Анализ особенностей иммунного реагирования при различных формах заболевания. Исследование электрофизиологических показателей и проведение клинико-электрофизиологических сопоставлений при различных вариантах идиопатических воспалительных миопатиях.
Несмотря на почти 150-летний опыт изучения заболевания, этиология ИВМ остается неизвестной, недостаточно изучены многие аспекты патогенеза, затруднена диагностика. Неблагоприятный прогноз при многих формах ИВМ обусловлен, наряду с тяжелым прогрессирующим поражением поперечно-полосатой мускулатуры, несовершенством применяемых методов лечения и токсическим воздействием лекарственных препаратов. Согласно данным литературы (Choy E.M.H., Isenberg D.A., 2002; Dalakas M.C., 2002, 2003; Alexanderson H., 2005; Oddis C.V. et al., 2005; Pongratz D., 2006), приняты два направления в лечении ИВМ: терапия, подавляющая иммунореактивность (иммуносупрессивная), и терапия, способствующая регуляции иммунитета. Таким образом, в медицинской проблеме изучения ИВМ остаются нерешенными актуальные вопросы механизмов патогенеза, диагностики и разработки новых эффективных методов лечения с включением иммуномодулирующей терапии. Уточнены критерии электрофизиологической диагностики при различных формах ИВМ: установлена корреляционная связь между изменениями длительности потенциалов двигательных единиц и клиническими параметрами (формой, степенью тяжести заболевания и выраженностью двигательных расстройств); между степенью выраженности спонтанной активности мышечных волокон и остротой течения патологического процесса; между параметрами рекрутирования потенциалов двигательных единиц и степенью компенсации двигательных нарушений.
Список литературы
По теме диссертации в открытой печати опубликовано 57 научных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получено 2 патента РФ, изданы 1 монография и 1 учебное пособие для врачей - слушателей СПБМАПО.
Структура и объем и диссертации
Работа изложена на 348 страницах машинописного текста, иллюстрирована 71 рисунком и 48 таблицами. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 52 отечественных и 353 иностранных источника.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИ
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в клинике нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования за период с 1974 по 2007 год находилось 255 пациентов с различными формами ИВМ. Собственные наблюдения составили 144 пациента, проанализировано 111 клинических наблюдений по архиву СПБМАПО. Курсы ЭГ пациенты проходили в отделении гравитационной хирургии Городского центра гемокоррекции больницы № 12.
Для достижения цели и решения поставленных задач использовали следующие методы исследования: клинические, биохимические, иммунологические, электронейромиографию, МРТ мышц, гистоморфологический и статистические.
Методика клинического исследования включала оценку общего состояния пациента, кожных покровов, неврологического статуса и исследование мышечной системы с установлением формулы двигательных расстройств и особенностей синдрома мышечного поражения для каждой формы ИВМ. Исследование мышечной силы проводили посегментно с оценкой по 5-балльной шкале (Лобзин В.С., Сайкова Л.А., 1990). Оценку степени выраженности мышечных болей проводили методом описательных определений.
Биохимические методы исследования использовали для определения активности и распространенности воспалительно-дистрофических и некротических изменений в мышцах, контроля эффективности терапии. Активность сывороточных ферментов - креатинкиназы (КК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) определяли фотометрическим методом, основанном на оптическом тесте Варбурга (Долгов В.В. и др., 2002).
Иммунологическое обследование проводили 85 пациентам с различными формами ИВМ для изучения наиболее значимых с точки зрения аутоиммунного процесса показателей иммунитета: Т-лимфоцитов (CD3 ), Т-хелперных клеток (CD4 ), Т-цитотоксических клеток (CD8 ), клеток, несущих рецепторы к ИЛ-2 (CD25 ), натуральных киллеров (CD16 ), иммунорегуляторного индекса (CD4 / CD8 ), В-лимфоцитов (CD20 ), иммуноглобулинов классов A, G, M, Е, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), спонтанного и активированного синтеза провоспалительных цитокинов - ? интерферона (ИФН? сп., ИФН? акт.), ? интерферона (ИФН? сп., ИФН? акт.), интерлейкина-8 (ИЛ-8 сп. и ИЛ-8 акт.), фактора некроза опухоли ?(ФНО? сп., ФНО? акт.) и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (ИЛ-10 сп., ИЛ-10 акт.). Для характеристики клеток воспаления оценивали способность нейтрофильных гранулоцитов к спонтанному и индуцированному синтезу кислородозависимых радикалов (по НСТ-тесту). Определяли уровень антител, направленных против гистидил-ТРНК-синтетазы - анти-Jo-1-антител. Оценивали резервы функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и резервные возможности продукции про- и противовоспалительных цитокинов на основании разницы между уровнями активированной и спонтанной их продукции, а именно, резервы ИФН?, ИЛ-8, ФНО? и ИЛ-10.
