Исследование путей улучшения исходов родов для матери и новорожденного, повышение удовлетворенности пациенток оказанными медицинскими услугами. Внедрение семейно-ориентированных и альтернативных технологий в акушерском стационаре высокой степени риска.
При низкой оригинальности работы "Использование семейно-ориентированных и альтернативных акушерских технологий в стационаре высокой степени риска", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Этапность в оказании медицинской помощи заключается в концентрации беременных высокого риска по материнской смертности в наиболее обеспеченных учреждениях родовспоможения с целью ее профилактики (Серов В.Н., 1997; Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е., 2010). Согласно современной концепции организации акушерской службы в Российской Федерации высшим звеном в системе оказания акушерско-гинекологической помощи является перинатальный центр, где оказываются все виды квалифицированной высокотехнологичной медицинской стационарной помощи наиболее сложным пациенткам (Володин Н.Н., Кулаков Н.Н., 2007; Айламазян Э.К., 2007). Организация акушерско-гинекологической помощи по принципу этапности требует стратификации риска, что предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской и экстрагенитальной патологией. В отечественной научной литературе данных об отказе от агрессивного ведения родов и внедрении семейно-ориентированных и альтернативных технологий в учреждениях родовспоможения немного, и они, прежде всего, используются у беременных и рожениц с физиологическим течением беременности и родов. Изучить в сравнительном аспекте течение и исход родового акта для матери и плода при традиционных и вертикальных родах в стационаре высокой степени риска.
Список литературы
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 1 в журнале перечня ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерной верстки, состоит из введения и 4 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Фактические данные иллюстрированы 13 рисунками, 25 таблицами. Библиографический указатель, содержит 106 работ отечественных и 67 - зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач нами было проведено проспективное продольное исследование на базе Областного Перинатального центра города Омска, специализирующегося на оказании помощи роженицам Омской области и города Омска высокой группы риска (рис.1).
Было проанализировано 1132 родов у пациенток, которые были разделены на три группы: · партнерские роды и группа сравнения, · вертикальные роды и группа сравнения, · активное ведение последового периода и группа сравнения.
Для изучения течения и исходов родового акта для матери и плода при проведении партнерских родов были сформированы 2 группы. У 199 женщин роды были проведены без участия партнера (группа сравнения), а у 179 пациенток роды были проведены с участием партнера.
Для изучения клинических особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и состояний новорожденных у женщин с вертикальными родами были сформированы две группы со срочными самопроизвольными родами. Основную группу составили 180 беременных женщин, родоразрешенных в вертикальной позиции. Группа сравнения состояла из 181 беременной женщины, родоразрешенных в традиционной позиции "на спине" на кровати Рахманова.
Для изучения влияния тактики ведения последового периода на течение, частоту осложнений последового и послеродового периода были сформированы две группы рожениц. Основная группа состояла из 199 женщин, родоразрешенных в 2007 году с активным ведением последового периода.
Контрольная группа включала 194 пациентки, родивших в 2004 году, у которых последовый период велся также активно, но вместо окситоцина использовался метилэргометрин 0,2% в дозе 1,0 мл внутривенно при рождении головки до теменных бугров. Пережатие и отсечение пуповины производилось сразу после рождения ребенка, отделение плаценты велось выжидательно, прием Роговина (тракция за пуповину) не использовался. Роды и в контрольной, и в основной группах велись без участия партнера в традиционной позиции роженицы во втором периоде родов.
Для разделения беременных по подгруппам акушерского риска была применена система оценки факторов риска, предложенная В. Е Радзинским, С.А. Князевым и И.Н. Костиным в 2009 году. В систему вошли социально-биологические факторы: возраст матери, отца, их профессиональные вредности, вредные привычки, данные акушерско-гинекологического анамнеза: паритет, осложнения и исход предыдущих беременностей; экстрагенитальные заболевания матери; осложнения данной беременности, оценка состояния плода.
