр 9,5 мм; фотоабляция с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,2-2,5 мм.
2. у-ЛАЗЕК - разработан для коррекции H на тонкой роговице; диаметр эпителиального лоскута 9,5-10 мм (отделение после обработки этиловым спиртом); фотоабляция с диаметром оптической зоны 6,5-7,0 мм и переходной зоны 2,5 мм; ложе роговицы после абляции промывалось охлажденным до 10°С сбалансированным раствором и 1% раствором эмоксипина; использовалась лазерная и магнитная стимуляции с первых дней после операции для усиления регенерации роговицы.
3. у-Эпи-ЛАЗИК - разработан для коррекции H на тонкой роговице; диаметр эпителиального лоскута 10 мм (отделение с помощью эпикератома); фотоабляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 3,0 мм.
4. ФЕМТОЛАЗИК - толщина роговичного клапана 90 мкм и его диаметр 10 мм; фотоабляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 2,75-2,85 мм. Предложена схема формирования клапана с помощью фемтосекундного лазера для создания оптимальных возможностей выполнения сложного профиля гиперметропического абляции. Это осуществлялось регулированием угла ножки (петли) клапана, образованного двумя линиями, проведенными с краев ножки к центру сформированного ложа роговицы за счет обеспечения заданной ширины ножки клапана с помощью программного обеспечения INTRALASE (рис.1). Результатом стало получение большого эффективного объема стромального ложа независимо от исходных параметров роговицы: чем меньше угол ножки клапана, тем больше объем стромального ложа и наоборот. При работе механического кератома такое регулирование невозможно.
Рис.1. Формирование роговичного клапана с помощью фемтосекундного лазера: 1- диаметр клапана, 2- клапан, 3- угол петли ножки клапана, 4- карман, 5-ножка клапана.
5. Glass-Yb:Er ЛТК - энергия излучения 160-165 МДЖ/см?, экспозиция импульса 0,5 мс, диаметр луча 200-300 мкм, диаметр оптической зоны 6,0-7,0 мм. Бесконтактное воздействие выполнялось по разработанным номограммам.
6. у-ЛАЗИК или у-ЛАЗЕК в сочетании с Glass-Yb:Er ЛТК - проводилось для усиления эффекта коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции. ЛТК выполнялась не ранее 3-6 месяцев после первой КРЛО.
7. у-ЛАЗИК и одновременное хирургическое исправление косоглазия. Выполнялось при угле косоглазия от 10? до 15°-20° по Гиршбергу (при неизменном угле косоглазия после моделирования эффекта операции с помощью контактной линзы) с рецессией мышцы, находящейся в состоянии гиперфункции, на 4 - 6 мм.
При всех видах предложенных методик воздействие выполнялось с учетом данных рефракции глаза в условиях циклоплегии, центрация абляции - по зрительной оси с учетом у гиперметропов угла каппа (между зрительной осью и осью, проходящей через центр зрачка).
Таким образом, данные технологии базируются на общепринятых видах КРЛО, но учитывают возрастные особенности детского глаза, исходные биомеханические свойства и естественную биомеханическую реакцию роговицы на хирургическое воздействие. В основе усовершенствованных технологий выделено 3 основных фактора: а) большой диаметр оптической зоны абляции; б) большой диаметр переходной зоны абляции; в) центрация абляции по зрительной оси.
Ведение послеоперационного периода. После у-ЛАЗИК и ФЕМТОЛАЗИК использовались стандартные схемы медикаментозного лечения (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней, гормоны по схеме на 3 недели, слезозамещающие препараты в течение 1 месяца).
После у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК, вместе со стандартной схемой ведения (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней, после снятия мягкой контактной линзы на 4-5 день гормоны по схеме и слезозамещающие препараты в течение 3-4 месяцев), назначалась магнитная и лазерная стимуляция в течение 5-7 дней после операции и витамины внутрь для усиления регенерации роговицы. После Glass-Yb:Er ЛТК местно назначались антибиотик и нестероидное противовоспалительное средство в течение 7 дней и слезозамещающие препараты в течение 14 дней после операции.
