Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеров - Автореферат

Одним из показаний к хирургическому лечению при миоме матки являются большие размеры опухоли (величина миомы матки, увеличивающая размеры последней более 12-недельной беременности), однако, в литературе дискутируется вопрос о целесообразности гистерэктомии при миоме матке больших размеров при ее бессимптомном течении [Friedmann W. et al., 1993; Reiter R.C., 1992; Weber По мнению ряда исследователей, миома матки больших размеров является противопоказание для лапароскопической и влагалищной гистерэктомии, а существующий лапароскопический инструментарий не адаптирован для операций при значительных размерах матки [De Meeus J. et al., 1997; MCCRACKEN G. et al., 2007; ACOG, 2001; ACOG, 2005; Doucette R.C. et al., 2001; Johnson N. et al., 2005; Kay V.J. et al., 2002; Kovac S.R., 1997; Kumar S. et al., 2004; Paparella P. et al., 2004; Sheth S. et al., 2002]. Выяснить целесообразность проведения гистерэктомий у больных миомой матки больших размеров при ее бессимптомном течении, определить критические размеры опухоли, при которых показано хирургическое лечение. Проведение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров как лапароскопическим, так и влагалищным доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, снижение частоты осложнений, объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации, периода послеоперационной дезадаптации и улучшение качества жизни в целом. 142 больным произведена тотальная лапароскопическая гистерэктомия (группа 1), 44 - тотальная лапаротомическая гистерэктомия (группа 2), 22 - субтотальная лапаротомическая гистерэктомия (группа 3) и 38 - тотальная влагалищная гистерэктомия (группа 4) (Рисунок 1.).Критериями выбора оперативного доступа при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров являются: анестезиологический риск, обусловленный приемлемым для данного хирургического доступа методом обезболивания, величина и подвижность матки, наличие узлов неблагоприятной локализации, конституциональные особенности пациентки, анатомические параметры влагалища, наличие сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, требующих хирургического лечения. Применение предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона у больных миомой матки больших размеров существенно не влияет на величину опухоли и объем операционной кровопотери, но способствует нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения. Выполнение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров влагалищным и лапароскопическим доступом обеспечивает: снижение травматичности операции и объема операционной кровопотери; уменьшение послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков послеоперационной физической и социальной адаптации. Лапаротомический доступ при проведении гистерэктомий больным миомой матки больших размеров характеризуется более высокой частотой осложнений, чем лапароскопический и влагалищный доступы. Гистерэктомия у больных миомой матки больших размеров вне зависимости от хирургического доступа приводит к улучшению основных показателей качества жизни пациенток.

1. Критериями выбора оперативного доступа при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров являются: анестезиологический риск, обусловленный приемлемым для данного хирургического доступа методом обезболивания, величина и подвижность матки, наличие узлов неблагоприятной локализации, конституциональные особенности пациентки, анатомические параметры влагалища, наличие сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, требующих хирургического лечения.

2. Миома матки больших размеров не является противопоказанием для выбора лапароскопического или влагалищного доступа при проведении гистерэктомий у больных с этой патологией.

3. Бессимптомная миома матки размерами более 12 недель является показанием для хирургического лечения. Дальнейший рост опухоли ведет к увеличению объема операционной кровопотери и длительности операции, а также может быть причиной выбора хирургом более травматичного доступа операции.

4. Применение предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона у больных миомой матки больших размеров существенно не влияет на величину опухоли и объем операционной кровопотери, но способствует нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения.

5. Выполнение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров влагалищным и лапароскопическим доступом обеспечивает: снижение травматичности операции и объема операционной кровопотери; уменьшение послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков послеоперационной физической и социальной адаптации.

6. Лапаротомический доступ при проведении гистерэктомий больным миомой матки больших размеров характеризуется более высокой частотой осложнений, чем лапароскопический и влагалищный доступы.

7. Гистерэктомия у больных миомой матки больших размеров вне зависимости от хирургического доступа приводит к улучшению основных показателей качества жизни пациенток. В отдаленные сроки после операции качество жизни больных существенно не зависит от оперативного доступа.

Практические рекомендации

1. Для гистерэктомии у большинства больных миомой матки больших размеров целесообразно избирать лапароскопический или влагалищный доступ.

