Половые и возрастные различия клинической картины и качества жизни у больных с фибрилляции предсердий. Разработка модели прогнозирования летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий для практической деятельности кардиолога поликлиники.
При низкой оригинальности работы "Качество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
ФП относится к тяжелым, опасным для жизни аритмиям, признана в качестве независимого предиктора смерти и развития инсульта (Crandall M.A. et al., 2009) ввиду частого развития тромбоэмболий, достигающего 5% в год (Панченко Е.П., 2011; Fuster V. et al., 2011). Повышенный интерес специалистов вызывает проблема приверженности лечению, что обусловлено важностью регулярного лечения больных с целью предотвращения рецидивов и обострений заболеваний. Однако известно, что многие пациенты самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом, не соблюдают режим терапии, пропуская прием препаратов или принимают недостаточные дозы лекарств (Конради А.О., 2007; Esmerio F.G . et al., 2009). В последние годы повышение КЖ считают одной из важнейших целей лечения пациентов при сердечно-сосудистых заболеваниях, что нашло отражение в отечественных рекомендациях (Акчурин Р.С. и соавт., 2009; Мареев В.Ю. и соавт., 2010; Чазова И.Е. и соавт., 2010). Оценить приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий, выявить значимые факторы, оказывающие влияние на выполнение врачебных назначений.
Список литературы
Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 13 опубликованных работах, включая 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 2 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 255 источников, из которых 108 отечественных и 147 - иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования
Проведено комплексное исследование КЖ больных c ФП, наблюдавшихся в поликлинике негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД».
Критерии включения в исследование: - наличие у пациента фибрилляции предсердий, диагностированной на основании электрокардиографического исследования;
- информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: - тяжелое нестабильное состояние пациента, затрудняющее проведение анкетирования (по этическим соображениям);
- наличие выраженных когнитивных нарушений;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- острый или хронический психоз в анамнезе;
- наличие сопутствующих острых заболеваний или хронических заболеваний в фазу обострения.
Под наблюдением находилось 118 больных ФП в возрасте от 45 до 88 лет (средний возраст - 66,7±1,0 лет), женщин было 70 (59,3%). Контрольную группу составили 66 человек аналогичного пола и возраста.
Рис. 1 Распределение больных с фибрилляцией предсердий по возрасту в соответствии с классификацией ВОЗ
Диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливали на основании критериев классификации ХСН ОССН (2002) с верификацией по Фрамингемским критериям. Артериальную гипертонию (АГ) верифицировали на основании II пересмотра Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004). Диагноз стабильной стенокардии устанавливали согласно Рекомендациям ВНОК (2009). Функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии напряжения оценивали в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов (1976). Диагноз ФП устанавливали на основании Рекомендаций по диагностике и лечению ФП Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества (2001) и Национальных рекомендаций «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2005).
Среди больных с пароксизмальной формой ФП у 6 обследованных она развилась впервые, у 5 - до года, у 8 - до 2-х лет, у 17 человек приступы возникали более 5 лет. У пациентов с пароксизмальной формой средние сроки с момента первого приступа достигали 4,3 ± 0,3 года.
Таблица 1
Распределение больных по клиническим формам фибрилляции предсердий
Персистирующая ФП имела длительность с момента первого приступа до развития рецидива от 2 до 16 лет, средняя продолжительность - 6,2 ± 0,5 лет. У больных с постоянной формой ФП длилась от 3 до 20 лет, в среднем - 7,5 ± 0,7 лет.
Таблица 2
Клиническая характеристика больных фибрилляцией предсердий
Для количественной оценки прогноза инсульта в течение года у больных ФП использовалась шкала CHADS 2 (Gage B.F . et al., 2001), которая включает такие критерии как ХСН, систолическое артериальное давление более 160 мм рт.ст., возраст старше 75 лет, сахарный диабет и инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе.