Через 3 месяца после всех КРЛО проводили аппаратное консервативное лечение амблиопии.
Результаты Glass-Yb:Er ЛТК
133 пациента (133 глаза) были распределены по группам в зависимости от рефракционных данных (сферическая гиперметропия, сложный и простой гиперметропический астигматизм) и техники выполнения операции.
Среднее значение СЭ составило у детей 4,05±1,19дптр (от 2,75 до 6,05 дптр), сферы 4,79±1,08 дптр (от 4,0 до 7,5 дптр), цилиндра 2,62±1,22 дптр (от 1,25 до 4,55 дптр); у подростков СЭ 4,55±1,15 дптр (от 3,0 до 6,5 дптр), сферы 5,85±1,01 дптр (от 3,15 до 7,05 дптр), цилиндра 2,75±1,08 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр) (табл.3). Данные пахиметрии в среднем составили 540±11 мкм.
Стабилизация рефракции наступала через 6 месяцев после операции, регресс полученного результата по СЭ через 1-4 года после операций во всех группах (n=133) составил в среднем 0,7±0,12 дптр у детей и 0,41±0,08 дптр у подростков. Рефракционный эффект по СЭ составил у детей и подростков в среднем 1,63±0,15 дптр, по астигматизму 2,25±0,09 дптр. У всех пациентов НОЗ повысилась на 0,3±0,06, КОЗ на 0,15±0,01. Кб составил 1,6±0,24, Кэ - 1,4±0,29. Более высокие рефракционные результаты отмечены на глазах с данными пахиметрии, не превышающими 510-520 мкм в центре.
По данным оптической когерентной томографии рубцы в области коагулятов проходили через все слои стромы, сохраняя форму усеченного конуса и удерживая полученный эффект спустя 4 года после Glass-Yb:Er ЛТК.
Таблица 3 Результаты Glass-Yb:Er ЛТК (М±?, дптр, n=133)
Исследуемые параметры Пациенты
Дети (n=11) Подростки (n=21)
СЭ (дптр) До операции 4,05±1,19 4,55±1,15
Через 1 год 2,15±0,51** 2,05±0,35**
Через 4 года 2,59±0,42 * 2,47±0,16**
Цилиндр (дптр) До операции 2,62±0,65 2,75±0,58
Через 1 год 2,01±0,29* 1,75±0,39*
Через 4 года 2,15±0,17 1,95±0,18*
НОЗ До операции 0,08±0,02 0,1±0,01
Через 1 год 0,35±0,16** 0,3±0,15 **
Через 4 года 0,3±0,16** 0,3±0,11**
КОЗ До операции 0,2±0,2 0,35±0,17
Через 1 год 0,4±0,09** 0,39±0,22*
Через 4 года 0,39±0,1** 0,4±0,09*
Предсказуемость (%) ±0,5 дптр - 4,8%
±1,0 дптр 22% 33%
Регресс по СЭ (дптр) (1-3 года) 0,5±0,05 0,2±0,01
Примечание: *,** отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01).
Результаты у-ЛАЗИК у-ЛАЗИК выполнен у 164 детей и подростков (164 глаза). Результаты у-ЛАЗИК сравнивались с результатами ЛАЗИК, выполненном у 126 детей и подростков (126 глаз) по стандартной методике. До операций у детей среднее значение СЭ рефракции составило 4,35±1,03 дптр (от 2,5 до 5,75 дптр), сферы 5,15±1,18 дптр (от 3,5 до 7,55 дптр), цилиндра 2,35±0,95 дптр (от 0,00 до 4,75 дптр). У подростков среднее значение СЭ составило 4,15±0,95 дптр (от 2,0 до 5,5 дптр), сферы 4,75±1,12 (от 3,75 до 6,75 дптр), цилиндра 2,05±0,43 (от 1,55 до 4,15 дптр). Данные пахиметрии составили в среднем 551±17 мкм (от 528 до 610 мкм). у-ЛАЗИК выполнялся с использованием микрокератома Moria M2 с одноразовой головкой 90 мкм. Результаты операций представлены в табл.4.