При оценке интранатальных факторов риска оценивались такие осложнения родов как окрашивание амниотической жидкости меконием, дородовое излитие вод при отсутствии родовой деятельности в течение 6 часов, аномалии родовой деятельности, патологический прелиминарный период, хориоамнионит. Степень риска определялась суммой баллов. К группе беременных высокого риска мы относили женщин с суммарной оценкой перинатальных факторов 25 баллов и более, к группе низкого риска до 15 баллов.
Отбор пациенток для исследования осуществлялся согласно критериям включения и исключения, представленным в таблице 1.
Таблица 1. Критерии включения и исключения
Критерии включения Критерии исключения
Партнерские роды участие партнера спонтанное начало родов согласие пациенток и членов ее семьи на участие в исследовании программированные роды индуцированные роды преждевременные роды запоздалые роды
Вертикальные роды срочные роды спонтанное начало родов согласие беременных на проведение у них вертикальных родов наличие в анамнезе хотя бы одних родов преждевременные роды запоздалые роды. программированные и индуцированные роды первородящие женщины отказ по каким-либо причинам от вертикальных родов
Активное ведение последового периода роды, наступившие в срок от 37 до 42 недель беременности. спонтанное начало родов. согласие беременных на проведение у них активного ведения последового периода преждевременные роды запоздалые роды программированные и индуцированные роды
Методы исследования.
Всем пациенткам проведено комплексное обследование, которое включало опрос, тщательный сбор анамнеза, общий и акушерский осмотр.
Общеклинические лабораторные методы включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмму. Всем беременным проводились серологические исследования на наличие ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С.
Эхографическое исследование плода и послеродовой матки осуществлялось на ультразвуковом сканере "Aloka SSD-500 FEATURES".
Допплерометрия у рожениц выполнялась на ультразвуковом сканере "Aloka 500" с использованием секторного датчика с частотой 2.0-2.5 МГЦ. Глубина сканирования составляла 2-16 см. В каждом конкретном случае применялось триплексное сканирование - сочетание получения изображения в В-режиме, цветовой картограммы потока и спектрального анализа кровотока.
Интранатальная кардиотокография плода проводилась в первом периоде родов на аппарате "Oxford sonicai team care". Оценка КТГ была многофакторной, то есть учитывались такие параметры КТГ, как базальный ритм, вариабельность, акцелерации и децелерации. Использовали методику непрямой регистрации сердечной деятельности плода в течение 45 минут. Для оценки интранатального состояния плода использовалась бальная шкала Кребса (Krebs H., 1979).
Рис.1. Дизайн исследования.
Методы статистической обработки
Полученные в работе данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программ "Microsoft Excel" и "Statistica 6.0", согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002; Халафян А.А., 2008).
Анализ на нормальность распределения количественных признаков (одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова и критерий Шапиро-Уилка) показал целесообразность использования параметрических методов статистики, поэтому различия между независимыми и зависимыми выборками определяли с помощью t-критерия (Стьюдента). Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05, так как при этом вероятность различия более 95%.
Для категориальных переменных строили таблицы сопряженности и применяли Хи-квадрат (?2). При частотах меньше 10 использовали ?2 с поправкой Йетса на непрерывность. При ожидаемых частотах меньше 5 дополнительно использовали двусторонний точный критерий Фишера.
Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента Гамма (Gamma, G).
Гамма-корреляция относится к непараметрическим методам корреляционного анализа (как и ранговая корреляция по Спирмену) и позволяет оценивать взаимосвязь двух качественных или качественных и количественных признаков, когда в данных имеется много повторяющихся значений (Реброва О.Ю., 2002; Халафян А.А., 2008). Использовалась следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции G: G?0,25 - слабая корреляция, 0.25<G<0,75 - умеренная (средняя) корреляция, G?0,75 - сильная корреляция (Реброва О.Ю., 2002). Графически материал представлен как среднее ? стандартное отклонение (M??) (параметрический анализ) (Халафян А.А., 2008).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Партнерские роды
Необходимо отметить, что партнерские роды чаще выбирали женщины с более высоким уровнем образования и социальным статусом с неотягощенным акушерским анамнезом, для которых наблюдаемая беременность была первая.
