Кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических свойств крови при различных клинических проявлениях заболевания - Автореферат

Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГИГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно «нелипидный» характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.Основную группу (КАС) составили 50 пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, из них 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин. Группа больных РБС включала 17 пациентов - 3 (17,6%) мужчин и 14 (82, 4%) женщин в возрасте от 65-85 лет с изолированным либо преобладающим аортальным стенозом и наличием в анамнезе перенесенной острой ревматической лихорадки. Группа ИБС была представлена 30 пациентами - 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины, не имевших изменений клапана аорты по данным 2ДЭХОКГ-исследования. Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы «Toshiba» (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования. Максимальная скорость потока крови на аортальном клапане (м/сек), норма 1,0 - 1,7 4,0В группе КАС одышка встречалась у 98% больных, что отражает ранние проявления ХСН, причем длительность ее существования в 52% случаев превышала 5 лет, а у 20% больных присутствовали пароксизмы ночного диспноэ. В то же время одышка, как проявление ХСН, ранее всего появлялась в группе РБС, демонстрируя, раннюю декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов с ОРЛ в анамнезе и присутствовала у больных этой группы в 100% случаев. Максимальное число случаев снижения АДФ-агрегации (90,7%) отмечено в группе КАС (р=0,01) в отличие от остальных групп (72,7% и 63,2%). В группе ИБС концентрация фибриногена в крови, превышающая нормальные значения встречалась в наибольшем числе случаев (68,2%) по сравнению с РБС (15,4%) и КАС (21,6%), а также не было выявлено не одного случая удлинения АЧТВ в отличие от больных с КАС и РБС (22,9% и 7,7%). При высоких скоростях сдвига, отражающих нарушения микроциркуляции в артериальном русле, группа РБС достоверно отличалась от группы КАС (р<0,05), а при низких - также от группы ИБС (р<0,05).Ретроспективный анализ частоты развития тромботических состояний при кальцинированном аортальном стенозе выявил в анамнезе ОНМК в 18%, инфаркт миокарда - в 28%, артериальные и венозные тромбозы сосудов нижних конечностей - в 12%, что достоверно отличалось от соответствующих показателей больных ревматической болезнью сердца (p<0,05). Высокая частота тромбозов при кальцинированном аортальном стенозе в отличие от больных без порока сердца ассоциировалась с меньшей концентрацией фибриногена (р=0,012), удлинением АЧТВ (р=0,039) при повышении вязкости крови на всех скоростях сдвига (p<0,05), что иллюстрирует особенности развития тромбозов у данной категории больных. У 90,7% больных кальцинированным аортальным стенозом и у 72,7% больных ревматической болезнью сердца выявлены однонаправленные гипокоагуляторные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Признаки эндотелиальной дисфункции по данным показателей фактора Виллебранда выявлены у 100% больных ревматической болезнью сердца, 89,5% - у больных ИБС и 81,6% - у больных кальцинированным аортальным стенозом. Наличие стенокардии в группе больных кальцинированным аортальным стенозом ассоциировалось с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночного диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04), головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02), что отражает многофакторный характер основных клинических проявлений аортального стеноза у пожилых.

Основное содержание работы

В соответствии с поставленной целью исследования, нами был проведен комплексный анализ показателей реологических свойств крови и системного гемостаза в сопоставлении с клиническими проявлениями в группах больных КАС, РБС и ИБС.

Основными симптомами у обследованных больных явились одышка, боли в сердце и головокружения (табл.2). В группе КАС одышка встречалась у 98% больных, что отражает ранние проявления ХСН, причем длительность ее существования в 52% случаев превышала 5 лет, а у 20% больных присутствовали пароксизмы ночного диспноэ. Боли в сердце встречались у 84% больных, причем лишь в 40% они носили характер стенокардии, во всех остальных случаях являясь кардиалгиями. Головокружения имелись у половины больных основной группы, по времени существования они распределились примерно одинаково и в наибольшем проценте (22%) провоцировались физической нагрузкой.