Всем пациентам проводилось обязательное клинико-инструментальное обследование, в соответствии с требованиями стандарта медицинской помощи больным ФП в условиях оказания амбулаторно-поликлиническая помощи (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 246) и национальных клинических рекомендаций «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (ВНОК, 2005).
Уточнялись анамнестические данные, включавшие перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие вредных привычек и факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Биохимическое исследование крови включало определение калия сыворотки крови, фибриногена, липидного спектра: общий холестерин, ?-липопротеиды, ?-холестерин, триглицериды. По показаниям объем проводимых исследований расширялся. При назначении пациентам антикоагулянтов непрямого действия международного нормализованного отношения (МНО). Глюкоза крови определялась глюкозооксидазным методом.
Проводились специальные инструментальные методы обследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ.
Эхокардиографическое исследование проводилось в М- и В-режимах с допплеровским исследованием кровотока в импульсном режиме на ультразвуковой системе Aloka 1700 (Япония) при угловой развертке 90 градусов, датчиком с частотой 3,5 Мгц по общепринятой методике в стандартных эхокардиографических позициях.
Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощью аппарата «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с длительностью регистрации 24 часа. Анализ проводился с помощью программы KTRESULT 2 версия 2.1.101. Проводился автоматический анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС), наличия аритмий и их статистическая оценка. Наличие эпизодов ишемии миокарда проводилось с помощью оценки величины смещения интервала ST. Расчет вариабельности ритма сердца и его спектральный анализ проводились на базе последовательности RR синусового происхождения по всей записи.
Проводился опрос пациентов с помощью анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» (Либис Р.А. и соавт., 1998). Регулярность приема лекарственных препаратов оценивалась с помощью универсального валидизированного теста Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W.,1986). Оценивалась информированность пациента о причинах развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний
Проведение исследования и оценка его результатов осуществлялись на основе принципов доказательной медицины. Оценивались чувствительность и специфичность разработанной модели.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена на компьютере с использованием пакетов прикладных программ SPSS 11.0. Математические закономерности при исследовании данных выявляли с помощью непараметрических методов ввиду преобладании в исследовании данных, представленных порядковыми шкалами. Для сравнения средних двух независимых выборок использовали U-тест Манна-Уитни. Статистические связи между изучаемыми параметрами оценивались с помощью ранговой корреляции Спирмена и методом линейной пошаговой регрессии. Независимые переменные, объясняющие связи между наблюдаемыми признаками, выделяли с помощью факторного анализа методом главных компонент с определением факторных нагрузок методом Varimax. Дискриминантный анализ использован для отнесения индивидуума к одной из определенных групп. Различия оценивали с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Данные в тексте работы представлены с помощью среднего значения и стандартной ошибки (M ± m).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Предикторы развития фибрилляции предсердий
Были проанализированы основные причины развития фибрилляции ФП у 118 больных амбулаторно-поликлинической практики (табл. 3). Установлено, что наиболее часто аритмия возникала у больных ИБС - 71,2%. На втором месте по частоте развития данного нарушения ритма (13,6%) были
Таблица 3
Этиология фибрилляции предсердий
Этиология Количество больных %
Ишемическая болезнь сердца 84 71,2
Ревматизм 6 5,1
Миокардит 3 2,5
Заболевания щитовидной железы 16 13,6
Артериальная гипертония 7 5,9
Другие причины 2 1,7
Всего: 118 100,0 заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гиперфункцией органа (тиреотоксикоз, тиреоидиты). Реже встречаются воспалительные заболевания миокарда (миокардиты, ревматические миокардиты) как причина развития ФП - 7,6%. У ряда пациентов с ФП из значимых сердечно-сосудистых заболеваний была диагностирована только гипертоническая болезнь (5,9%), хотя АГ могла способствовать развитию данной аритмии и у других пациентов, поскольку диагностирована у 109 больных с ФП (92,4%).
С помощью факторного анализа выделено 3 наиболее значимых фактора, определивших 77,3% суммарной дисперсии развития нарушения ритма. Первый фактор объяснял 33,8% суммарной дисперсии, второй - 26,8%, третий - 16,7%.
