Разработка систем прогноза исхода и осложнений тяжелой политравмы для оптимизации лечебной тактики. Независимые факторы прогноза (предикторы) летального исхода при тяжелой политравме. Оценка эффекта проводимой терапии при помощи шкал органной дисфункции.
При низкой оригинальности работы "Интегральная оценка состояния больных и прогноза при тяжелой политравме", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Проверка качества прогноза осуществляется при помощи анализа рабочих характеристических кривых (ROC-анализа) - оценки разрешающей способности прогностической модели (площадь под характеристической кривой), анализа зависимости частоты истинноположительных и ложноположительных результатов и выбора прогностического значения шкалы (точки разделения) на характеристической кривой. Проблема оценки прогноза исходов и осложнений при тяжелой политравме остается нерешенной, так как в основном прогностические системы в отделении реанимации разрабатываются для больных хирургического, нейрохирургического, кардиохирургического и терапевтического профиля, а многие работы, посвященные прогнозу у пациентов с тяжелой политравмой, не используют интегральные шкалы-системы оценки тяжести состояния. К сожалению используемые в реанимационной практике стандартные шкалы оценки тяжести состояния (такие как APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний, SAPS - Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная шкала острых физиологических изменений), а также специально разработанные для травматологии шкалы (такие как TRISS - Trauma Injury Severity Score-Шкала оценки тяжести травмы, ISS - Injury Severity Score, RTS - Revised Trauma Score) не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой политравме (M.Vassar et al., 1999; E. Задачи исследования: Оценить практическую значимость использования шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго - Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов лечения у пациентов с тяжелой политравмой. Впервые в клинической практике у больных с тяжелой политравмой дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS, Впервые у пациентов с тяжелой политравмой с использованием современного статистического анализа (ROC-анализа - анализа рабочих характеристических кривых) оценена значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS для прогнозирования исходов и определена чувствительность и специфичность этих шкал, Впервые для разработки тактики эффективной стартовой терапии при политравме использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал, Разработаны оригинальные прогностические индексы для пострадавших с тяжелой политравмой (первых суток тяжелой травмы - MTPI1 - Multiple Trauma Prognostic Index - и динамический прогностический индекс - MTPIDYN), оценена их разрешающая способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа, Впервые оценена прогностическая значимость шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS при развитии легочных осложнений тяжелой политравмы (пневмонии, ОПЛ/ОРДС), выполнен расчет предполагаемой длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 34 отечественных и 143 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 33 таблицами, 51 рисунком.
Содержание работы
Характеристика клинических наблюдений. Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2003 по 2004 годы в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы №7 г. Москвы. Под наблюдением находились пациенты, поступившие за этот период времени в ОРИТ с тяжелой сочетанной травмой (n=101). Возраст обследованных больных колебался от 18 до 81 (31,5±15,2), при этом большую часть пациентов (n=91) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=72). В группе с множественной травмой 2 пациентов были с травмой костей таза и трубчатых костей нижних конечностей, 4 - перелом трубчатых костей верхних конечностей и ребер. В группе пациентов с сочетанной травмой было 53 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой и скелетной травмой, 31 пациент был с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой внутренних органов и скелетной травмой. Причиной травмы в большинстве случаев была автомобильная травма (n=74), у 15 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была противоправная травма, у 10 - кататравма, у двоих - поездная травма. У большинства пациентов в анамнезе не было хронических заболеваний, 5 пациентов пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2 типа, 8 пациентов - ишемической болезнью сердца, двое - хроническим бронхитом.
Таблица 1. Нозологическая характеристика обследованных больных
Больные относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния при поступлении по шкале APACHE II 16,7±7,8 балла).
Общими для всех больных были следующие критерии включения: · пострадавшие обоих полов с тяжелой сочетанной травмой в состоянии травматического шока, и (или) нарушениями сознания, и (или) витальных функций, · возраст старше 18 лет.
В исследование не были включены пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации.
