Диагностика ранних форм осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Инструментальные диагностические методы исследования, характеристика их основных этапов. Возможности ультразвукового исследования в выявлении осложнений гелевой пластики.
При низкой оригинальности работы "Инструментальная диагностика осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Решение проблемы видится не только в применении современных, высококачественных имплантатов (Дирш А.В. с соавт., 2004; Лопатин В.В. с соавт., 2004), в совершенствовании техники оперативных вмешательств (Брусова Л.А. с соавт., 1997; Павлюченко Л.Л., 2007), но и в поиске путей предупреждения возможных осложнений, а также их раннего выявления с помощью инструментальных методов диагностики (Адамян А.А. с соавт., 2001; Миланов Н.О., 2008). Все вышеперечисленное определило актуальность и перспективность дальнейших научных разработок с целью повышения эффективности исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела и своевременного выявления осложнений с помощью инструментальных методов диагностики. Доказать необходимость и возможность проведения динамического наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных диагностических методов исследования. Разработать показатели динамической оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), окружающих их мягких тканей и критерии ранней диагностики осложнений контурной гелевой пластики тела. Разработать алгоритм этапного инструментального динамического контроля за пациентами после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами (оболочечными и безоболочечными) с помощью инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование/ магнитно-резонансная томография).
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ (список работ приведен в автореферате), из них 1 - методические рекомендации, 1- CD-ROM диск, 7 работ в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 126 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает в себя 346 источников, из них 208 отечественных и 138 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Для решения поставленных задач были исследованы 412 женщин в возрасте от 18 до 57 года (средний возраст 32,8±8,4 года), обследованных и наблюдавшихся в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1996 по 2008 г. В зависимости от поставленных задач сформированы 4 группы наблюдений. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1. В I и II группы вошли 292 пациентки после контурной пластики тела различными гелевыми имплантатами. Группы разделены по типу установленных имплантатов.
I группу составили 203 женщины (средний возраст 32,1±7,4 года) после пластики с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов с гелевым наполнителем: увеличивающая маммопластика выполнена - 183, пластика нижних конечностей - 20 женщинам.
129 женщинам маммопластика выполнена в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (102 женщинам по поводу постлактационной инволюционной гипотрофии, из них у 45 эндопротезирование выполнено одномоментно с мастопексией, и 27 - по поводу врожденной гипоплазии молочной железы).
У 68 человек (средний возраст 34,4±8,1 года) выявлены осложнения увеличивающей маммопластики (у 14 из них первичная пластика была выполнена в РНЦХ РАМН, у 54 - в других медицинских учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья): капсулярная контрактура III-IV степень по Бейкеру у 24 пациенток, I-II степень по Бейкеру у 14, острый мастит у 15, разрыв эндопротеза у 14, серома у 11, гематома у 7 человек. Имело место сочетание патологии, а также развитие повторных осложнений, наибольшее число которых выявлено в отдаленном послеоперационном периоде (рис.1).
Эндопротезирование мягких тканей нижних конечностей (20 женщин, средний возраст 32,1±10,5 года) выполнено по поводу врожденной гипотрофии мягких тканей: протезирование ягодичной области - у 4, голеней - у 16 женщин. Осложнений после данного вида пластики выявлено не было.
Рис. 1 Осложнения, выявленные у пациенток I группы после эндопротезирования оболочечными силиконовыми эндопротезами
В анализ не вошли пациенты с осложнениями пластики оболочечными эндопротезами, не требующими выполнения инструментальной диагностики (птоз, асимметрия зон коррекции, гипертрофия послеоперационных рубцов и др.).
II группу составили 89 женщин (средний возраст 36,1±9,3 лет), обследованных, в связи с обращением по поводу развившихся осложнений после пластики с помощью инъекционного введения безоболочечных гелей, выполненной в различных учреждениях России, ближнего и дальнего зарубежья (в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В Петровского РАМН данный вид пластики не выполняется, т.к. метод считается порочным): 43 человека после инъекционной гелевой увеличивающей маммопластики; 19 - после пластики нижних конечностей, 27 - лица. У 11 человек было сочетание инъекционной пластики лица с пластикой молочной железы и ног. Распределение пациенток по области коррекции мягких тканей инъекционным введением безоболочечного геля в области лица и нижних конечностей представлено на рис.2.
А Б
Рис. 2 Распределение пациенток по областям коррекции мягких тканей нижних конечностей (А) и лица (Б) инъекционным введением геля
Сроки первичного обращения после пластики, в связи с развитием осложнений, варьировали от 2 недель до 12 лет (рис.3). Более ранние осложнения выявлены после пластики лица и молочной железы. После коррекции мягких тканей нижних конечностей максимальное количество осложнений приходилось на 4 год, после пластики молочных желез на 4-7 годы.
