Гемодинамические, кислородо-транспортные и метаболические нарушения у родильниц в эклампсической коме. Перфузионно-метаболические изменения в тканях головного мезга, динамика их восстановления. Причины летальности родильниц в эклампсической коме.
Успехи и возможности современной анестезиологии и реаниматологии позволили значительно снизить летальность при кровотечениях и гнойно-септических осложнениях (Линева О.И., 1997; Фролова О.Г., 1998; Токова З.З., 2004), а частота летальных исходов, связанных с гестозом, не имеет тенденции к такому снижению. Это подтверждает тот факт, что летальность, связанная с гестозом, в условиях стационара в 2003-2004 гг. составила, соответственно, 18,0 и 15,9% (Шарапова О.В., 2004), а частота таких тяжелых форм гестоза, как эклампсия и эклампсическая кома, даже в развитых странах встречается в соотношении 1 случай на 2000 родов, а в развивающихся - 1 случай на 100-1700 родов (Серов В.Н., 2002) с летальным исходом во время эклампсии в 0,8%, наступлением коматозного состояния в 1,2% и церебральной смертью в 0,4% случаев после остановки сердца на фоне судорог (Mushambi M., 1996). В то же время трудно объяснить тот факт, что подавляющее большинство исследователей (Куликов А. В., 1997; Фирулев Л.В., 2003; Sibai B.M., 1987; Mushambi M., 1996) считают возможным рекомендовать при эклампсической коме комплекс интенсивного лечения, используемый при коррекции тяжелых форм гестоза беременных, в основе которого лежит гипотензивная терапия с добавлением искусственной вентиляции легких и «нейровегетативной» стабилизации. При этом в литературе отсутствуют систематизированные данные о характере нарушений МК при эклампсии и эклампсической коме и состоянии метаболизма мозга, о связях нарушений показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока при эклампсической коме. Таким образом, частота встречаемости тяжелых форм гестоза во время беременности, высокая летальность при них, отсутствие систематизированных данных о характере гемодинамических и метаболических нарушений, включая перфузионно-метаболические изменения в тканях головного мозга, динамики их восстановления, неясность механизмов развития эклампсии и ияия эклампсиинно метаболических изменения в тканях головного мозга лечении приортиентых напрвлений обеспечивающэклампсической комы, а также недостаточная эффективность и отсутствие патогенетически обоснованного лечения определяют актуальность решаемой проблемы и цель настоящего исследования.
Список литературы
По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 7 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 3 методических руководства для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методологии исследования, результатов собственных исследований и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 173 страницах, содержит 31 таблицу и 21 рисунок. Список использованной литературы содержит 365 источников, в том числе 161 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе клинических наблюдений, результатов лабораторных и специальных методов исследований 182 родильниц в эклампсической коме, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с 1981 по 2007 годы.
Все больные были доставлены выездной реанимационной бригадой из родовспомогательных учреждений и реанимационных отделений городских и центральных районных больниц Московской области.
Транспортировку осуществляли в условиях ИВЛ с соблюдением всех предложенных рекомендаций ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.
В зависимости от тактики интенсивного лечения все родильницы разделены на 2 группы.
К I группе отнесены 140 родильниц в эклампсической коме, которым проводилась общепринятая тактика интенсивного лечения, в основе которой лежит гипотензивная терапия на фоне инфузионно-трансфузионной терапии до 30 ± 4,3 мл/кг/сутки, без учета динамики ЦПД (церебральное перфузионное давление), определяющей величину МК (мозгового кровотока).
II группу составили 42 родильницы, при коррекции которых использован предложенный алгоритм интенсивного лечения, которое учитывает не только специфические особенности течения гестоза, но и современные принципы коррекции коматозных состояний, используемые в неврологической и нейрохирургической практике.
Больные I группы поступили в МОНИКИ в связи с неэффективностью используемого в лечебном учреждении по месту жительства интенсивного лечения и отсутствием возможности обеспечения длительной адекватной ИВЛ с соответствующим контролем состояния жизненно важных органов и систем, возникновением многочисленных осложнений, связанных с проводимым лечением.
Характер и число диагностированных осложнений, возникших до поступления в клинику у родильниц I группы, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Осложнения, развившиеся у родильниц I группы до поступления в МОНИКИ
Осложнения Количество осложнений
Массивное кровотечение в родах 18
Желудочно-кишечное кровотечение 9
Кровоизлияние в мозг 5
Сепсис 10
Пневмония 32
Ателектазы легких 14
Гемо, пневмоторакс 12
Аспирационный синдром 6
Остановка кровообращения 7
Всего 113
Больные поступали в реанимационное отделение Института на 2 - 11-е сутки от первого эклампсического судорожного приступа или оперативного родоразрешения (в среднем на 6,0±0,2 сутки). Первый судорожный приступ возник вне стационара у 38-и больных.