2. Влагалищный доступ следует использовать у рожавших женщин с емким влагалищем, подвижной опухолью, не превышающей 16 недель беременности (масса матки не превышающая 700г.), и отсутствием патологии придатков матки, а также у больных, которым в связи с высоким риском ингаляционного наркоза показано проведение регионарной спинномозговой анестезии.

3. Лапароскопический доступ предпочтителен у больных миомой матки величиной до 24 недель беременности (масса матки до 1500г.), в случаях наличия: 1) сопутствующей миоме матки генитальной и экстрагенитальной патологии, требующей симультанного хирургического лечения; 2) ранее перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; 3) избыточной массы тела и 4) невозможности выполнения операции влагалищным доступом.

4. Лапаротомический доступ показан для выполнения гистерэктомий только у больных с опухолями чрезмерно больших размеров (более 24 недель беременности (масса матки более 1500г.)) или при наличии противопоказаний к проведению лапароскопии.

5. При выполнении тотальной лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров следует использовать маточный манипулятор жесткой конструкции, аналогом которой может служить инструмент, разработанный в ходе данного исследования (маточный манипулятор ВМГ-АК 3 (Апекс-Мед, Россия), патент на изобретение РФ RU 2 311 883 C1). Этот манипулятор обеспечивает основные требования при выполнении операции: манипуляции маткой, обозначение свода влагалища, предупреждение потери пневмоперитонеума. Инструмент прост в использовании, легко стерилизуется, обладает хорошей степенью эргономичности и может длительно эксплуатироваться без необходимости замены каких-либо узлов или деталей.

6. Хирург, выполняющий гистерэктомию лапароскопическим доступом у больных миомой матки больших размеров, должен полностью владеть навыками влагалищной гистерэктомии, так как извлечение макропрепарата из брюшной полости в большинстве случаев осуществляется через влагалище путем фрагментации в соответствии с методами, предложенными для влагалищных операций.

7. Использование предоперационного лечения больных миомой матки больших размеров агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГНРГ) в целях уменьшения величины опухоли нецелесообразно. Предоперационная терапия а-ГНРГ в течении 2 месяцев показана больным миомой матки больших размеров, страдающих вторичной постгеморрагической анемией средней и тяжелой степеней, с целью нормализации уровня гемоглобина к моменту хирургического лечения.

8. Перед проведением тотальной гистерэктомии любым оперативным доступом больную следует информировать о сущности проводимого вмешательства и возможном возникновении у нее в раннем послеоперационном периоде явлений физической, психоэмоциональной, социальной и ролевой дезадаптации, которые носят временный характер.

1. Киселев С.И., Аракелян А.С., Конышева О.В., Питько М.В. Критерии выбора хирургического доступа для гистерэктомии у больных миомой матки. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 2005, с. 129-130.

2. Киселев С.И., Аракелян А.С., Конышева О.В., Питько М.В. О выборе оперативного доступа у больных миомой матки. // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2005, с. 399-400.

3. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Использование лапаротомии, лапароскопии и влагалищного доступа при тотальных гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 2006, с. 60-61.

4. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Выбор оперативного доступа для гистеректомии у больных миомой матки больших размеров. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 2007, с. 163-164.

5. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Методы фрагментации при влагалищных и лапароскопических гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров. // Материалы ІХ Всероссийского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2007, с. 324-325.

6. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Рациональный хирургический доступ при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров. // Материалы ІХ Всероссийского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2007, с. 325-326.

7. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Лапароскопическая гистерэктомия при миоме матки больших размеров. // Проблемы репродукции, 2007, том 13, № 6, с. 78-82.

8. Адамян Л.В., Аракелян А.С., Киселев С.В., Копиенко О.В. Манипулятор маточный. Патент на изобретение РФ № 2311883. МПК А61В 17/42. / Бюл. «Изобретения, полезные модели», 2007, № 34.

9. L.V. Adamyan, S. Kiselev, A. Arakelyan Potentialties of Total Laparoscopic Hysterectomy for Radical Treatment of Uterine Diseases. Возможности тотального лапароскопического гистерэктомии для радикального лечения заболеваний матки // The Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 14, Issue 6, Supplement, 2007, S2-S3.

Размещено на .ru