Рис. 3 Сроки первичного обращения пациенток, в связи с развитием осложнений инъекционной контурной гелевой пластики тела
Название гелей, примененных для инъекционной пластики, 76,0% обследованных не знали. 14 женщин утверждали, что им введен полиакриламидный гель «Интерфал», 7 - «Формакрил». Объем введенного имплантата не могла назвать ни одна пациентка.
Оперативное лечение было выполнено 68 пациенткам по удалению геля из зоны введения и зон миграции. Повторные операции выполнены у 18,5% пациентов после пластики лица, у 55,8% после пластики молочной железы и 63.1% пациентов после пластики нижних конечностей (рис.4).
Рис. 4 Частота выполнения повторных хирургических вмешательств у пациенток с осложнениями инъекционной контурной гелевой пластики
Развитие полиакриламидного маммарного синдрома и гелевой болезни ног потребовало удаления больших объемов мягких тканей у 43 пациенток. Для восполнения утраченного объема им выполнено реэндопротезирование силиконовыми эндопротезами: у 33 пациенток реэндопротезирование молочной железы (76,7% наблюдений), из них у 4 (9,3%) - с одномоментной мастопексией; у 10 пациенток реэндопротезирование мягких тканей нижних конечностей (52,6% наблюдений): 1 пациентке выполнена - коррекция ягодиц, у 9 - голеней, из них у 2 в сочетании с коррекцией бедра.
III группу составили 55 женщин с фиброзно-кистозной болезнью (средний возраст - 35,1±10.6 лет). УЗИ молочной железы и регионарных лимфоузлов выполняли с помощью УЗИ по стандартным методикам (Svensson W.E., 1997; Заболотская Н.В. с соавт., 1997; Огнерубов Н.А. с соавт., 1998; Трофимова Е.Ю. с соавт., 2001, Сандриков В.А. с соавт., 2002). Результаты исследования данной группы пациентов использованы для разработки дифференциально-диагностических критериев заболеваний молочной железы с осложнениями увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики.
IV группу - контрольная группа - составили 65 практически здоровых женщин (средний возраст - 34,2 10,8 года). Помимо изучения молочной железы по стандартным методикам, проводили УЗИ мягких тканей нижних конечностей и лица, взяв за основу ранее предложенные методики (Solbiati L. et al., 1995; Надточий А.Г., 2000 и Зубарев А.В. с соавт., 2003). Результаты исследования данной группы пациентов использованы для проведения последующего сравнения с ультразвуковой картиной аналогичных тканей после контурной гелевой пластики тела.
План обследования пациенток после контурной пластики гелевыми имплантатами I и II групп включал в себя: 1. Клинический осмотр.
2. Ультразвуковое исследование по разработанному протоколу, включающему в себя: - УЗИ мягких тканей, подвергающихся коррекции гелевыми имплантатами по ранее предложенным методикам в серошкальном режиме (В-режим) и самих гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), взяв за основу методики, предложенные H. Madjar (2000) и A.T. Stavros (2003).
- УЗИ зон регионарного лимфооттока и лимфоузлов (околоушных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, парастернальных, паховых, бедренных, подколенных) в серошкальном режиме (В-режим).
- Цветовое допплеровское картирование тканей (ЦДК, в обязательном порядке) и спектральный анализ кровотока (по показаниям) в сосудах мягких тканей, подвергающихся коррекции гелевыми имплантатами, и регионарных лимфатических узлов.
УЗИ выполнены на аппаратах Aloka 5500 (Япония), Sonoline Elegra Simenes (Германия), Logiq 700MR GE, (США), ACUSON-128X/P 10М, ACUSON Sequoia 512 (США), интраоперационное УЗИ - B-K Medical pro Focus (Дания) датчиками с частотой от 9,0 до 14,0 МГЦ.
Дополнительно для оптимизации исследования применяли режим второй гармоники, построение трехмерного изображения (3D) и режим панорамного сканирования (Sie Scape). Использовали максимально возможное 5-7-кратное увеличение изображения. При исследовании ягодичной области и в ряде случаев для осмотра крупной молочной железы для получения всей толщины мышечного массива (более 4-5 см), использовали линейные датчики с частотой сканирования 7,5 МГЦ и конвексные датчики с частотой 3,5 МГЦ.