Классическую игольчатую электромиографию (ЭМГ) проводили на нейромиографе Viking Select (Viasys - USA) с использованием программы количественного анализа потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) для изучения особенностей электрической активности мышц у 129 пациентов с различными формами ИВМ. Исследовали мышцы в состоянии покоя - анализировали активность введения, спонтанную активность мышечных волокон с полуколичественной оценкой потенциалов фибрилляций и позитивных острых волн по общепринятой 4-балльной системе (Miller et al, 1988). О состоянии двигательной единицы судили по параметрам ее потенциала: морфологии, амплитуде, средней длительности, количеству фаз, длительности спайка (Гидиков А.А., 1975; Buchthal F., 1965). Включение компенсаторных механизмов в виде увеличения рекрутирования ПДЕ определяли при минимальном мышечном напряжении.
Для определения наличия и степени неврального поражения у 38 пациентов с различными формами ИВМ использовали методику стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) с анализом параметров
М-ответов и невральных потенциалов - суммарных потенциалов действия нервов и определением скорости прохождения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов. ЭНМГ исследование проводили на электронейромиографе «Nikolet Select» с компьютерной регистрацией и обработкой данных.
МРТ мышц проводили 8 пациентам с ИВМ на МР-томографе General Electric Signa Infinity 1,5 T с использованием следующих импульсных последовательностей: SE (Т1 ВИ), FSE (Т2 ВИ), STIR и GRE. В некоторых случаях при получении Т2 ВИ применяли функцию подавления сигнала от жировой ткани (Fat Sat).
Гистоморфологически исследовали различные мышцы, предпочтительно со средней степенью их поражения: дельтовидные, двуглавые мышцы плеча, четырехглавые мышцы бедра и икроножные (99 наблюдений). Обработку материала для микроскопического исследования проводили с применением окрасок гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. При гистохимическом исследовании изучали энергетический обмен мышечной клетки по содержанию и распределению гликогена, ферментов цикла Кребса - сукцинатдегидрогеназы и глютаматдегидрогеназы; ферментов гликолиза - ЛДГ и фосфорилазы; а также одного из основных ферментов энергетического обмена - аденозинтрифосфатазы. Об уровне окислительно-восстановительных ферментов в мышечной ткани судили по активности НАД-диафоразы и НАДФ-диафоразы.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Проверку гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводили на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот; применяли критерий Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовали двусторонний Fisher exact test). Сравнение независимых групп по количественному признаку осуществляли при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U-test (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух). Оценку значимости различий количественных показателей в связанных выборках проводили по критерию Wilcoxon Matched Pairs Test. Оценку связи между показателями в интервальной и ранговой шкалах выполняли с использованием непараметрического коэффициента корреляции Kendall Tau. Биометрический анализ осуществляли с использованием пакета STATISTICA 6.0 (STATSOFT®, Inc., USA).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из общего количества больных женщины составили 75,3 %, мужчины - 24,7 %, то есть женщины преобладали в соотношении 3:1. Распределение пациентов по формам проводили на основании классификации, принятой на кафедре невропатологии СПБМАПО (Догель Л.В., 1973; Сайкова Л.А., 1993). Наиболее многочисленную группу составили пациенты с миалгической (35,3 %) и псевдомиопатической (27,5 %) формами ПМ (табл. 1). Наши данные свидетельствуют об уменьшении в последние годы удельного веса клинически тяжелых форм ПМ и отчетливой тенденции к росту числа случаев миалгической формы ПМ в общей структуре заболеваемости.