Всем пациентам проводили комплекс интенсивной терапии, включающий: · инфузионно-трансфузионую терапию (коррекция нарушений гемостаза и анемии, водно-электролитных нарушений, парентеральное питание), · респираторные методы терапии (оксигенотерапия, респираторная поддержка в режимах управляемой и вспомогательной вентиляции при отеке головного мозга, нарушении каркасности грудной клетки, ушибе легких, развитии ОПЛ и ОРДС, острой сердечной недостаточности (ОСН)), · введение инотропных и вазоактивных препаратов (дофамина, мезатона) при декомпенсированном травматическом шоке, дислокации ствола головного мозга, септическом шоке, ОСН и снижении среднего АД ниже 80 мм рт.ст., · парентеральное и энтеральное питание всем больным со 2-ых суток после травмы в различных режимах в соответствии с расчетными потребностями в нутриентах и с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта, · антибактериальную терапию в соответствии с данными микробиологического мониторинга, · седацию и обезболивание, · профилактику тромбоэмболических осложнений и стресс-язв.
Для оценки эффективности респираторной терапии по динамическим шкалам нами была выделена группа из 40 пациентов после тяжелой травмы с диагностированным ОПЛ (ОРДС) по критериям Европейско-Американской согласительной конференции FCCP/SCCM - острое начало, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, снижение PAO2/FIO2 ниже 300 (200) мм рт.ст., отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности или давление заклинивания легочных капилляров менее 18 мм рт.ст. (1994). Среди пациентов были выделены подгруппы: пациенты с внелегочным ОРДС и пациенты с легочным ОРДС. Целью исследования была оценка эффективности манера рекрутирования альвеол у больных с ОРДС на фоне тяжелой политравмы на основании изменений оценок по шкалам органной дисфункции (SOFA и MODS) через 24 часа после проведения маневра. Маневры открытия («рекрутирования») альвеол производили этим пациентам при снижении респираторного индекса менее 250 мм рт.ст. и условии стабильного состояния гемодинамики путем повышения инспираторного давления до 60 см вод.ст. и ПДКВ до 18 см вод.ст. в режиме вентиляции с управляемым давлением на 60-90 с.
Программа исследования
В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала: 1. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкалам APACHE II и SAPS II в первые сутки после травмы (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови).
2. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам органной дисфункции SOFA и MODS (уровень сознания, соотношение PAO2/FIO2, АД, ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин, тромбоциты).
3. Статистический анализ полученных данных на основании оценок по шкалам: · Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов в первые сутки после тяжелой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки интегральных шкал APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS, · Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов после тяжелой травмы при помощи оценки рабочих характеристических кривых и калибровки максимальных оценок и разниц между исходной и максимальной оценками шкал органной дисфункции за весь период лечения в ОРИТ (SOFA max, delta SOFA, MODS max, delta MODS, GCS min, delta GCS), · Разработку прогностических индексов для больных после тяжелой травмы на основании множественной линейной и логистической регрессии, обладающих более высокой разрешающей способностью в прогнозе летального исхода и хорошей калибровкой.
· Выявление зависимости частоты развития легочных осложнений травмы от исходной интегральной оценки по шкалам APACHE II, SAPS II, GCS, SOFA и MODS и от производных шкал органной дисфункции в динамике (SOFA max, delta SOFA, MODS max, delta MODS, GCS min, delta GCS).
· Анализ влияния оценок по шкалам APACHE II, SAPS II, GCS в первые сутки, SOFA max, delta SOFA, MODS max, delta MODS, GCS min, delta GCS на длительность ИВЛ и общую продолжительность лечения в ОРИТ, · Выявление независимых факторов прогноза (предикторов) летального исхода.
· Оценку эффекта респираторной терапии по delta SOFA, delta MODS через 24 часа после проведения маневра рекрутирования альвеол.
· Оценку влияния выбора тактики антимикробной терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по APACHE II, на летальность и частоту развития нозокомиальной инфекции.
Методы исследования
Для реализации программы исследования использовали следующие методы: · Неврологический осмотр больного с оценкой сознания по шкале комы Глазго, · Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Philips M3» , · Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Philips M3», · Измерение ЦВД инвазивным методом при помощи аппарата Вальдмана, · Контроль темпа мочеотделения, · Определение PAO2, PAO2, РН артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «RAPIDLAB 348», · Определение гемоглобина крови, лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «ABX Micros», · Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer»
· Статистическую обработку материала при помощи программы «SPSS 13,0» на персональном компьютере «Toshiba SA50-492»: 1. Корреляционный анализ (вычисление коэффициента корреляции Пирсона).
2. Регрессионный анализ (линейная регресия, бинарная логистическая регрессия).
3. Оценку рабочих характеристических кривых (ROC) интегральных шкал-систем чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC).
5. Дисперсионный анализ: для параметрических величин с использованием F-критерия, а для непараметрических величин - критерия хи-квадрат (?2) (для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера).
