Оценка роли гуморальных воспалительных и аутоиммунных факторов у больных с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Сравнительный анализ взаимосвязи маркеров воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью разной этиологии.
При низкой оригинальности работы "Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В США сердечной недостаточностью страдают более 5 млн.человек, из них 1.5 млн имеют ее высокий (III-IV) функциональный класс по классификации NYHA [American Heart Association, 1998]. Наблюдалось повышение ФК ХСН [Munger M.A et al., 1996; Torre-Amione G et al., 1996; El Sherif WT et al, 2005] и нарушение диастолической функции сердца [El Sherif WT et al., 2005] при увеличении уровня IL-1, SIL-2R, TNF-?, IL-6, а высокий уровень TNF-? сочетался с прогрессированием ХСН [Mann D.L et al., 2001] и ухудшением качества жизни [Мустафина Д.М., 2003]. Так, при изучении эндомиокардиальных биоптатов было обнаружено увеличение продукции МРНК СРБ кардиомиоцитами и повышение экспрессии МРНК TNF-? в миокарде, что коррелировало с расширением полостей и увеличением объемов сердца [Satoh M et al., 2005; Chang HJ et al., 2003]. При ДКМП хемокины (MCP-1, IL-8) и рецепторы хемокинов (CXCR 4) были локализованы в большом количестве в миокарде, что доказывает участие этих факторов в развитии и прогрессировании данного заболевания [Seino Y et al., 1995; Damas JK et al., 2000]. Установлено, что при ХСН воспаление играет важную роль в возникновении осложнений заболевания - нарушений ритма по типу мерцательной аритмии, нарушениях систолической и диастолической функции сердца и при эндотелиальной дисфункции.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 16 работ. Из них 7 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, который включает 292 источников: 42 на русском, 250 на иностранном языках. Диссертация изложена на 212 страницах, иллюстрирована 43 таблицами и 31 рисунками.
Материалы и методы исследования
Проведено скрининговое обследование 450 больных. В результате проведенного скрининга в исследование было включено 87 больных с ХСН I-IV ФК (NYHA), осложнившей течение ИБС и ДКМП.
Изучали маркеры эндотелиальной и левожелудочковой дисфункции и иммунной активации у 43 пациентов с ИБС I-ІІБ стадии и I-IV ФК по NYHA. Из них мужчин - 41 (95 %) и женщин 2 (5%) в возрасте от 33 до 64 лет. Средний возраст 48±8 лет. ФК I было 10 (23%) человек, с ФК II - 10 (23%), с ФК III - 11 (26%), с ФК IV - 12 (28%).
В исследование были также включены 44 пациента с ДКМП I-ІІБ стадиями и I-IV ФК ХСН. Среди них мужчин - 42 (95 %) и женщин - 2(5%) в возрасте от 22 лет до 61 года. Средний возраст 43±10 лет. С ФК I было 10 (23%) человек, с ФК II - 9 (20%), с ФК III - 13 (30%), с ФК IV - 12 (27%).
Критерии включения пациентов в исследование: 1. Пациенты с ХСН I-IV ФК ХСН (NYHA)
2. ФВ ЛЖ ?45% при оценке с помощью эхокардиографического исследования и определения в течение последних 30 дней
6. злокачественные и доброкачественные новообразования
7.некорригированные электролитные нарушения
8. наличие клинически значимых заболеваний печени (АСТ и АЛТ >3 раз верхних значений нормы), почек (креатинин плазмы >260 ммоль/л), серьезных гематологических и неврологических расстройств и других состояний или заболеваний, которые бы помещали исследованию
9.Воспалительные заболевания (острые или обострение хронических воспалительных заболеваний)
Дизайн исследования
Исследование было одноцентровым, перекрестным, проспективным, соответствующим требованиям GCP (Good Clinical Practice) и законам Российской Федерации. Пациенты для участия в исследовании подписывали форму информированного согласия.
Пациенты набирались в группы с диагнозом ИБС и ДКМП из расчета 1:1. Диагноз ДКМП устанавливался в соответствии с критериями Рабочей группы по кардиомиопатиям ВОЗ (1995). Диагноз ИБС выставлялся согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (1979).
Все больные получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с Национальными рекомендациями (2006 г). Медикаментозное лечение ХСН включало: ИАПФ, или антагонисты рецепторов к АІІ (АРА), антагонисты альдостерона, ? - блокаторы, мочегонные, при необходимости нитраты, сердечные гликозиды.
Обследование пациентов с ДКМП проводилось в 3 этапа: 1 этап - исходно на фоне стандартного лечения, 2 этап - через 6 месяцев на фоне стандартной терапии, 3 этап - через 6 месяцев на фоне стандартной терапии аторвастатин (рисунок 1). Каждый этап сопровождался нижеописанными клиническими, функциональными и иммунологическими исследованиями.