Клинические проявления у больных КАС, РБС, ИБС

ПАРАМЕТРЫ ГРУППА КАС N (%) РБС(II) N (%) ИБС(III) N (%)

Одышка в целом: 49(98) 17(100) 25(83,3)

-менее 2 лет 21(42) 4(23,5) 11(36,7)

-более 2 лет 28(56) 13(76,5) 14(46,7)

Пароксизмальная ночная одышка 10(20) 5(29,4) 2(6,7)

Боли в сердце в целом: 42(84) 10(58,8) 27(90)

-менее 5 лет 18(36) 2(11,8) 14(46,7)

-более 5 лет 24(48) 8(47,1) 13(43,3)

Характер -кардиалгия 22(44) 3(17,6) 14(46,6,)

-стенокардия 20(40) 7(41,2) 13(43,3)

Головокружения в целом 25(50) 6(35,3) 21(70)

-менее 3 лет 12(24) 4(23,5) 6(20)

-более 3 лет 13(26) 8(47,1) 17(56,7)

Провоцирующие факторы -повышение АД 8(16) 3(17,6) 9(30)

-ортостатические 6(12) 1(5,9) 1(3,3)

-физическая нагрузка 11(22) 6(35,3) 6(20)

Стенокардия с одинаковой частотой и продолжительностью отмечалась в группах ИБС (43,3%), КАС и РБС (40% и 41,2%). В то же время одышка, как проявление ХСН, ранее всего появлялась в группе РБС, демонстрируя, раннюю декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов с ОРЛ в анамнезе и присутствовала у больных этой группы в 100% случаев. Приступы ночного диспноэ с большей частотой отмечены в группах КАС и РБС (20% и 29,4%) в отличие от пациентов с ИБС (6,7%; p=0,049).

Ассоциированные клинические состояния в трех группах обследованных больных отражены в табл. 3.

Ассоциированные клинические состояния в трех группах больных

В анамнезе ГРУППЫ Достоверность (Р)

КАС(I) (n=50) РБС(II) (n=17) ИБС(III) (n=30)

ОНМК 9(18) 1(5,9) 4(13,3) I-II=0,2;I-III=0,4;II-III=0,4

Острая потеря зрения 1(2) 0(0) 2(6,7) I-III=0,31

Тромбоэмболии легочной артерии 1(2) 1(5,9) 0(0) I-II=0,45

Тромбозы 6(12) 0(0) 1(3,3) I-III=0,18

Нарушения ритма в целом 28(56) 14(82,4) 16(53,3) I-II=0,046; I-III=0,5; II-III=0,045

Артериальная гипертензия в целом 48(96) 13(76,5) 29(96,7) I-II=0,032; I-III=0,69; II-III=0,05

Группа пациентов с РБС отличалась достоверно большим числом нарушений ритма и меньшим числом случаев артериальной гипертензии. Частота встречаемости других ассоциированных состояний достоверно не отличалась.

Качественные изменения в системе гемостаза и гемореологии в трех группах больных отражены в табл.4. У всех обследованных пациентов (КАС, РБС и ИБС) в 100% случаев отмечено: повышение вязкостных свойств крови и плазмы (100%); у подавляющего числа - активация эндотелий-зависимого звена гемостаза, проявляющееся повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%, 100% и 89,3%). Максимальное число случаев снижения АДФ-агрегации (90,7%) отмечено в группе КАС (р=0,01) в отличие от остальных групп (72,7% и 63,2%). В группе ИБС концентрация фибриногена в крови, превышающая нормальные значения встречалась в наибольшем числе случаев (68,2%) по сравнению с РБС ( 15,4%) и КАС (21,6%), а также не было выявлено не одного случая удлинения АЧТВ в отличие от больных с КАС и РБС (22,9% и 7,7%).

Качественные изменения показателей СГИГ у больных КАС, РБС, ИБС

Показатели Группы (N) Число больных (%)

СНИЖЕН НОРМА ПОВЫШЕН

Фибриноген КАС (I группа) (n=37) 2(5,4) 27(73) 8(21,6)

РБС (II группа) (n=13) 1(7,7) 10(76,9) 2(15,4)

ИБС (III группа) (n=22) - 7(31,8) 15(68,2)

Достоверность (Р) I-II=0,6 I-II=0,55; I-III=0,002; II-III=0,01 I-II=0,48; I-III=0,0005; II-III=0,003

Фибринолиз КАС (I группа) (n=46) - 44(95,7) 2(4,3)

РБС (II группа) (n=15) - 15(100) -

ИБС (III группа) (n=27) - 27(100) -

Достоверность (Р) - I-II=0,6; I-III=0,4 -

АЧТВ КАС (I группа) (n=35) 4(11,4) 23(65,7) 8(22,9)

РБС (II группа) (n=13) 1(7,7) 11(84,6) 1(7,7)

ИБС (III группа) (n=21) 2(9,5) 19(90,5) -

Достоверность (Р) I-II=0,6; I-III=0,6; II-III=0,7 I-II=0,2; I-III=0,036 II-III=0,5 I-II=0,22