Средний возраст пациентов с ДМ и ПМ составил 44,3±14,2 года (здесь и далее в данном абзаце приведены средние арифметические значения и стандартные отклонения показателей). Старше других были пациенты с паранеопластическим ПМ, средний возраст которых составил 62,7±7,4 года, а также с перекрестным синдромом - 49,9±14,9 лет.
Таблица 1
Распределение пациентов по формам ИВМ
Формы ИВМ Всего больных абсолютное число %
ДМ 24 9,4
ПМ, миалгическая форма 90 35,3
ПМ, псевдомиопатическая форма 70 27,5
ПМ, псевдомиастеническая форма 28 10,9
ПМ, псевдоамиотрофическая форма 10 3,9
ПМ, миосклеротическая форма 2 0,8
ПМ с синдромом Мак Ардля 7 2,8
Паранеопластический ПМ 9 3,5
Перекрестный синдром 14 5,5
Миозит с клеточными включениями 1 0,4
ИТОГО 255 100
Клиническая диагностика ИВМ является ведущей. Это обусловлено широкой генерализацией и полиморфностью патологического процесса. Клиническая картина ИВМ представляется сочетанием ряда симптомокомплексов, каждый из которых имеет специфические черты: синдром поражения мышц, кожи, нервной системы, внутренних органов (Догель Л.В., 1973) и воспалительный симптомокомплекс. Мы дополнили и уточнили представления о клинико-неврологическом паттерне ИВМ. Основным и специфическим в клинической симптоматике ИВМ является мышечный синдром, характеризующийся болями в мышцах, наличием атрофий, ретракций мышц, мышечной слабостью, утомляемостью и нарушением двигательных функций с особой формулой двигательных расстройств. В настоящее время ДМ выделен в отдельную нозологическую единицу и, соответственно, о кожном синдроме речь может идти только при этой форме ИВМ. Кожный синдром при ДМ представлен не только в виде острых воспалительных изменений по типу эритемы с отеком и индурацией кожи, поражений подкожной клетчатки и слизистых оболочек (77,3 %), но и в виде хронических изменений дистрофического и вазомоторного характера (22,7 %).
Неврологический синдром присутствовал у большинства пациентов с ИВМ и был представлен симптомами поражения центральной и периферической нервной системы. Чаще всего мы отмечали вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы в виде полиневритического симптомокомплекса (58,4 %) и корешкового синдрома (42,0 %).
Висцеральные поражения не играли ведущей роли в клинической картине ИВМ. Наиболее тяжелыми были проявления со стороны дыхательной системы (9,8 %) и среди них фиброзирующий альвеолит, который у некоторых пациентов развивался как моноорганный синдром.
Отсутствие общепринятой классификации обусловлено недостаточной изученностью отдельных аспектов проблемы, а также недооценкой комплексного подхода к диагностике этого сложного вида патологии. На наш взгляд, основой диагностики ИВМ должна быть клиническая, а биохимические, иммунологические, электрофизиологические и морфологические методы могут выполнять вспомогательную роль. Согласно этому, нам представляется наиболее целесообразным использовать классификацию, основанную на специфике клинических проявлений с учетом особенностей патогенеза. В связи с этим предложены две классификации ИВМ - основная и дополнительная.
Классификация ИВМ по клинико-патогенетическим особенностям
Дерматомиозит: · острый;
· подострый;
· хронический.
Полимиозит: · подострый;
· хронический, его формы: ? псевдомиопатическая;
? псевдоамиотрофическая;
? миосклеротическая;
? псевдомиастеническая;
? миалгическая;
? с синдромом Мак-Ардля.
Дерматомиозит и полимиозит при новообразованиях.
Дерматомиозит или полимиозит в ассоциации с другими системными заболеваниями соединительной ткани (перекрестный синдром).
Миозит с клеточными включениями.
Редкие формы: · оссифицирующий миозит;
· локализованный или очаговый миозит;
· эозинофильный миозит.
В целях уточнения особенностей и локализации мышечного поражения и с точки зрения практической медицины полезно применение дополнительной классификации ИВМ, основанной на специфике клинических проявлений отдельных вариантов ИВМ.