Подгруппы низкого и высокого риска женщин, выбравших партнерские роды, по паритету, данным соматического и акушерского анамнеза, течению беременности были сопоставимы с подгруппами низкого и высокого риска группы сравнения, что позволяет оценивать особенности течения родов и послеродового периода в зависимости от присутствия партнера на родах.
Роды вместе с партнером протекали более длительно, что подтверждают и данные корреляционного анализа (G=0,41, p<0,0001): продолжительность родов увеличилась на 13% (р<0,00001, t-критерий Стьюдента) в подгруппе низкого риска и на 17% (р<0,00001) в подгруппе высокого риска, уменьшилось число случаев быстрых и стремительных родов.
Необходимость родоразрешения путем операции кесарева сечения гораздо реже возникала в группе женщин, рожавших с партнером (2 случая против 5 в группе сравнения в подгруппе низкого риска и 8 против 13 в подгруппе высокого риска).
Необходимость обезболивания в родах возникала реже у рожениц, выбравших партнерские роды, чем в группе сравнения (на 30%, р=0,0003 в подгруппе низкого риска и 29%, р=0,0002 в подгруппе высокого риска) (рис.2,3).
Рис.2. Частота использования медикаментозного родоусиления и обезболивания в родах с участием партнера. * - наличие статистически значимых различий относительно группы сравнения: * - p<0,05, *** - p<0,001 (критерий Х2) ?.
Рис.3. Частота использования различных методов обезболивания в родах с участием партнера. * - наличие статистически значимых различий относительно группы сравнения: *** - p<0,001 (критерий Х2) ?.
Обезболивание в основном достигалось за счет широкого применения немедикаментозных методов взамен наркотических анальгетиков и спазмолитических препаратов. Выявлена сильная корреляционная связь между тактикой ведения родов и необходимостью обезболивания (G=0,92, p<0,00001).
Уровень кровопотери составил от 100 до 500 мл и статистически значимо не отличался в изученных подгруппах у женщин, выбравших партнерские роды, однако он был меньше, чем в группе сравнения (на 1,5%, р=0,15 в подгруппе низкого риска и на 13%, р=0,03 в подгруппе высокого риска, t-критерий Стьюдента), что может быть связано и с тактикой ведения родов (G=0,31, p<0,0001).
При анализе гематологических показателей установлено, что уровень гемоглобина в подгруппе низкого риска после родов снизился на 6%, уровень гематокрита - на 7%, в подгруппе высокого риска уровень гемоглобина снизился более значительно (р=0,03, t-критерий для независимых групп), количество эритроцитов статистически значимо не изменялось.
Зависимости гематологических показателей от выбора тактики ведения родов не выявлено.
Послеродовый период более благоприятно протекал у родильниц, выбравших партнерские роды: не отмечалось случаев гипотонического кровотечения и задержки частей последа в полости матки, отсутствовала необходимость проведения манипуляций на матке.
Состояние новорожденных, их средний рост и вес не отличались в исследованных группах. 96% детей родильниц подгруппы низкого риска, выбравших партнерские роды, и 91% - высокого риска были выписаны домой, остальные переведены в Областную детскую клиническую больницу или Городской неонатальный центр.
Состояние новорожденных было в равной слабой зависимости как от тактики ведения родов (G=0,22, p=0,0009), так и от степени риска (G=-0,23, p=0,0007). Общая продолжительность пребывания в роддоме пациенток, выбравших партнерские роды, составила от 3 до 8 дней (рис.4).
Рис.4. Сроки пребывания родильниц и новорожденных в родильном доме после партнерских родов. *** - наличие статистически значимых различий относительно группы сравнения, p<0,001, t-критерий Стьюдента.
Роды с участием партнера позволили сократить общий период пребывания в родильном доме на 9% в подгруппе низкого риска и на 4% в подгруппе высокого риска (р<0,00001). Между тактикой ведения родов и количеством койко-дней установлена корреляционная связь средней степени (G=0,57, p=0,000001).