РФМК КАС (I группа) (n=37) - 37(100) -

РБС (II группа) (n=13) - 12(92,3) 1(7,7)

ИБС (III группа) (n=21) 20(95,2) 1(4,8)

Достоверность (Р) - I-II=0,26; I-III=0,6; II-III=0,36 II-III=0,6

МНО КАС (I группа) (n=32) - 28(87,5) 4(12,5)

РБС (II группа) (n=14) - 5(35,7) 9(64,3)

ИБС (III группа) (n=24) - 23(95,8) 1(4,2)

Достоверность (Р) - I-II=0,008 I-III=0,28 II-III=0,001 I-II=0,008; I-III=0,28; II-III=0,0001

Тромбоциты КАС (I группа) (n=49) 2(4,1) 47(95,9) -

РБС (II группа) (n=17) 3(17,6) 14(82,4) -

ИБС (III группа) (n=25) 1(4) 24(96)

Достоверность (Р) I-II=0,1; I-III=0,7; II-III=0,2 I-II=0,1; I-III=0,7; II-III=0,2 -

АДФ - агрегация КАС (I группа) (n=43) 39(90,7) 3(7) 1(2,3)

РБС (II группа) (n=11) 8(72,7) 2(18,2) 1(9,1)

ИБС (III группа) (n=19) 12(63,2) 6(31,6) 1(5,3)

Достоверность (Р) I-II=0,14; I-III=0,01; II-III=0,45 I-II=0,23; I-III=0,02; II-III=0,36 I-II=0,37; I-III=0,5 II-III=0,6

Фактор Виллебранда КАС (I группа) (n=38) 3(7,9) 4(10,5) 31(81,6)

РБС (II группа) (n=15) - - 15(100)

ИБС (III группа) (n=28) - 3(10,7) 25(89,3)

Достоверность (Р) - I-III=0,6 I-II=0,08 I-III=0,36; II-III=0,23

Вязкость плазмы КАС (I группа) (n=46) - - 46(100)

РБС (II группа) (n=12) - - 12(100)

ИБС (III группа) (n=24) - - 24(100)

Гематокрит КАС (I группа) (n=36) 16(44,4) 16(44,4) 4(11,1)

РБС (II группа) (n=9) 3(33,3) 3(33,3) 3(33,3)

ИБС (III группа) (n=19) 11(57,9) 8(42,1) 8(42,1)

Достоверность (Р) I-II=0,42 I-II=0,42 I-III=0,25 II-III=0,21 I-II=0,13 I-III=0,01 II-III=0,49

Вязкость крови КАС (I группа) (n=50) 50 (100%)

РБС (II группа) (n=17) 17(100%)

ИБС (III группа) (n=30) 30(100%)

Сравнительный анализ абсолютных значений показателей СГИГ в трех группах представлен в табл.5.

Количественный анализ показателей системного гемостаза в группах КАС, РБС и ИБС

Показатель (Норма) Группы Р

I КАС II РБС III ИБС

Фибриноген, (2-4 г/л) 3,5±1,6 (2,4; 3,9) 3,5±1,57 (3,3; 3,9) 4,4±1,0 (3,9; 5,1) I-II= 0,6; II-III= 0,045; I-III= 0,012 .

Фибринолиз, (180-240мин) 210±15,95 (210; 240) 210±0 (210; 210) 210±15 (210; 225) I-II= 0,5; II-III= 0,64; I-III= 0,84.

АЧТВ (24-34 сек) 29±6,7 (26; 33) 27±4,4 (26; 32) 26±3,3 (24; 27) I-II= 0,7; II-III= 0,1; I-III= 0,039.

РФМК (3-4 нг/мл) 0±0 0±28 0±22 I-II= 0,7; II-III= 0,89; I-III= 0,76.

МНО (0,9-1,2) 1,06±1,06 (1,0; 1,1) 1,3±0,2 (1,1; 1,4) 1±0,12 (0,95; 1,1) I-II= 0,0009; II-III= 0,0002; I-III= 0,09.

Тромбоциты, (150-460x109/л) 216±67,2(182;258) 176±73,4(161;214) 243±61(217;266) I-II=0,03; II-III=0,002 ; I-III= 0,08

АДФ-агрегация, (35-55%) 24±12,97 (15,4; 29,8) 30,2±12,9 (20,7; 37) 29,7±13,9 (15,9; 39,7) I-II= 0,055; II-III= 0,48; I-III= 0,18.

VWF, (80-120 %) 160±83,55 (133; 245) 159±62,4 (148; 159) 194±60,8 (159; 269) I-II= 0,41; II-III= 0,66; I-III= 0,06.