3. Магнитно-резонансная томография (по показаниям) на высокопольном МР-томографе General Electric Signa Horizont (США) 1,5Т в межклиническом отделении магнитно-резонансной томографии ММА им. И.М. Сеченова без контрастирования, по ранее предложенным методикам (Azavedo E. et al., 1999, Middleton М.М. et al., 2006; Терновой С.К. с соавт., 2007). МРТ выполняли с целью оценки состояния имплантатов. В данном исследовании МРТ служила “Золотым стандартом” для оценки возможностей УЗИ в определении неосложненных вариантов течения послеоперационного периода после контурной пластики тела оболочечными и безоболочечными гелевыми имплантатами, а также при выявлении различного рода осложнений данного вида пластики. Использованный режим исследования не позволял судить о наличии или об отсутствии неопластических процессов в собственной молочной железе.
4. Рентгеновская маммография (по показаниям) выполнена на аппарате Mammodiagnost фирмы Philips (Германия) по стандартным методикам (Рожкова Н.И., 1993, 2005).
5. Морфологические методы исследования (цитология, гистология).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Одна из задач, поставленных в данном исследовании, часто встречающаяся в клинической практике, это оптимизация методов диагностики и протокола инструментального исследования пациенток после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Стандартное панорамное изображение зоны интереса с четкой дифференцировкой тканей и структур получали при выполнении МРТ, что позволяло достоверно оценить локализацию имплантата, его форму, симметричность, целостность его капсулы и место разрыва, наличие жидкостных и гелевых скоплений с определением их объема.
С помощью УЗИ, выполненного по разработанному протоколу, изучали отдельные срезы исследуемого объекта, применяя режим максимального увеличения, с детализацией мельчайших фрагментов изображения, что недоступно другим инструментальным методам диагностики, в т.ч. и МРТ. Однако метод субъективен, его результат определялся в первую очередь качеством ультразвуковой диагностической аппаратуры, частотой используемого датчика, а также опытом врача, проводящего исследование.
В результате проведенного анализа разработаны параметры оценки гелевых имплантатов как общие для оболочечных и безоболочечных имплантатов, так и конкретные для каждого из видов, на основании чего предложен протокол исследования пациенток после выполнения контурной гелевой пластики, представленный в таблице 2, использованный для изучения пациенток I и II групп.
Таблица 2
Протокол инструментального исследования гелевых имплантатов
Вид имплантата Критерии оценки Оболочечные (силиконовые эндопротезы) Безоболочечные (инъекционно введенные гели)
Локализация Субпекторальная, субмаммарная Ретромаммарное пространство, под мышечной фасцией ног, над мышечно-фасциальным комплексом лица, вне зон коррекции
Размер Длина, толщина, симметричность Размер и объем гелевых массивов
Форма Овальная, полулунная, сигарообразная, др. Единый массив, фрагменты, ячеистый тип в области лица
Контуры Ровные, четкие (Не)ровные, (не)четкие
Капсула: толщина, структура, форма Капсула эндопротеза, фиброзная капсула Фиброзная капсула
Структура геля Однородная
Миграция геля Нет /есть - с указанием локализации, размеров и объема фрагментов
Окружающие ткани: - структура - сосудистый рисунок Сохранена Не усилен
Результаты исследования пациентов после пластики оболочечными силиконовыми эндопротезами (I группа)
Проведен сравнительный анализ результатов дооперационного УЗИ молочной железы женщин I группы с врожденной гипоплазией железы и молочной железы женщин аналогичного возраста контрольной IV группы. Установлено достоверное уменьшение толщины железистого треугольника менее 1,0 см при врожденной гипоплазии (p<0,05), соответственно: 0,68±0,15 см и 1,6±0,2 см. Скорости кровотока в обеих группах достоверно не отличались и составили: максимальная скорость кровотока (Vmax)=0,13±0,02 м/с; минимальная скорость кровотока (Vmin)=0,07±0,02 м/с; резистивный индекс (RI)=0,73±0,07; пульсативный индекс (РІ)=1,43 ± 0,33.
При неосложненном варианте течения послеоперационного периода форма оболочечных (силиконовых) эндопротезов молочной железы и ягодиц была овальная, полулунная или веретеновидная, голени и бедра - вытянутая, веретеновидная или сигарообразная. Контур эндопротезов был четкий, непрерывный, слабоволнистый. Внутренняя структура содержимого эндопротезов была однородная, без дополнительных включений.