Наибольшее влияние на развитие ФП оказывают (табл. 4) воспалительные поражения миокарда: хроническая ревматическая болезнь сердца, имеющая высокую корреляционную связь с фактором 1 (r=0,960), и миокардитический кардиосклероз (r=0,932).
Таблица 4
Факторы развития фибрилляции предсердий
Компоненты Факторы и факторные нагрузки
1 2 3
Хроническая ревматическая болезнь сердца 0,960
Миокардитический кардиосклероз 0,932
Возраст 0,889
Ишемическая болезнь сердца 0,780
Перенесенный инфаркт миокарда 0,865
Артериальная гипертония 0,606
Значительное влияние на формирование ФП оказывают возрастные изменения сердечной мышцы (фактор 2): возраст пациентов (r=0,889) и ишемическая болезнь сердца, имеющая высокую корреляционную связь с фактором 2 (r=0,780).
Фактор 3 развития ФП был обусловлен неблагоприятным воздействием на сердце перенесенного инфаркта миокарда (r=0,865) и артериальной гипертонии (r=0,606). При этом перенесенный инфаркт миокарда имел место у 37 больных (31,4%), а АГ - у 109 (92,4%).
Несмотря на высокую распространенность факторов риска ССЗ в группе больных с ФП, многие из пациентов не знают о необходимости их профилактики и коррекции.
Неадекватный контроль данных факторов риска мог в определенной степени способствовать прогрессированию патологии сердечно-сосудистой системы, и, как следствие, развитию нарушений ритма сердца.
Особенности качества жизни у больных с фибрилляцией предсердий
Установлено существенное ухудшение суммарного показателя КЖ больных с ФП по сравнению с контрольной группой (табл. 5),
Таблица 5
Показатели анкеты «Качество жизни больных с аритмиями»
Показатель Контрольная группа (n=66) Больные с фибрилляцией предсердий (n=118) p
Сердцебиение 1,70 ± 0,07 2,36 ±0,05 < 0,001
Перебои в работе сердца 1,64 ± 0,08 2,32 ± 0,06 < 0,001
Примечание: н/д - недостоверно соответственно, 59,02±1,11 и 51,80±1,18 баллов (p<0,001). Наиболее выраженные изменения касались неприятных ощущений в области сердца (сердцебиения, перебои в работе сердца), которые имели достоверно большую выраженность (p<0,001) в группе пациентов с ФП и достигали у них, соответственно, 2,36 ±0,05 и 2,32 ± 0,06, то есть в среднем превышали уровень 2 баллов, свидетельствующий о значительной выраженности этих симптомов.
На рисунке 2 представлены результаты ответов на вопрос о чувстве подавленности.
Рис. 2 Выраженность симптомов угнетения настроения у пациентов с ФП
Очень сильная подавленность и чувство угнетения возникали у 4 (6,1%) пациентов из контрольной группы и достоверно чаще у больных с ФП - 27 (22,9%). Выявления такой выраженности симптома требует консультирования пациента у психиатра для исключения клинически значимой депрессии. Общий балл по данному вопросу составил в контрольной группе 2,41 ± 0.08 баллов, а в группе с ФП - 2,72 ± 0,08 (p=0,015).
Применение антиаритмических препаратов увеличило спектр и выраженность побочных эффектов от приема лекарств (рис.3).
У пациентов группы контроля преобладали незначительная и значительная выраженность побочных эффектов лекарств (1,67 ± 0,08). Наличие ФП требовало приема большего количества лекарственных средств, что вызывало развитие значимых побочных эффектов у 17,8% больных, и даже очень сильных - у 7,6%.