Классификация ИВМ по локализации и особенностям синдрома мышечного поражения
1. Генерализованное диффузное поражение скелетной и краниальной мускулатуры: · с болевым синдромом;
· с псевдомиастеническим синдромом;
· с образованием ретракций.
2. Генерализованное поражение скелетной мускулатуры с типичной формулой двигательных расстройств: · с болевым синдромом;
· с миастеническим синдромом;
· с псевдомиастеническим синдромом;
· с образованием ретракций.
3. Генерализованное поражение скелетной мускулатуры с типичной формулой двигательных расстройств и явлениями полиневропатии: · с болевым синдромом;
· с образованием ретракций.
4. Локальный или очаговый миозит: · с болевым синдромом;
· с образованием ретракций.
Таким образом, клинико-патогенетическая классификация ИВМ может быть использована для углубленного анализа клинических характеристик, систематизации основных синдромов болезни, унификации диагностики и выбора правильной терапевтической тактики.
Наши материалы свидетельствуют о том, что основную ценность среди лабораторных данных, которые подкрепляют клиническую диагностику, представляет уровень активности сывороточных ферментов - КК и ЛДГ, это согласовывается с литературными данными (Oddis C.V., 2002; Hengstman G.J. et al., 2002; Pellissier J.F. et al., 2002; Messina S. et al., 2003; Dalakas M.C., 2003, 2004). Повышенный уровень активности КК выявлен у 54,5 % наших пациентов, при этом у части больных (7,5 %) активность КК повышалась в 10 и более раз. Как правило, это повышение соответствовало острой фазе заболевания и тяжелому поражению мышечной системы. Параллельно повышению активности КК, но менее значительно, в острый период заболевания повышалась активность и ЛДГ. Уровень активности сывороточных ферментов не только являлся диагностическим критерием при всех формах ИВМ, но и служил ориентиром адекватности проводимой терапии.
Иммунологическое исследование позволило выявить общие закономерности, характерные для большинства пациентов с ИВМ - лимфопению и снижение уровня Т-лимфоцитов, причем их выраженность зависела от тяжести течения заболевания. Клинически более тяжелые формы ИВМ сопровождались более выраженным снижением количества лимфоцитов (табл. 2).
Таблица 2
Содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций у пациентов с ИВМ, Me [Q25; Q75]
Формы ИВМ Лимфоциты Субпопуляции лимфоидных клеток
Примечание: в этой и следующих таблицах символом * обозначается уровень значимости различий показателей между контролем и исследуемыми группами при p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.
Кроме того, у большинства больных выявлено повышение содержания
В-лимфоцитов (табл. 3), а так как эти клетки являются продуцентами и предшественниками продуцентов антител, это может указывать на изменение в дихотомии Т-хелперы 1 / Т-хелперы 2 в сторону активации антителогенеза.
Оказалось, что содержание основных классов иммуноглобулинов мало отличалось как по группам, так и от контроля. На основании этого нами было сделано предположение, что течение патологического процесса при ИВМ в хронической стадии заболевания мало связано с синтезом аутоантител. В период же обострения заболевания аутоантитела участвуют в патологических тканевых процессах организма.
Таблица 3
Содержание В-лимфоцитов, натуральных киллеров и функциональная активность нейтрофилов у пациентов с ИВМ, Me [Q25; Q75]
Этот тезис подтвержден данными о повышении уровня ЦИК (p<0,001) при большинстве форм ИВМ (рис. 1), что указывает на активацию синтеза разнообразных антител, среди которых могут быть и аутоантитела, которые образуются не только при антительной, но и при клеточной аутоагрессии.
При большинстве форм ИВМ наблюдали неадекватную реакцию клеток воспаления, указывающую на истощение их функциональных резервов - обострение процесса протекало без увеличения выделения кислородозависимых радикалов нейтрофильными гранулоцитами (по НСТ-тесту), и дополнительная их активация не приводила к повышению функции (см. табл. 3). Такой дисбаланс функционирования клеток воспаления способствует хроническому течению заболевания.