Результаты собственных исследований
1. Прогнозирование результатов лечения
Корреляция шкал APACHE II и SAPS II с вероятностью летального исхода прямая положительная средней силы (r=0,339 и 0,402 соответственно, р=0,001). Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II и SAPS II для прогноза летального исхода мы строили рабочие характеристические кривые (ROC - receiver operator curves) и оценивали площади под кривыми (AUROC).
Рисунок 1. Рабочая характеристическая кривая шкалы APACHE II
Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогноза летального исхода составила 0,717 (AUROC=0,717, p<0,001). Однако, для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90%), (H-L 3,45; p=0,840). Также неудовлетворительной разрешающей способностью для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой политравмой обладает шкала SAPS II (AUROC = 0,763; p<0,001), (H-L; p=0,783).
Для улучшения прогнозирования летального исхода в первые сутки от момента поступления в ОРИТ при тяжелой политравме мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены все переменные, имеющие корреляционные связи с вероятностью летального исхода.
Таблица 2. Корреляционные связи переменных с летальным исходом в первые сутки после травмы
Фактор Коэффициент корреляции Пирсона, r Степень корреляционной связи Р
Пол 0,264 Слабая 0,008
Возраст, годы 0,257 Слабая 0,009
APACHE II, баллы 0,339 Средняя 0,001
SAPS II, баллы 0,402 Средняя <0,001
GCS при поступлении, баллы -0,512 Средняя <0,001
SOFA при поступлении, баллы 0,339 Средняя 0,001
MODS при поступлении, баллы 0,278 Слабая 0,005
Проведение регрессионого анализа связей, начиная от самой сильной к самой слабой связи, позволило выделить факторы, влияющие на качество прогноза.
После проведения анализа оказалось, что к факторам, ухудшающим качество прогнозирования при тяжелой политравме в первые сутки, относится оценка по шкалам APACHE II и SAPS II.
В результате многофакторного регрессионного анализа нами выведена формула для прогнозирования в первые сутки или прогностический индекс первых суток тяжелой политравмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI1): MTPI1 = 1,8 - 0,07826 * GCS1(баллы) - 0,0795 * MODS1(баллы) 0,009864 * возраст(годы) 0,134 * пол, где GCS1, MODS1 - оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, индекс для женского пола равен единице, индекс для мужского пола равен 2.
По данным настоящего исследования была составлена таблица частот летальных исходов при разных значениях MTPI1.
Рисунок 2. MTPI1 и летальность у больных после тяжелой политравмы
Как видно из гистограммы, наибольший рост летальности отмечается при оценке по индексу MTPI1 выше 1,39 баллов (с 14,31% до 57, 14%), то есть более, чем в 4 раза. Летальность при оценке по индексу MTPI1 меньше 1,3 составляет менее 10%. Таким образом, величину индекса MTPI1 1,39 баллов можно считать «рубежной» для выбора стратегии интенсивной терапии, начиная с первых суток лечения. Полученные данные свидетельствуют, что пациенты с оценкой в первые сутки по индексу 1,39 и выше требуют назначения максимально эффективной стартовой терапии.
Мы провели оценку чувствительности и специфичности полученного индекса и построили рабочую характеристическую кривую для оценки разрешающей способности индекса MTPI1 в отношении прогнозирования летального исхода.
Площадь под кривой для прогностического индекса первых суток тяжелой политравмы составила 0,862 (p<0,001), а Хосмер-Лемешоу критерий составил 8,775 (р=0,362) то есть разрешающая способность и калибровка этого индекса значительно превосходит применяемые в рутинной практике шкалы APACHE II и SAPS II (0,717 и 0,763 соответственно). Скорректированный r2 = 0,537. Вероятность ошибки прогнозирования в первые сутки по индексу MTPI1 составила 20,41%.
Проведен анализ вероятности летального исхода в зависимости от оценок по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS.
Летальность при максимальной оценке по SOFA в динамике менее 6 баллов составила 5,26%, при оценке в 7 баллов летальность составила 36,3% , а при оценке в 8 баллов - 73,7% («пороговые» величина для оценки по шкале SOFA при тяжелой травме, которая соответствует точке разделения на характеристической кривой). Разница между максимальной и исходной оценкой по SOFA (дельта шкалы SOFA) демонстрирует линейное нарастание летальности: при дельта SOFA 0-1 летальность составила 22,64%, при 2-4 баллах - 52,94%, а при дельта SOFA в 5 и более баллов 78,57%.
