Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (стабильная) III степени. Гипертоническая болезнь: III стадии, 3 степени - История болезни

Министерство здравоохранения РФ Алтайский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов История болезни Клинический диагноз: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения (стабильная) III Ф.К., Гипертоническая болезнь: IIIстадии, 3 степени., ПИМ (1998 г.) степень риска 4. Периодические приступообразные боли за грудиной (1-2 раза в сутки), имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100-150 м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицерина 1-2 таб через 4-5 мин. Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100-150 м.), проходит самостоятельно в покое. 3. Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15-20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (энап, гипотиазид, престариум, арифон).; на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость походки, возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке. 4. Anamnesis morbi Больным считает себя с 1978 года, когда после физической нагрузки начали появляться одышка, интенсивные боли в области сердца сжимающего характера, не зависящие от фазы дыхания, за помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно приступы купировал сублингвальным приёмом нитроглицерина 1-2 таб. В 2001 году резко ухудшилось состояние (интенсивные боли за грудиной, одышка, головокружения, боли в затылочной области) был госпитализирован с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, Гипертоническая болезнь ухудшение. Общее состояние больного Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка слегка сгорбленная. Опорно-двигательный аппарат Осмотр: конфигурация суставов не изменена, кожные покровы в области суставов телесного цвета, выраженность мышечной системы умеренная, деформации суставов и искривления костей не наблюдается. Поверхностная пальпация: температура кожи над суставами не изменена, объём активных и пассивных движений снижен в левом тазобедренном суставе. Высота стояния верхушек 3,5 3,5 Ширина полей Кренига 5,5 5,5 Топография нижних границ легких Топографические линииПравое легкоеЛевое легкое L. parasternalis Vм/р - L. medioclavicularis VIм/р - L. axillaris anter VII м/р VII м/р L. axillaris med VIII м/р VIII м/р L. axillaris poster IX м/р IX м/р L. scapularis X м/р X м/р L. paravertebralis Остистый отросток XI Подвижность легочного края Опознавательная линия Правое легкое Левое легкое Среднеключичная 5 см - Среднеаксиллярная 7 см 7 см Лопаточная 4 см 4 см Аускультация: При аускультации легких определяется везикулярное дыхание; в нижних отделах по среднеключичной линии и в 5-6 межреберьях справа от грудины, в 5-7 межреберьях по передней подмышечной линии и в 5-8 межреберьях по лопаточной линии с обеих сторон от грудины на симметричных участках выслушивается незвучные влажные, мелкопузырчатые и средне пузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры не обнаруживаются. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, высокий, сильный. Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra. Мочевыделительная система При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система. АД = 145\95 мм рт ст Синдром гипертрофии левого желудочка Объективно: смещение верхушечного толчка влево (на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии), смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи (5 м/р на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии), при аускультации глухой, ослабленный I тон на верхушке. Таким образом, на основании выделенных клинических синдромов (синдром коронарной недостаточности, синдром недостаточности кровообращения), наличии в анамнезе факторов риска ИБС, дебюта в пожилом возрасте, с учетом признаков системного атеросклероза можно думать, что у больного есть атеросклероз коронарных артерий, то есть ИБС. Биохимический анализ крови (21.03.08): Общий билирубин - 10,8 мкмоль/л Прямой билирубин 2,4 мкмоль/л Непрямой билирубин 8,4 мкмоль/л АЛТ - 0,30 мкмоль/л АСТ - 0,20 мкмоль/л Общий холестерин - 3,71 ммоль/л В-липопротеиды - 39 ед.