Больные с ИБС до исследования получали статины. Им были отменены предыдущие статины сроком на 3 недели, после чего обследовали по вышеописанной схеме, а затем назначали аторвастатин в течение 6 месяцев (см.рис.1)
Пациенты с ХСН (n=87)
ДКМП (n=44) ИБС (n=43)
1 этап на фоне стандартной терапии 1 этап после «отмывания» от статинов на фоне стандартной терапии
2 этап через 6 мес на фоне стандартной терапии 2 этап продолжение стандартной терапии аторвастатин в течение 6 месяцев
3 этап через 6 мес на фоне стандартной терапии аторвастатин
Рисунок 1 Этапы обследования больных с ХСН
С целью изучения иммунотропных свойств статинов при ХСН различной этиологии был выбран один из статинов - аторвастатин в таблетированной форме по 10 и 20 мг.
Методы исследования
Функциональные исследования: 1. Проба с дистанционной ходьбой в течение 6 минут, используется для разделения больных на функциональные классы [Hendrican M.C et all, 1995].
3. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия проводилось с использованием проб с реактивной гиперемией (РГ) (эндотелий-зависимая дилатация) по ранее описанной методике [Сусеков А. В. и соавт., 2007]
Иммунологические исследования: 1. Высокочувствительный СРБ (HSСРБ), иммуноглобулины A, M, G (IGG, IGA, IGM) - нефелометрический способ детекции («Беринг Нефелометр», модели BN Pro Spec, Dade - Behring Marburg GMBH, Германия).
3. IL-6, IL-18, IL-10, IFN-?, эндотелин - методом иммуноферментного анализа («Biosource» Europe S.A., «Bender MEDSYSTEMS» Австрия, «Biomedica» Австрия).
4. NT-PROBNP (N-терминальный мозговой натрийуретический пептид) - хемилюминесцентный иммуноферментный анализ (IMMULITE 1000, «Euro/DPC», США)
5. Измерение оксида азота (NO) проводили путем определения содержания метаболитов NO - нитритов (NO 2) и нитратов (NO 3), методом высокоэффективной жидкостной хроматографии («Shimadzu», Япония).
Статистическая обработка результатов
Анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков, анализ таблиц сопряженности, ANOVA по Крускала-Уоллису, корреляционный анализ по Пирсону, по Спирмену. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, представлены в виде M±sd или med (Lq;Uq), где М - среднее, sd- стандартные отклонение, med - медиана, Lq;Uq-межквартильный размах. Критические значения уровня значимости принимались равными 5%.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Показатели эхокардиографии, левожелудочковой и эндотелиальной дисфункции, уровень маркеров воспаления у больных с ИБС и сердечной недостаточностью ФК I-IV (NYHA)
Данные вазорегулирующей функции эндотелия (поток-зависимой вазодилатации) и эхокардиографии при ИБС представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели вазорегулирующей функции эндотелия (поток-зависимой вазодилатации), эхокардиографические данные при ИБС (n=43)
Уровни цитокинов, SIL-2R, СРБ, иммуноглобулинов, NT-PROBNP, метаболитов оксида азота и эндотелина показаны в таблице 2.
Таблица 2
Показатели NT-PROBNP, гуморального иммунитета, СРБ, цитокинов, SIL-2R у больных ИБС
Показатели Значения у пациентов с ИБС
NT-PROBNP, пг/мл 725 (408; 1855)
IGA, г/л 2.83 (2.30; 3.46)
IGM, г/л 1.09 (0.75; 1.70)
IGG, г/л 11.60 (10.50; 12.40)
СРБ, г/л 1.98 (1.02; 4.54)
IFN-?, пг/мл 22.33 (18.22; 29.30)
IL- 6, пг/мл (n=22) 1.31(0.73; 3.93)
IL-8, пг/мл 6.67 (5.03; 8.46)
IL-18, пг/мл 284.6 (129.9; 336.4)
SIL-2R, Е/мл 560 (415; 705)
Метаболиты NO, мкмоль/л 48.5 (36.8; 62.7)
Эндотелин, фмоль/мл 0.782 (0.569; 1.186)
У пациентов с ИБС выявлено нарушение вазорегулирующей функции эндотелия, снижение сократительной функции сердца.
В группе ИБС у 32 (74%) пациентов был синусовый ритм, у 11 (26%) больных - нарушения ритма по типу мерцательной аритмии. У больных с мерцательной аритмией зарегистрированы более высокие уровни SIL-2R, СРБ, IL-18, что позволяет нам предположить участие воспаления в генезе мерцательной аритмии (таблица 3).
Таблица 3
Уровень SIL-2R, СРБ, IL-18 у больных ИБС с синусовым ритмом и мерцательной аритмией
Анализ по ФК ХСН (NYHA) показал, статистически значимое повышение уровня NT-PROBNP, СРБ и снижение фракции выброса у пациентов III-IV ФК ХСН, что показывает на связь воспалительного процесса с тяжестью сердечной недостаточности (таблица 4).
Таблица 4
Уровень NT-PROBNP, СРБ, фракции выброса у пациентов с ИБС I-IV ФК ХСН (NYHA)
Показатели ХСН ФК I ХСН ФК II ХСН ФК III ХСН ФК IV
Примечание: *p<0.05 - по отношению к I ФК ХСН, **p<0.05- по отношению ко II ФК ХСН
В группе ИБС обнаружена прямая корреляция ФК ХСН с NT-PROBNP (?=0.77), с СРБ (?=0.72) и обратная - с ФВ (?=-0.49).