Установлено достоверное (р<0,05) снижение уровня фибриногена и увеличение МНО в группах с пороками сердца. Наиболее неблагоприятные показатели фибриногена были отмечены в группе ИБС, а группа РБС занимала промежуточное положение.

Значение АЧТВ в трех группах находилось в нормальных пределах с достоверным повышением в группе КАС (р=0,039).

Сравнение реологических свойств крови в трех группах больных отражено в табл.6. Анализ показателей вязкости крови при разных скоростях сдвига позволил установить, что максимальные ее значения наблюдались в группе РБС и минимальные - у больных с КАС. При высоких скоростях сдвига, отражающих нарушения микроциркуляции в артериальном русле, группа РБС достоверно отличалась от группы КАС (р<0,05), а при низких - также от группы ИБС (р<0,05).

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей вязкости плазмы, крови и гематокрита в группах КАС, РБС и ИБС

Показатель (Норма) Группы Р

I КАС II РБС III ИБС

Вязкость крови, МПА•с 300 с-1(3,33) 4,8±0,9 (4,2; 5,4) 5,6±0,69 (4,95; 5,9) 5,0±0,82 (4,1; 5,5) I-II= 0,037; II-III= 0,08; I-III= 0,85.

250 с-1(3,33) 4,8±0,97 (4,3; 5,5) 5,6±0,7 (5; 6) 5,1±0,82 (4,2; 5,5) I-II= 0,05; II-III= 0,09; I-III= 0,97.

200 с-1(3,34) 4,85±1,2 (4,5; 5,7) 5,8±0,7 (5,2; 6,3) 5,25±0,83 (4,3; 5,7) I-II= 0,029; II-III= 0,06; I-III= 0,98.

150 с-1(3,35) 5,15±2,4 (4,6; 6,0) 5,95±0,7 (5,45; 6,45) 5,55±0,87 (4,5; 6,0) I-II= 0,031; II-III= 0,09; I-III= 0,94.

100 с-1(3,54) 5,5±0,85 (4,9; 6,2) 6,55±0,9 (5,9; 7,7) 5,85±0,95 (4,8; 6,5) I-II= 0,004; II-III= 0,03; I-III= 0,41.

75 с-1(3,65) 5,9±0,97 (5,3; 6,6) 7,25±0,97 (6,5; 7,7) 6,35±1,1 (5,3; 7,1) I-II= 0,0008; II-III= 0,027; I-III= 0,28.

50 с-1(3,85) 6,3±1,1 (5,4; 7,4) 8,1±0,97 (6,9;8,4) 7,1±1,3 (5,8; 8,15) I-II= 0,002; II-III= 0,07; I-III= 0,15.

20 с-1(4,37) 7,05±1,1 (6,4; 8,4) 8,95±0,8 (8,2; 9,6) 8±1,5 (6,6; 9,1) I-II= 0,0006; II-III= 0,017; I-III= 0,37.

10 с-1(4,43) 8,25±1,7 (7,4; 9,7) 10,05±0,8 (9,6; 10,8) 9,05±1,9 (7,4; 10,1) I-II= 0,0008; II-III= 0,013; I-III= 0,38.

Вязкость плазмы, (1,27-1,5 МПА•с) 2±0,4 (1,9; 2,1) 2,0±0,1 (1,9; 2,1) 2,05±0,33 (1,9; 2,1) I-II= 0,76; II-III= 0,32; I-III= 0,52.

Гематокрит, (40-48%) 41,05±5,4 (36,7; 45,0) 47,4±6,96 (37,6; 49,9) 39,3±4,3 (37,4; 43,8) I-II= 0,09; II-III= 0,12; I-III= 0,91.

Далее было проведено сопоставление изменений в СГИГ при различных клинических проявлениях отдельно, в каждой группе.

В группах показатели системного гемостаза и гемореологии в зависимости от одышки распределились следующим образом (табл.7).

Сравнительная характеристика показателей СГИГ в зависимости от одышки в группах КАС, РБС и ИБС

Группы Параметры (норма) ОДЫШКА Достоверность (Р)

Ночные пароксизмы Период

НЕТ (I группа) ЕСТЬ (II группа) 2 лет (IV группа)

КАС Вязкость крови, МПА•с 75 с-1(3,65) 6,2±0,98 (5,4;6,9) 5,35±0,6 (4,95;5,7) 6,2±1,06 (5,2;6,6) 5,6±0,89 (5,3;6,6) I-II=0,04; III-IV=0,61