В раннем послеоперационном периоде наличие умеренного количества жидкости вокруг силиконового имплантата закономерно. Толщина его на ногах составляла по данным УЗИ 0,3±0,11 см. В ретромаммарном пространстве жидкость хорошо определялась между волнами капсулы имплантата, толщина ее достигала 0,6±0,18 см, по краям эндопротеза - 0,8±0,45 см. При этом глубина волн составила 0,5±0,12 см. При проведении динамического теста (давление ультразвуковым датчиком или пальпация под датчиком) волны легко расправлялись и меняли конфигурацию.
Через 3-4 недели после операции при проведении динамического УЗИ между мышечной фасцией и капсулой эндопротеза выявлялась дополнительная гиперэхогенная структура линейной формы, первоначально прерывистая - формирующаяся фиброзная капсула вокруг инородного тела. В последующем капсула лоцировалась вокруг эндопротеза в виде тонкой непрерывной гиперэхогенной полоски толщиной 0,3±0,04 мм. Это не затрудняло пальпацию эндопротеза под датчиком, волны его капсулы легко расправлялись и перемещались в другие участки имплантата.
Показано, что фиброзная капсула повторяла контур расположенных вокруг нее анатомических структур (молочная железа, грудные мышцы, фасции, т.е. ложе эндопротеза), формируясь вокруг эндопротеза вместе с окружающей его жидкостью, а не вокруг непосредственно самого эндопротеза, как это представлялось ранее (Рябчикова Е.И. с соавт., 1999; Добрякова О.Б. с соавт., 2004 и др.). В последующем формирование комплекса фиброзная капсула/капсула эндопротеза проходило по трем вариантам.
Вариант 1. Жидкость равномерно окружала слабоволнистый контур эндопротеза, при этом площадь поверхности формирующейся перипротезной фиброзной капсулы превышала площадь поверхности имплантата. В позднем послеоперационном периоде при постепенном уменьшении количества жидкости фиброзная капсула приближалась к капсуле эндопротеза и повторяла его контур. Данный вариант считали благоприятным. Он выявлен у большинства пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода - 76.8% наблюдений.
Вариант 2. Определен в 4.5% наблюдений (при установке эндопротеза б?льшего объема, чем это необходимо, в связи с настойчивой просьбой пациенток). Процесс формирования перипротезной фиброзной капсулы происходил так же, как при первом варианте. Однако волнистость контура эндопротеза была более выражена и сохранялась в отдаленном послеоперационном периоде.
Вариант 3. Неравномерное распределение жидкости и скопление ее между глубокими волнами (преимущественно по периферии эндопротеза) в раннем послеоперационном периоде приводило к формированию фиброзной капсулы изначально по площади меньше площади поверхности имплантата. Фиброзная капсула не повторяла контур эндопротеза. Натягиваясь между глубокими его волнами как «тетива», фиброзная капсула не давала волнам расправляться. При незначительном ее уплотнении и сокращении, происходило увеличение глубины складок капсулы эндопротеза, формировались «углообразные выпячивания», на возникновение которых указывает ряд авторов, как на проявление капсулярной контрактуры (Павлюченко Л.Л., с соавт., 1997; Боровиков А.М., 2007). Данный вариант выявлен в 18,7% наблюдений. У 5 из этих пациентов в дальнейшем выявлен капсулярный фиброз, с последующим развитием капсулярной контрактуры у 2 пациентов, что позволило этот вариант считать прогностически неблагоприятным по развитию данного осложнения. К мерам профилактики подобного формирования фиброзной капсулы можно отнести выполнение в раннем послеоперационном периоде более тщательной компрессии и для равномерного распределения жидкости вокруг эндопротеза - более продолжительного курса массажа (до момента образования фиброзной капсулы).
Выявлена закономерность изменения контура эндопротеза, свободной жидкости и состояния перипротезной фиброзной капсулы как в неосложненном варианте, так и при развитии ряда осложнений (рис.5,6).
Рис. 5 Динамика изменений глубины волн капсулы эндопротеза, уровня свободной жидкости и толщины перипротезной фиброзной капсулы по данным УЗИ в неосложненном варианте после увеличивающей маммопластики с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов
При неосложненном течении количество свободной жидкости и глубина волн капсулы эндопротеза уменьшались постепенно в течение первых 12 месяцев. В последующем жидкость определялась только на большом увеличении в виде тонкой полоски, волнистость капсулы эндопротеза была слабо выражена. Фиброзная капсула оставалась в пределах нормальных показателей.
Преходящее локальное утолщение фиброзной капсулы определялось в зоне развития серомы. Стойкое локальное утолщение фиброзной капсулы до 0,55±0,07 мм выявлено в зоне развития гематомы и воспалительного процесса, что совпадает с мнением А.Б. Шехтер с соавт. (1995) и Л.Л. Павлюченко с соавт. (1997) об учащении развития капсулярного фиброза после сером, гематом и воспалительных процессов.