Рис. 3 Выраженность побочных эффектов у пациентов с ФП (%)
Больные с ФП более значимо были вынуждены ограничивать физические нагрузки (1,83 ± 0,07 баллов) по сравнению с группой контроля (1,30 ± 0,07 баллов; p<0,001). Также это вызывало у них необходимость больше избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению (p<0,001). Ухудшения КЖ выявлены и в покое, например, более значимое нарушение ночного сна (p<0,001).
Это свидетельствует, что ФП вызывает ухудшение показателей КЖ в виде усиления выраженности симптомов заболевания, ограничения физической активности, нарушений в психоэмоциональной сфере.
Гендерные и возрастные различия КЖ у больных с ФП
Проанализированы различия КЖ пациентов с ФП, связанные с полом (табл. 6). У женщин отмечалась тенденция к ухудшению показателей КЖ по сравнению с мужчинами, соответственно, 60,56 ± 1,34 и 56,92 ± 1,88 баллов (р=0,052). При этом отмечалась разнонаправленность ряда показателей. У мужчин КЖ ухудшалось вследствие вынужденного ограничения физических усилий, необходимость ограничивать себя в любимой еде, отказа от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, курения. Также мужчин, причем независимо от возраста, явно больше беспокоили вопросы возможного понижения в должности (p<0,001) и снижения заработной платы (p=0,001). Несмотря на то, что их также больше беспокоили нарушения половой функции (p<0,001), эта симптоматика у них была выражена незначительно - 1,31 ± 0,11 балла.
У женщин преобладали эмоциональные проблемы (ожидание приступов сердцебиения, перебоев в работе сердца и страх остановки сердца), тревожные и депрессивные симптомы и физические симптомы (приступы одышки, болевые ощущения за грудиной и в области сердца).
Таблица 6
Показатели анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» мужчин и женщин, больных фибрилляцией предсердий
Показатель Мужчины (n=118) Женщины (n=66) p
Ограничение физических усилий, умственной работы 1,69 ±0,12 1,33 ± 0,08 0,011
У женщин достоверно выше было снижение настроения и чувство подавленности (р=0,006). Сильная и очень сильная выраженность оценки данного вопроса у них явно преобладала (рис.4).
Обращает на себя внимание значительное увеличение среди больных с ФП с возрастом числа людей, имеющих инвалидность. Если среди людей среднего возраста их было 7 человек (18,9%), то в группе пациентов пожилого возраста - 27 человек (56,3%), а старческого возраста - 21 (66,6%), при этом различия были статистически значимыми (?2=17,693,df = 6, p= 0,007).
У больных с ФП пожилого и старческого возраста показатели качества жизни достоверно хуже, чем у больных среднего возраста (табл. 7).
Таблица 7
Показатели анкеты «Качество жизни больных с аритмиями» пациентов с фибрилляцией предсердий различных возрастных групп
Показатель Средний возраст, (n=37) Пожилой возраст, 60-74 лет (n=48) Старческий возраст, 75 лет и старше (n=33)
Примечание. Достоверность различий с первой группой: * - P<0,05, ** - P<0,01, *** - P<0,005, **** - P<0,001.
Рис. 4 Гендерные различия в структуре выраженности чувства подавленности у больных с ФП
С возрастом у людей отмечается изменение фармакологического действия лекарственных препаратов (рис.5). Выраженность побочных эффектов от лечения фибрилляции предсердий у людей пожилого и старческого возраста была выше (соответственно, 2,19 ± 0,13 балла, p=0,034 и 2,30 ± 0,13 балла, р=0,008), чем у людей среднего возраста (1,81 ± 0,14 балла).
Рис. 5 Возрастные различия в структуре выраженности побочных эффектов лекарственных препаратов
Во всех возрастных группах преобладали пациенты со значительной выраженностью побочных эффектов лечения лекарственными препаратами. Однако сильное влияние побочного действия чаще отмечали больные ФП в пожилого (22,9%) и старческого (21,2%) возраста.