Возраст больных в среднем равнялся 25,0±0,8 годам и колебался от 16-и до 43-х лет. Глубина комы при поступлении в среднем составила 21,43±0,21 баллов по шкале Глазго - Питтсбурга, что соответствовала 2 - 3 степени глубины коматозного состояния по Б. К. Боголепову. Продолжительность коматозного состояния от 2-х до 24-х суток.
32-м больным была выполнена нижняя трахеостомия с проведением ИВЛ через канюлю. Длительность ИВЛ колебалась от 2-х до 28-и дней и в среднем составила 9,8±0,8 дней. Из 140 больных, находившихся в реанимационном отделении за указанный период, погибли 22 (15,7%). Непосредственные причины летального исхода в данной группе родильниц представлены в таблице 2.
Таблица 2
Причины летального исхода у родильниц I группы
Причины смерти Число больных
1 - гипоксический аутолиз полушарий мозга 3
2 - обширная гематома в правом полушарии с Прорывом в желудочки мозга 6
3 - регургитация, синдром Мендельсона 2
4 - тотальная двухсторонняя пневмония с деструкцией 6
5 - ДВС-синдром с множественными тромбозами в жизненно важных органах 1
6 - отек головного мозга с вклинением ствола 3
7- первично сморщенная почка с развитием острой почечной недостаточности 1
Всего 22
Непосредственные причины летальных исходов в I группе больных были связаны с неэффективным лечением или несвоевременной диагностикой осложнений тяжелых форм гестоза.
Из 42-х больных, отнесенных ко II группе, 25 поступили в 1997-1999 гг. и лишь 17 - в 2000-2007 гг. Уменьшение числа больных в эклампсической коме, госпитализированных в МОНИКИ с 2000 г. связано с тем, что к этому периоду методика лечения эклампсической комы, разработанная в отделении реанимации и интенсивной терапии института, была полностью внедрена в лечебные учреждения Московской области, при этом значительно улучшена материально-техническая база областной анестезиолого-реанимационной службы.
Это подтверждает и уменьшение числа диагностированных осложнений (табл. 3).
Таблица 3.
Осложнения, развившиеся у родильниц II группы до поступления в МОНИКИ
Осложнения Число больных
Массивное кровотечение в родах 5
Желудочно-кишечное кровотечение 1
Кровоизлияние в мозг 2
Сепсис 1
Пневмония 3
Ателектазы легких 2
Гемо, пневмоторакс 1
Аспирационный синдром 2
Остановка кровообращения 0
Всего 17
Возраст колебался от 17-и до 42-х лет и в среднем составил 24,0±0,7 года.
Сроки поступления от первого судорожного приступа или родоразрешения равнялись от 1 - 2-х дней до 4-х суток и в среднем составили 1,3±0,6 дней. Причем, 32 больных поступили в первые двое суток и лишь 10 - на 3 - 4 сутки.
Глубина коматозного состояния колебалась по шкале Глазго-Питтсбурга от 19 до 25 баллов (в среднем составила 22,8±1,0 балл).
При сравнении длительности пребывания в коматозном состоянии видно, что из 118-и выживших родильниц I группы длительность коматозного состояния у 86-и (72,9%) - составила от 2-х до 10-и суток, у 18-и (15,2%) - от 11-и до 20-и суток и у 14-и (11,9%) родильниц - свыше 20-и суток. Во II группе длительность коматозного состояния от 2-х до 10-и суток составила у 30-и (75%) родильниц и у 10-и (25%) - от 11-и до 20-и суток.
Из 42-х больных II группы погибли 2 (4,8%). Непосредственные причины смерти: первая родильница - сепсис с развитием двухсторонней деструктивной пневмонии и отека мозга, а вторая - сепсис на фоне поздно диагностированного эндомиометрита. Следует отметить, что обе погибшие родильницы поступили на 3 - 4-е сутки после родоразрешения.
Анализ осложнений, развившихся до поступления в стационар, и непосредственные причины летальности свидетельствуют: в I группе родильниц причина осложнений носила ятрогенный характер или была связана с неадекватным лечением в 73,1% , и именно это и послужило в значительном проценте непосредственной причиной смерти. У родильниц II группы повторных судорожных приступов не было, а число вышеуказанных осложнений резко снизилось (почти в 1,5 раза), а непосредственной причиной гибели обеих пациенток оказался сепсис, как осложнение интенсивного лечения и врачебной ошибки - неадекватное лечение вследствие несвоевременной диагностики эндомиометрита. Кроме того, следует добавить, что в I группе в 26,7% на фоне введения сульфата магния, как единственного средства лечения и профилактики судорожного приступа, отмечены повторные судорожные приступы.
При этом 43 родильницы из 108-и беременных, которым родоразрешение было проведено путем кесарева сечения в условиях общей анестезии, были взяты на операционный стол в полном сознании. Однако в послеоперационном периоде у них была установлена кома 1-2 степени. При анализе анестезиологических карт у них были выявлены значительные перепады АД (от 180/105 до 75/50 мм рт. ст.). У остальных больных кома наступила до родоразрешения, в родах или в послеродовом периоде после одного или серии судорожных приступов.
