Анамнез жизни и болезни пациента. Описание жалоб. Результаты обследования, лабораторной диагностики состояния систем организма. Рентгенологическое обследование грудной клетки. Обоснование диагноза инфильтративного туберкулёза обоих лёгких, лечение.
1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ инфильтративный туберкулез легкое Ф.И.О.:Б.А.П. Возраст: 62 лет Пол: Мужской Образование: среднее специальное Гражданство: беларус Наличие страховки: - Профессия: пенсионер Занимаемая должность: слесарь Место работы: Синьковский сельский совет Сморгоньского района Домашний адрес: БСУ «Войстомский амбулаторий( сестринский уход)» Гродненская область, Сморгоньский район д.Синьки Дата поступления: 27.07.2015 Кем направлен: Сморгоньский ЦРБ « Противотуберкулёзный диспансер» Диагноз: Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких. Рецидив «I Б гр.Д4.МКБ. ЖАЛОБЫ При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на редкий кашель с отхождением слизистой мокроты больше в утренние часы, общую слабость, повышенную утомляемость, незначительное снижение массы тела за последние 3 месяца. На момент курации пациент жалоб не предъявляет. 3.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Пациент считается больным с 1 июня 2006 года, когда при прохождении флюорографии был выявлен инфильтративный туберкулез легких (МКБ-1 А гр). После чего проходил лечение в ГОКЦ «Фтизиатрия» с 01.06.2006 по 08.06.2006, затем походил лечение в санатории « Ашмяны». Был снят с ДУ в 2010 году после прохождении очередной флюорографии. Проведён курс антибактериальной терапии 10 дней, после проведенной контрольной флюорографии выявлена отрицательная динамика. Гемотрансфузий не было. 5 .НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО 5.1 Общее состояние Общее состояние пациента удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Вес 60 кг, рост 165 см. Топографическая перкуссия: Правое легкое Левое легкое l.parasternalis 5 м/р - l.mediaclavicularisечно VI ребро - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро VIII ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Активная подвижность нижнего края лёгких (см) Правое лёгкое Левое лёгкое На вдохе На выдохе На вдохе На выдохе l.mediaclavicularis 2 2 - - l.axillaris media 3 3 3 3 l.scapularis 2 2 2 2 При перкуссии пространство Траубе - тимпанический звук.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