Рис 6 Диапазон распределения средних значений глубины волн капсулы эндопротеза, уровня свободной жидкости и толщины перипротезной фиброзной капсулы при осложнениях увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми эндопротезами
По результатам динамического УЗИ разработаны ранние признаки капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры по состоянию перипротезной фиброзной капсулы и капсулы эндопротеза, соответствующие клинической классификации степени уплотнения молочной железы по Бейкеру.
В случае развития начальных проявлениях капсулярного фиброза (I-II степень по Бейкеру) отмечено изменение перипротезной фиброзной капсулы в виде неравномерного повышения ее эхогенности и толщины до 0,5±0,04 мм. Динамические тесты указывали на сохранение подвижности волн капсулы эндопротеза, но с быстрым восстановлением их первоначальной формы. Присоединение капсулярной контрактуры характеризовалось изменением (округлением) формы силиконового эндопротеза, появлением глубоких (более 0,6 см), грубых, устойчивых к давлению датчиком или пальпации, волн, увеличением эхогенности и толщины перипротезной фиброзной капсулы до 0,9±0,04 мм (что достоверно отличалось (p<0,05) от ее величины при неосложненном варианте течения послеоперационного периода - рис.7), нарушением дифференцировки между слоями капсулы эндопротеза, перипротезной фиброзной капсулой и окружающими гиперэхогенными мягкими тканями, слиянием их изображений в общий конгломерат. Эта картина соответствовала III-IV степени уплотнения молочной железы по Бейкеру. мм
Капсулярная неосложненный
Контрактура вариант
Рис.7 Средние значения величины перипротезной фиброзной капсулы при неосложненном варианте течения послеоперационного периода и при развитии капсулярной контрактуры III-IV степени по Бейкеру
В таблице 3 представлено соотношение клинических проявлений и ультразвуковых признаков капсулярной контрактуры по стадиям Бейкера.
Чувствительность УЗИ в диагностике капсулярной контрактуры составила 96.8%.
Таблица 3
Соотношение ультразвуковых и клинических признаков капсулярной контрактуры по Бейкеру
УЗ признаки Степень контрактуры Толщина фиброзной капсулы (мм) Глубина волн эндопротеза (см) Динамический тест
I степень 0,3±0,04 0,2-0,5 см Волны легко расправляются
II степень 0,5±0,04 >0,5 см Волны восстанавливают конфигурацию
III - IV степень 0,9±0,045 (p 0,6 см Волны не расправляются
Анализ полученных результатов инструментального исследования пациенток I группы после увеличивающей маммопластики с помощью силиконовых эндопротезов в неосложненном варианте и при выявлении осложнений подтвердил мнение, высказанное Г.И. Лукомским с соавт. (1997), о целесообразности разграничения понятий «капсулярный фиброз» и «капсулярная контрактура», а также о возможности развития капсулярного фиброза без наличия капсулярной контрактуры. Выявленные варианты формирования фиброзной капсулы показали один из механизмов возможного развития наиболее частого осложнения данного вида пластики - капсулярной контрактуры.
Так, при втором варианте течения послеоперационного периода даже незначительное уплотнение фиброзной капсулы и ее сокращение, приведет к развитию контрактуры эндопротеза, что подтверждает мнение ряда исследователей, указывающих на высокую вероятность развития капсулярной контрактуры после установки эндопротеза бoльшего размера, чем сформированное ложе эндопротеза (Павлюченко Л.Л. с соавт., 1997; Айвазьян Г.В. с соавт., 1998 и др.).
Показано, что при клинических признаках II степени изменений эндопротеза по Бейкеру, по данным УЗИ могли быть выявлены только признаки локального капсулярного фиброза, также могло быть сочетание капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры. У всех пациенток с клиническими проявлениями капсулярной контрактуры III - IV степени по Бейкеру определялись признаки и капсулярного фиброза, и капсулярной контрактуры.
Возможности МРТ не позволили выявить развитие начальных признаков капсулярного фиброза. Диагностика капсулярной контрактуры проводилась по совокупности признаков, включающих изменение формы эндопротеза (его округление), выявление грубых складок имплантата, деформирующих его контур, изменение фиброзной капсулы и ее утолщение более 1,0 мм.
В результате проведенного исследования подтверждена высокая эффективного выявления жидкостных скоплений мягких тканей (серомы, гематомы, гель) с помощью УЗИ и МРТ, показанная в работах предшествующих лет (Middleton M.S., 1998; Заболотская Н.В. с соавт., 2005 и др.). Чувствительность обоих методов достигала 100,0%.