В соответствии с поставленными целями и задачами, в день поступления, кроме общепринятых методов исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ крови и мочи, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография), для объективной оценки имеющихся гемодинамических и метаболических нарушений использовался ряд специальных методик.
Показатели ЦГД изучали прямым методом c катетеризацией правых отделов сердца плавающим катетером Сван-Ганса с последующим автоматическим расчетом МОС, САД, УО, СИ, ОПСС с помощью монитора фирмы Baxter модели СОМ2Р 22/240 (Германия). Мониторинг артериального давления и насыщение гемоглобина кислородом, ЭКГ осуществляли аппаратами «Кардекс» (России), «Nichon-Koden» (Япония).
Для оценки взаимосвязи центральной гемодинамики, газообмена и степени обеспечения тканей кислородом рассчитывали общее содержание кислорода в артериальной, смешанной и оттекающей от мозга крови.
Пробы крови брали из бедренной артерии, смешанную венозную кровь из правого предсердия, а для определения снабжения мозга кислородом пробы брали из луковицы внутренней яремной вены (b. jugularis).
La - концентрацию лактата в артериальной крови (ммоль/л) определяли ускоренным колориметрическим методом по Ф.Б.Левину и соавт.
Объем общей (ОЖ) и внеклеточной (ВНЖ) жидкости определяли с помощью 20% растворов, соответственно, мочевины и маннитола из расчета по 0,2 г/кг веса по методике В. М. Могена. Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли радиоизотопным методом с использованием йод131 альбумина на аппарате УРІ-7 (СССР), с последующим расчетом по венозному гематокриту объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и глобулярного объема (ГО). Внутриклеточная жидкость (ВЖ) определяли как разность между ОЖ и ВНЖ, а объем интерстициальной жидкости (ИНЖ) - как разность между ВНЖ и ОЦП. Вес больных измеряли на электронных прикроватных весах фирмы «Gambro» (ФРГ) и результаты исследования водных секторов, получаемые в литрах, переводились в мл/кг.
Концентрацию электролитов - К и Na в плазме определяли на пламенном фотометре ПМФ (СССР), а в эритроцитах - на фотометре фирмы «Цейс» (ГДР).
Коллоидно-осмотическое давление крови (КОД) определяли с помощью аппарата «COLLOID OSMOMETER» модель 4420 фирмы «WELKOR» (США).
Ликворное давление измеряли аппаратом «ИИНД», модель 500/75, ООО «Тритон-Электроникс » (Россия).
Измерение регионарного мозгового кровотока производилось неинвазивным (ингаляционным) радиоизотопным методом с применением радиофармпрепарата Хе??? по методике Obrist V.D. et al. на видоизмененном аппарате КПРДИ-1 (СССР) по шести зонам: лобной, теменно-височной и затылочной справа и слева.
Кислотно-основное состояние артериальной и оттекающей от мозга венозной крови определяли на автоматическом микроанализаторе ABL2 фирмы «Radiometer» (Дания). Концентрацию гемоглобина (Hb в г/%) и его насыщение кислородом (HBO2 в %) измеряли на гемооксиметре OSM2 той же фирмы.
В артериальной и оттекающей от мозга крови определяли также концентрации глюкозы (унифицированным ортотолуидиновым методом), молочной и пировиноградной кислот. Рассчитывали скорость поглощения мозгом глюкозы.
Состояние СР ПОЛ оценивалось путем определения МДА в эритроцитах по способу С. Н. Суплатова и Э. Н. Барковой, ПРЭ - по методу А. А. Покровского и А. А. Абрарова, диеновые конъюгаты - спектрофотометрическим методом по В. Н. Ушакову и Г. Д. Ладышниковой, активность антиокислительного фермента СОД - по R. Fried, каталазу - по методу J. Gonen et al., витамин Е - по методу D. E. Diddan.
Исследования проводили в динамике: при поступлении (1-2 сутки после первого судорожного приступа) - 1 этап; через 2-3 суток после поступления - 2 этап; при выходе из коматозного состояния - 3 этап; перед переводом из реанимационного отделения - 4 этап.
Интенсивное лечение эклампсической комы проводили с учетом сложности типичных для тяжелых форм гестоза патофизиологических изменений, затрагивающих практически все органы и системы, наличия многочисленных осложнений, встречающихся в различных комбинациях у родильниц в эклампсической коме, достижений и возможностей анестезиологии - реаниматологии. При этом в интенсивном лечении пациенток I группы использовался комплекс общепринятых мероприятий, условно названный нами «стандартное лечение».