Таким образом, присутствие на родах партнера благоприятно отражается на родовой деятельности, снижает частоту медицинского родоусиления и потребности в обезболивании, что в итоге приводит к уменьшению количества осложнений в послеродовом периоде и сокращению сроков пребывания родильниц и новорожденных в родильном доме.
Вертикальные роды
Подгруппы низкого и высокого риска женщин, выбравших вертикальные роды, были сопоставимы с подгруппами низкого и высокого риска группы сравнения, что позволяет оценивать влияние положения роженицы на течение родов и послеродового периода.
При вертикальных родах снизилась необходимость медикаментозного родоусиления (на 38% в подгруппе низкого риска (р=0,04) и на 32% - в подгруппе высокого). Обезболивание родов проводилось в том же объеме, что и в группе сравнения, однако вместо наркотических анальгетиков и спазмолитиков шире использовались немедикаментозные методы (рис.5). Выявлена средней степени корреляционная связь между тактикой ведения родов и необходимостью обезболивания (G=0,41, p=0,014).
Рис.5. Частота использования различных методов обезболивания при вертикальных родах. * - наличие статистически значимых различий относительно группы сравнения: *** - p<0,001, критерий Х2.
В связи с отсутствием возможности провести эпизиотомию или перинеотомию при вертикальных родах чаще, чем в группе сравнения, наблюдались разрывы мягких тканей родовых путей, особенно разрывы промежности (на 57%, р=0,04 в подгруппе низкого риска и на 58%, р=0,03 - в подгруппе высокого). Выявлена средняя корреляционная связь между тактикой ведения родов и частотой разрывов (G=0,72, p<0,00001). Но при оценке общего травматизма промежности с учетом хирургической травмы (эпизиотомия и перинеотомия) в контрольной группе статистически значимой разницы между контрольной и основной группами не обнаружено.
В целом, роды в вертикальном положении протекали немного быстрее, однако статистически значимых различий в продолжительности родов между группами не выявлено. В данном случае длительность родов не связана с выбранной тактикой их ведения.
Уровень кровопотери составил от 100 до 350 мл и статистически значимо не отличался в изученных подгруппах у женщин, выбравших вертикальные роды (рис.6), однако в подгруппе высокого риска он был больше, чем в группе сравнения (на 13%, р=0,004, t-критерий Стьюдента), что может быть связано и с тактикой ведения родов (G=0,24, p=0,00004).
Рис.6. Уровень кровопотери в группе вертикальных родов и группе сравнения. * - наличие статистически значимых различий: ** - p<0,01, t-критерий Стьюдента.
При анализе гематологических показателей у женщин, выбравших вертикальные роды, установлено, что количество эритроцитов в подгруппе низкого риска после родов статистически значимо не изменилось, уровень гемоглобина снизился на 3%, уровень гематокрита - на 4%. В подгруппе высокого риска уровень гемоглобина снизился более значительно (на 6%), уровень гематокрита - на 5%, количество эритроцитов - на 3%. Корреляционный анализ не выявил зависимости гематологических показателей от тактики ведения родов.
Средний рост и вес новорожденных статистически значимо не отличались в исследованных группах). Рост новорожденных подгруппы низкого риска женщин, выбравших вертикальные роды, составлял от 48 до 56 см, вес от 2697 до 4188 г, в подгруппе высокого риска эти показатели распределились от 49 до 58 см и от 3054 до 4286 г соответственно.
96% детей родильниц подгруппы низкого риска, выбравших вертикальные роды, и 91% - высокого риска были выписаны домой, остальные переведены в Областную детскую клиническую больницу или Городской неонатальный центр. Состояние новорожденных было лучше в группе, где женщины выбрали вертикальные роды: не наблюдалось случаев оценки по шкале Апгар менее 6, что может быть обусловлено небольшой взаимосвязью состояния детей и тактики ведения родов (G=0,31, p<0,00001) (рис.7).
Вертикальные роды позволили сократить период пребывания женщины и новорожденного в родильном доме на 6% (р<0,00001, t-критерий Стьюдента) (рис.8). Между тактикой ведения родов и количеством койко-дней установлена корреляционная связь средней степени (G=0,58, p=0,000001).