Аналогичные закономерности отмечены при максимальной оценке по шкале MODS и дельте шкалы MODS (MODSMAX менее 4 баллов - летальность 4%, 4 балла - 32%, 5 баллов - 42,86%, 6 баллов - 68,75%, 7 и более баллов - 75%).
Рабочая характеристическая кривая максимальной оценки по шкале SOFA показала хорошую разрешающую способность этого показателя для прогноза неблагоприятного исхода и выраженную точку разделения. Площадь под кривой составила 0,862. Логистическая регрессия выявила хорошую калибровку H-L=8,247 (p=0,410).
Кривая ROC максимальной оценки по шкале MODS продемонстрировала худшую дискриминационную способность (AUROC=0,800) для прогноза летального исхода, чем у максимальной оценки по шкале SOFA и индексу MTPI1 (AUROC=0,862), отсутствует точка разделения. Калибровка значительно хуже, чем у SOFAMAX (H-L=13,94; p=0,03).
Более выраженные различия по летальности отмечены при минимальной оценке по шкале комы Глазго. При этом в группе с минимальной оценкой по Глазго в динамике 3 балла летальность составила 85,17% (у всех выживших пациентов сформировалось персистирующее вегетативное состояние), при минимуме GCS 4 балла летальность составила 66,67%, при минимуме 5 баллов - 54,31%. При сравнении летальности между группами с минимальной оценкой по Глазго в 5 и 6 и более баллов отмечается значительное («скачкообразное») уменьшение летальности (с 54,31% до 7,12%). Минимальная оценка по шкале Глазго продемонстрировала хорошую разрешающую способность в прогнозировании летальных исходов при тяжелой травме, но плохую калибровку (AUROC 0,894, H-L=17.37; р=0,008).
Все данные вошли в динамический прогностический индекс тяжелой политравмы (Multiple Trauma Prognostic Index dyn MTPIDYN): MTPIDYN = 1,56 - 0,06907 * GCS1(баллы) - 0,121 * MODS1(баллы) 0,005079 * возраст(годы) 0,0792 * пол 0,08225 * SOFAMAX, где GCS1, MODS1 - оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, SOFAMAX - максимальная оценка по шкале SOFA за период наблюдения, индекс для женского пола равен единице, индекс для мужского пола равен 2.
Площадь под кривой ROC составила 0,928, то есть выше, чем у всех тестируемых нами динамических шкал, а критерий согласия 9,68 (р=0,288). Для значения 1,6 чувствительность составила 73%, а специфичность 99%.
Таблица 3. MTPIDYN и летальность у больных после тяжелой травмы
MTPIDYN, баллы Всего больных, n Умерли, n Летальность, %
Менее 1,3 40 1 2,50
1,3 - 1,6 29 11 37,93
Более 1,6 29 28 96,55
Решающее правило при оценке по MTPIDYN: если индекс менее 1,3 - пациент выживет, если индекс более 1,6 - умрет, в промежутке прогноз не дается, но мы можем приблизительно прогнозировать вероятность летального исхода.
В отличие от данных, полученных в работе M. Antonelli, J-L.Vincent et al., которые показали, что позже 4-х суток после травмы только дисфункция респираторной системы определяет прогноз заболевания у больных с тяжелой политравмой, по данным нашего исследования дисфункция респираторной системы имеет небольшое влияние на прогноз, а основными факторами, коррелирующими с вероятностью летального исхода, являются степень поражения ЦНС, а после 23 суток от момента получения травмы выраженность синдрома полиорганной недостаточности.
2. Независимые факторы прогноза (предикторы) летального исхода больных после тяжелой политравмы
При выявлении факторов, коррелирующих с частотой летальных исходов в разных подгруппах пациентов, нами был выявлен независимый фактор прогноза (предиктор) летального исхода у больных в острый период тяжелой политравмы - изменение концентрации натрия в плазме крови в динамике.
Таблица 4. Корреляционные связи летального исхода с концентрацией натрия в плазме крови у больных с тяжелой политравмой
Фактор Коэффициент корреляции Пирсона, r Степень корреляционной связи Р
Na max, ммоль/л 0,547 Средняя <<0,001
Delta Na, ммоль/л 0,506 Средняя <<0,001
Выявлены корреляционые связи между концентрацией натрия в плазме крови и динамическими шкалами в динамике: со 2-ых по 11 сутки наблюдения со шкалой комы Глазго - обратная связь средней силы (p от 0,01 до <<0,001), со 2-ых по 11 сутки со шкалой SOFA - прямая связь слабая в первые 3-е суток, средней силы с 4-х по 9-е сутки (p от 0, 031 до <<0,001) и с 1-ых по 9-е сутки со шкалой MODS - прямая связь (p от 0,044 до <<0,001. Корреляция между максимальной концентрацией натрия и минимальной оценкой по шкале комы Глазго 0,508 (p<0,001).