РБС АДФ-агрегация (35-55%) 21,8±5,8 (19,8;30,2) 45,05±12 (34,5;54,9) 29,4±10,7 (21,8;37) 30,2±13,9 (20,7;33) I-II=0,01; III-IV=0,81

ИБС МНО 1±0,1 (0,95;1,1) 1,13±0,03 (1,1;1,2) 1,015±0,06 (1;1,1) 1±0,2 (1;1,1) I-II=0,04; III-IV=0,94

Вязкость плазмы (1,27-1,5 МПА•с) 2±0,3 (1,9;2,1) 2,6±0,3 (2,4;2,8) 2,1±0,4 (1,9;2,1) 2,1±0,3 (2;2,4) I-II=0,04; III-IV=0,97

Вязкость крови МПА•с, 75 с-1(3,65) 6,2±1,1 (5,1;7) 7,6±0,3 (7,4;7,) 6,8±1,04 (5,8;7) 6,2±1,3 (5;7,4) I-II=0,036; III-IV=0,76

50 с-1(3,85) 6,95±1,2 (5,8;7,6) 8,75±0,2 (8,6;8,9) 7,3±1,2 (6,2;8,2) 6,9±1,5 (5,7;8,2) I-II=0,02; III-IV=0,68

Наличие ночных пароксизмов одышки в группе КАС сопровождалось уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04); в группе РБС - увеличением АДФ-агрегации (р=0,01); в группе ИБС - увеличением вязкости плазмы (р=0,04) и вязкости крови при низких скоростях сдвига (p<0,04).

В группе КАС увеличение длительности существования стенокардии (более 5 лет) сопровождалось достоверным повышением уровня фибриногена (р=0,03), но не превышавшим нормативные значения (табл.8) .

Достоверные изменения показателей СГИГ в группах больных при наличии стенокардии.

Группы Параметры (норма) СТЕНОКАРДИЯ Достоверность (Р)

Стенокардия Период

НЕТ (I группа) ЕСТЬ (II группа) 5 лет (IV группа)

КАС Фибриноген, (2-4 г/л) 3,5±1,6 (3,5;3,9) 2,8±1,7 (2,3;3,9) 2,4±0,8(2,2;3,7) 3,5±1,9(2,6;5,7) I-II=0,61; III-IV=0,03

Р Б С Вязкость крови, МПА•с 300 с-1(3,33) 5,05±0,8 (4,7;6) 5,65±0,2 (5,6;5,9) 6,4±0,3(6,2;6,6) 4,95±0, (4,5;5,1) I-II= 0,39; III-IV=0,04

250 с-1(3,33) 5,1±0,9 (4,7;6) 5,65±0,3(5,6;6) 6,5±0,4(6,2;6,8) 5±0,5(4,5;5,1) I-II= 0,35; III-IV=0,04

200 с-1(3,34) 5,3±0,8 (5;6,3) 5,9±0,4 (5,9;6,3) 6,75±0,1 (6,7;6,8) 5,2±0,5(4,8;5,3) I-II= 0,2; III-IV=0,04

150 с-1(3,35) 5,55±0,8 (5,3;6,5) 6,1±0,4 (6,1;6,5) 7,05±0,1(7;7,1) 5,45±0,4 (5,2;5,6) I-II= 0,17; III-IV=0,045

100 с-1(3,54) 6,05±1 (5,7;6,8) 6,95±0,2 (6,9;7,2) 7,7±0,4(7,4;8) 5,9±0,4(5,6;6,1) I-II= 0,15; III-IV=0,045

75 с-1(3,65) 6,65±1,1 (6,2;7,5) 7,55±0,5 (7,4;8,1) 8,45±0,9 (7,8;9,1) 6,45±0,5(6;6,8) I-II= 0,13; III-IV=0,046

50 с-1(3,85) 7,25±1 (6,7;8,2) 8,4±0,4(8,2;8,8) 8,6±0,6(8,2;9) 6,9±0,7(6,7;7,4) I-II= 0,06; III-IV=0,04

20 с-1(4,37) 8,4±0,8 (8,1;9,3) 9,35±0,4 (9,1;9,7) 9,9±0,4 (9,6;10,2) 8,2±0,4(8;8,6) I-II= 0,13; III-IV=0,04

10 с-1(4,43) 9,8±0,9 (9,4;10,8) 10,15±0,7 (10;10,9) 11,15±0,5 (10,8;11,5) 9,55±0,6(9,2;10) I-II= 0,35; III-IV=0,046

Большая продолжительность стенокардии у больных РБС сочеталась с достоверным уменьшением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05).

В таблице 9, представлены данные показателей системного гемостаза в зависимости от периода существования и наличия головокружений у больных КАС, РБС и ИБС.