МРТ с высокой чувствительностью (100,0%) и специфичностью (88,2%) позволяла диагностировать надрывы и разрывы оболочечных силиконовых эндопротезов как внутренние без нарушения целостности фиброзной капсулы, так и наружные с нарушением фиброзной капсулы (классификация по Azavedo E. et al., 1999). Анализируя результаты УЗИ, выявлен дополнительный тип ультразвуковой картины разрыва у пациентов с капсулярной контрактурой, перенесших многократные хирургические вмешательства. Плотная фиброзная капсула или ее фрагменты не пропускали ультразвуковые лучи, затрудняя локацию глубже расположенных тканей, что явилось причиной снижения чувствительности метода до 83,3%, при специфичности 86,7%, сопоставимой с МРТ.
Следует отметить, что во всех наблюдениях предварительный диагноз, сформулированный на основании клинических показателей и данных УЗИ, полностью совпадал с результатами последующих МРТ.
Результаты исследования пациентов после выполнения пластики инъекционным введением безоболочечных гелей (II группа)
Анализ результатов инструментального исследования пациенток после контурной пластики тела безоболочечными гелевыми имплантатами позволил выделить признаки начальных процессов дегидратации и деградации инъекционно введенного геля с помощью УЗИ, в виде его неравномерного уплотнения и фрагментации, в фазу латентных изменений, без клинических проявлений. Мы согласны с мнением Ю.В. Неугодова с соавт. (1999) и И.В. Крайника с соавт. (2002), что данная ультразвуковая картина геля указывает на возникновение ранних осложнений данного вида пластики, и не позволяет согласиться с выводами А.В. Плеханова (2000), считающего зоны неоднородности внутри инъекционно введенного геля вариантом неосложненного послеоперационного периода.
После увеличивающей маммопластики подобные изменения были зафиксированы уже через 2 недели, лица и нижних конечностей через 3-6 месяцев, что указывает на необходимость динамического наблюдения за данной группой пациентов через 1, 6, 12 месяцев после пластики и далее ежегодно.
Процесс миграции геля от места введения выявлен у всех обследованных пациенток после увеличивающей маммопластики (100,0%), нижних конечностей (100,0%) и у 81,5% пациенток после пластики лица. Очаги миграции определялись в подкожной клетчатке, мышцах, межмышечных пространствах, лимфатических узлах.
Определены преимущественные пути миграции инъекционно введенного геля и разработаны схемы поиска очагов миграции геля в зависимости от зоны коррекции: - после увеличивающей маммопластики из ретромаммарного пространства миграция осуществлялась в ткань молочной железы (100,0%) и окружающие мягкие ткани грудной клетки (100,0%), преимущественно веерообразно вверх до подмышечной, подключичной и парастернальной областей, реже - вниз до подвздошной области (4,8%);
- после пластики нижних конечностей в 100,0% случаях миграция осуществлялась вниз по внутренней поверхности ног вплоть до стопы (36,8%), реже - по наружной и передней поверхностям (5,3%);
- после пластики лица гель мигрировал из области вертикальных морщин лба в область переносицы, из области губ - к основанию губы, в проекцию носогубных складок, из носогубных складок - веерообразно вверх и латерально (81,5%), реже вниз до угла нижней челюсти и на шею (1,.1%).
Тщательное планомерное УЗИ, выполненное по разработанным схемам, позволило выявить мелкие очаги миграции геля, начиная от 3-4 мм, еще до появления клинической картины. Панораму поражения, особенно при обширной отдаленной миграции, а также общий объем геля в мягких тканях определяли с помощью МРТ.
Миграция геля в ткань молочной железы вызывала формирование картины, симулирующей наличие у пациенток ФКБ, на что также было указано в ряде предшествующих работ (Плеханов А.В., 2000; Пшениснов К.П. с соавт., 2006). В результате проведенного исследования определены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии ФКБ и миграции геля в ткань молочной железы по совокупности признаков: локализация максимально расширенных протоков (при ФКБ - за соском, при прорыве геля - над местом прорыва), их форма и внутреннее содержимое (ветвистые анэхогенные при ФКБ, трубчатые, причудливые с неоднородным внутренним содержимым - при прорыве геля), наличие в окружающих мягких тканях вне железистого треугольника дополнительных жидкостных включений - очаги миграции геля из ретромаммарного пространства.