Летальность пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых концентрация натрия в плазме крови на 2-й день превысила 150 ммоль/л составила 85% (n=13, p=0,002), а если концентрация натрия превышала 150 ммоль/л на 3-и сутки после травмы летальность составила 100% (n=11, p<0,001). Летальность пациентов, у которых концентрация натрия в плазме крови за период наблюдения превысила 150 ммоль/л составила 72,2% (n=26, p=0,001).
Учитывая важную прогностическую значимость таких факторов, как пол, возраст, исходная оценка по шкале комы Глазго по данным регрессионного анализа и исходная тяжесть по APACHE II по анализу результатов лечения мы рассчитали отношения шансов этих параметров для прогнозирования летального исхода.
Таблица 5. Отношения шансов для прогноза летального исхода у пациентов с тяжелой политравмой
Фактор OR (95% CI)
Мужской пол 3,68(1,32-9,96)
Возраст более 50 лет 2,38 (0,86-6,58)
MTPI1 ? 1.4 31,15 (9,35-03,77)
Исходная оценка по GCS 9 и менее баллов 10,83(3,92-29,91)
Исходная оценка по APACHE II 15 и более баллов 3,38 (1,45-7,78)
3. Прогнозирование легочных осложнений при тяжелой политравме
Мы исследовали значение шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования развития пневмонии при тяжелой политравме в первые сутки. В нашем исследовании пневмония была диагностирована у 58 из 101 пациентов (57,4%). Частота развития пневмонии достоверно повышалась при исходной оценке по APACHE II в диапазоне от 0 до 20 баллов (р=0,05).
В основу прогноза развития пневмонии по данным первых суток могут быть положены только данные об увеличении частот развития пневмонии при исходной оценке по шкале APACHE II выше 10 баллов (RR=1,47). Прогнозировать развитие пневмонии в первые сутки после получения тяжелой политравмы по шкалам оценки тяжести состояния невозможно.
Тяжесть состояния пациентов, оцененная по шкале MODS в динамике с 3-их по 9-е сутки (p от 0,001 на 6 день, до 0,018 на 9 день) коррелирует с вероятностью развития пневмонии, при этом наибольшую значимость для прогноза пневмонии шкала MODS показала на 6-е сутки от момента травмы.
Аналогичная зависимость отмечена при оценке тяжести состояния по шкале SOFA с 4-их по 11-е сутки (p от 0,003 на 6 день, до 0,022 на 11 день), при этом наибольшую значимость для прогноша пневмонии шкала SOFA, как и шкала MODS, показала на 6-е сутки от момента травмы.
При оценке по шкале комы Глазго в динамике достоверные различия получены на 5-е и 6-е сутки от момента травмы (F=4,78; p=0,032 и F=4,80; p=0,031 соответственно).
Оценка по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS на 6-е сутки имеет прогностическое значение в диагностике пневмонии. Удовлетворительную разрешающую способность в диагностике пневмонии у пациентов с тяжелой травмой показала только оценка по шкале MODS на 6-е сутки. Формула для прогноза пневмонии по шкале MODS на 6-е сутки: Прогноз пневмонии на 6-е сутки = 1,479-0,075 * MODS на 6 сутки(баллы).
Мы можем предположить с чувствительностью 52% и специфичностью 85%, что пневмония осложнит течение травматической болезни, если на 6-е сутки оценка по шкале MODS равна или более 4 баллов (AUROC=0,758).
Клиника ОПЛ/ОРДС, по данным нашего исследования, выявлена у 41 больного (40,6%), при этом отмечено преобладание первичного поражения легких как первопричины развития ОПЛ/ОРДС (26,7%) над неспецифическим вторичным поражением легких при внелегочном ОРДС (13,9%). У больных с тяжелой политравмой пневмония, как правило, сопутствует ОПЛ/ОРДС, при этом пневмония чаще сопутствует «легочному» ОРДС - аспирации, ушибу легких (88,88%), чем «внелегочному» ОРДС (78,57%), при отсутствии клиники ОРДС пневмония диагностирована только в 38,33% случаев (очаговая пневмония без значительного нарушения оксигенирующей функции легких), различия достоверны с р<0,001 (хи-квадрат=22,43).