Уровень СРБ у больных с ИБС составил 1.98 (1.02; 4.54) г/л. За норму принят показатель СРБ ? 3 г/л. Пациенты с ИБС были разделены на 2 подгруппы: с уровнем СРБ ? 3 г/л и СРБ › 3 г/л (рисунок 2). СРБ был повышен у 17 (39,5%) пациентов и имел значение 5.60 (4.08; 7.96) г/л.
При анализе выявлено, что группы с уровнем СРБ ? 3 г/л и СРБ › 3 г/л имели статистически значимые различия по тяжести ХСН (p=0.008) (рисунок 2).
Рисунок 2 Распределение пациентов ИБС (%) по ФК с уровнем СРБ ? 3 г/л и СРБ › 3 г/л
Установлено, что группы с уровнем СРБ › 3 г/л и СРБ ? 3 г/л статистически значимо различались по уровню SIL-2R, а также по некоторым эхокардиографическим показателям (таблица 5)
Таблица 5
Показатели систолической функции сердца, IL-8, SIL-2R у больных ИБС с уровнем СРБ ? 3 г/л и › 3 г\л
Как видно из таблицы 5, у больных с СРБ больше 3 г/л статистически значимо выше содержание SIL-2R и отмечалось значительное снижение систолической функции миокарда. А также, в результате проведенного корреляционного анализа выявлено, что в группе ИБС уровень СРБ статистически значимо коррелировал с тяжестью сердечной недостаточности по ФК (NYHA) (?=0.72) и уровнем NT-PROBNP (?=0.45), с SIL-2R (?=0.36), с IL-8 (?=0.31), с IL-6 (?=0.46), с уровнем метаболитов NO (?=0.39) и с систолической функцией сердца: КСР (?=0.48), КСО (?=0.41), КДР (?=0.38). С фракцией выброса обнаружена обратная корреляционная связь (?=-0.43). Обнаружены корреляционные связи IL-8 с уровнем лейкоцитов крови (?=0.31), с тяжестью ФК по NYHA (?=0.32), с диастолической функцией сердца Decel time (?=-0.37). При ИБС повышенный уровень SIL-2R прямо коррелировал с уровнем IGM (?=0.32), c СРБ (?=0.36). Выявлена связь IL-18 с концентрацией IFN-? (?=0.36), с поток-зависимой вазодилатацией сосудов (?=-0.31) и с Decel time (?=-0.39). Уровень метаболитов оксида азота прямо коррелировал с уровнем СРБ (?=0.39), с NT-PROBNP (?=0.38), с тяжестью сердечной недостаточности по ФК ХСН (NYHA) (?=0.38), с систолической функцией сердца: КСР (?=0.31), КСО (?=0.40), КДО (?=0.39).
Полученные данные свидетельствуют, что тяжесть сердечной недостаточности, нарушение систолической и диастолической функции сердца, эндотелиальная дисфункция связаны с воспалительным процессом.
В группе ИБС наблюдался детектируемый уровень IL-10 у 3(7%) человек (0.62 пг/мл, 1.57 пг/мл, 11.36 пг/мл).
Пациенты с ИБС по медиане NT-PROBNP (725 пг/мл) были разделены на подгруппы. Во 2 подгруппе (NT-PROBNP › 725 пг/мл) у пациентов отмечался статистически высокий уровень СРБ, IL-6 (рисунок 3), NO, увеличение КСО, снижение ФВ (p<0.05), изменение скорости трансмитрального потоков в раннюю и позднюю диастолу (Е, А, см/сек), и их соотношение (Е/А), по сравнению с 1 подгруппой (NT-PROBNP ? 725 пг/мл).
Рисунок 3 Содержание СРБ, IL-6 в подгруппах ИБС в зависимости от уровня NT-PROBNP
Примечание: *p<0.05- по отношению к 1 подгруппе
Таким образом, данные свидетельствуют о связи выраженности воспалительного процесса с тяжестью сердечной недостаточности.
В первой подгруппе пациентов выявлены прямые корреляционные связи между IL-18 и IFN-? (?=0.49). Уровень IL-18 отрицательно коррелировал с поток-зависимой вазодилатацией (?=-0.44) и диастолической функцией сердца Decel time (?=0.48). Повышенный уровень IGA прямо коррелировал с NT-PROBNP (?=0.42), с IGG (?=0.50). Содержание СРБ коррелировало прямо с тяжестью ФК ХСН (?=0.59), КСР (?=0.47), и отрицательно - с уровнем ФВ (?=-0.51). Уровень IGM коррелировал с уровнем метаболитов оксида азота (?=-0.47) и с содержанием IL-6 (?=0.72). Концентрация эндотелина отрицательно коррелировала с уровнем IL-8 (r=-0.56). Высокое содержание IL-8 прямо коррелировало с содержанием лейкоцитов (?=0.49). Во второй подгруппе пациентов, обнаружены корреляционные связи между повышенным уровнем IL-6 и концентрацией IGG (?=0.72). Выявлена прямая корреляционная связь уровня СРБ с тяжестью ФК ХСН (NYHA) (?=0.55), с систолической функцией сердца КСР (?=0.46). Уровень IFN-? прямо коррелировал с КДО (?=0.55), с Decel time (?=-0.53). Концентрация IGM прямо коррелировала с SIL-2R (?=0.54). Уровень IL-8 коррелировал с тяжестью ФК ХСН (NYHA) (?=0.55), с диастолической функцией сердца: Decel time (?=-0.59).