Таблица 4 Результаты ЛАЗИК и у-ЛАЗИК (М±?, дптр, n=290)
СЭ (дптр) До 4,15±0,81 4,41±1,09 4,25±0,87 4,16±0,56
1 год 1,29±0,33 ** 0,53±0,14** 0,75±0,17** 0,01±0,09**
4 года 1,65±0,19** 0,61±0,11** 0,95±0,15** 0,03±0,02**
Цилиндр (дптр) До 2,25±0,51 2,65±0,69 1,85±0,31 2,5±0,23
1 год 1,5±0,18** 1,25±0,11** 0,75±0,21* 0,5±0,27**
4 года 1,61±0,22* 1,3±0,17** 0,77±0,15* 0,75±0,14**
НОЗ До 0,07±0,02 0,1±0,02 0,15±0,07 0,09±0,02
1 год 0,25±0,01** 0,35±0,07** 0,35±0,01*** 0,3±0,11**
4 года 0,3±0,17*** 0,39±0,01** 0,37±0,13*** 0,39±0,01**
КОЗ До 0,35±0,02 0,3±0,02 0,25±0,01 0,3±0,11
1 год 0,4±0,16* 0,45±0,12* 0,4±0,17* 0,41±0,13*
4 года 0,4±0,1* 0,45 ±0,01* 0,35±0,19* 0,42±0,17*
Предсказуемость дптр (%) ±0,5 25% 32% 29% 40%
±1,0 42% 61% 46% 65%
Регресс по СЭ (дптр) (через 1-3 года) 0,36±0,07 0,08±0,01 0,2±0,02 0,02±0,01
Примечание: *,**,*** отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01, р<0,001)
С помощью оптической когерентной томографии было продемонстрировано, что одним из наиболее слабых мест ЛАЗИК является резекция клапана роговицы с помощью механического кератома. Анализ профиля клапана после применения кератома М2 (при заданной толщине 90 мкм и диаметру 9,5 мм) показал среднюю толщину 147 мкм (от 70 до 200 мкм) с девиацией в пределах ±40 мкм по толщине и ±0,30 мм по диаметру. При этом реально получаемый и используемый для абляции диаметр, ограниченный шириной ножки формируемого клапана, составил 8,75 мм. Получение неоднородного клапана (тонкого в центре и толстого на периферии) обусловило неточности в толщине остаточного стромального ложа и в диаметре роговичного клапана, что давало, в свою очередь, ограничение в объеме эффективного стромального ложа (57,4 мм?) и влияло на качество выполнения гиперметропического профиля абляции.
Стабилизация рефракции в обеих группах наступала к 3 месяцу после операций. В группах была выявлена зависимость регресса рефракционного эффекта операции от величины переходной зоны абляции - чем больше зона, тем меньше регресс (p<0,001, коэффициент корреляции Пирсона -0,93). Рефракционный эффект после у-ЛАЗИК ( 3,9±0,09 дптр) превзошел на 1,0±0,12 дптр результаты после ЛАЗИК ( 2,9±0,1дптр), полученные в нашем исследовании.
Выполнение у-ЛАЗИК с большими диаметрами зон воздействия по сравнению с ЛАЗИК позволило увеличить рефракционный эффект и его предсказуемость в пределах ±1,0 дптр в среднем на 20% (разница в полученном рефракционном эффекте была статистически значима, тест Wilcoxon, p<0,01). После операций НОЗ увеличилась на 0,3±0,06, КОЗ - на 0,15±0,01, Кб в среднем составил 1,28±0,18, Кэ - 1,18±0,09. у-ЛАЗИК c одновременной операцией по поводу косоглазия выполняли у 33 детей и подростков с односторонней гиперметропией (33 глаза), осложненной сходящимся косоглазием с углом девиации от 10? до 20? по Гиршбергу и амблиопией. После одновременного вмешательства ортофория была получена у 31 (94%) пациента, у 2 (6%) пациентов имелся гипоэффект в 5-7? по Гиршбергу.