В стандартном комплексе интенсивного лечения ведущее значение придавалось гипотензивной терапии, с применением, кроме магнезиальной терапии, трудно управляемых гипотензивных средств (клофелин, нитропруссид натрия, бета-блокаторы и др.), что приводило к неоправданному снижению САД, величина которого, как известно, определяет динамику ЦПД.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии в I группе составлял 25-35 мл/кг/сутки (в среднем 30,0 ± 4,3 мл/кг/сутки), а во II группе 20-25 мл/кг/сутки (в среднем 22, 0 ± 1,2 мл/кг/сутки) .
Ведущими компонентами, обеспечивающими «экспандерный» эффект в I группе являлись реополиглюкин, желатиноль , альбумин и в последующем ГЭК.
Во II группе использован разработанный нами алгоритм интенсивного лечения эклампсической комы, основанной на современных принципах коррекции коматозных состояний, принятых в неврологической и нейрохирургической практике, где принципиальным было сохранение САД
(снижение не более 15% от исходного), которое позволяло обеспечить ЦПД на уровне более 75 мм рт. ст. Основой предложенного алгоритма являлась противосудорожная терапия, увеличение мозгового кровотока (нимодипин) и инфузионная терапия. В качестве основного плазмозамещающего компонента использован, не вызывающий значительного повышения АД на фоне применения нимодипина, и сульфата магния как гипотензивных средств - высокомолекулярный гидроксиэтилированный крахмал 450/07 (стабизол).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируемый комплекс исследований проведен у 30-и больных I группы и у 18-и - II группы.
При первичном обследовании родильниц на первые-вторые сутки после оперативного или консервативного родоразрешения обнаружены выраженные изменения центральной гемодинамики (табл. 4).
Таблица 4
Показатели центральной гемодинамики (M±m) у родильниц (n=48) при поступлении
Показатели (норма, Min - Max) Значения показателей при поступлении абс. % от верхней или нижней границы нормы
ЧСС, уд/мин (60-90) 109,0±6,9 * 121,1
УО, мл/мин (55-90) 31,7±4,3 * 57,6.
МОС, л/мин (4-6) 3,32±0,3 * 83,0
СИ, л/мин/м2( 2,8-4,2) 1,96±0,12 * 70,0
САД, мм рт. ст. (90-105 ) 124,5±3,7 * 118,5
ОПСС, дин·см-5·сек-1 (1200-2500) 2785±141 * 111,4
ОЦК, мл/кг (70-75) 57,3±5,2 * 81,8
СДЛА, мм рт. ст. (17-23) 12,2±1,4 * 71,7
ДЗЛК, мм рт. ст. (5-15) 5,4±0,3 102,0
Примечание: * р<0,01 по сравнению с верхней или нижней границами нормы
В связи с представленными данными можно предположить, что эклампсия и эклампсическая кома, которые развиваются при тяжелой форме гестоза, возникают только на фоне гипокинетического типа кровообращения. Эукинетический и гиперкинетический типы кровообращения, обнаруженные при тяжелой форме гестоза беременных рядом авторов , возможно связаны с тем, что использовались неинвазивные методы исследования, точность которых уступает инвазивным.
На фоне выявленных нарушений гемодинамических показателей обнаружено не только значительное снижение мозгового кровотока, но и перераспределение кровотока по серому и белому веществу головного мозга. (табл. 5).
Таблица 5
Показатели мозгового кровотока и его компонентов (M±m) у родильниц (n=48) при поступлении
Показатели (норма, Min - Max) Значения показателей при поступлении абс. % от верхней или нижней границы нормы
МК, мл/100г/мин (45-55) 38,3±2,4 * 83,7
МФМОС, % (15-18) 12,5±1,2 83,3
РМКБ, мл/100г/мин (70-85) 42,4±3,0 * 60,5
РМКМ, мл/100г/мин (20-35) 33,8±2,0 96,5
СПМО2 (3,3-3,5) мл/100г/мин 1,20±0,16 36,3
Примечание: * р<0,01 по сравнению с верхней или нижней границами нормы
Как видно из таблицы 5, мозговой кровоток практически уменьшался только за счет кровотока в сером веществе мозга, при этом потребность коры в кислороде в 7 раз превышает таковые белого вещества. Более того сами пиальные сосуды расположены на поверхности мозга и не имеют никаких ограничений по регулированию их тонуса, тогда как возможности расширения, так и сужения внутримозговых сосудов, питающих белое вещество головного мозга, резко ограничены окружающими тканями (Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979).
Указанными особенностями кровотока в белом и сером веществе мозга можно объяснить и выявляемые на КТ и МРТ при эклампсии преходящие очаги повышенной и пониженной плотности с преимущественной локализацией в нижних базальных и задних отделах. С другой стороны, имеются данные о более слабой адренергической иннервации сосудов, питающих задние и базальные отделы мозга (Ikeda T., Urabe H., Mariak Z., Krejza J., 2002).
Указанные гемодинамические нарушения сопровождались выраженными изменениями водного баланса (табл. 6).