Суммарный показатель КЖ у больных среднего возраста (53,76 ±1,64 баллов) был лучше, чем у людей старше 75 лет (60,55 ± 2,09 баллов; p=0,019) и пожилых пациентов (62,02 ± 1,79 балла; p=0,002). Улучшение показателей КЖ у людей старше 75 лет обусловлено тем, что у них уменьшаются увлечения, потребности, двигательные нагрузки и они становятся более адаптированными по сравнению с людьми среднего и пожилого возраста.
Можно сделать заключение, что качество жизни у больных с ФП пожилого и старческого возраста хуже, чем у пациентов среднего возраста. Снижение качества жизни с возрастом у больных с ФП во многом связано с прогрессированием ИБС, ХСН и развитием депрессивных расстройств.
Выраженность побочных эффектов от лечения ФП у людей пожилого и старческого возраста возрастает, что следует учитывать при подборе доз лекарственных препаратов.
КЖ пациентов с различными формами ФП
При пароксизме ФП суммарный показатель КЖ лучше (55,04 ± 1,50 баллов), чем в случае развития персистирующей (62,00 ± 1,71 баллов; p=0,003) и постоянной формы ФП (63,07 ± 2,58 баллов; p=0,013).
При персистирующей форме ФП пациенты чаще отмечали перебои в работе сердца (2,47 ± 0,11; p=0,025) по сравнению с пароксизмальной формой (2,15 ± 0,08). Аналогичные результаты получены при постоянной ФП (2,48 ± 0,12; p=0,028). Ощущение остановки сердца было менее выраженным при пароксизмальной форме (1,27 ± 0,17), но больше беспокоило пациентов с персистирующей формой (1,97 ± 0,18; p=0,006) и постоянной ФП (1,83 ± 0,22; p=0,045). При пароксизмальной ФП пациентов реже беспокоили ожидание перебоев в работе сердца и боязнь потери сознания. Страх остановки сердца был наиболее существенным при персистирующей ФП (2,21 ± 0,20 баллов).
У больных с постоянной формой ФП чаще возникали приступы одышки, их более беспокоила общая слабость и утомляемость.
Проанализированы различия КЖ у пациентов с постоянной формой ФП в зависимости от ЧСС. Они оказались незначительными. Несмотря на то, что суммарный показатель КЖ у пациентов с брадисистолической формой ФП составил 65,00 ± 2,86 баллов и был выше, чем при нормосистолической (59,00 ± 2,87 баллов) и тахисистолической (58,77 ± 1,25 баллов) формах постоянной ФП различия между группами были статистически недостоверными. Следует отметить, что это различие определялось, прежде всего, боязнью потери сознания, которое при редком пульсе составило 3,00 ± 0,41 баллов, нормальном - 1,30 ± 0,26 баллов (p=0,018), при тахисистолии - 1,45 ± 0,11 баллов (p=0,011). Также при брадисистолической форме ФП достоверно чаще, чем при нормосистолии возникал страх остановки сердца (соответственно, 3,00 ± 0,41 и 1,35 ± 0,25 баллов; p=0,018).
Важным фактом оказалась тенденция различных показателей КЖ у пациентов с ФП благоприятным и летальным исходом, у которых суммарный показатель КЖ, соответственно составил 55,95 ± 0,85 и 65,78 ± 5,77 баллов. Различия оказались статистически недостоверными, что было обусловлено небольшим числом в группе умерших больных в течение 2-х лет (7 человек). Вместе с тем, КЖ является интегральным показателем и должно использоваться как дополнительный показатель, отражающий состояние пациента.
Приверженность лечению больных с ФП
В основной и контрольной группах одинаковое число пациентов (по 36,4%) регулярно принимали лекарства, то есть почти 2/3 больных, лекарства принимали нерегулярно.
Таблица 8
Причины нерегулярного приема медикаментозных препаратов у больных с фибрилляцией предсердий
Показатель Контрольная группа (n=66) Больные ФП (n=118) p
Слишком много таблеток 84,8 94,9 0,020
Появление побочных эффектов 19,7 49,2 < 0,001
Плохой контроль ритма и частоты сердечных сокращений 1,5 40,7 < 0,001
Не удается подобрать эффективную терапию 28,8 44,1 0,042
Высокая стоимость лекарств 71,2 92,4 < 0,001
Очень часто пациенты забывали принимать таблетки - 86,4% пациентов контрольной группы и 87,3% больных с ФП.