На фоне уменьшения анизометропии в среднем на 3,35±0,23 дптр, НОЗ увеличилась на 0,21±0,03, КОЗ - на 0,2±0,01, Кб составил 2,0±0,17, Кэ - 1,4±0,11. Бинокулярный характер зрения был восстановлен в 58% случаев. Для усиления эффекта коррекции по цилиндрическому компоненту рефракции было выполнено сочетание у-ЛАЗИК с Glass-Yb:Er ЛТК у 37 детей и подростков (37 глаз) (при наличии астигматизма средней и высокой степени). Значимых различий в полученном эффекте после выполнения технологии между подростками и детьми не было. Среднее значение СЭ составило 4,63±1,66 (от 3,5 до 6,75 дптр), цилиндра - 2,41±1,22 (от 1,75 до 5,0 дптр). Толщина роговицы до операции в центре - 521±27 мкм (от 500 до 570 мкм). Через 6 месяцев после у-ЛАЗИК СЭ составил 1,75±0,81 (от -0,15 до 4,45 дптр), цилиндр 1,25±0,66 (от 0,15 до 3,25 дптр). Цилиндр уменьшился на 1,16±0,91 дптр, результат вмешательства по значению СЭ в пределах ±1,0 дптр в естественных условиях составил 46% случаев. Затем выполняли секторальную Glass-Yb:Er ЛТК по краю сформированного ранее клапана, что позволило усилить рефракционный эффект по цилиндру в среднем на 2,5±0,11дптр и достигнуть увеличения точности предсказуемости СЭ в пределах ± 1,0 дптр еще дополнительно на 15%. НОЗ увеличилась на 0,31±0,02, КОЗ на 0,3±0,01, Кб составил 1,5±0,13, Кэ - 1,2±0,1. у-ЛАЗИК после сквозной кератопластики выполнялся у 5 подростков от 15 до 17 лет (5 глаз) с простым гиперметропическим астигматизмом высокой степени или смешанным астигматизмом после сквозной кератопластики. Среднее значение сферы составило 6,02±0,15 дптр (от 4,25 до 9,0 дптр), цилиндра 8,5±1,22 дптр (от 6,55 до 10,0 дптр). Толщина роговицы в центре составила 569±22 мкм (от 510 до 597 мкм). Условиями к проведению операции являлись стабильность рефракции и показатели CH не менее 7-8 MMHG по данным ORA (Dupps W., 2006). Операция проводилась в 2 этапа, что было обусловлено изменением рефракции после формирования клапана, не ранее 2 лет после сквозной кератопластики и через 1 год после снятия швов с роговицы. После стабилизации рефракции через 2-3 месяца выполнялось поднятие клапана и проводилась дополнительная коррекция остаточного астигматизма. После операции астигматизм уменьшился в среднем на 6,5±0,71 дптр, индекс регулярности (SRI) уменьшился с 1,01±0,2 до 0,13±0,01, индекс асимметрии поверхности роговицы (SAI) изменился с 0,49±0,12 до 0,38±0,09. НОЗ увеличилась на 0,25±0,05, КОЗ - на 0,35±0,02, Кб составил 2,8±0,22, Кэ - 2,1±0,17.
Результаты у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК
У 42 детей и подростков (42 глаза) был выполнен у-ЛАЗЕК и у 26 детей и подростков (26 глаз) - у-Эпи-ЛАЗИК. До операций среднее значение СЭ у детей составило 5,5±1,09 дптр (от 3,75 до 7,15 дптр), сферы 6,95 ±1,35 дптр (от 5,55 до 9,00 дптр), цилиндра 3,5±0,25 дптр (от 1,05 до 5,5 дптр). Среднее значение СЭ у подростков составило 5,75±1,43 дптр (от 4,0 до 7,75 дптр), сферы 6,75±1,42 дптр (от 4,25 до 8,15 дптр), цилиндра 2,25±0,29 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр). Данные пахиметрии в центре 515±0,18 мкм (от 490 до 544 мкм). Результаты операций представлены в табл.5.