Сравнительная характеристика СГИГ в зависимости от наличия головокружений и сроков их появления у больных КАС, РБС и ИБС

Группы Параметры (Норма) ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ Достоверность (Р)

Головокружения в целом Период

НЕТ (I группа) ЕСТЬ (II группа) 3 лет (IV группа)

К А С АЧТВ (24-34 сек) 26±5,8 (25;30) 31±6,9 (26,5;35,5) 26±3,7(24;29) 35±6,8(48;30) I-II=0,07; III-IV=0,02

Вязкость плазмы (1,27-1,5 МПА•с) 2±0,5 (1,9;2,1) 2±0,3(1,9;2,1) 2,01±0,2(2,4;2) 1,9±0,4(1,7;2) I-II=0,3; III-IV=0,005

Р Б С Вязкость плазмы 2,1±0,05 (2,05;2,1) 1,9±0,05 (1,9;2) 1,9±0,05(1,9;2) 1,9±0,05(1,9;2) I-II=0,009; III-IV=0,86

Вязкость крови, МПА.с 300 с-1(3,33) 6±0,4(5,7;6,4) 5,05±0,6 (4,7;4,7) 5,1±0,6(5;6) 4,9±0,6(4,5;5,6) I-II=0,03; III-IV=0,3

250 с-1(3,33) 6±0,5(5,7;6,5) 5,1±0,6 (4,7;5,7) 5,1±0,6(5,1;6,2) 4,9±0,6(4,5;5,6) I-II=0,04; III-IV=0,3

200 с-1(3,34) 6,3±0,5(5,9;6,8) 5,3±0,7(5;5,9) 5,3±0,8(5,3;6,6) 5,1±0,6(4,8;5,8) I-II=0,04; III-IV=0,3

10 с-1(4,43) 10,75±0,5 (10,5;11,1) 9,8±0,8 (9,4;10,05) 10±1,04 (9,5;11,5) 9,6±0,5 (9,2;9,9) I-II=0,03; III-IV=0,3

И Б С 250 с-1(3,33) 4,9±0,8 (3,9;5,1) 5,4±0,7 (4,9;5,8) 5,2±0,6(4,9;5,8) 5,4±0,9(4,2;5,8) I-II=0,048; III-IV=0,9

В группе больных КАС большая продолжительность головокружений (более 3х лет) сочеталась с удлинением АЧТВ (р=0,02) и снижением вязкости плазмы (р=0,005).В группах ИБС и РБС наличие головокружений ассоциировалось также со снижением вязкости плазмы и крови (p<0,05).

Появление устойчивой формы фибрилляции предсердий (ФП; табл. 10) в группе РБС сопровождалось достоверным увеличением содержания фактора Виллебранда (р=0,034), а большая продолжительность нарушений ритма в группе КАС сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,027).

Таблица 10

Сравнительная характеристика системы гемостаза в группе КАС и РБС в зависимости от наличия и периода существования ФП

Группы Показатели реологии крови ФП Достоверность (Р)

Форма ФП Период ФП

Нет ФП (I группа) Устойчивая (II группа) 5 лет (IV группа)

КАС Фибриноген (2-4г\л) 2,6±1,6(2,2;3,9) 3,7±1,6(3,1;5,4) 2,4±1,2(2;3,5) 3,9±1,5 (3,5;5,5) I-II=0,27; III-IV=0,027

Р Б С VWF, (80-120 %) 148±9,2(136;154) 242,5±58,3 (187;279) 154±41,4(136;215) 270±69,9 (159;288) I-II=0,034; III-IV=0,13

В соответствии со следующей задачей работы нами была изучена в сравнительном аспекте зависимость показателей системы гемостаза и реологических свойств крови от липидного состава крови у больных КАС и ИБС.

В группе КАС выявлено повышение ОХС в 53,4%, триглицеридов - 35,7%, ЛП (а) - 66,7%, ХС ЛПНП - 62% и снижение ХС ЛПВП - в 65,4% случаев. Наличие дислипидемий при КАС не ассоциировалось с изменениями параметров СГИГ.

В то же время для группы ИБС установлены следующие закономерности: повышение концентрации ХС ЛПНП сочеталось с увеличением гематокрита (40,6 и 37,0%; р=0,035), вязкости крови при высоких скоростях сдвига (p<0,05); повышение ЛП(а) - увеличением вязкости крови при низких скоростях сдвига (p<0,05); снижение ХС ЛПВП - повышением концентрации фибриногена (5,4 и 4,4гл; р=0,03) и увеличение вязкости крови при низких скоростях сдвига (p<0,05). В группе РБС большинство показателей липидного профиля не отличались от нормы.