Проведено исследование содержания антимиокардиальных аутоантител в сыворотке крови пациентов с ИБС. Полученные результаты приведены в рисунке 4.
Рисунок 4 Титры антимиокардиальных аутоантител у больных с ИБС и ДКМП
У 17 больных с ИБС были обнаружены антимиокардиальные аутоантител (АМАТ), из них у 11 пациентов - в титре 1:20, у 4 - 1:80, у одного - 1:40 и у одного - 1:160.
Результаты пробы с реактивной гиперемией и эхокардиографии пациентов с ИБС при наличии и отсутствии АМАТ представлены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты пробы с реактивной гиперемией и показатели эхокардиографии при ИБС с отсутствием и наличием антимиокардиальных аутоантител
Показатели ИБС с отсутствием аутоантител ИБС с наличием аутоантител
Примечание: *p=0.02- по отношению к группе без антител
А уровни NT-PROBNP, иммуноглобулинов, СРБ, SIL-2R, эндотелина, метаболитов оксида азота у них показаны в таблице 7
Таблица 7
Содержание NT-PROBNP, иммуноглобулинов, СРБ, цитокинов, SIL-2R, эндотелина, метаболитов NO у больных ИБС в зависимости от уровня антимиокардиальных аутоантител
Показатели ИБС с отсутствием аутоантител ИБС с наличием аутоантител
Нами выявлены статистически значимые корреляционные связи между медиаторами воспаления при отсутствии и наличии титров аутоантител. В группе ИБС с наличием АМАТ высокий уровень NT-PROBNP коррелировал с концентрацией СРБ (?=0.60). Уровень IFN-? прямо коррелировал с уровнем IL-18 (?=0.62). Содержание IL-18 прямо коррелировало с уровнем IGG (?=0.67), с содержанием лейкоцитов крови (?=0.53).Уровень IGG прямо коррелировал с уровнем IGA (?=0.55), отрицательно - с уровнем эндотелина (?=-0.50). Уровень IL-8 коррелировал с КСР (?=0.48), с ФВ (?=-0.50).
В группе ИБС с отсутствием аутоантител были следующие корреляционные связи. Содержание SIL-2R прямо коррелировало с содержанием IGM (?=0.40). Уровень СРБ коррелировал с ФВ (?=-0.43), с КСР (?=0.50), с КСО (?=0.41), с КДР (?=0.43), с дилатацией, зависимой от потока (?=-0.50). Полученные результаты указывают на присутствие более выраженного воспалительного процесса при наличие аутоиммунного компонента. Тяжесть сердечной недостаточности была связана с выраженностью аутоиммунного компонента воспаления.
Таким образом, при ИБС выявлена связь медиаторов воспаления с выраженностью сердечной недостаточности (СРБ, IL-8 с NT-PROBNP), с эндотелиальной дисфункцией, с нарушением функции сердца. У больных с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии установлен более высокий уровень провоспалительных факторов (IL-18, SIL-2R, СРБ). Наличие аутоиммунного компонента при ИБС усиливает тяжесть сердечной недостаточности и выраженность воспалительного процесса.
3.2 Показатели эхокардиографии, левожелудочковой и эндотелиальной дисфункции, уровень маркеров воспаления у больных с ИБС и сердечной недостаточностью ФК I-IV (NYHA) на фоне лечения аторвастатином
Данные вазорегулирующей функции эндотелия и эхокардиографии у больных с ИБС представлены в таблице 8.
Таблица 8
Показатели вазорегулирующей функции эндотелия (поток-зависимой вазодилатации) и эхокардиографии при ИБС (n=40)
Показатели Исходные значения На фоне терапии аторвастатином
Примечание: *p<0.05 - по отношению к исходным данным
Как видно, из данных таблицы, при лечении статинами в группе ИБС отмечалось статистически значимое снижение уровня NT-PROBNP, СРБ, IFN-?, IL-8, SIL-2R, эндотелина, метаболитов оксида азота. Выявлено повышение уровня IL-6, IGG при терапии статинами, что свидетельствует о том, что статины не полностью контролируют все аспекты воспалительного процесса.
На фоне лечения статинами отмечается уменьшение количество больных в III, IV ФК ХСН (NYHA). Исходно было следующее количество больных в ФК ХСН: ФК I - 10 (23%) человек, ФК II - 10 (23%), ФК III - 11 (26%), ФК IV - 12 (28%).После лечения статинами: I ФК ХСН - 16 (40%) человек, II ФК ХСН - 9 (22,5%) человек, III ФК ХСН- 9 человек (22,5 %), IV ФК ХСН - 6 человек (15%). Таким образом, на фоне статинов у 16 (37%) больных ФК ХСН уменьшился, у 24 (56%) пациентов ФК остался без изменений. В данной группе 3(7%) пациента умерло, причина - внезапная смерть.
