Исследование значения клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения сердечно-сосудистых заболеваний на примере диагностики ишемической болезни сердца, а также лечения рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных старше 65 лет.
При низкой оригинальности работы "Использование клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В настоящее время клинико-экономический анализ из экспериментальных работ 20 летней давности превратился в надежный инструмент оценки проводимого обследования или лечения (П.А. К сожалению, практически нет исследований, посвященных клинико-экономическому анализу разных методов диагностики ИБС, тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, рецидивирующей фибрилляцией предсердий (ФП). В нашей стране практически не изучены затраты на снижение смертности и предотвращение развития инфаркта миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента ST, что мешает внедрению интервенционных методов лечения острых форм ИБС в клиническую практику. Цель исследования: Изучить значение клинико-экономического анализа в выборе тактики обследования и лечения сердечно-сосудистых заболеваний на примере диагностики ИБС, лечения рецидивирующей фибрилляции предсердий у больных старше 65 лет и острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Оценить ближайшие и отдаленные результаты, динамику качества жизни при интервенционной (проведение коронароангиографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) и консервативной (только медикаментозная терапия) тактике лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Список литературы
По теме диссератции опубликовано 20 научных работ, в том числе 11 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 28 ноября 2007 года на совместном заседании отдела кардиологии научно-исследовательского центра ММА имени И.М. Сеченова, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова, кафедры внутренних болезней N1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения и материалы диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), XII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2005, 2007), Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), Всероссийских научно-практических конференциях: VII конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), XIII конференция «Актуальные вопросы кардиологии», (Тюмень, 2006), «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007).
Объем и структура работы
Работа изложена на 268 страницах, иллюстрирована 2 рисунками и 91 таблицей. Диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, 10 приложений и списка литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ишемический болезнь сердце фибрилляция
Данная работа состоит из трех независимых друг от друга фрагментов, каждый со своими критериями включения, исключения и дизайном: 1. Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС. Одномоментное исследование, включившее 102 больных.
2. Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST - открытое проспективное нерандомизированное исследование в течение года, включившее 103 больных.
3. Клинико-экономичнеский анализ лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий - открытое проспективное нерандомизированное исследование в течение года, включившее 103 больных.
Материалы и методы
Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС
В исследование было включено 102 больных (80 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 39 до 77 лет (в среднем 58,6 ± 8,85года), находившихся в клинике кардиологии ММА им. И. М. Сеченова с октября 2003 по ноябрь 2005 года.
Критерий включения в исследование: · предположение о наличии ИБС
Критерии исключения: · доказанная ИБС на момент включения в исследование: a) инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в анамнезе в) положительный тропонин Т или динамика ЭКГ покоя во время приступа болей
На основании клинической картины: локализация болевых ощущений, наличие эффекта от приема нитроглицерина, связи боли с физической нагрузкой болевой синдром расценивался как типичная стенокардия, атипичная стенокардия или кардиалгия.
У каждого пациента до проведения диагностических тестов определяли исходную (претестовую) вероятность наличия ИБС в процентах в зависимости от возраста, пола и клинической картины (табл. 1).
Примечание: значения представлены в процентах ± стандартная ошибка.
Больные были разделены на три достаточно условные группы: с низким, высоким и умеренным риском наличия ИБС. Группу c низкой вероятностью наличия ИБС составили 13 человек, с умеренной вероятностью - 29 больных, с высокой вероятностью - 60 человек. В первой группе претестовая вероятность ИБС составила чуть больше 15% (от 5,2% до 21,5%), во второй группе - около 55% (от 28,1% до 79,4%), в третье группе - 92% (от 87,3% до 94,3%).
Группа умеренного риска была достоверно (р0,05) различий по наличию сахарного диабета, ожирения, курения, хронического бронхита, язвенной болезни 12 перстной кишки, заболеваний щитовидной железы (у всех больных на момент включения был эутиреоз). В тоже время, гиперлипидемия достоверно чаще встречалась в группе высокого риска по сравнению с группой среднего (р=0,042) и низкого риска (р=0,017), а частота встречаемости артериальной гипертензии в группе высокого риска была достоверно выше по сравнению с группой низкого риска (р=0,047).
Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST
В открытое проспективное нерандомизированное исследование было включено 103 больных (60 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 30 до 85 лет (в среднем 60,28± 4,11 года), госпитализированных в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы с января 2004 г по ноябрь 2005 г. с диагнозом «ОКС без подъема сегмента ST».
Критерии включения в исследование: · Наличие у пациента ОКС без подъема сегмента ST, поставленного на основании типичной клинической картины, сопровождающейся депрессией сегмента ST более 1 мм в двух смежных отведениях на ЭКГ и/или положительным анализом на тропонин Т
Критерии исключения: · Недостаточность кровообращения III - IV функционального класса
· Жизнеугрожающие нарушения ритма (фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия)
Больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения: интервенционная тактика (проведение коронарографии и, при наличии показаний, реваскуляризации миокарда) или только медикаментозная терапия (таблица 2).
Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами. Согласно рекомендациям ACC/AHA 34 больных в группе интервенционного лечения и 23 пациента в группе консервативного лечения были отнесены к высокому риску развития инфаркта миокарда или смерти (р>0,05). Критериями высокого риска являлось наличие одного из признаков (ACC/AHA Guidelines, 2007): · повышение уровня тропонина Т
· возникновение повторных эпизодов ишемии миокарда, несмотря на проводимую медикаментозную терапию
· нестабильные цифры артериального давления
· ранняя постинфарктная стенокардия
· снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%
· положительный результат неинвазивных тестов на выявление ишемии миокарда
Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ОКС без подъема сегмента ST
Параметры Группа интервенционного лечения Группа медикаментозной терапии Достоверность различий
Количество больных 55 48
Средний возраст (лет) 59,76±2,14 60,25 2,03 p>0.05
Мужской пол 70,91% 45,83% p<0.05
Женский пол 29,09% 54,17% p<0.05
Нестабильная стенокардия 60% 89,58% p<0.05
Инфаркт миокарда без Q-зубца 40% 10,42% p<0.05
Постинфарктный кардиосклероз 56,36% 54,17% p<0.05
Высокий риск 61,82% 47,92% р>0,05
Две группы больных существенно не отличались по возрасту, количеству лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда, страдавших сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, куривших ранее, и продолжавших курить на момент начала исследования.
В группе интервенционной стратегии лечения было несколько больше пациентов, страдающих обструктивной болезнью легких (p>0.05). В группе медикаментозной стратегии несколько чаще встречались нарушения ритма, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия и ожирение, однако эти различия были недостоверны (p>0.05)
На момент включения в исследование группы были в целом сопоставимы по тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, что позволило предполагать влияние на отдаленный прогноз только выбранной тактики лечения. В то же время в группе интервенционного лечения было достоверно больше больных с острым инфарктом миокарда (р0,05), что свидетельствовало о несколько большей исходной тяжести заболевания у больных этой группы.
Клинико-экономический анализ лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий
В открытое проспективное нерандомизированное исследование было включено 103 человека (37 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 65 до 89 лет (в среднем 74,57 ± 3,17 года), поступивших в клинику кардиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в ГКБ № 59 г. Москвы с октября 2003 г. по февраль 2004 г. с рецидивирующей фибрилляцией предсердий.
Критерии включения в исследование: · рецидивирующая фибрилляция предсердий
· гипо- или гипертиреоз (на момент включения в исследование)
За время госпитализации у большинства пациентов - 86 человек проводилось восстановление синусового ритма, у остальных 17 больных было решено синусовый ритм не восстанавливать. Таким образом, при выписке больные были разделены на 2 группы в зависимости от выбранной стратегии лечения: восстановление синусового ритма с дальнейшими попытками его удержания, либо контроль ЧСС при сохраняющейся фибрилляции предсердий (таблица 3). Во всех случаях тактика лечения определялась лечащими врачами. Две группы существенно не отличались по возрасту и полу включенных больных, сопутствующей патологии (p>0.05). В то же время во второй группе несколько больше больных страдали постинфарктным кардиосклерозом (p<0.05), а в первой - стенокардией напряжения (p<0.005). В целом группы больных были сопоставимы по тяжести состояния.