Стабилизация рефракции наступала не ранее 6 месяцев после операции. Рефракционный результат после у-Эпи-ЛАЗИК ( 4,2±0,19 дптр), был близок к результатам у-ЛАЗИК, но превысил предсказуемость получения СЭ в пределах ±1,0 дптр в среднем на 11 % по сравнению с у-ЛАЗИК в 73% случаев. кераторефракционный гиперметропия роговица
Рефракционный эффект после у-ЛАЗЕК в среднем составил 3,7±0,21 дптр, а предсказуемость СЭ в пределах ±1,0 дптр - 66% случаев. Результаты после у-ЛАЗЕК в нашем исследовании превзошли результаты ЛАЗЕК в среднем на 0,75±0,09 дптр по рефракционному эффекту и на 25% по прогнозируемости СЭ в пределах ± 1,0 дптр. В среднем после операций НОЗ увеличилась на 0,35±0,05, КОЗ - на 0,22±0,01, Кб составил 2,45±0,37, Кэ - 2,3±0,29.
В отличие от у-Эпи-ЛАЗИК, где выраженность СЭФ в зоне воздействия до 1 балла имела место в 76%, до 2 баллов в 12% случаев, после у-ЛАЗЕК СЭФ роговицы была выражена в отдаленном периоде до 2 и 3 баллов - в 54,7% и в 16,6% соответственно. Следует отметить, что центральная часть роговицы была прозрачная во время всего периода наблюдения у всех пациентов.
Таблица 5 Результаты у-ЛАЗЕК и у-Эпи-ЛАЗИК (M±?, дптр, n=68)
Примечание: *,**,*** отличие от данных до операции статистически достоверно соответственно р<0,05, р<0,01, р<0,001.
Через 1-1,5 года выраженность СЭФ уменьшалась у всех пациентов самопроизвольно без медикаментозного лечения, что определяло отсутствие регресса и некоторое улучшение рефракционного эффекта. Данные оптической когерентной томографии показали значительное сужение сформированной функциональной оптической зоны на фоне СЭФ более 2 баллов в парацентральной зоне через 2-3 месяца после у-ЛАЗЕК, что подтвердило на практике преимущество использования механического кератома для отделения эпителиального лоскута при у-Эпи-ЛАЗИК.
Результаты ФЕМТОЛАЗИК
ФЕМТОЛАЗИК выполнен у 19 детей и подростков (19 глаз) со средним значение СЭ рефракции 5,65±1,25 дптр (от 4,15 до 7,75 дптр), сферы 6,45±1,09 дптр (от 5,35 до 8,25 дптр) и цилиндра 2,75±1,06 дптр (от 0,75 до 5,75 дптр).
При формировании роговичного клапана лазерная энергия доставлялась на глубину 90 мкм под углом 70-80° к поверхности роговицы в виде пятна 6,0х6,0 мкм с энергией 1,5 МКДЖ в горизонтальной плоскости и 1,9 МКДЖ в боковой плоскости. Результаты ФЕМТОЛАЗИК представлены в табл. 6.
Основная стабилизация рефракции наступала к 3-му месяцу после операции. Предсказуемость СЭ была почти одинаковой у детей и подростков и составила в пределах ± 0,5 дптр 73%, в пределах ± 1,0 дптр - 96% случаев. В среднем рефракционный эффект составил у детей 4,5±0,11 дптр, у подростков 5,3±0,08 дптр. КОЗ увеличилась на 0,25±0,02, НОЗ на 0,3±0,01. Кб составил 1,5±0,22, Кэ - 2,1±0,34.
После ФЕМТОЛАЗИК четкая репозиция клапана за счет острого края позволяла качественно фиксировать его в сформированном ложе роговицы, препятствовала смещению в первые часы после операции и врастанию эпителия под клапан в более поздние сроки после операции.