Нами был проведен анализ изменений показателей СГИГ в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных КАС, РБС и ИБС. Абсолютная и относительная частота качественных изменений 2ДЭХОКГ-показателей в трех группах больных представлена в табл. 11.

Таблица 11

Частота встречаемости изменений параметров 2ДЭХОКГ-исследования у больных КАС, РБС и ИБС

Параметры КАС N=50(%) РБС N=17(%) ИБС N=30(%) Достоверность (Р)

Кальциноз аортального клапана 44 (88) 16(94,1) 9(30) I-II=0,43; I-III=1,0; II-III=0,0001

Уплотнение аорты 49(98) 17(100) 30(100) I-II=0,75; I-III=0,63; II-III=1,0

ЗСЛЖ более 11 мм 38(76) 11(65) 19(63,3) I-II=0,27; I-III=0,17; II-III=0,59

МЖП более 11 мм 40(80) 11(65) 20(66,7) I-II=0,17; I-III=0,14; II-III=0,57

ФВ менее 55% 33(66) 12(71) 19(63) I-II=0,49; I-III=0,5; II-III=0,43

Максимальное число случаев кальциноза аортального клапана отмечено в группе РБС (94,1%), что достоверно не отличалось от группы КАС (88%).

Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза в группах с различной тяжестью аортального порока и выраженностью кальциноза клапана аорты достоверных тенденций не выявила как при КАС, так и при РБС.

В таблице 12, представлены изменения показателей системы гемостаза и гемореологии у больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и без таковой у больных КАС.

Сравнительная характеристика показателей СГИГ при гипертрофии левого желудочка в группе КАС

ПАРАМЕТРЫ (Норма) ГЛЖ нет (n=11) ГЛЖ есть (n=38) Достоверность (Р)

Гематокрит, (40-48%) 36,4±2,3(35,3;38,1) 42±5,5(39,2;46,2) 0,005

VWF, (80-120 %) 135±47,7(120;156) 167,5±86,9(142;249) 0,039

Показано, что наличие ГЛЖ у больных КАС ассоциируется с достоверным увеличением гематокрита (42 и 36,4%) и фактора Виллебранда (167 и 135%), что сопровождалось также тенденцией увеличения вязкости крови при всех скоростях сдвига.

В группе РБС ситуация оказалась обратной. Наличие ГЛЖ сочеталось с достоверным уменьшением концентрации фактора Виллебранда (270 и 151%: р=0,033).

Расширение камер сердца, снижение систолической функции ЛЖ и функциональный класс недостаточности кровообращения не оказывали собственного влияния на показатели СГИГ в трех группах, что может быть обусловлено отсутствием выраженных проявлений ХСН у обследованных пациентов на момент включения в исследование.

В ходе проведения корреляционного анализа зависимости показателей СГИГ от параметров внутрисердечной гемодинамики и отдельных антропометрических данных выявлено, что повышение вязкости плазмы ассоциировалось у больных КАС с повышенной массой тела (рис. 1).

Рис.1. Зависимость вязкости плазмы от массы тела в группе КАС.

Также, с помощью анализа Кендала установлена прямая зависимость (r=0,28;р=0,01) вязкости плазмы от нарастания тяжести аортального стеноза по группам при КАС (рис. 2).

Рис.2. Зависимость вязкости плазмы от степени стеноза аортального клапана в трех группах при КАС.

Таким образом, в ходе проведенного клинико-анамнестического исследования с комплексным изучением лабораторных и инструментальных параметров установлено, что наличие тромботических состояний в анамнезе больных КАС сочетается с повышением концентрации фактора Виллебранда (81,6%), вязкости плазмы и крови (100%) при наличии тенденции к гипокоагуляции в показателях в показателях гемостаза.

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности, наличие артериальной гипертензии, выраженность кальциноза клапана аорты, расширение камер сердца не имели собственного влияния на параметры СГИГ в трех группах пациентов пожилого возраста. Показатели липидного спектра в группе КАС достоверно не ассоциировались с изменениями параметров СГИГ.