Таблица 3. Клиническая характеристика больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий
Параметры Стратегия удержания синусового ритма Стратегия контроля ЧСС Достоверность различий
Количество больных 86 17
Средний возраст (лет) 74,23±3,60 74,24±3,42 p>0.05
Мужской пол 38,37% 17,65% p>0.05
Женский пол 61,63% 82,35% p>0.05
Стенокардия 37,21% 11,76% p<0.005
Гипертоническая болезнь 32,56% 41,18% p>0.05
Постинфарктный кардиосклероз 26,74% 41,18% p<0.05
Ревматический порок сердца 3,49% 5,88% p>0.05
Нормальные размеры ЛП 35,5% 24,9% p>0.05
Средняя ФВ левого желудочка 51,1±10,1% 45,4±14,1% p>0.05
Длительность существования ФП (в годах) 4,5 4,9 p>0.05
В группе контроля ритма c целью купирования пароксизма ФП наиболее часто использовали амиодарон и прокаинамид. После восстановления синусового ритма назначалась поддерживающая антиаритмическая терапия амиодароном (52%), соталолом (42%) и, значительно реже: аллапинином (1%), хинидином (1%), этацизином (3%).
Во второй группе для контроля ЧСС применялись сердечные гликозиды (у 52,94% больных), бета-адреноблокаторы (у 17,65%), сочетание сердечных гликозидов с бета-адреноблокаторами (у 23,53%), блокаторы кальциевых каналов (у 5,88%). Выбранная тактика лечения в обоих группах соответствует рекомендованным схемам лечения ФП (М.С. Кушаковский, 1999, ACC/AHA Guidelines, 2006).
Методы оценки качества жизни, связанного со здоровьем
У всех больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляции предсердий при поступлении в стационар и через год после выписки оценивали качество жизни с помощью опросников: “SF-36” (Medical Outcomes Study-Short Form), "Индекс качества жизни" ("Quality of Life Index"), Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью"
У всех больных с ОКС без подъема сегмента ST при поступлении в стационар и через год после выписки оценивали качество жизни с помощью опросников: “SF-36” (Medical Outcomes Study-Short Form) и «Сиэтлского опросника для пациентов со стенокардией».
Оценка медицинских затрат
Стоимость методов, применявшихся для диагностики ИБС, рассчитывалась планово-финансовым отделом Московской медицинской академии на январь 2004 года.
Оценка стоимости обследования и лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей ФП осуществлялась на основании двух подходов. В первом случае затраты оценивались по существующим тарифам ОМС на проведение лечебно-диагностических мероприятий. Стоимость госпитализации в рамках программы ОМС зависит от основного диагноза пациента и не зависит от количества дней, проведенных в стационаре, выполненных лечебно-диагностических процедур и проводимой терапии. К этой сумме прибавляется стоимость пребывания в отделении реанимации в зависимости от количества койко-дней. Стоимость амбулаторного лечения по программе ОМС определялась расценками на консультации специалистов и проведение диагностических мероприятий.
Во втором случае мы оценивали стоимость лечения исходя из реальных затрат на обследование, лечение и пребывание больного в стационаре, рассчитанных для клиники кардиологии планово-финансовым отделом ММА им. И.М. Сеченова с учетом прямых медицинских затрат, включавших в себя: заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования и здания, коммунальные платежи, реальную стоимость реактивов и расходных материалов. Цены были рассчитаны на декабрь 2003 года. К полученной сумме прибавлялась стоимость лекарственной терапии, полученной больным за время госпитализации. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 15 января 2004 г.
Оценка стоимости обследования и лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST осуществлялась на основании реальных затрат на стационарном и амбулаторном этапе. Методология расчета затрат был такой же, как и у больных с рецидивирующей ФП. Цена на пребывание больного в стационаре, проведения обследования, в том числе на амбулаторном этапе лечения, была рассчитана планово-финансовым отделом ММА им. И.М. Сеченова на июнь 2006 года. Стоимость лекарственных препаратов определялась по данным оптового прайс-листа компании «Протек» на 17 февраля 2006 года.