По данным оптической когерентной томографии разброс средних показателей толщины клапана составил ±8 мкм, по диаметру ±0,13 мм. Высокая точность работы фемтосекундного лазера по всем параметрам (глубина, диаметр) способствовала созданию большого объема эффективного стромального ложа (69,8 мм?).
Таблица 6 Результаты ФЕМТОЛАЗИК (М±?, дптр, n=19)
Исследуемые параметры Пациенты
Дети (n=9) Подростки (n=10)
СЭ (дптр) До операции 5,55±1,07 6,15±1,12
Через 6 месяцев 0,82±0,09*** 0,75±0,04***
Через 1,5 года 0,95±0,11*** 0,81±0,03***
Цилиндр (дптр) До операции 2,85±0,71 2,25±0,37
Через 6 месяцев 0,15±0,09** 0,07±0,03**
Через 1,5 года 0,1±0,02** 0,05±0,01**
НОЗ До операции 0,08±0,02 0,09±0,11
Через 6 месяцев 0,25±0,02** 0,2±0,15 **
Через 1,5 года 0,3±0,15** 0,27±0,11**
КОЗ До операции 0,2±0,12 0,1±0,05
Через 6 месяцев 0,35±0,09** 0,25±0,1**
Через 1,5 года 0,35±0,1** 0,3±0,05**
Предсказуемость (%) ±0,5 дптр 73% 73%
±1,0 дптр 95% 96%
Регресс по СЭ(дптр) (6-18 мес.) 0,08 ±0,02 0,06±0,01
Примечание: *,**,*** отличие от данных до операции статистически достоверно (р<0,05, р<0,01, р<0,001)
При биомикроскопическом исследовании просматривался выраженный рубец по краю клапана в отдаленные сроки после операции.
Изменение амблиопии и бинокулярного характера зрения
В результате проведения усовершенствованных видов КРЛО (585 пациентов, 585 глаз), НОЗ увеличилась в среднем на 0,28±0,05, КОЗ на 0,17±0,02, доля лиц с амблиопией высокой степени снизилась с 14% до 1%, средней степени с 85% до 32%, а пациенты с амблиопией низкой степени стали составлять 67% случаев. Наблюдалось самопроизвольное исправление косоглазия у 48 детей (27%) и 21 подростка (5%). Бинокулярный характер зрения был восстановлен у 76 детей (43%) и у 71 подростка (17%). Доля лиц с монокулярным характером зрения уменьшилась с 17% до 1% среди детей и с 10% до 7% среди подростков.
Изменение пространственной контрастной чувствительности, роговичных аберраций высшего порядка и статистических индексов
Через 2 года данные пространственной контрастной чувствительности для 6 частот в мезопических условиях (10 кд/м?) после ЛАЗИК составили 1,07, после у-ЛАЗИК - 1,15, после ЛТК - 0,91, после у-Эпи-ЛАЗИК - 1,23, после у-ЛАЗЕК - 1,18 и после ФЕМТОЛАЗИК - 1,27 логарифм/ед. при норме в контроле 1,53±0,12 логарифм/ед. Данные ПКЧ для 6 частот в условиях интенсивной засветки (20000 кд/м?) в эти же сроки составили после ЛАЗИК -1,02, после у-ЛАЗИК - 1,11, после ЛТК - 0,84, после у-Эпи-ЛАЗИК - 1,17, после у-ЛАЗЕК - 1,03 и после ФЕМТОЛАЗИК 1,20 логарифм/ед. при норме в контроле -1,41±0,11 логарифм/ед. После КРЛО пространственная контрастная чувствительность повысилась на всех частотах в мезопических условиях в среднем в 1,9 раз, в режиме интенсивной засветки - в 2 раза.
Основные различия между КРЛО были выявлены на высоких частотах. Здесь данные после ЛАЗИК и ЛТК были существенно ниже (увеличение в 2 раза при различном контрасте тестового изображения), чем после других видов КРЛО (увеличение в среднем в 4 раза). Качество зрения после ФЕМТОЛАЗИК и у-Эпи-ЛАЗИК было самое лучшее - данные пространственной контрастной чувствительности увеличились в 2,5 раза и в 2,2 раза в мезопических условиях, и в 5 раз и 6,5 раза соответственно при интенсивной засветке.