Оценка результатов теста Мориски-Грина подтвердила тенденцию о менее регулярном приеме лекарств у пациентов с ФП (табл. 9).
Таблица 9
Показатели теста Мориски-Грина у обследованных больных
Показатель Контрольная группа (n=66) Больные фибрилляцией предсердий (n=118) p
Всего % Всего %
Забывали принять лекарство 58 87,9 105 89,0 н/д
Невнимательное отношение к времени приема лекарств 3 4,5 44 37,3 < 0,001
Пропуск приема лекарств при хорошем самочувствии 4 6,1 42 35,6 < 0,001
Пропуск приема лекарств при ухудшении самочувствии 48 72,7 97 82,2 н/д
Средний балл 1,71 ± 0,10 2,44 ± 0,11 < 0,001
Мужчины менее регулярно принимали лекарства (25% случаев) по сравнению с женщинами (44,3%; р=0,033). Однако статистически значимых различий в причинах этих различий не отмечено.
Выявлена четкая тенденция возрастания числа побочных эффектов лекарств с 35,1% у людей до 60 лет до 54,2% в пожилом (p=0,083) и 57,6% в старческом возрасте (p=0,062). Это является одной из причин нерегулярного приема лекарств у людей старших возрастных групп.
С возрастом все тяжелее подобрать эффективную терапию. В группе людей с ФП 75 лет и старше это отмечалось достоверно чаще, чем у людей до 60 лет (p=0,01). Больные с ФП склонны забывать принимать таблетки, что особенно явно прослеживается в старческом возрасте (97,0%), по сравнению со средним возрастом (78,4%; p=0,021).
Регулярный прием лекарств не зависел от материального положения пациентов. Однако прекращение приема лекарственных средств имело слабую корреляционную связь с высокой их стоимостью (r= -0,227;.p=0,014).
При проведении суточного мониторирования ЭКГ были выявлены побочные эффекты ряда лекарственных средств. Отмечается слабая взаимосвязь длительного лечения амиодароном с развитием синоаурикулярных блокад (r=0,310; p=0,034), их количеством (r=0,310; p=0,034), наличием пауз в суточном ритме сердца (r=0,316; p=0,031). Аналогично, выявлена связь с возникновением пауз при лечении аллопинином (r=0,317; p=0,030), пропафеноном (r=0,323; p=0,027). В последнем случае обнаружена связь с количеством пауз (r=0,317; p=0,030). Более безопасными оказались ?-дреноблокаторы. Соталол оказывал существенное влияние на показатели вариабельности ритма сердца.
У пациентов, которые забывали принимать антиаритмические препараты реже возникали атриовентрикулярные блокады (r=-0,385; p=0,007), паузы в ритме сердца (r=-0,476; p=0,001). Оказалось, что при ухудшении самочувствия изза лекарств пациенты могут пропускать их прием, при этом отмечается снижение количества пауз в ритме сердца (r=-0,364; p=0,012). Это является весьма существенным для регулярности терапии.
Таким образом, среди пациентов с ФП преобладают люди с нерегулярным приемом лекарственных средств, что обусловлено неудобным, частым приемом лекарств, слишком большим количеством назначенных таблеток и тем, что пациенты забывают их принимать. Регулярный прием медикаментов часто ограничивает их высокая стоимость и побочные эффекты от лечения
Прогнозирование летального исхода у больных с ФП
С помощью анализа множественной корреляции летальности у больных с ФП установлено, что летальность взаимосвязана с наличием тромбов в полости левого желудочка (r= 0,523; p<0,001), увеличением печени (r= 0,335; p<0,001), осложнением в виде инсульта (r= 0,309; p=0,001) и ранее имевшими место случаями головокружения и потери сознания (r= 0,303; p=0,001).