Методы статистической обработки данных
Результаты представлены как М±d (среднее значение ± среднеквадратичное отклонение). Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали непараметрический U критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между группами по качественным показателям использовали точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.
Для выявления связи между исходной вероятностью наличия ИБС и наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий использовали однофакторный корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона (r) и его уровня значимости (р). Статистическую значимость коэффициента корреляции оценивали с помощью t-критерию Стьюдента.
Для каждого метода диагностики ИБС была рассчитана чувствительность и специфичность с использованием четырехпольной таблицы (С. Гланц, 1999).
Для расчета изменений вероятности наличия заболевания в зависимости от результатов проведенного исследования использовали стандартные формулы (апостериорная вероятность положительного результата теста рассчитывалась по формуле: , апостериорная вероятность отрицательного результата теста рассчитывалась по формуле: , где А - априорная вероятность, Е - специфичность, Р - чувствительность метода) (Т.Р. Харрисон, 2005).
Методы клинико-экономического анализа
Клинико-экономический анализ проводился с позиции системы здравоохранения.
При проведении клинико-экономического анализа методов диагностики ИБС использовались методы «затраты - эффективность» и «приращения эффективности затрат».
При проведении клинико-экономического анализа лечения ОКС без подъема сегмента ST использовались методы «затраты - эффективность», «приращения эффективности затрат» и «затраты - полезность».
При поведении клинико-экономического анализа лечения больных старше 65 лет с рецидивирующей фибрилляцией предсердий использовались методы «минимизации затрат» и «затраты - полезность».
Во всех случаях расчет производился по общепринятым формулам (П.А. Воробьев, 2004).
При проведении анализа «затраты-полезность» была использована регрессионная модель построенная на основании опросника SF-36 (J.E. Brazier, 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-экономический анализ методов диагностики ИБС
С целью диагностики ИБС больным проводилось: холтеровское мониторирование ЭКГ (88 пациентам), тредмил-тест (67 больным), стресс ЭХО-КГ с добутамином (31 больному), однофотонная эмиссионная компьютерная томография с нагрузкой (30 больным), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием коронарных артерий (14 больным). После неинвазивных тестов всем больным проводилась КАГ. Гемодинамически значимым считалось сужение коронарной артерии более 70%. На основании результатов КАГ были рассчитаны чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС (таблица 4 ).
Таблица 4. Чувствительность и специфичность методов диагностики ИБС
Наименование методов Специфичность (в %) Чувствительность (в %)
Холтеровское мониторир. ЭКГ 70 49
Стресс ЭХО-КГ 75 74
Тредмил-тест 71 79
ОФЭКТ 71 96
МСКТ 100 90
Похожие показатели специфичности и чувствительности отмечаются и в большинстве других исследований (Ю.Н Беленков., 1996; В.Г. Наумов 2004). Полученная в нашей работе 100% специфичность МСКТ, вероятнее всего, обусловлена небольшим количеством проведенных исследований и, вследствие этого, отсутствием ложноположительных результатов. В связи с этим в своих дальнейших расчетах мы опирались на специфичность МСКТ в 96%, как наиболее часто встречающуюся в литературе (J.D. Schuijf, 2006).
В дальнейшем на основании формул (привеждены в разделе «Материалы и методы») была рассчитана посттестовая вероятность наличия ИБС для каждой группы и для каждого метода исследования. В первой группе, в частности, исходная (претестовая) вероятность наличия ИБС составила 15%. Положительный результат тредмил-теста увеличивает эту вероятность до 32%, а отрицательный результат теста - уменьшает вероятность наличия ИБС до 5% (таблица 5). В группе низкого риска положительный результат всех тестов, за исключением МСКТ, повышал вероятность наличия ИБС до 30-40%. Необходимо подчеркнуть, что такое увеличение вероятности заболевания не является достаточным для утверждения о наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Отрицательный результат теста только при МСКТ или ОФЭКТ позволяет, по сути, отвергнуть наличие ИБС.