Летальность при развитии ОРДС не отличается от летальности у пациентов без ОРДС (p=0,135). Эти же данные подтверждаются сравнением летальности при развитии ОРДС различной этиологии и отсутствии ОРДС - не получено достоверных различий по летальности (p=0,237), то есть неспецифическое повреждение легких у больных после тяжелой травме при при условии адекватного интенсивного лечения является курабельным процессом.
4. Прогнозирование длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ у больных с тяжелой политравмой
Нами выведены следующие формулы для прогнозирования длительности ИВЛ у пациентов с тяжелой травмой на 6-е и 16-е сутки на основе интегральной оценки (p<0,001): Длительность ИВЛ (прогноз на 6-е сутки) = 22,298 - 0,873 * GCS 6
Из проведенных формул видно, что основным фактором, определяющим продолжительность ИВЛ с конца первой недели, является степень поражения ЦНС, а к началу 3-ей недели от момента травмы развившийся синдром полиорганной недостаточности.
Нами разработан прогноз длительности дальнейшего лечения в ОРИТ на основании ежедневной оценки по шкалам органной дисфункции. Наиболее точные результаты прогнозирования получены при включении в модель только шкалы MODS на 16-е сутки от момента травмы (p=0,004): Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = 19,937 1,575 * MODS 16.
ROC-анализ выявил удовлетворительную чувствительность и специфичность для прогнозирования сроков лечения в ОРИТ на 16 сутки после тяжелой травмы (AUROC = 0,823).
Возможно прогнозирование длительности лечения в ОРИТ при тяжелой травме и на 10-е сутки. В этот временной интервал вермени решающее значение для прогноза имеет степень поражения ЦНС, поэтому в модель включена только шкала комы Глазго (p=0,017), однако AUROC этой модели немного хуже (0,776): Длительность лечения в ОРИТ(прогноз на 10-е сутки) = 25,726 - 0,558 * GCS 10.
Учитывая хорошую разрешающую способность прогнозирования по индексам MTPI, мы составили прогноз длительности лечения в ОРИТ только для пациентов, которые выживут. Прогноз составлен так же на 10-е и 16-е сутки от момента травмы: Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 10-е сутки) = 29,29 - 0,9 * GCS 10.
Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = 19,267 1,517 * MODS 16.
Корреляции полученных индексов с длительностью лечения в ОРИТ составили 0,556 и 0,596 соотвественно. ROC-анализ выявил хорошую разрешающую способность этих моделей (AUROC=0,840 для прогноза на 10-е сутки и AUROC=0,850 для прогноза на 16-е сутки).
5. Алгоритм антимикробной терапии на основе интегральной оценки состояния больных с тяжелой политравмой в 1-ые сутки госпитализации
Интегральные шкалы-системы имеют важное значение в прогнозе исхода, осложнений и длительности лечения в ОРИТ у пациентов с тяжелой политравмой. Однако, с практической точки зрения не менее, а, может быть, и более важным прикладным значением шкал является возможность применения их для выбора терапии и оценки ее эффективности. Мы попытались применить шкалы для создания алгоритма терапии пациентов с тяжелой травмой с двух позиций: стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния (на примере стартовой антимикробной терапии) и оценки эффекта при помощи шкал SOFA и MODS (на примере маневров «рекрутирования» альвеол).
Мы провели сравнительный анализ летальности, частоты нозокомиальных инфекций и длительности лечения в ОРИТ в двух группах пациентов с тяжелой политравмой и исходной оценкой по шкале APACHE II 15 и более баллов. В случае подтвержденной или подозреваемой нозокомиальной инфекции пациенты в группе масимальной антимикробной стартовой терапии (МАТ) (n=16, APACHE II 19,88±3.6) получали меропенем в дозе 3-6 г в сутки (в зависимости от массы тела) в течение 14 суток. В случае микробиологически подтвержденной инфекции MRSA к терапии добавляли ванкомицин в дозе 2 г в сутки. Пациенты в контрольной группе (n=22, APACHE-II 19,90±3.7) с подтвержденной или подозреваемой инфекцией получали стартовую антибактериальную терапию цефалоспорином 3 поколения или фторхинолоном с изменением терапии в соответствии с данными микробиологических исследований. Достоверных различий по исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II выявлено не было (р=0,64). Наблюдаемые данные не соответствовали биномиальному распределению. Сравнительный анализ между группами был выполнен при помощи критерия хи-квадрат. Летальность в группе МАТ составила 6.25% (1/16), в контрольной группе - 50% (11/22), p=0,002. (рис. 6)
Рисунок 6. Летальность при разных стратегиях стартовой антимикробной терапии
Частота возникновения нозокомиальных инфекций (нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, менингит) составила 31.25% (5/16) в группе максимальной стартовой терапии и 91% (20/22) в контрольной группе, p<0,001. (рис.7).