Таблица 6
Состояние водных секторов (M±m) у родильниц (n=48) при поступлении
Показатели (норма, Min - Max) Значения показателей при поступлении абс. % от верхней или нижней границы нормы
ОЖ, мл/кг (460-600) 656,3±32,8* 109,3
ВЖ, мл/кг (300-400) 318,7±17,5 106,2
ВНЖ, мл/кг (200-220) 347,2±18,4* 157,8
ИНЖ, мл/кг (150-180) 306,0±19,2* 170,0
ОЦП, мл/кг (37-48) 37,2±3,4 100,5
ГО, мл/кг (24-34) 21,0±1,1* 87,5
ОЦК, мл/кг (70-75) 57,3±4,2* 81,8
Примечание: * р<0,01 по сравнению с верхней или нижней границами нормы
Гипергидратация во всех наблюдениях была обусловлена увеличением количества жидкости во внеклеточном пространстве, однако следует обратить внимание на то, что при анализе протоколов ведения анестезии или родов и интенсивного лечения в родовспомогательных учреждениях ЛПУ у всех родильниц объем инфузионно-трансфузионной терапии превышал потери на 600±24 мл, что не противоречит современным принципам обоснования интенсивного лечения.
При сопоставлении уровня натрия в плазме и эритроцитах видно, что в эритроцитах концентрация натрия превышала норму на 7,9% от верхней границы нормы, а уровень калия - на нижней границе нормы. Это свидетельствует, что рекомендации по применению гипертонического раствора натрия для нормализации волемических показателей при тяжелых формах гестоза недостаточно обоснованы.
При анализе состояния транспорта кислорода отмечено снижение индекса доставки и потребления кислорода при высоком уровне лактата на фоне низкого содержания кислорода в артериальной и достаточно высокого содержания кислорода в венозной крови (табл. 7).
Таблица 7
Состояние транспорта кислорода (M±m) у родильниц (n=48) при поступлении
Показатели (норма, Min - Max) Значения показателей при поступлении абс. % от верхней или нижней границы нормы
САО2, мл/л (190-210) 131,4±2,8* 69,1
CVO2, мл/л (130-150) 104,8±4,2* 80,0
C(a-v)O2, мл/л (30-50) 26,6±0,9* 88,6
IDO2, мл/ мин х м2 (520-720) 257,5±2,1* 49,5
IVO2, мл/мин х м2 (110-160) 53,0 ± 3,4* 48,1
КЭО2, % (22-32) 19,0±1,3* 86,3
La, ммоль/л (0,5-1,6) 4,4±0,3* 275,0
Примечание: * р<0,01 по сравнению с верхней или нижней границами нормы эклампсическая кома родильница
Определение уровня глюкозы и лактата в артериальной крови и в луковице внутренней яремной вены показало, что при поступлении частота обнаружения отрицательной и нулевой АВРГ и ВАРЛ составила, соответственно, 80,8% и 65,4%, что дает основание считать полученные результаты неслучайными, а обнаруженный феномен выделения мозгом глюкозы и утилизация лактата у больных в коматозном состоянии - установленным фактом. Этот факт позже был подтвержден многими исследователями (Dringen R.; Schmoll D.; Cesar M.), что послужило основанием считать, что в определенных ситуациях мозг может выполнять функции неоглюкогенеза.
Проведенные впервые исследования показали, что у родильниц в эклампсической коме значительно повышены показатели свободно радикального перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид - МДА, диеновые конъюгаты эритроцитов - ДКЭР, перекисная резистентность эритроцитов - ПРЭ), и снижена антиоксидантная защита (активность супероксиддисмутазы - СОД, каталазы и витамина Е) - таблица 8.
Таблица 8
Показатели свободнорадикального перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (М±m) в группе контроля (n=12) и в исследуемой группе (n=26) при поступлении
Показатели Значения показателей в группах родильниц
Примечание: *- разница достоверна между группами (р<0,01)
Контрольной группой являлись родильницы, сопоставимые по возрасту, весу, сопутствующей патологии и анестезиологическому обеспечению, кесарево сечение которым выполнялось по показаниям, не связанными с гестозом.
На основе анализа полученных результатов исследований в комплексе общепринятого (стандартного) лечения определены приоритетные направления, обеспечивающие эффективную коррекцию перфузионно-метаболических нарушений мозга, регулируемый гипотензивный эффект и восстановление волемических показателей, без выраженных колебаний АД, которые представлены на рисунке 1.
При этом необходимо учитывать, что в настоящее время не существует методов мгновенного воздействия на артериальную стенку при ее спазме, и резкое снижение САД является одной из ведущих причин прогрессирования перфузионно-метаболических нарушений головного мозга. Поэтому при лечении эклампсической комы заслуживает внимания блокатор кальциевых каналов (нимодипин), который в настоящее время среди всех известных антагонистов кальция наиболее хорошо изучен и эффективность его доказана при спазме мозговых сосудов.