На фоне терапии статинами несмотря на снижение содержания маркеров воспаления сохраняются выраженные корреляционные связи между провоспалительными факторами, что свидетельствует о том, что при терапии статинами не полностью контролируются все звенья воспалительного процесса у больных с ХСН при ИБС (таблица 10).
Как видно из таблицы, на фоне терапии статинами у пациентов с ХСН при ИБС уровень NT-PROBNP статистически значимо коррелировал с содержанием СРБ (?=0.45), с IL-6 (?=0.48). Содержание IL-8 отрицательно коррелировало с ФВ (?=-0.58). Концентрация IFN-? отрицательно коррелировала с диастолической функцией сердца IVRT (?=-0.82). Повышенный уровень IL-10 отрицательно коррелировал с концентрацией IGG (?=-0.48) и IGA (?=-0.44). Значение СРБ коррелировало с уровнем IL-6 (?=0.46), с содержанием эндотелина (?=0.42), с систолической функцией сердца: КСР (?=0.46), с КСО (?=0.46), с КДР (?=0.43), с КДО (?=0.42), с ФВ (?=-0.35). Содержание IL-6 прямо коррелировало с уровнем эндотелина (?=0.49).
В группе ИБС наблюдалось увеличение количества пациентов с детектируемым уровнем IL-10: до лечения статинами детектируемый уровень IL-10 был у 3(7%) человек (0.62 пг/мл, 11.36 пг/мл, 1.57 пг/мл). После проведенной терапии с использованием аторвастатина, детектируемый уровень IL-10 был у 21 человека (49%) (3.60 (2.40; 6.90) пг/мл).
Таблица 10
Анализ корреляционных связей между маркерами воспаления при ИБС исходно и на фоне терапии статинами
Исходные данные На фоне терапии статинами
СРБ с NT-PROBNP (?=0.45) СРБ с NT-PROBNP (?=0.45)
СРБ с ФК ХСН (?=0.72) NT-PROBNP с IL-6 (?=0.48)
СРБ с IL-6 (?=0.46) СРБ с IL-6 (?=0.46)
СРБ с IL-8 (?=0.31) СРБ с эндотелином (?=0.42)
СРБ с SIL-2R (?=0.36) IL-6 c эндотелином (?=0.49)
СРБ с NO (?=0.39) IL-8 с ФВ (?=-0.58)
СРБ с КСР (?=0.48), с КСО (?=0.41), с КДР (?=0.38), ФВ (?=-0.43) СРБ с КСР (?=0.46), с КСО (?=0.46), с КДР (?=0.43), с КДО (?=0.42), с ФВ (?=-0.35).
SIL-2R с Ig М (?=0.32) IL-10 с IGG (?=-0.48), с IGA (?=-0.44)
IL-18 с IFN-? (?=0.36) IFN-? с IVRT (?=-0.82)
IL-18 с ПЗВД (?=-0.31) IL-18 с Decel time (?=-0.39)
IL-8 с ФК ХСН (?=0.32) IL-8 с с Decel time (?=-0.37) IL-8 c уровнем лейкоцитов (?=0.31)
NO с NT-PROBNP (?=0.38)
NO с ФК ХСН (NYHA) (?=0.38)
NO с КСР (?=0.31), КСО (?=0.40), КДО (?=0.39).
Таким образом, статины при ИБС оказывает разнонаправленное действие на уровень маркеров воспаления, что указывает на то, что статины не полностью корригируют все звенья воспалительного процесса. Сохранение на фоне терапии статинами выраженных корреляционных связей между провоспалительными факторами, несмотря на снижения их содержания, по-видимому, свидетельствует о том, что терапия статинами не позволяет контролировать все аспекты воспалительного процесса у больных с ХСН при ИБС.
3.3 Показатели эхокардиографии, левожелудочковой и эндотелиальной дисфункции, уровень маркеров воспаления у больных с дилатационной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью ФК I-IV (NYHA)
У обследованных больных с дилатационной кардиомиопатией отмечается снижение сократительной функции сердца, нарушение вазорегулирующей функции эндотелия (таблица 11).
Таблица 11
Результаты пробы с реактивной гиперемией (поток-зависимой вазодилатации) и показатели эхокардиографии у больных с ДКМП
Содержание NT-PROBNP, СРБ, иммуноглобулинов, метаболитов NO, эндотелина, провоспалительных цитокинов SIL-2R на фоне терапии статинами у них представлены ниже (таблица 12).