Рисунок 7. Частота развития тяжелой нозокомиальной инфекции при разных стратегиях стартовой антимикробной терапии
Сравнительный анализ длительности лечения в ОРИТ среди выживших пациентов выявил значительное снижение длительности лечения в ОРИТ в группе максимальной стартовой антибактериальной терапии (19.42±3.2 в группе МАТ и 25.54±11.1 в контрольной группе, p=0,047). Полученные данные об уменьшении летальности, частоты нозокомиальной инфекции и сроков лечения при стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, можно использовать в дальнейшем для выбора стратегии лечения у этой категории пациентов.
6. Оценка эффекта респираторной терапии с помощью шкал органной дисфункции при тяжелой политравме
Нами было проведено сравнительное исследование эффективности маневра рекрутирования альвеол на основании изменения оценки по шкалам SOFA и MODS через 24 часа после проведения маневра у 40 пациентов с ОРДС.
На следующие сутки после проведенного маневра открытия альвеол у пациентов с ОРДС, которым проводили маневр, происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале SOFA, которое составило от -0,10 до -1,23 баллов (-0,44±0,21 балл, р=0,001).
Аналогичные изменения происходили при оценке по шкале MODS на следующие сутки после поведения маневров рекрутирования альвеол - у пациентов с ОРДС происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале MODS, которое составило от -0,17 до -1,24 баллов (-0,58±0,18 баллов), р=0,006 (рис.8).
Рисунок 8. Изменение оценки по шкале MODS через 24 часа после маневра рекрутирования альвеол
Выявлено, что у пациентов с легочным ОРДС отмечается значительно меньшая степень увеличения респираторного индекса на следующие сутки после проведения маневра по сравнению с пациентами с внелегочным ОРДС. Этот факт мы связываем с различиями в патофизиологических механизмах этих двух вариантов респираторного дистресс-синдрома: при внелегочном ОРДС преобладает коллапс альвеол с потенциально хорошей возможностью открыть альвеолы при помощи респираторных маневров, а при легочном дистресс-синдроме преобладает инфильтрация альвеол экссудатом с потенциально небольшими возможностями открытия альвеол (р=0,006).
Заключение
Проведенные исследования продемонстрировали возможности современных шкал оценки тяжести состояния в прогнозировании исходов и осложнений у пациентов с тяжелой травмой. Использование протоколов терапии, основанных на стратификации пациентов по объективной тяжести состояния, и интегральной оценки эффекта этой терапии может приводить к уменьшению летальности при тяжелой политравме.
Выводы
1. Наиболее высокой разрешающей способностью при оценке состояния больного с тяжелой политравмой в первые сутки обладает разработанный нами «прогностический индекс первых суток тяжелой политравмы (MTPI1)». Индекс MTPI1 выше 1,4 балла - достоверный фактор риска развития осложнений и неблагоприятного исхода.
2. Шкалы APACHE II и SAPS II имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы.
3. Прогноз вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкале комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой политравмой возможен с высокой достоверностью, при этом максимальную дискриминационную способность показали такие параметры, как максимальная оценка по шкале SOFA (SOFAMAX) и минимальная оценка по шкале комы Глазго (GCSMIN).
4. Наиболее высокой разрешающей способностью в прогнозе летального исхода во время лечения пациентов с тяжелой политравмой обладает разработанный нами динамический прогностический индекс тяжелой политравмы (MTPIDYN).
5. Некоррегируемая гипернатриемия (концентрация натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л) у пациентов с тяжелой политравмой служит значимым независимым фактором риска летального исхода.
6. Прогноз развития пневмонии у больных с тяжелой политравмой возможен на 6-е сутки пребывания в ОИТ на основании оценки состояния по шкале полиорганной дисфункции MODS.