Нимодипин обладает прямым церебральным эффектом, который проявляется в способности снижать сопротивление резистентных сосудов мозга, увеличивать МК, уменьшать гипоксические проявления. При сочетании нимодипина и сульфата магния в наших исследованиях не возникало необходимости в дополнительном использовании других гипотензивных средств. Следует напомнить, что в литературе нет подтвержденных данных по эффективности сульфата магния при спазме сосудов головного мозга с увеличением мозгового кровотока. Препарат вводили в центральную вену под контролем артериального давления до восстановления сознания в дозе 0,05±0,1 мг/кг/час.
В качестве основного плазмозамещающего компонента использовался высокомолекулярный гидроксиэтилированный крахмал 450/0,7 (стабизол). Одно из его преимуществ - невысокое коллоидно-осмотическое давление (19 мм. рт. ст.), благодаря которому его экспандерное действие по сравнению со среднемолекулярными растворами ГЭК (рефортан, венофундин и др.), имеющими более высокое КОД, менее выражено. Медленное привлечение в сосудистое русло жидкости из интерстиция и более длительное его действие (до 36 часов), благоприятно сказываются на показателях гемодинамики у родильниц с гестозом, для которых характерен артериолоспазм с гипертензивным синдромом.
Нормализация ОЦК, в основном, достигалась за счет привлечения жидкости из интерстициального пространства. Инфузионная терапия в остром периоде обеспечивалась высокомолекулярным ГЭК, свежезамороженной плазмой (от 1 дозы до 4 в сутки в зависимости от показаний) и 10-20% раствором альбумина при снижении его фракции до 30% или снижении общего белка до 50 г/л.
Для коррекции процессов СР ПОЛ использовали мафусол (до 400 мл/сутки), основным активным компонентом которого является фумарат натрия, активирующий адаптацию клетки к недостатку кислорода, способствующий восстановлению процессов выработки энергии в условиях кислородной задолженности (Селиванов Е.А. 2000).
Кроме вышеуказанных средств, в состав инфузии входили растворы электролитов. В остром периоде объем инфузионной терапии ограничивали до 20-25 мл/кг/сутки (1500-1700 мл). Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляло 2:1. Тем не менее, объем потерь жидкости превышал объем инфузии не менее, чем на 400-500 мл. Таким образом, основной задачей инфузионной терапии была ликвидация гиповолемии и интерстициального отека путем привлечения воды из интерстициального сектора с последующим ее удалением из организма без существенного снижения артериального давления. В тех случаях, когда самостоятельный диурез не был достаточен на фоне снижения САД, внутривенно капельно вводили дофамин в дозе 3-4 мкг/кг/час, а при стабильных показателях САД - лазикс в дозе 20-40 мг. Особое место в лечении отека мозга занимали кортикостероиды, которые использовали в остром периоде (3-4 дня) в дозе 5-6 мг/кг (в пересчете на преднизолон). Затем дозы ежедневно снижались в 2 раза и последнюю инъекцию преднизолона вводили на 6-8 день после начала кортикостероидной терапии.
Искусственная вентиляция легких является непременным и приоритетным компонентом 1 уровня в интенсивном лечении и она должна обеспечивать сатурацию артериальной крови не менее 97%. ИВЛ продолжалась до стабилизации САД не выше 105 мм рт. ст., исчезновения судорожной активности на энцефалограмме и восстановления сознания.
Считаем необходимым отметить, что одной из причин длительного сохранения судорожной активности мозга, является сохранение в полости матки элементов плаценты, которые, возможно, определенное время продолжают выделять биологически активные вещества. Из 68-и родильниц, у которых была сохранена матка, в 25-и наблюдениях (36,8%) возникла необходимость выполнения диагностического или лечебного выскабливания полости матки, из них 2-м родильницам, в связи с развитием миометрита, выполнена ампутация матки. Поэтому в комплексном лечении важное значение придается антибактериальной терапии и динамическому наблюдению за инволюцией матки, согласно принятым положениям в родовспомогательных учреждениях. В отделении реанимации МОНИКИ для этой категории больных используется цефалоспорин III поколения - роцефин. При этом всем родильницам используется весь комплекс профилактики нозокомиальной инфекции.
В комплекс интенсивного лечения включали реологические препараты и дезагреганты, препараты калия и коферменты, ингибиторы протеаз, микроэлементы и витамины, препараты, повышающие сократительную способность матки. Для оптимизации нуклеинового обмена и профилактики возникновения остаточных психоневрологических дефектов, после исчезновения судорожной активности на электроэнцефалограмме, больные получали ноотропные препараты (пирацитам, аминалон, гаммалон).
