Одышка больного при умеренной физической нагрузке и наличие возникающего шума в ушах. Осмотр дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Синдром хронической артериальной недостаточности. Диагностирование инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза.
Больной жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке и отмечает изредка возникающий шум в ушах, который ни с чем, ни связывает. В холодное время года при физической нагрузке белеет и холодеет дистальная часть левой стопы, возникает чувство онемения. Стопа после прекращения нагрузки принимает физиологическую окраску, чувство онемения исчезает, но возникает чувство ползания мурашек. После инфаркта возникли боли за грудиной, давящего характера, усиливающиеся при ходьбе на 200 - 300 метров, иррадиирующие в левую лопатку, левое плечо и левую половину грудной клетки. С начала 90 - х годов стал обнаруживать побеление и похолодание дистального отдела левой стопы при физической нагрузке.
Инструментальные исследования: ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС - 59 в минуту, вольтаж достаточен. В отведении V2 глубокий и уширенный зубец Q (40 мс), отрицательный зубец Т, R v5-v6>Rv4.
Вывод: постинфарктный кардиосклероз передних отделов межжелудочковой перегородки, гипертрофия левого желудочка.
ЭХОКГ: увеличение толщины миокарда стенки левого желудочка, гипокинезия участков миокарда передних отделов межжелудочковой перегородки, ЛЖ - 62 мм, ЛП - 37 мм, МЖП - 9 мм, ФВ ЛЖ - 55%.
Рентгенологическое исследование грудной клетки: гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация, усиление легочного и рисунка бронхиального дерева.
Коронарография: сужение перегородочных межжелудочковых ветвей до 60%.
Оценка глазного дна: нарастающее сужение и извитость артерий сетчатки.
ФГДС: изменений не обнаружено.
Окончательный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда от 23.11.2001, постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск очень высокий.
ЛСН - II.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН - 0.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное течение (ремиссия).
Гиперхолестеринемия.
Принципы лечения.
Режим активный
Диета с пониженным содержанием соли до 3 - 5 грамм в сутки, исключением жареного, острого и жирного.
Отказ от курения.
Дозированная физическая нагрузка: ходьба, дыхательная гимнастика с ПДКВ.
Медикаментозное лечение: Для снижения артериального давления.
Rp: Monoprili 0,04.
Da tales doses № 60 in tab.
Signa. по 1 таблетке 2 раза в день.
Предотвращение дальнейшего развития расширения камер сердца.
Rp: Enalaprili 0,01.
Da tales doses № 60 in tab.
Signa. по 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагрегант, для профилактики инфаркта миокарда.
Rp: Acidi acetilsalicylici 0,5.
Da tales doses № 15 in tab.
Signa. по Ѕ таблетке 1 раза в день после еды.
Для профилактики инфаркта миокарда, снижения свободного холестерина и ЛПНП.
Rp: Lipostati 0,02.
Da tales doses № 30 in tab.
Signa. по 1 таблетке 1 раза в день перед сном.
Ангиопротектор, для лечения нарушений перефирического кровообращения.
Rp: Agapurini reterdi 0,4.
Da tales doses № 60 in tab.
Signa. по 1 таблетке 2 раза в день после еды, не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Препарат повышающий устойчивость тканей к гипоксии.
Rp: Dr. «Actoveginum» № 100.
Da Signa по 1 драже 3 раза в день после еды, не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Для лечения хронического обструктивного бронхита, бронхорасширяющее средство.
Rp: Atroventi 100 mg.
Da tales doses № 1.
Signa. По 2 - 4 ингаляции 4 раза в день.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