Рис. 1 Показатели ЦИК у пациентов с ИВМ
Таким образом, при ИВМ выявлены нарушения иммунной регуляции в лимфоидной системе, что проявляется наличием лимфопении, снижением содержания Т-лимфоцитов, нарушением дихотомии Т-хелперы 1 / Т-хелперы 2 при невысоком уровне антител в период ремиссии, дисбалансом функционирования клеток воспаления.
Поскольку цитокины являются регуляторами взаимодействия между иммунокомпетентными клетками, а также участниками воспаления, мы изучили их уровни и синтез. Общей закономерностью для ДМ и большинства форм ПМ оказалось повышение спонтанного синтеза провоспалительного цитокина ИФН?, который является основным индуктором воспаления, а также выполняет регулирующую и активирующую роль на все клеточные типы ответа и ингибирующую на синтез антител (рис. 2). Уровень синтеза других провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО?) был также повышен. Эти данные позволили нам сделать вывод о значительной активности воспалительного процесса при участии клеток воспаления (нейтрофильных гранулоцитов), которые активируются этими цитокинами.
Рис. 2 Уровни цитокинов (нг/мл) у пациентов с ИВМ; * - уровень значимости различий показателей между контролем и исследуемыми группами при p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001
Несмотря на повышенный уровень спонтанного синтеза ИФН?, ИЛ-8 и ФНО?, дополнительная активация не приводила к значительному повышению продукции этих цитокинов. Более всего были снижены резервы клеток к синтезу ИЛ-8 (табл. 4). Это указывает на снижение резерва функциональной активности иммунной системы у обследованных пациентов и хронический прогрессирующий характер аутоиммунного воспаления при большинстве форм ИВМ, обусловленный функциональной дефектностью клеток - продуцентов этих цитокинов.
Повышенный уровень антител, направленных против гистидил-ТРНК-синтетазы, так называемых анти-Jo-1-антител, выявлен лишь у 50 % наших больных, среди которых были пациенты с миалгической и псевдомиопатической формами ПМ, а также с перекрестным синдромом (табл. 5). Полученные данные свидетельствуют о низкой диагностической значимости этого показателя, что совпадает с данными литературы (Friedman A.W. et al., 1996; Hengstman G.J. et al., 2001; Dalakas M.C., Hohlfeld R., 2003).
Таблица 4
Функциональная активность иммунокомпетентных клеток у пациентов с ИВМ (по резерву синтеза цитокинов), Me [Q25; Q75])
Формы ИВМ Резерв ИФН? Резерв ИЛ-8 Резерв ФНО Резерв ИЛ-10
Уровни анти-Jo-1-антител у пациентов с различными формами ИВМ, Me [Q25; Q75]
Формы ИВМ Анти Jo-1 антитела
Контроль, n = 15 5,40 [2,70; 10,30]
ДМ, n = 4 16,99 [4,61; 28,12]
ПМ, миалгическая форма, n = 13 29,20*** [21,40; 32,30]
ПМ, псевдомиопатическая форма, n = 8 14,34* [9,19; 17,86]
ПМ, псевдомиастеническая форма, n = 2 18,95 [8,69; 29,20]
Паранеопластический ПМ, n = 2 15,30 [2,46; 28,14]
Перекрестный синдром, n = 2 34,89* [30,20; 39,58]
Таким образом, данные иммунологического исследования показали высокую активность хронического воспалительного процесса, наличие нарушений на уровне регуляции функционирования иммунокомпетентных клеток и снижение их функциональных резервов. Эти изменения иммунной системы у пациентов с ИВМ приводят к неадекватности реагирования и способствуют поддержанию хронического течения заболевания.