Анализ полученных результатов при поступлении родильниц в эклампсической коме в клинику показал, что направленность системных гемодинамических и метаболических нарушений, в основном, характеризуются снижением сердечного индекса и потребления кислорода тканями на фоне гиповолемии, генерализованного артериолоспазма, интерстициальной гипергидратации и снижения функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Перфузионно-метаболические изменения в тканях головного мозга характеризуются снижением мозгового кровотока за счет редукции кровоснабжения корковых структур, снижением потребления кислорода мозгом на фоне спазма пиальных сосудов с перестройкой обменных процессов мозга. При этом имеется смешанная форма гипоксии с выраженной кислородной задолженностью, нарушением метаболических процессов в организме, включая углеводный обмен с образованием глюкозы и потреблением лактата в головном мозге.
Сравнительная оценка общепринятых методик и предложенного алгоритма интенсивного лечения показала, что в динамике восстановления СИ и ОЦК нет достоверных различий. При этом обнаружено статистически достоверное различие в динамике САД, ОПСС, ЦПД, МК и СПМО2 при применении стандартной и предложенной тактики интенсивного лечения.
Так при стандартном лечении снижение САД, ОПСС и ЦПД отмечается на 2-м этапе, а во II группе - к моменту восстановления сознания - 3 этап, что показано на рисунке 2.
Рис. 2. Сравнительная динамика «нормализации» среднего артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления, церебрального перфузионного давления при применении стандартного лечения (I группа) и предложенного интенсивного лечения (II группа) на этапах исследования между группами.
ЦПД во II группе больных поддерживалось на уровне более 75 мм рт. ст.
Эффективность предложенной тактики интенсивного лечения подтверждает динамика МК, РМКБ и РМКМ (рис. 3).
Рис.3. Динамика мозгового кровотока, кровотока по серому веществу и кровотока по белому веществу головного мозга у родильниц в эклампсической коме при применении стандартного лечения (I группа) и предложенного интенсивного лечения (II группа).
МК и РМКБ в I группе увеличивается к 3 этапу, во II группе - уже на 2-м этапе.
Следует отметить, что родильницы при предложенном алгоритме лечения быстрее выходят из коматозного состояния (табл. 9)
Таблица 9
Длительность пребывания в коматозном состоянии родильниц при применении стандартного (I группа) и предложенного интенсивного лечения (II группа)
Длительность коматозного состояния Число больных в %
I группа (n=140) II группа (n=42)
От 2 до 10 суток 72,9 75,0
От 11 до 20 суток 15,2 25,0 свыше 20 суток 11,9* 0
Примечание: * - р ? 0,01 по сравнению с группой II
Длительность пребывания в коме у родильниц II группы не более 20-и суток, тогда как при использовании стандартного лечения продолжительность коматозного состояния в 11,9% превышала 20 суток.
Эффективность предложенной методики подтверждена и динамикой СПМО2 (рис. 4).
Рис.4. Динамика скорости потребления мозгом кислорода у родильниц в группе I (стандартное лечение) и в группе II (предложенное лечение).
СПМО2 увеличилась во II группе уже на 2 этапе, а к 3 этапу статистически достоверное различие между показателями групп возрастает.
Эффективность предложенной тактики подтверждена не только показателями летальности по группам, но изменением основных причин летальности (табл. 10)
Таблица 10
Причины летального исхода родильниц в эклампсической коме
Причины смерти Число больных
I группа II группа
Гипоксический аутолиз головного мозга 3 0
Обширная внутричерепная гематома с прорывом в желудочки мозга 6 0
Отек головного мозга с вклинением ствола 3 0
Регургитация, синдром Мендельсона 2 0
Тотальная двухсторонняя пневмония с деструкцией 6 2
Прочие 2 0
Всего 22 2
Летальность (%) 15,7 4,8*
Примечание: * - разница достоверна к исходному исследованию (р<0,05)
Как видно из таблицы, в группе родильниц, где использовалась предложенная тактика интенсивного лечения летальность была значительно снижена-4,8%. Более того во II группе родильниц летальных исходов, связанных с мозговыми осложнениями, не отмечено.
Представленные данные свидетельствуют, что при адекватном лечении прогноз эклампсии и эклампсической комы благоприятен. Возможно, что именно внедрение в ЛПУ области предложенной методики лечения тяжелых форм гестоза явилось основой того, что с 2007 г. это осложнение беременности уже не входит в Московской области в лидирующую тройку, определяющих материнскую летальность.
ВЫВОДЫ
1. Эклампсическая кома развивается только при гипокинетическом типе кровообращения при снижении сердечного индекса до 1,96±0,12 л/мин/м2 (70,0% от нижней границы нормы, p<0,01), изза выраженной гиповолемии, возникающей в результате «капиллярной утечки» на фоне активации свободнорадикального перекисного окисления липидов (показатели МДА, ПРЭ и ДКЭР увеличены, соответственно, на 36,7%, 126,1%, 44,5%), снижения коллоидно-осмотического давления до 19,4±0,9 мм рт. ст. (97,0% нижней границы нормы, p<0,01) с развитием нарушений водно-электролитного и белкового обмена, преимущественно по типу интерстициальной изотонической гипергидратации (ИНЖ - 170,0% нижней границы нормы, p<0,01). Гипертензионный синдром при эклампсической коме является компенсаторной реакцией, повышающей регионарный кровоток в жизненно-важных органах в условиях выраженного артериолоспазма (САД - 118,5% верхней границы и ОПСС - 111,4% верхней границы нормы, p<0,01).