Таблица 5. Изменение вероятности наличия ИБС в группах зависимости от результата тестов (в %).
3. Претестовая вероятность наличия ИБС 92% (группа высокого риска)
Положительный результат теста 97 95 97 97 99,6
Отрицательный результат теста 78 89 41 80 53
Проведение тредмил теста, стресс ЭХО-КГ и холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с высокой вероятностью заболевания, по сути, лишено диагностического значения, так как ни положительный, ни отрицательный результат теста существенно не меняют вероятность наличия ИБС.
Представленные данные показывают, что применение диагностических тестов наиболее оправдано у больных с умеренным риском наличия ИБС. Именно в этой группе тесты продемонстрировали наибольшую эффективность, значительно изменяя вероятность наличия заболевания. При этом целесообразно использовать все методы за исключением холтеровского мониторирования ЭКГ. Повышение вероятности наличия ИБС, при положительном результате холтеровского мониторирования, с 55 до 67%, как и снижение вероятности наличия ИБС при отрицательном результате теста до 47% не существенно.
Анализ «затраты-эффективность»
Для проведения клинико-экономического анализа мы воспользовались методом «затраты-эффективность».
Под затратами мы понимали сумму в рублях необходимую для проведения диагностического теста.
Под эффективностью мы понимали снижение или повышение вероятности наличия ИБС, так как задача диагностических тестов состоит, по сути, в уменьшении или повышении вероятности наличия заболевания. Известно, что эффективность тестов зависит не только от специфичности и чувствительности, но и от распространенности заболевания, в связи с этим эффективность тестов в трех группах будет различной (таблица 6). Например, в группе низкого риска положительный результат тредмил теста увеличивает вероятность наличия ИБС с 15 до 32%,, а отрицательный - уменьшает эту вероятность с 15 до 5%. Таким образом, эффективность тредмил теста у больных низкого риска составляет 27%.
Таблица 6. Эффективность методов диагностики ИБС
1. У больных низкого риска (претестовая вероятность наличия ИБС 15% )
2. У больных умеренного риска (претестовая вероятность наличия ИБС 55%)
Положительный результат теста 22 12 25 23 42
Отрицательный результат теста 28 8 48 25 44
Эффективность метода 50 20 73 48 86
3. У больных высокого риска (претестовая вероятность наличия ИБС 92%)
Положительный результат теста 5 3 5 5 8
Отрицательный результат теста 14 3 51 12 39
Эффективность метода 19 6 56 17 47
На основании сведений об эффективности диагностических тестов и стоимости их выполнения, мы рассчитали для каждого исследования необходимые затраты в рублях на уточнение вероятности наличия ИБС на 1% и, таким образом, рассчитали соотношение «затраты-эффективность» в каждой группе больных (таблица 7).
Оказалось, что клинико-экономические результаты существенно отличаются от клинических показателей. В частности, во всех группах лучшим соотношением «затраты-эффективность» обладал тредмил тест. У больных низкого риска требовалось 17,4 рубля на уточнение вероятности наличия ИБС на 1%, а в группе умеренного и высокого риска этот показатель составил 9,4 и 24,7 рублей соответственно.
Таблица 7. Соотношение «затраты-эффективность» у больных с разной претестовой вероятностью наличия ИБС
Тредмил тест Холтеровское мониторирование ЭКГ ОФЭКТ Стресс ЭХО-КГ МСКТ
Стоимость исследования (в рублях) 470 725 1885 1330 5150 эффективность метода в группе низкого риска 27 11 36 28 78
Соотношение «затраты - эффективность» в группе низкого риска 17,4 65,9 52,4 47,5 66
Эффективность метода в группе умеренного риска 50 20 73 48 86
Соотношение «затраты - эффективность» в группе умеренного риска 9,4 36,25 25,8 27,7 59,9
Эффективность метода в группе высокого риска 19 6 56 17 47
Соотноршение «затраты - эффективность» в группе высокого риска 24,7 120,8 33,7 78,2 109.6
Остальные методы диагностики во всех группах значительно уступали тредмил тесту. В частности, в группе низкого риска для уточнениия вероятности наличия ИБС на 1% требовалось от 47 до 66 рублей, а в группе умеренного риска - 25-60 рублей. Только в группе высокого риска наличия ИБС ОФЭКТ, благодаря высокой отрицательной прогностической точности, показала похожее с тредмил тестом соотношение «затраты-эффективность».