В клинической практике широкое применение нашла шкала CHADS2 (Gage B.F. et al., 2001), которая позволяет количественно прогнозировать риск инсульта у больных с ФП в течение одного года. Если риск по CHADS2 составляет 0-1 балл (низкий риск), рекомендуется применение аспирина в дозе 81-325 мг 1 раз в день. При среднем риске, что соответствует 1-2 баллам по CHADS2, рекомендуется аспирин в дозе 81-325 мг 1 раз в день или варфарин. При высоком риске инсульта (3 балла и больше) показаны антикоагулянты (варфарин).
Сумма баллов по шкале CHADS 2 у пациентов с летальным исходом на фоне ФП колебалась от 1 до 6, что соответствует риску инсульта, соответственно, в пределах от 2,8 до 18,2%. В практической деятельности желательна более точная оценка прогноза.
Распределение пациентов с ФП по функциональным классам ХСН выявило рост летальности при усилении выраженности проявлений ХСН (рис. 12).
Рис. 6 Отдаленный прогноз жизни больных с фибрилляцией предсердий при различных функциональных классах сердечной недостаточности
Проведение факторного анализа методом главных компонент позволило установить, что основные факторы (возраст, функциональный класс ХСН, наличие АГ) объясняли 97,57% суммарной дисперсии (табл. 10). Добавление в модель других факторов снижало информативность модели.
Таблица 10
Факторы развития летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий
Показатель Компоненты
1 2
Возраст 0,976
Артериальная гипертония 0,894
Функциональный класс сердечной недостаточности 0,994
Была проанализирована возможность прогнозирования летального исхода у 118 больных с ФП в течение двух лет на основании наиболее информативных данных с помощью дискриминантного анализа. Было построено несколько моделей. Оставлен только наиболее значимый фактор - функциональный класс ХСН.
Средние значения дискриминантной функции значимо отличались между группами (лямбда Уилкса - 0,914; c2 - 10,322; p=0,001). В группе выживших больных с ФП оно составило -0,10, стандартное отклонение 0,99. В группе с летальным исходом данные показатели соответственно достигли 1,20 и 1,20. Установлено, что 83,1% первоначально сгруппированных случаев были классифицированы правильно. Летальные исходы правильно диагностированы в 6 случаях из 7, то есть чувствительность их выявлении составила 85,7%. Специфичность теста была 82,9%.
Дискриминантная функция описывалась формулой d= -2,593 1,330 х функциональный класс сердечной недостаточности.
Несмотря на гипердиагностику летальности в 19 случаях, отдаленные летальные исходы правильно можно предположить в 85,7% случаев, выделить группу риска и активно проводить у этих больных комплексную терапию по профилактике тромбоэмболических осложнений.
При III ФК значение дискриминантной функции составляет 1,397, то есть наиболее неблагоприятными факторами угрозы летального исхода в ближайшие 2 года являются III и IV ФК ХСН.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее часто к кардиологу поликлиники обращаются пациенты с фибрилляцией предсердий, причиной которой являются ИБС (71,2%), заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гиперфункцией органа, включая тиреотоксикоз и тиреоидиты (13,6%), реже - воспалительные заболевания миокарда ревматической и неревматической этиологии (7,6%) и другие болезни. Наряду с этиологическими факторами, значительное влияние, по данным факторного анализа, на формирование фибрилляции предсердий оказывает возраст пациентов (r= 0,889), перенесенный инфаркт миокарда (r= 0,865) и артериальная гипертония (r= 0,606).
2. У пациентов с фибрилляцией предсердий отмечается существенное ухудшение показателей качества жизни. Это обусловлено нарастанием клинической симптоматики при нарушении ритма сердца, развитием депрессивных симптомов и побочных эффектов антиаритмической терапии.