Отдельно лежащие фрагменты геля, окруженные плотной гиперэхогенной капсулой неравномерной толщины (от 0,3 до 1,5 мм), с неоднородным внутренним содержимым и перегородками, по данным гистологии представляли собой гелеому: очаг хронического асептического лимфоцитарного воспаления, формирующийся вокруг скоплений геля при продолжительном нахождении последнего в ткани.
По данным УЗИ соотношение ан-, гипо- и гиперэхогенных включений в гелеомах было различным, что совпадает с мнением W.E. Svensson (1997) и H. Madjar (2000): преобладание анэхогенного компонента выявлено в 46,0% наблюдений - кистозный тип, преобладание гиперэхогенных (склеротических) структур - в 3,0%, смешанный тип - в 51,0% наблюдений. В крупных гелеомах, размер которых был более 1,0 см, в 61,0% наблюдений определялись кровеносные сосуды, в том числе радиально направленные к центру образования (по данным гистологии врастание соединительной ткани и кровеносных сосудов происходит с периферии гелеомы), скорость кровотока в них достоверно не отличалась от аналогичных показателей артерий окружающих мягких тканей. Так в гелеомах молочной железы показатели скорости кровотока составили: Vmax=0,11±0,04 м/с; Vmin=0,04±0,02 м/с; RI=0,64±0,06; PI=2,08±0,52 и были сопоставимы с показателями кровотока в собственных артериях молочной железы у женщин контрольной группы.
Выявление гелеом в области мягких тканей лица и ног не вызывало больших затруднений. Наибольшие сложности для диагностики представляли гелеомы, сформированные в проекции молочной железы, симулирующие наличие таких образований, как кисты, абсцессы, фиброаденомы и рак. Наиболее значимые дифференциально-диагностические признаки новообразований молочной железы и осложнений гелевой пластики (гелеом) представлены в таблице 4.
Таблица 4
Дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии новообразований молочной железы и гелеом
Вид образования Критерии оценки Доброкачественные образования Злокачественные образования Гелеомы
Локализация Железистый треугольник Железистый треугольник Все слои мягких тканей передней грудной стенки и молочной железы
Дополнительные образования вне молочной железы Не характерно Не характерно Характерно (100%)
Форма образования Правильная Неправильная Неправильная
Контур образования Ровный Неровный Неровный
Границы образования Четкие Нечеткие (Не) четкие
Структура образования Однородная Неоднородная Неоднородная
Сосудистый рисунок окружающих тканей Не усилен * Усилен (95.1%) Не усилен *
Пограничные артерии Определяются (94,5%) Определяются (98,4%) Не определяются
Радиальный ход сосудов Не отмечено Отмечено Отмечено
Изменения спектра кровотока: -отсутствие позднего диастолического потока -наличие ретроградного потока Не отмечено Отмечено: (23,8%) (21,4%) Не отмечено
* Локальное усиление сосудистого рисунка мягких тканей выявлено только при развитии острого воспалительного процесса.
В результате проведенного исследования по совокупности ультразвуковых признаков (В-режим, ЦДК, спектральный анализ кровотока) чувствительность УЗИ в выявлении гелеом молочной железы составила 98,0%, специфичность - 88,7%, точность диагностики - 92,1%. При подозрении на злокачественный процесс пациентам выполняли рентгеновскую маммографию по стандартному протоколу с морфологической оценкой процесса.
Для скрининговой оценки мягких тканей на предмет наличия острого воспалительного процесса применяли УЗИ. Многократные оперативные вмешательства изменяли типичную ультразвуковую картину тканей, структура была перестроенная, грубая, с множественными гиперэхогенными включениями (зоны фиброза) и не имела специфических признаков воспаления по данным В-режима. Применение ультразвуковой допплерографии позволило выявить в этих зонах дополнительные признаки - локальное усиление сосудистого рисунка и повышение скорости кровотока по сравнению с симметричными участками тела или неизмененными тканями в 1,5-2,0 раза в 100,0% наблюдений, что позволило повысить эффективность диагностики острого воспалительного процесса на 48,0% (рис.8).
В зонах регионарного лимфооттока соответствующих анатомических областей (подмышечные, паховые, подчелюстные и околоушные) в 69,7% наблюдений выявлялись увеличенные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что указывало на их реактивную гиперплазию. Васкуляризация их была повышена в 38,2% наблюдений.
Наиболее тяжелыми были гнойно-деструктивные осложнения (абсцессы - 19,1%, флегмоны - 10,1% наблюдений), развившиеся в области нижних конечностей и молочной железы (рис.9), у пациенток после инъекционной пластики безоболочечными гелями, с вовлечением в процесс всех слоев мягких тканей анатомической зоны поражения: на ногах - мышцы, подкожная клетчатка и кожа, в молочной железе - железистый треугольник, подкожная клетчатка, кожа и прилежащие грудные мышцы.