Таблица 12
Показатели NT-PROBNP, гуморального иммунитета, СРБ, цитокинов, SIL-2R, метаболитов NO у больных с ДКМП
ПОКАЗАТЕЛИЗНАЧЕНИЯ у пациентов с ДКМП
NT-PROBNP, пг/мл 1382 (642; 3061)
IGA, г/л 2.62 (2.06; 3.76)
IGM, г/л 1.23 (0.83; 1.53)
IGG, г/л 11.60 (9.71; 12.25)
СРБ, г/л 1.82 (0.98; 3.87)
IFN-?, пг/мл 32.17 (20.69; 41.60)
IL- 6, пг/мл (n=20) 2.76 (1.16; 4.94)
IL-8, пг/мл 7.68 (5.00; 12.00)
IL-18, пг/мл 231.4 (89.2; 266.4)
SIL-2R, Е/мл 519 (433; 651)
Метаболиты NO, мкмоль/л 46.6 (31.8; 62.3)
Эндотелин, фмоль/мл 0.949 (0.665; 1.236)
В нашем исследовании у 23 (52%) пациентов наблюдался синусовый ритм сердца, а у 21 (48%) больных с ДКМП выявлено нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии. У больных с синусовым ритмом выявлены следующие уровни СРБ - 1.19 (0.86; 2.22) г/л, IFN-? -22.33 (19.87; 34.22) пг/мл. При мерцательной аритмии обнаружено повышение уровней СРБ - 3.24 (1.50; 6.27) г/л, IFN-? - 34.22 (32.17; 117.07) пг/мл. Анализ исследованных параметров в группах с синусовым ритмом и мерцательной аритмией показал, что у пациентов с мерцательной аритмией более высокое содержание IFN-? и СРБ (p=0.006, p=0.026 соответственно), что указывает на ключевую роль воспаления в возникновении осложнений заболевания - нарушений ритма по типу мерцательной аритмии.
В исследовании значение СРБ ? 3 г/л принято за норму. Наши исследования показали, что пациенты с нормальным СРБ (?3 г/л) и повышенным уровнем СРБ (›3 г/л) отличаются концентрацией SIL-2R и метаболитов оксида азота (NO) (таблица 13). СРБ был повышен у 17 (38.6%) больных и составил 6.27 (3.78; 7.76) г/л.
Таблица 13
Содержание SIL-2R и продуктов метаболизма оксида азота (NO) у пациентов с ДКМП при различных уровнях СРБ
Показатели СРБ ? 3 г/л СРБ › 3 г/л P
SIL-2R, Е/мл 449 (387; 591) 557 (509; 836) 0.019
Метаболиты NO, мкмоль/л 40.0 (28.4; 52.7) 60.9 (49.7; 63.7) 0.050
Группы с уровнем СРБ ? 3г/л и СРБ › 3 г/л статистически значимо различались по тяжести ХСН (p=0.011) (рисунок 4).
Рисунок 4 Распределение пациентов ДКМП (%) по ФК с уровнем СРБ ? 3 г/л и СРБ › 3 г/л
А также в результате проведенного корреляционного анализа выявлена статистически значимая прямая связь содержания СРБ с тяжестью сердечной недостаточности по ФК ХСН (?=0.41), c уровнем метаболитов NO (?=0.46). Выявлена статистически значимая связь IL-8 c СРБ у больных с повышенным содержанием NT-PROBNP (NT-PROBNP ›1382 пг/мл) ?=0.47. В группе больных с NT-PROBNP ? 1382 пг/мл такая связь не выявлена. Установлена корреляционная связь повышенного уровня IL-8 с NT-PROBNP (?=0.40), c SIL-2R (?=0.41). А также выявлена связь уровней IL-6 и IL-10 (?=0.95) (p=0.051), причем детектируемый уровень IL-10 был отмечен у 7 (16%) больных.
Значение некоторых показателей в зависимости от функционального класса ХСН представлены в таблице 14.
Таблица 14
Уровень NT-PROBNP, СРБ, показатели эхокардиографии у больных с ДКМП и ХСН ФК I-IV (NYHA)
Примечание: *р<0.05-по отношению к I ФК ХСН, **p<0.05 - по отношению к ФК IV
Как видно из таблицы при повышении ФК ХСН (NYHA) отмечается повышение уровня СРБ, NT-PROBNP и снижение ФВ.
Установлена корреляционная связь тяжести сердечной недостаточности с концентрацией СРБ (?=0.41), с NT-PROBNP (?=0.65), с содержанием эндотелина (?=0.41), с уровнем метаболитов оксида азота (?=0.36), с ФВ (?=-0.37) и с диастолической функцией сердца: Peak A vel (?=-0.64), IVRT (?=-0.56), Decel time (?=-0.74), E/A (?=0.58). Уровень IFN-? обратно коррелировал с диастолической функцией сердца Decel time (?= - 0.59).
У пациентов ДКМП с определяемым уровнем IL-6 соотношения E/A статистически значимо выше (p=0.040), чем в группе, где IL-6 не определялся (2.2 (1.6; 2.4) против 1.4 (0.7; 1.8)).
Полученные данные указывают на существование связи между повышенным уровнем медиаторов воспаления и осложнениями заболевания - тяжестью сердечной недостаточности, нарушением диастолической функции сердца, эндотелиальной дисфункцией.