Роговичные аберрометрические показатели по коэффициентам Цернике до и через 1,5-2 года после операций представлены в таблице 7. Было получено достоверное повышение НОА после всех видов КРЛО. При исходном среднем значении СЭ рефракции у всех пациентов 4,83±1,22 дптр (n=585) НОА увеличились после всех КРЛО по сравнению с исходными данными, составившими 0,750±0,18 мкм, в среднем на 1,204±0,59 мкм (в 1,6 раза). В том числе кома составила 0,433±0,17 мкм и увеличилась на 0,104±0,08 мкм, сферическая аберрация поменяла знак на отрицательный, увеличилась в среднем в 1,6 раза и составила -0,451±0,11 мкм.
Таблица 7 Роговичные аберрометрические показатели (RMS) до и через 1,5-2 года после операций (М±?, мкм, n=293)
Примечание: **,*** отличие от средних данных аберрометрии до операции статистически достоверно ( р<0,01, р<0,001)
После ЛАЗИК имелось увеличение роговичных НОА по индексу Фурье (по топографическим данным) в 2,1 раза (0,31±0,5 дптр) и по коэффициентам Цернике в 2,5 раза (1,921±0,49 мкм), в том числе комы в 2,4 раза (0,799±0,11 мкм). Астигматизм по индексу Фурье увеличился в 2,75 раза (в 6,0 мм зоне), индекс асимметрии - в 1,7 раза по сравнению с исходными данными. После ЛТК НОА увеличились в среднем лишь в 1,1 раз (0,891±0,3 мкм).
После у-ЛАЗИК уровень индуцированных НОА по Цернике составил 1,422±0,51 мкм (увеличились в 1,8 раза), в том числе кома 0,298±0,13 мкм (не изменилась), что превысило результаты после стандартного ЛАЗИК в среднем в 2 раза. Тем не менее, проблема определенной биомеханической нестабильности роговицы за счет слабого интрастромального рубца и неоднородности клапана оставалась на том же уровне, а индуцированный астигматизм по данным корнеальной статистики (индекс Фурье) соответствовал результатам после ЛАЗИК (увеличение в 1,7 раза).
После ФЕМТОЛАЗИК роговичные НОА по Цернике составили 0,997±0,33 мкм (увеличились в 1,3 раза), в том числе кома 0,251±0,08 мкм (уменьшилась на 0,07±0,02 мкм). По индексу Фурье НОА составили 0,20±0,09 дптр (увеличились в 1,6 раз), астигматизм был увеличен в 1,1 раз (в 6,0 мм зоне), индекс асимметрии SAI был увеличен в 1,2 раза, что приблизило данную методику к технологиям поверхностного воздействия, сохраняющим биомеханические свойства роговицы.
После у-Эпи-ЛАЗИК показатели индуцированных НОА по Цернике были самые низкие по сравнению с другими КРЛО (0,855±0,41 мкм), регулярный астигматизм по индексу Фурье и индекс асимметрии SAI изменились незначительно, что в целом составило увеличение по сравнению с исходными значениями в 1,1 раз.
Анализ безопасности операций
Измерение проницаемости гематоофтальмического барьера с помощью лазерного анализатора количества клеток в передней камере показало, что после всех КРЛО умеренное воспаление в ней было выражено лишь в первые 1-2 дня после операции. Поток белка и клеток во влаге передней камеры в первый день после всех видов КРЛО увеличился в среднем до 8,51±1,39/4,59±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм? и уже на 3-4 день составлял 4,27±0,09/1,00±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм?, что соответствовало дооперационным значениям.
При сроке наблюдения болшее 1,5 лет после Glass-Yb:Er ЛТК потеря эндотелиальных клеток составила 162±29 кл/мм? (7,5%), что не повлияло на прозрачность роговицы в цен
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