Интересно, что МСКТ, обладая прекрасной специфичностью, чувствительностью (96 и 90% соответственно), и, соответственно, лучшим показателем эффективности, тем не менее, часто имело худшее соотношение «затраты-эффективность». Это связано с высокими затратами на ее проведение, составляющими 5150 рублей.
Сравнивая соотношение «затраты-эффективность» в различных группах больных важно подчеркнуть, что проведение диагностических тестов наиболее оправдано при умеренной вероятности наличия ИБС. Именно в этой группе соотношение «затраты-эффективность» для всех исследований максимально.
Анализ «приращения эффективности затрат»
На основании проведенного анализа было установлено, что лучшим соотношением «затраты-эффективность» обладает тредмил тест. В связи с этим для определения целесообразности использования остальных методов диагностики ИБС мы воспользовались методом «приращения эффективности затрат». Этот метод показывает, какие дополнительные вложения требуются для достижения одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии (П.А. Воробьев, 2004). Если в результате рассчетов оказывается, что какой-либо вариант лечения не только более эффективен, но и обходится дешевле, - его определяют как "доминирующая альтернатива".
В нашем случае мы рассчитали, сколько рублей по сравнению с тредмил тестом необходимо дополнительно потратить для уточнения вероятности наличия ИБС на 1%. Оказалось, что холтеровское мониторирование и стресс ЭХО-КГ либо не обладают преимуществом перед тредмил тестом, либо их проведение приводит к неоправданно большим затратам (таблица 8).
Для уточнения вероятности наличия ИБС после тредмил теста целесообразно использовать ОФЭКТ или МСКТ. Причем, чем выше претестовая вероятность наличия ИБС, тем более предпочтительно использовать ОФЭКТ, а чем эта вероятность меньше, - тем МСКТ.
Таблица 8. Анализ «приращение эффективности затрат» в диагностике ИБС (все методы приведены в сравнении с тредмил тестом)
Методы диагностики ИБС Сумма необходимая для уточнения вероятности наличия ИБС на 1% у больных низкого риска у больных умеренного риска у больных высокого риска
Холтеровское мониторирование ЭКГ тредмил тест - доминирующая альтернатива тредмил тест - доминирующая альтернатива тредмил тест - доминирующая альтернатива
ОФЭКТ 157 рублей 61,52 рубля 38,24 рубля
Стресс ЭХО-КГ 860 рублей тредмил тест - доминирующая альтернатива тредмил тест - доминирующая альтернатива
МСКТ 91,76 рублей 130 рублей 167,14 рублей
Таким образом, высокая специфичность и чувствительность позволяют утверждать, что наиболее информативными методами диагностики ИБС являются МСКТ и, чуть в меньшей степени ОФЭКТ. Тредмил тест, холтеровское мониторирование ЭКГ и стресс ЭХО-КГ обладают меньшей прогностической точностью. В тоже время, учитывая стоимость проведения обследования, наиболее оправданным методом диагностики ИБС у всех категорий больных является тредмил тест. После его проведения при необходимости у больных низкого риска целесообразно использовать МСКТ, а у больных умеренного и высокого риска - ОФЭКТ.
Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента STBCEM больным группы интервенционной тактики лечения была выполнена КАГ, из них 47 (89,09%) - планово, 6 (10,91%) - экстренно. При проведении КАГ однососудистое поражение выявлено у 38,18% больных, двухсосудистое - у 36,36% больных, трехсосудистое - у 25,45% больных.