Выше мы привели данные исследованных параметров в функциональных классах ДКМП. Известно, что на результаты 6-минутного теста могут влиять многие факторы (например, психологическое состояние пациента и т.д [Ingle L.et al., 2006]). Поэтому нами анализировались параметры, по которым могли бы получить более достоверную информацию об изменениях в иммунной системе у пациентов с различной степенью декомпенсации. Учитывая, что среди обследованных пациентов c ДКМП, были больные с имплантированной экстракардиальной сеткой, мы не могли в качестве объективного критерия сердечной недостаточности использовать показатель - фракции выброса по эхокардиографии. Известно, что уровень NT-PROBNP - очень чувствительный диагностический параметр с хорошей прогнозирующей ценностью для левожелудочковой дисфункции [Puri A et al., 2006]. Пациенты с ДКМП были разделены на 2 подгруппы по медиане показателя NT-PROBNP (1382 пг/мл). Было проанализировано содержание иммуноглобулинов, цитокинов, SIL-2R, СРБ, эндотелина, оксида азота, эндотелиальной дисфункции, эхокардиографии. Во 2 подгруппе (NT-PROBNP › 1382 пг/мл), по сравнению с 1 подгруппой (NT-PROBNP ? 1382 пг/мл), отмечены высокие уровни IL-8 (рисунок 6), метаболитов NO, эндотелина, а также значимое расширение полости сердца КСР, КСО, КДР, КДО и снижение сократительной и нарушение диастолической функции сердца.
Рисунок 6 Содержание IL-8 в подгруппах ДКМП в зависимости от уровня NT-PROBNP
Примечание: *p<0.05 - по отношению к 1 подгруппе
Полученные результаты указывают на наличие связи между выраженностью воспалительного процесса и тяжестью сердечной недостаточности.
У 15 пациентов с ДКМП были обнаружены эти аутоантитела, из них у 6 - в титре 1:80, у 4 - 1:160, у 5 - 1:20 (см. рисунок 4). Нами выявлены определенные корреляционные связи между медиаторами воспаления при отсутствии и наличии АМАТ. У больных ДКМП при наличии АМАТ, повышенный уровень IL-8 прямо коррелировал с содержанием эндотелина (?=0.58) и метаболитов оксида азота (?=0.54), отрицательно - с ФВ (?=-0.56). Содержание СРБ коррелировало с уровнем метаболитов оксида азота (?=0.61) и IL-6 (?=0.83). Уровень IL-6 прямо коррелировал с уровнем IL-18 (?=0.94), с уровнем метаболитов оксида азота (?=0.83). IFN-? отрицательно коррелировал с ФВ (?=-0.55), с диастолической функцией сердца Decel time (?=-0.89), что свидетельствует об участии медиаторов воспаления в развитии эндотелиальной дисфункции и в нарушениях систолической и диастолической функции сердца. При ДКМП с наличием АМАТ выявлены корреляционные связи между NT-PROBNP и IL-8 (?=0.57), что указывает на связь воспалительного процесса с тяжестью сердечной недостаточности.
У пациентов с ДКМП и высокими титрами АМАТ (1:80 и 1:160) выявлены следующие корреляционные связи: NT-PROBNP отрицательно коррелировал с ФВ (?=-0.71), прямо коррелировал с уровнем IL-8 (?=0.68) и с SIL-2R (?=0.67). Высокий уровень IL-8 прямо коррелировал с SIL-2R (?=0.66), с СРБ (?=0.64), с метаболитами оксида азота (?=0.68). Содержание СРБ прямо коррелировало с уровнем IL-8 (?=0.64), с IL-6 (?=0.90), с метаболитами оксида азота (?=0.64). Уровень IGA прямо коррелировал с КСР (?=0.67).
Результаты пробы с реактивной гиперемией и эхокардиографии у пациентов с ДКМП при наличии и отсутствии АМАТ приведены в таблице 15.
Таблица 15
Результаты пробы с реактивной гиперемией (дилатации, зависимой от потока) и эхокардиографии у больных ДКМП с отсутствием и наличием антимиокардиальных аутоантител
Показатели ДКМП с отсутствием аутоантител ДКМП с наличием аутоантител
Примечание: *p=0.01 - по отношению к группе, где не выявлены антитела
Уровни NT-PROBNP, иммуноглобулинов, СРБ, SIL-2R у них представлены в таблице 16.
Таблица 16
Содержание NT-PROBNP, иммуноглобулинов, СРБ, цитокинов, SIL-2R, эндотелина, метаболитов NO у больных ДКМП в зависимости от уровня антимиокардиальных аутоантител
Показатели ДКМП с отсутствием аутоантител ДКМП с наличием аутоантител
Примечание: *p<0.001, **p<0.05- по отношению к группе без антител
Как видно из данных таблиц, у больных ДКМП с наличием АМАТ установлено статистически значимое повышение уровня эндотелина и снижение поток-зависимой вазодилатации, по сравнению с группой, где отсутствовали АМАТ. Это позволяет нам предположить, что при ДКМП с наличием аутоиммунного компонента воспаления, помимо антимиокардиальных аутоантител, возможно, в организме присутствуют и антиэндотелиальные аутоантитела.
Полученные нами данные указывают на наличие выраженного воспалительного процесса у пациентов, имеющий аутоиммунный компонентом. Кроме того, выявлена, что тяжесть сердечной недостаточности и связь с медиаторами воспаления усиливалась по мере нарастания титра антител.