3. Установлены гендерные различия качества жизни у больных с фибрилляцией предсердий. У мужчин его ухудшение связано со снижением физической активности и обусловленных этим эмоциональных проблем, социальных аспектов в связи со снижением заработка и вынужденными ограничениями в еде, напитках и привычках. У женщин отмечается значительное преобладание симптоматики аритмии, сердечной недостаточности, тревожных и депрессивных нарушений. При этом у женщин преобладали сильная (37,1%) и очень сильная (28,6%) выраженность снижения настроения и чувства подавленности.
У больных с ФП пожилого и старческого возраста показатели качества жизни были достоверно хуже, чем у больных среднего возраста, что связано с прогрессированием ИБС, хронической сердечной недостаточности и развитием депрессивных расстройств. При этом сильную выраженность угнетенного состояния испытывали 36,4%, а очень сильную - 30,3% пациентов с фибрилляцией предсердий в возрасте старше 75 лет.
4. Среди больных с фибрилляцией предсердий 63,6% пациентов нерегулярно принимали лекарства. Больные связывали это со сложностью принимать большое количество медикаментов, их неудобным режимом применения, в результате чего в последующем часто прекращали их прием.
В 49,2% случаев больные ощущали появление побочных эффектов от проводимой антиаритмической терапии при недостаточном контроле ритма и частоты сердечных сокращений у 40,7% пациентов. Часто прекращение рекомендуемой терапии было связано с незнанием о необходимости регулярного приема лекарств (54,2%) и мнением о вреде постоянного лечения (48,3%), что должны учитывать кардиологи при назначении больным антиаритмической терапии. Выявлена тенденция корреляционной связи нарушения приверженности лечению у пациентов с фибрилляцией предсердий и повышением индекса массы тела (r= 0,209). У людей старше 75 лет частота регулярного приема лекарств снижается до 24,2%, при этом подавляющее большинство из них (97%) склонны забывать принимать лекарства.
5. Наиболее важным прогностическим фактором для пациентов с фибрилляцией предсердий является функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Разработанная по этому показателю модель для прогнозирования развития летального исхода в течение двух лет позволяет выделить группу больных с вероятным плохим прогнозом при чувствительности модели 85,7% и специфичности теста 82,9%. Установлена тенденция существенного ухудшения качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих плохой прогноз. Выявление тромба в полости левого желудочка имеет среднюю корреляционную связь (r= 0,523; p<0,001) с развитием летального исхода у этих больных, наличие в анамнезе инсульта и проявлений неврологической симптоматики в виде головокружения и потери сознания - слабую связь (соответственно, r= 0,309 и r= 0,303 при р=0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлинической практике целесообразно проводить анкетирование с помощью опросника «Качество жизни больных с аритмиями», что позволяет уточнить у них выраженность симптоматики аритмии, особенности социальных и эмоциональных аспектов качества жизни. Методика позволяет определить динамику состояния пациента, а при существенном ухудшении показателей является скрининговым тестом угрозы плохого прогноза.
При выявлении у пациента выраженного чувства подавленности, его целесообразно направить на консультацию к психиатру для своевременной диагностики депрессивного состояния.
2. В практической деятельности кардиологу поликлиники необходимо осуществлять контроль приверженности пациентов лечению ввиду частого прекращения больными назначенной терапии. С этой целью эффективно использовать краткий опросник Мориски-Грина.
3. Для повышения приверженности длительной медикаментозной терапии предпочтение должно отдаваться препаратам, не ухудшающим качество жизни пациента.
4. При наличии у пациента с фибрилляцией предсердий III или IV функционального класса хронической сердечной недостаточности или при выявлении тромба в полости левого желудочка и/или левого предсердия необходимо обязательное проведение терапии антикоагулянтами ввиду очень высокого риска развития летального исхода в течение 2 лет.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Качковский, М.А. Гендеровские различия в формировании мерцательной аритмии / М.А.Качковский, О.В.Краснослободская // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2007. №4(20). С.31.
2. Качко
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