%
Рис.8 Частота выявления острого воспалительного процесса у пациенток после инъекционной контурной гелевой пластики тела по данным УЗИ с применением режима ЦДК
Это приводило к необходимости удаления больших фрагментов мягких тканей с последующим возмещением утерянного объема путем реэндопротезирования с помощью оболочечных (силиконовых) эндопротезов.
Удалить одномоментно полностью мелкие островки геля технически не представлялось возможным. Повторные удаления фрагментов геля необходимы, т.к. они являются источниками хронической инфекции, создают условия для рецидива и прогрессирования осложнений. Однако это становится возможным только после их слияния в более крупные “озера”, доступные для манипуляций хирурга. Процесс укрупнения мелких гелевых фрагментов фиксировали только при проведении динамического УЗИ. При этом у всех пациенток через 3-12 месяцев определялось увеличение объема оставшихся фрагментов геля (за счет выдавливания их оболочечным эндопротезом, дополнительного притока геля от периферийных фрагментов) и формирование гелеом. Повторные воспалительные процессы вокруг оставшихся фрагментов геля выявлены у 32 пациенток (74,4%).
% 100% 100%
фрагментация миграция острое гнойно-дистрофические геля геля воспаление процессы
Рис.9 Выявленные осложнения у пациенток после контурной пластики тела инъекционным введением безоболочечного геля
Непосредственно перед очередной операцией проводили активный поиск геля по предполагаемым путям миграции, применяя разработанные схемы, с проведением предоперационной разметки фрагментов геля.
Дополнительно проводилась оценка оболочечного силиконового эндопротеза по разработанному алгоритму. В случаях прилежания гелеом к стенке эндопротеза отмечена деформация контура последнего, бoльшая волнистость его капсулы, локальное утолщение перипротезной фиброзной капсулы в зонах прилежания к гелевым скоплениям. Оценка перипротезной фиброзной капсулы была затруднена изза выраженной неоднородности окружающих мягких тканей изза развития фиброза. Капсулярная контрактура развилась у 2 пациенток, в двух наблюдениях выявлен разрыв силиконовых эндопротезов голеней. У 1 пациентки выявлен рак молочной железы. Патология, выявленная в результате динамического наблюдения за пациентами после повторных оперативных вмешательств, представлена на рис.10.
Рис.1. Патология, выявленная у пациенток II группы, перенесших многократные повторные хирургические вмешательства
В результате применения разработанной методики и оптимизации ультразвукового изображения удалось повысить показатели диагностической информативности УЗИ в выявлении осложнений контурной пластики тела с помощью оболочечных и безоболочечных гелевых имплантатов: чувствительность - до 95,9%, специфичность до 82,6%, точность диагностики - до 90,8%. Высокая чувствительность метода позволила применять его на этапе скринингового обследования и динамического контроля за пациентами после данного вида пластики. МРТ использовали как уточняющий метод при неясных и сомнительных результатах УЗИ.
На основании полученных данных разработан этапный алгоритм инструментального исследования пациенток после контурной гелевой пластики тела оболочечными и безоболочечными гелевыми имплантатами (рис.11).
I этап - скрининг. УЗИ по разработанному протоколу с оценкой имплантата и мягких тканей в зоне коррекции (с обязательным применением режима цветового картирования). При отсутствии патологии на этом инструментальное исследование завершали. При выявлении отклонений формулировали предварительную концепцию заключения на основании клинического осмотра, дополненного данными УЗИ, и определяли конкретные задачи для МРТ.
II этап - уточняющий. Выполнение МРТ.
III этап - детализация, разметка. При выявлении осложнений, подлежащих хирургической коррекции, выполняли повторно УЗИ непосредственно перед операцией для определения динамики изменений, для детальной оценки интересуемых участков и для предоперационной разметки объектов, подлежащих удалению. При необходимости выполняли лечебные и диагностические пункции под ультразвуковым контролем.
IV этап - динамическое наблюдение. Выполняется с помощью УЗИ. Все пациенты после данного вида пластики должны находиться под динамическим ультразвуковым контролем, придерживаясь предложенных схем в зависимости от места и вида коррекции.
Первый осмотр после установки оболочечных силиконовых эндопротезов молочной железы важно проводить в раннем послеоперационном периоде, далее - желательно 1 раз в 2 года. После пластики безоболочечными имплантатами и удаления геля из мягких тканей первый осмотр необходимо проводить через месяц после операции, через полгода, далее - не реже 1 раза в г
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