Единственным ассоциированным фактором тяжести аортального порока явилась вязкость плазмы крови, что требует проведения научных исследований для подбора адекватной терапии.1. Ретроспективный анализ частоты развития тромботических состояний при кальцинированном аортальном стенозе выявил в анамнезе ОНМК в 18%, инфаркт миокарда - в 28%, артериальные и венозные тромбозы сосудов нижних конечностей - в 12%, что достоверно отличалось от соответствующих показателей больных ревматической болезнью сердца (p<0,05). Высокая частота тромбозов при кальцинированном аортальном стенозе в отличие от больных без порока сердца ассоциировалась с меньшей концентрацией фибриногена (р=0,012), удлинением АЧТВ (р=0,039) при повышении вязкости крови на всех скоростях сдвига (p<0,05), что иллюстрирует особенности развития тромбозов у данной категории больных.

2. У 90,7% больных кальцинированным аортальным стенозом и у 72,7% больных ревматической болезнью сердца выявлены однонаправленные гипокоагуляторные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Признаки эндотелиальной дисфункции по данным показателей фактора Виллебранда выявлены у 100% больных ревматической болезнью сердца, 89,5% - у больных ИБС и 81,6% - у больных кальцинированным аортальным стенозом. Отмечена достоверная ассоциация концентрации фактора Виллебранда со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка при ИБС (р=0,045). В группе больных ревматической болезнью сердца единственным ассоциированным фактором эндотелиальной дисфункции явилась фибрилляция предсердий (р=0,03). В группе кальцинированного аортального стеноза таких изменений не отмечено.

4. Наличие стенокардии в группе больных кальцинированным аортальным стенозом ассоциировалось с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночного диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига (р=0,04), головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02), что отражает многофакторный характер основных клинических проявлений аортального стеноза у пожилых.

5. Нарушения реологических свойств крови выявлены у подавляющего большинства больных. Наиболее чувствительным показателем оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза сочеталась с повышенной массой тела (r=0,4; p=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (p<0,05), а также с тяжестью аортального стеноза (r=0,027; p=0,011).

6. Дислипидемии у больных кальцинированным аортальным стенозом отмечены в 52,4% случаев и представлены повышением концентрации общего холестерина (52%), триглицеридов (35,7%), холестерина ЛПНП (62%), липопротеина (а) (50%), индекса атерогенности (67%) и снижением холестерина ЛПВП (57%). Наличие дислипидемий не влияло на показатели системы свертывания крови у больных с аортальным пороком сердца.

Практические рекомендации

1. Установленная большая частота тромботических случаев в группе кальцинированного аортального стеноза, сочетавшаяся с повышением концентрации фибриногена, фактора фон Виллебранда, увеличением вязкости плазмы и крови, а также с усилением АДФ-агрегации диктует необходимость исследования соответствующих параметров для проведения комплексной оценки тромбогенного риска у данной категории больных.

2. Наличие симптомов аортального стеноза сопровождалось разнонаправленными изменениями параметров системного гемостаза и гемореологии, в частности, повышением концентрации фибриногена, снижением вязкости крови и плазмы, а также удлинением АЧТВ, что иллюстрирует важность учета характера клинической картины заболевания при назначении антитромботических препаратов в каждом отдельном случае.

Рашид М.А., Карпова Н.Ю., Ядров М.Е., Шостак Н.А., Быкова А.Ю. Характер липидного спектра больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №6 . - С. 37.

Рашид М.А., Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Ройтман Е.В., Быкова А.Ю., Румянцев О.Н., Казакова Т.В. Кальцинированный аортальный стеноз и система свертывания крови при различных клинических проявлений заболевания//Вестник Российского Государственного Медицинского университета - 2009. - №6-с.25-28

Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Быкова А.Ю., Ройтман Е.В., Рашид М.А., Румянцев О.Н. Кальцинированный аортальный стеноз, показатели системы гемостаза и гемореологии: клинико-лабораторные сопоставления. //Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008., №3. - С 38-43.

Рашид М.А., Ядров М.Е., Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Казакова Т.В., Быкова А.Ю., Румянцев О.Н. Эпидемиологические аспекты аортального стеноза в пожилом возрасте. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - №6- С. 55.

Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Ядров М.Е., Быкова А.Ю., Рашид М.А., Пискунов Д.В. Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом. Актуальные проблемы ревматологии. //Тезисы 6-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. - г. Петрозаводск, 7-9 сентября 2006. - С. 76-77.

Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Ядров М.Е., Быкова А.Ю., Рашид М.А.. Пискунов Д.В. Особенности липидного спектра у больных с кальцинированным дегенеративным аортальным стенозом. //Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики». - Санкт Петербург, сентябрь 2006.

Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Шостак Н.А., Быкова А.Ю., Румянцев О.Н Кальцинированный аортальный стеноз и системный обмен кальция у пожилых лиц. // Сборник материалов. Тезисы II национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» -(7-9 ноября) 2007.- С. 96-97.

Размещено на .ru