Таким образом, нами установлено, что существует связь между повышением уровня медиаторов воспаления и осложнениями заболевания - аритмией, утяжелением класса тяжести сердечной недостаточности, левожелудочковой и эндотелиальной дисфункцией. У пациентов с ДКМП были обнаружены антимиокардиальные аутоантитела в более высоких титрах, чем при ИБС, что указывает на выраженный аутоиммунный компонент воспалительной реакции. При ДКМП с положительным титром аутоантител наблюдалось достоверное повышение уровня эндотелина, ухудшение показателей вазорегулирующей функции эндотелия. Это позволяет нам предположить, что у больных с выраженным аутоиммунным компонентом воспаления при ДКМП, помимо антимиокардиальных аутоантител, возможно, в организме присутствуют и антиэндотелиальные аутоантитела.
3.4 Показатели эхокардиографии, левожелудочковой и эндотелиальной дисфункции, уровень маркеров воспаления у больных с дилатационной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью ФК I-IV (NYHA) на фоне стандартной терапии и на фоне лечения аторвастатином
Нами были получены следующие значения исследованных параметров (таблица 17).
Таблица 17
Показатели пробы с реактивной гиперемией (поток-зависимой вазодилатации) и эхокардиографии при ДКМП (n=44)
Показатели Исходные значения Стандартная терапия
ПЗВД, % 4.71 (3.57; 6.81) 4.01 (3.18; 6.08)
КСР, см 6.0 ±1.1 6.1±1.1
КДР, см 7.1±1.1 7.2±1.1
КСО, мл 184±56 184±48
КДО, мл 251±67 253±66
ФВ, % 29±9 27±7
A, cm/с 47.4 (36.8; 60.9) 47.4 (36.6; 59.4)
E, cm/с 86.5 (42.9; 97.0) 88.7 (52,6; 110,0)
E/A 1.6 (1.1; 2.3) 2.2 (1.1; 2.4)
Decel time, мс 125 (120; 180) 120 (110; 185)
IVRT, мс 85 (75; 100) 80 (75; 95)
На фоне стандартной терапии в группе ДКМП отмечалось статистически значимое снижение уровня NT-PROBNP, IFN-?, SIL-2R и повышение уровня IL-6, IL-18, IGG (таблица 18). Это свидетельствует о том, что возможности стандартной терапии не позволяют контролировать воспалительный процесс.
Уровень NT-PROBNP прямо коррелировал с содержанием IL-8 (?=0.57). Концентрация метаболитов NO отрицательно - с IL-10 (?=-0.90). Уровень СРБ положительно коррелировал с КСО (?=0.34), отрицательно с ФВ (?=-0.37), c Decel Time (?=-0.69), c IVRT (?=-0.65). Значение IL-18 отрицательно коррелировало с Decel Time (?=-0.69).
Таблица 18
Показатели NT-PROBNP, гуморального иммунитета, СРБ, цитокинов, SIL-2R, метаболитов NO у больных ДКМП (n=44)
Примечание: *p<0.05 - по отношению к исходным данным
На фоне приема статинов, по сравнению со стандартной терапией, отмечалось статистически значимое улучшение систолической функции сердца (таблица 19), а также снижение уровня NT-PROBNP, IL-8, IL-18, SIL-2R, эндотелина, что указывает на уменьшение воспаления и тяжести сердечной недостаточности (таблица 20).
Таблиц 19
Показатели пробы с реактивной гиперемией (поток-зависимой вазодилатации) и эхокардиографии при ДКМП (n=43)
Примечание: *p<0.05 - по отношению к стандартной терапии
В группе ДКМП, исходно детектируемый уровень IL-10 был определен у 7 (16%) пациентов (1.33 (0.86; 3.22) пг/мл), на фоне стандартной терапии - у 5 (12%) человек (1.86 пг/мл, 13.44 пг/мл, 17.61 пг/мл, 25.70 пг/мл, 83.56 пг/мл), и на фоне статинов - у 22 (51%) пациентов уровень IL-10 был повышен (3.90 (2.10; 6.70) пг/мл) (таблица 20). Повышенный уровень IL-10 отрицательно коррелировал с метаболитами NO (?=-0.44).
В группе ДКМП у 11(26%) больных высокий ФК ХСН уменьшился, у 32 (74%) - ФК остался без изменений.
Таблица 20
Показатели NT-PROBNP, гуморального иммунитета, СРБ, цитокинов, SIL-2R, метаболитов NO у больных ДКМП (n=43)
Примечание: *p<0.05 - по отношению к стандартной терапии
На фоне терапии аторвастатином отмечались корреляционные связи между следующими параметрами. Уровень NT-PROBNP прямо коррелировал с содержанием IL-6 (?=0.37), с IGG (?=0.30). Значение IGM прямо коррелировало с уровнем метаболитов NO (?=0.38). Содержание IL-6 прямо коррелировало с СРБ (? =0.34) и с SIL-2R(?=0.45). Уровень IL-10 прямо коррелировал с IL-18 (?=0.59), отрицательно - с концентрацией метаболитов оксида азота (?=-0.44). Уровень IL-8 отрицательно коррелировал с ФВ (?=-0.49). Анализ показал, что корреляционные связи между факторами воспаления до лечения и после лечения меняются незначительно (таблица 21).
Таблица 21
Корреляционные связи между маркерами воспаления при ДКМП исходно и на фоне лечения