7. Продолжительность дальнейшего пребывания больных с тяжелой политравмой в отделении интенсивной терапии можно прогнозировать на основании оценки состояния по шкалам MODS и GCS на 10-е и 16-е сутки лечения.
8. Динамическая оценка по интегральным шкалам и прогностическим индексам при тяжелой политравме позволяет объективно оценить эффективность жизнеспасительных направлений интенсивной терапии (антимикробная терапия, респираторная поддержка) и своевременно вносить изменения в алгоритм лечения.
Практические рекомендации
1. В первые сутки лечения пациентов с тяжелой травмой в отделении интенсивной терапии целесообразно оценивать вероятность летального исхода и риск развития осложнений с применением разработанного нами «прогностического индекса первых суток тяжелой политравмы (MTPI1)» и шкалы комы Глазго.
2. Высокий риск неблагоприятного исхода и развития осложнений у больных, объективная оценка тяжести состояния которых составляет 1,4 балла и выше по разработанному нами «прогностическому индексу первых суток тяжелой травмы MTPI1», менее 9 баллов по шкале комы Глазго или более 15 баллов по шкале APACHE II, требует назначения ранней «максимальной интенсивной терапии». Этот комплекс, кроме коррекции и протезирования нарушенных функций, должен включать антимикробные препараты широкого спектра действия с минимальной токсичностью (карбапенемы и гликопептиды). Такая лечебная тактика не только будет способствовать улучшению результатов лечения, но и уменьшать продолжительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии.
3. На 6-е сутки от момента травмы следует оценивать вероятность развития пневмонии и прогнозировать длительность ИВЛ с помощью оценки по шкалам MODS и GCS для решения вопроса о проведении целенаправленной профилактики, изменении режима антимикробной терапии и респираторной поддержки.
4. Шкалы SOFA и MODS следует использовать для оценки эффективности разных режимов респираторной терапии, в том числе методов открытия альвеол.
5. В процессе лечения больных с тяжелой политравмой целесообразно оценивать вероятность летального исхода с применением «динамического прогностического индекса тяжелой политравмы (MTPIDYN)» и прогнозировать продолжительность предстоящего лечения в отделении интенсивной терапии на основании оценки по шкале комы Глазго и шкале органной дисфункции MODS. Это необходимо для планирования ресурсов стационара, решения медико-социальных и этических вопросов.
По теме диссертации опубликованы следующие работы
1. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, С.В.Яковлев, Б.Р.Гельфанд. Стратегия антибактериальной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: значимость оценки исходной тяжести состояния. Инфекции в хирургии, 2004, том 2, №3, с.20-21.
2. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, Б.Р.Гельфанд. Прогнозирование развития пневмонии с помощью шкал оценки тяжести состояния у больных с тяжелой травмой. Тезисы к VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». Москва 2005, с.14.
3. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, О.В.Игнатенко, Б.Р.Гельфанд. Прогнозирование летального исхода при тяжелой травме. Анестезиология и реаниматология, 2006, №6, с. 58-64.
4. A. Yaroshetskiy, D. Protsenko, S. Yakovlev, B. Gelfand. Strategy of antimicrobial therapy in patients with severe trauma: importance of initial severity state evaluation, Critical Care 2005, 9 (Suppl 1): S9.
5. Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я.Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестник интенсивной терапии 2004, №1, с. 58-65.
6. Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я.Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. ЦЭМПИНФОРМ, 2004, №3, с.10-24.
7. А.И.Ярошецкий, Д.Н.Проценко, Б.Р.Гельфанд. Интегральные системы оценки прогноза и осложнений тяжелой травмы. Тезисы к VI Всеармейской конференции «Инфекции в хирургии военного и мирного времени». Москва 2006, с. 12.
8. Б.Р.Гельфанд, П.А.Кириенко, Т.Ф.Гриненко, В.А.Гурьянов, С.Л.Нистратов, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд, А.Н.Мартынов, Д.Н.Проценко, Ю.Я.Романовский, А.И.Ярошецкий. Шкалы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии. В кн.: Анестезиология и интенсивная терапия: практическое руководство. Под общ. ред. Б.Р.Гельфанда. М.: Литерра, 2005.- с. 234-251.
9. Б.Р. Гельфанд, В.А.Руднов, А.И.Ярошецкий, И.Е.Гридчик и др. Объективная оценка тяжести состояния и прогноза у больных с перитонитом. В кн.: Перитонит: практическое руководство. Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова - М.: Литерра, 2006. - с. 58-72.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