Таким образом, выбор родов в пользу вертикального положения роженицы позволяет снизить необходимость проведения медицинского родоусиления и использовать немедикаментозные методы обезболивания. Однако, увеличивается риск разрыва промежности, количество кровопотери у группы высокого риска.
Рис.7. Состояние новорожденных по шкале Апгар при вертикальных родах. А - на 1 минуте, Б - на 5 минуте.
Рис.8. Сроки пребывания родильниц после вертикальных родов и новорожденных в родильном доме. *** - наличие статистически значимых различий относительно группы сравнения, p<0,001, t-критерий Стьюдента.
Активное ведение последового периода
В связи с отсутствием статистически значимых отличий, можно утверждать, что основная и контрольная группы сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету родов, наличию соматической патологии, осложнений в акушерском анамнезе и течению настоящей беременности.
Активное ведение последового периода позволило снизить частоту гипотонических кровотечений. Установлена умеренная корреляционная взаимосвязь между тактикой ведения последового периода и объемом кровопотери (G=-0,26, p=0,006) и количеством эритроцитов (G=-0,27, p=0,0002). Объем кровопотери снизился в подгруппах низкого и высокого риска на 7% (р=0, 19, t-критерий Стьюдента) (рис.9). Это позволило сохранить более высокое количество эритроцитов (на 3% в подгруппе низкого риска и на 5% (р=0,007) в подгруппе высокого риска), уровень гемоглобина (на 1 и 5% (р=0,02) соответственно), уровень гематокрита (на 19 (р=0,009) и 4% соответственно) в общем анализе крови в послеродовом периоде.
Рис.9. Объем кровопотери при активном ведении третьего периода родов.
Активное ведение последового периода способствовало снижению необходимости ручного обследования полости матки, ручного отделения плаценты и выделения последа, опорожнению полости матки при помощи вакуум-экскохлеатора как в подгруппе низкого риска, так и в подгруппе высокого риска. В результате уменьшилась потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы и назначении антибактериальных препаратов в послеродовом периоде (в 3,8 раз в подгруппе низкого риска, р<0,00001 и в 2 раза в подгруппе высокого риска, р=0,004).
Кроме того, активное ведение последового периода позволило снизить частоту осложнений в послеродовом периоде и сократить продолжительность пребывания пациенток в родильном доме на сутки (G=-0,36, p<0,00001) (рис.10).
Рис.10. Сроки пребывания родильниц, которым проводилось активное ведение последового периода, и новорожденных в родильном доме. *** - наличие статистически значимых различий относительно контрольной группы, p<0,001, t-критерий Стьюдента.
Полученные результаты позволили приступить к широкому внедрению предложенных технологий в 2008-2009 годах. Оценка эффективности внедрения проводилась по отдельным показателям работы акушерского стационара областного Перинатального центра в 2008-2009 годах в сравнении с 2001-2003 годами, когда семейно-ориентированные технологии не применялись.
Внедрение семейно-ориентированных технологий позволило снизить заболеваемость ГСИ среди родильниц в 2003-2009 годах после естественных родов с 21,3 до 5,7 случаев на 1000 родов.
Внедрение семейно-ориентированных и альтернативных технологий повлияло на количество акушерских травм промежности. Уменьшение количества эпизиотомий в родах более чем в 2 раза способствовало увеличению разрывов промежности 1 степени на 20%, но при этом общее количество акушерских травм промежности уменьшилось на 18 %.
По сравнению с 2003 годом количество ручных обследований по поводу осложнения последового периода сократилось более, чем в 5 раз. Количество кровотечений после естественных родов снизилось в 1,5 раза.
Результаты анкетирования родильниц, проведенные в родильном доме до и после внедрения семейно-ориентированных технологий показали, что удовлетворенность пациенток от проведенных родов возросла на 14 %.