2. При эклампсической коме на фоне снижения сердечного индекса и развития артерио-венозного шунтирования крови наблюдаются нарушения индекса доставки кислорода (49,5% нижней границы нормы, p<0,01) и индекса потребления кислорода (48,1% нижней границы нормы, p<0,01) с развитием выраженной кислородной задолженности (La - 275,0% верхней границы нормы, p<0,01).
3. Перфузионно - метаболические изменения в тканях головного мозга характеризуются снижением мозгового кровотока до 38,3±2,4 мл/100г/мин (83,7% нижней границы нормы, p<0,01 ) за счет кровотока в корковых структурах до 42,4±3,0 мл/100г/мин (60,5% нижней границы нормы, p<0,01), уменьшением скорости потребления мозгом кислорода до 1,20±0,16, мл/100г/мин (36,3% нижней границы нормы, p<0,01), накоплением недоокисленных продуктов, которые могут служить субстратом для глюконеогенеза в критических ситуациях (в частности, при эклампсической коме).
4. Основой метаболических нарушений мозга является снижение перфузионного объема крови преимущественно в корковых структурах на фоне спазма пиальных сосудов. Эффективным средством устранения спазма с увеличением кровотока в корковых структурах мозга является блокатор кальциевых каналов L-типа VJCS (нимодипин), обладающий мягким общегипотензивным действием и противосудорожным эффектом.
5. Снижение кровотока в сером веществе вызывает гипоксемию коры головного мозга, а сохранение кровотока по белому веществу мозга в пределах нормы (33,8±2,0 мл/100г/мин) при гипертензионном синдроме на фоне сосудистого эндотелиоза приводит к развитию вазогенного отека с увеличением объема мозга и нарушением ликвородинамики, что является непосредственной причиной наступления эклампсических судорог. Причиной трансформаци эклампсии в эклампсическую кому является прогрессирование вазогенного отека вследствие снижения церебрального перфузионного давления < 70 мм рт. ст. с последующей нейрональной гипоксией.
6. Основой восстановления системных гемодинамическо-метаболических и перфузионно - метаболических нарушений при эклампсической коме являются: адекватная оксигенация крови, повышение мозгового кровотока и кровотока в корковых структурах на фоне восполнения объема циркулирующей крови, увеличения сердечного индекса, ликвидации интерстициальной гипергидратации.
7. Основным компонентом инфузионно - трансфузионной терапии для восполнения объема циркулирующей крови и ликвидации интерстициальной гипергидратации в первые 3 суток является высокомолекулярный гидроксиэтилированный крахмал со средней молекулярной массой 450000 Дальтон (стабизол), который благодаря кумуляции и сохранению в плазме эффективного молекулярного веса обеспечивает мягкий и длительный «экспандерный» эффект и ограничивает применение «мощных» гипотензивных средств на фоне артериолоспазма.
8. При эклампсии и в раннем периоде эклампсической комы необратимые повреждения головного мозга отсутствуют. Выявляемые изменения при проведении КТ исчезают на 3-4-е сутки; эклампсия трансформируется в эклампсическую кому при несвоевременном и неадекватном оказании лечебной помощи.
9. Установлена причинная связь летальных исходов с неэффективным интенсивным лечением на ранних этапах и с поздней диагностикой возникших осложнений. Своевременное и адекватное интенсивное лечение эклампсической комы обеспечивает благоприятный прогноз.
10. На основании проведенных исследований разработаны приоритетные направления базового лечения, предложен алгоритм интенсивного лечения эклампсической комы, направленный на коррекцию многочисленных нарушений гомеостаза. Разделение комплекса по приоритетности на 3 уровня связано с ограниченностью фактора времени для предупреждения необратимых структурных повреждений мозга и обеспечивает более ранний выход из коматозного состояния со снижением летальности с 15,7 до 4,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для успешного лечения эклампсической комы необходимо соблюдение принципа приоритетности направлений интенсивного лечения. При этом первостепенной задачей является обеспечение адекватного газообмена в легких и повышение МК, особенно РМКБ. Повышение МК и РМКБ обеспечивается на всех этапах лечения внутривенным капельным введение нимодипина в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час до восстановления сознания на фоне постепенного восполнения ОЦК.
2. Адекватный газообмен в легких обеспечивается применением современных технологий и концепций безопасной ИВЛ на фоне применения седативной терапии препаратами диазепама, наркотическими аналгетиками или пропофолом при ДО - 7-9 мл/кг. «Дыхательный комфорт» (синхронизация больной с аппаратам обеспечивается регулированием величины минутного объема вентиляции). Независимо от стадии ОРДС при эклампс
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