По результатам КАГ 47 больным (87,45%) была выполнена ЧТКА со стентированием. При проведении ЧТКА у 19 (40,42%) больных был имплантирован 1 стент, у 18 (38,3%) - 2 стента, у 6 (12,77%) - три стента, у 4 больных - более 3 стентов. В среднем одному больному устанавливалось 1,87 стента. При стентировании коронарных артерий преимущественно использовались стенты с лекарственным покрытием Cypher (89,8% от общего количества
При проведении ЧТКА со стентированием в двух случаях были зафиксированы осложнения. У одной пациентки развилась массивная гематома в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшая переливания крови и кровезаменителей, у другой больной в первые сутки после ангиопластики имел место рецидив инфаркта миокарда без Q-зубца.
8 пациентов с трехсосудистым поражением после проведения КАГ были переведены в хирургические стационары для проведения АКШ. Все операции были выполнены с использованием аппарата искусственного кровообращения. Одному пациенту было наложено 5 шунтов, трем больным - 4 шунта, четверым - 3 шунта. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у одной пациентки в виде левостороннего гемоторакса на следующий день после операции и транзиторной ишемической атаки на 11 день после операции.
В группе консервативной тактики лечения за время первичной госпитализации сердечно-сосудистых осложнений, в том числе рецидивов инфаркта миокарда, не было.
На этапе первичной госпитализации КАГ выполнялась четверым пациентам этой группы (8,33%). У двоих больных было выявлено двухсосудистое поражение коронарных артерий, еще у двоих - трехсосудистое. По результатам КАГ двоим пациентам было предложено АКШ, еще двоим - ангиопластика со стентированием коронарных артерий, однако по различным причинам операции выполнены не были. Таким образом, эти пациенты остались в группе медикаментозной терапии.
Проводимая лекарственная терапия во время первичной госпитализации включала наряду с бета-адреноблокаторами, аспирином, нитратами назначение практически всем больным низкомолекулярных гепаринов и статинов, что соответствует принятым рекомендациям. Кроме этого все больные в группе ангиопластики получали клопидогрель за 5-7 дней до предполагаемого оперативного лечения, а при выполнении экстренной ЧТКА и стентирования (10,9% случаев) клопидогрель назначался в нагрузочной дозе 600 мг непосредственно перед процедурой. В группе медикаментозной терапии пациенты достоверно чаще получали нитраты, ингибиторы АПФ и мочегонные (р<0,05), а также блокаторы кальциевых каналов (р<0,01)
В течение года большинство больных продолжали принимать рекомендованные препараты. В группе медикаментозного лечения на амбулаторном этапе пациенты достоверно чаще принимали нитраты (р<0,01), антагонисты кальция (р<0,05), в группе интервенционной стратегии - клопидогрель (р<0,01). Частота назначения больным бета-адреноблокаторов, статинов, аспирина и ингибиторов АПФ в двух группах существенно не различалась (таблица 9).
Таблица 9. Проводимая лекарственная терапия у больных с ОКС без подъема сегмента ST в течение года
Лекарственные препараты Группа интервенционной тактики лечения Группа консервативной тактики лечения Достоверность различий
Необходимо обратить внимание на довольно большое количество больных продолжавших прием статинов (98% в группе интервенционного лечения и 91% в группе медикаментозной терапии), что привело к достоверному снижению гиперхолестеринемии к концу исследования (с 54% до 4% в группе интервенционной тактики и с 73% по 10% в группе медикаментозной терапии).
Суммарная конечная точка в нашей работе включала смерть, нефатальный инфаркт миокарда, повторные госпитализации в связи с развитием нестабильной стенокардии и была идентична конечной точки в исследованию ICTUS.
В группе интервенционной тактики лечения все больные остались живы. Конечная точка была зарегистрирована у 3 (5,45%) из 55 человек; все эти больные относились к подгруппе высокого риска развития инфаркта миокарда или смерти. В одном случае проведение ЧТКА осложнилось развитием инфаркта миокарда. Дианоз был поставлен на основании повышения уровня тропонина T, что, по некоторым данным, не оказывает существенного влияния на прогноз заболевания (S.Wood, 2007). Двое других больных были госпитализированы в течение года по поводу нестабильной стенокардии. Одному из них была выполнена повторная ангиопластика со стентированием второй пораженной артерии (по данным КАГ рестеноза, тромбоза первого стента выявлено не было), другой пациентке, перенесшей АКШ, проводилась коррекция медикаментозной терапии.