Выводы
O ?i?aieo, aua?aaoeo ia?oia?neea ?iau, ?a?a aicieeaea iaiaoiaeiinou iaacaieeaaiey ?iaia (ia 30%, ?=0,0003 a iiaa?oiia ieceiai ?enea e 29%, ?=0,0002 a iiaa?oiia aunieiai ?enea), ?a?a aicieeaee ?acee?iua aiiiaeee ?iaiaie aayoaeuiinoe (a 2 ?aca a iiaa?oiia ieceiai ?enea, ?>0,05), iio?aaiaaaoea aaaaaiey iaaeeaiaioia (ia 48%, ?=0,04). Ia?oia?neea ?iau ia iiaeeyee ia i?iaie?eoaeuiinou ?iaia, eiee?anoai o?aai iyaeeo oeaiae ?iaiauo iooae, o?iaaiu e?iaiiioa?e a iineaaiaii ia?eiaa.
Aa?oeeaeuiua ?iau o?aao?o iaiuoaai i?eiaiaiey iaaeeaiaioiciiai iaacaieeaaiey (ia 38% a iiaa?oiia ieceiai ?enea (?=0,04) e ia 32% - a iiaa?oiia aunieiai). I?e aa?oeeaeuiuo ?iaao eiee?anoai ?ac?uaia i?iia?iinoe oaaee?eaaaony, ii o?iaaiu iauaai o?aaiaoecia ii n?aaiaie? n ?iaaie a o?aaeoeiiiii iiei?aiee ia eciaiyaony. Ninoiyiea iiai?i?aaiiuo ieacuaaaony eo?oei i?e i?iaaaaiee aa?oeeaeuiuo ?iaia.
Aeoeaiia aaaaiea iineaaiaiai ia?eiaa n eniieuciaaieai ieneoioeia e eiio?ieuiie o?aeoee ca ioiiaeio o aa?aiaiiuo aunieie a?oiiu ?enea i?eaiaeo e oiaiuoaie? a 3 ?aca ?anoiou inei?iaiee a iineaaiaii e ?aiiai iinea?iaiaii ia?eiaa. Ainoiaa?ii nie?aaony iauai e?iaiiioa?e a iineaaiaii ia?eiaa ia 7% (?=0, 19).
Noaoenoe?anee cia?eiua ?acee?ey a enoiaao ?iaia ia?ao a?oiiaie ?i?aieo aunieiai e ieceiai aeooa?neiai ?enea i?e i?iaaaaiee aeoeaiiai aaaaiey iineaaiaiai ia?eiaa e i?e i?iaaaaiee ?iaia n o?anoeai ia?oia?a ia auyaeaiu. Ioia?aaony oaaee?aiea (ia 13%, ?=0,004, t-e?eoa?ee Nou?aaioa) e?iaiiioa?e o ?iaeeuieo aunieie a?oiiu aeooa?neiai ?enea i?e i?iaaaaiee aa?oeeaeuiuo ?iaia, ?oi aeeooao iaiaoiaeiinou n inoi?i?iinou? eniieuciaaou aa?oeeaeuiua ?iau o aa?aiaiiuo yoie eaoaai?ee.
Eniieuciaaiea naiaeii-i?eaioe?iaaiiuo oaoiieiaee a ?iaianiiii?aiee a noaoeiia?a aunieiai aeooa?neiai ?enea i?eaaei e oiaiuoaie? iinea?iaiauo e?iaioa?aiee a 1,5 ?aca, e nie?aie? iinea?iaiauo eioaeoeiiiuo inei?iaiee o ?iaeeuieo n 21,3‰ a 2003 aiao ai 7,6‰ a 2007 aiao, ia 18 % oiaiuoeei iauee o?aaiaoeci i?iia?iinoe, ii ?acoeuoaoai i?iaaaaiiiai aieaoe?iaaiey iiauneei oaiaeaoai?aiiinou ?aiuei io i?ioaaoeo ?iaia ia 14%.
I?AEOE?ANEEA ?AEIIAIAAOEE
Eniieuciaaiea naiaeii-i?eaioe?iaaiiuo e aeuoa?iaoeaiuo oaoiieiaee oaeaniia?acii a aeooa?neii noaoeiia?a aunieiai ?enea.