В группе медикаментозной тактики лечения в течение года наблюдения у каждого четвертого больного (у 12 из 48) развилось одно или несколько неблагоприятных событий: один больной умер, 5 перенесли инфаркт миокарда, 6 пациентов были госпитализированы повторно в связи с развитием нестабильной стенокардии. Во всех случаях это также произошло у больных с исходно высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. Таким образом, в нашем исследовании определяющим в прогнозе, являлся не диагноз «ОКС без подъема сегмента ST», а риск развития инфаркта миокарда или смерти. Это согласуется с рекомендациями по диагностике и лечению ОКС без подъема сегмента ST, опубликованными в августе 2007 года, подчеркивающими в первую очередь важность определения степени риска развития инфаркта миокарда и смерти.
Трем больным в медикаментозной группе в течение года была проведенена КАГ. У одной больной с однососудистым поражением имплантирован стент без лекарственного покрытия. Втрому пациенту проведена АКШ, третья больная от хирургического лечения отказалась.
На момент завершения исследования в группе интервенционной тактики лечения было достоверно меньше пациентов, предъявляющих жалобы на стенокардию (р0,05).
Таким образом, у больных с ОКС без подъема сегмента ST проведение реваскуляризации миокарда сопровождалось достоверным улучшением прогноза в течение первого года. По сравнению с медикаментозной терапией, риск развития смерти, инфаркта миокада или повторной госпитализации в связи с развитием нестабильной стенокардией снизился на 78,2%.
Анализ качества жизни, связанного со здоровьем
По данным Сиэтлского опросника и SF-36 при включении в исследование достоверных различий в оценке своего состояния здоровья между двумя группами пациентов выявлено не было (таблица 10).
Таблица 10. Динамика качества жизни в течение года по данным опросника SF-36
Через год качество жизни больных, подвергшихся реваскуляризации миокарда, достоверно (р<0,001) возросло по всем шкалам как Сиэтлского опросника, так и SF-36. В тоже время в группе медикаментозного лечения качество жизни в течение года существенно не изменилось. Полученные данные полностью коррелируют с результатами других исследований. В частности, в исследовании RITA 3 качество жизни больных по опроснику SF-36 и Сиэтлскому опроснику при интервенционном лечении улучшилось уже через 4 месяца и не изменилось в группе лекарственной терапии. Указанные различия сохранились и к концу первого года наблюдения.
По данным Сиэтлского опросника в группе интервенционного лечения также отмечалось достоверное (р<0,001) улучшение качества жизни пациентов в течение года по всем шкалам, причем по шкалам «физическая активность», «тяжесть стенокардии», «восприятие болезни» и по суммарной шкале результаты через год наблюдения стали вдвое лучше, а по шкале «стабильность стенокардии» - более чем в три раза лучше по сравнению с исходными данными. Качество жизни пациентов в группе медикаментозной терапии в целом не претерпело существенных изменений в течение года.
Оценка экономических затрат на лечение больных с ОКС без подъема сегмента ST
В группе больных с выбранной интервенционной тактикой лечения мы оценили медицинские затраты только у пациентов после ЧТКА и стентирования коронарных артерий. Мы не включили в экономическую оценку больных после АКШ в связи с трудностями в определении реальных затрат на проведенное лечение.
Средняя стоимость стационарного лечения во время первичной госпитализации в группе интервенционной тактики лечения была достоверно (в 8 раз) выше, а стоимость повторных госпитализаций достоверно (в 3 раза) ниже, чем в группе медикаментозной тактики лечения (таблица 11).
Таблица 11. Средняя стоимость стационарного лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (в рублях)
Стоимость лечения Интервенционная тактика лечения Медикаментозная тактика лечения Разница в затратах
Первичная госпитализация 255070 31754 223316
Повторные госпитализации 6449 19429 12980
Суммарно 261519 51183 210336
Несмотря на это, суммарная стоимость стационарного лечения в течение года в группе ангиопластики оставалась существенно (в 4,6 раза) выше, чем в группе медикаментозной терапии. Это прежде всего объясняется сто
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