Наряду с общими изменениями в функционировании иммунной системы при ИВМ выявлены значительные отличия иммунного реагировании между отдельными клиническими формами. Наиболее глубокие изменения иммунных показателей выявлены у пациентов с ДМ - большая выраженность лимфопении и снижение Т-лимфоцитов (см. табл. 2). Оказалось, что у пациентов с ДМ имеется недостаточность Т-хелперной функции, и это может свидетельствовать о более выраженных регуляторных нарушениях, которые соответствуют второй фазе аутоиммунного процесса. Снижение содержания В-лимфоцитов у пациентов с ДМ (см. табл. 3) мы расценили как результат более тяжелых иммунологических нарушений с преобладанием дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки и трансформации их в продуценты антител. При этом было снижено содержание CD16 -клеток (см. табл. 3), что свидетельствует о слабой цитотоксической активности. Эти результаты согласуются с данными литературы о преобладании в патогенезе ДМ аутоантител, в отличие от первичной цитотоксичности при ПМ (Dalakas M.C., Hohlfeld R., 2003; Satoh T. et al., 2005). Повышение уровней ЦИК и пограничный уровень титров анти-Jo-1-антител в сыворотке крови при ДМ (см. рис. 2; табл. 5), по-видимому, обусловлены отложением иммунных комплексов и аутоантител в поврежденных тканях. При ДМ выявлен повышенный уровень синтеза противовоспалительного цитокина ИЛ-10, что указывает на преобладание активности Т-хелперов 2 типа, отвечающих за антителогенез (см. рис. 2).
Существенно различались иммунные показатели при различных клинических формах ПМ. При псевдомиастенической форме ПМ выявлены выраженная лимфопения со значительной дисфункцией в Т-системе, снижение Т-хелперных и Т-цитотоксических лимфоцитов (см. табл. 2), признаки активации клеточных механизмов и цитотоксичности против собственных поврежденных мышечных волокон, усиленное образование комплексов антиген-антитело. Эти грубые отклонения в иммунной системе соответствуют тяжести клинических симптомов и выраженности двигательных нарушений.
При псевдомиопатической форме ПМ, которая характеризуется относительно тяжелым хроническим течением, отсутствовала лимфопения, уровень Т-лимфоцитов зависел от длительности болезни - при увеличении «стажа» заболевания возрастал уровень Т-лимфоцитов. Развитие лимфоцитоза, повышение уровня как Т-лимфоцитов, так и В-лимфоцитов (см. табл. 2, 3), свидетельствует о сдвиге дифференцировки Т-хелперов 0 типа в Т-хелперы 1 типа и направлении иммунного ответа по клеточному типу с усиленной продукцией провоспалительных цитокинов и стимуляцией цитотоксического ответа. Менее высокий, чем при других формах, уровень синтеза ИЛ-8 соответствует снижению функциональных характеристик клеток воспаления при этой форме ПМ, так как этот цитокин рекрутирует клетки воспаления и активирует их (см. рис. 3). Сохранность резерва противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (см. табл. 4) несколько компенсирует регуляторный дисбаланс и смягчает неблагоприятность прогноза при псевдомиопатической форме ПМ.
Паранеопластический ПМ отличался выраженными регуляторными нарушениями в иммунной системе, которые имели большое сходство с таковыми при псевдомиастенической форме ПМ.
При клинически более легкой миалгической форме ПМ нарушения в иммунной системе были менее выражены. С одной стороны выявлены признаки активности хронического воспалительного процесса: лимфопения, повышение количества В-лимфоцитов, ЦИК и синтеза провоспалительных цитокинов ИФН?, ИЛ-8 и ФНО? (см. табл. 2, 3; рис. 1, 2), но с другой стороны обнаружены соответствующие «средства защиты» - высокий уровень ИЛ-10 (см. рис. 2), что обеспечивает сбалансированность и адекватность аутоиммунных воспалительных реакций. Сходные изменения иммунитета выявлены у пациентов с перекрестным синдромом. По-видимому, иммунная система больных стремится уравновесить процесс повышенного образования провоспалительных цитокинов за счет активации Т-хелперов 2 типа, которые способны продуцировать ИЛ-10. Это является благоприятным прогностическим признаком, что подтверждается нашими многочисленными клиническими наблюдениями.
Наличие целого ряда сходных изменений иммунных показателей при различных формах ИВМ и значительных отличий не только между ДМ и ПМ, но и среди разных форм ПМ свидетельствует о разнородности механизмов развития этих заболеваний, в то время как большинством отечественных и зарубежных исследователей ПМ рассматривается как нозологическая форма с однородным клиническим и иммунологическим паттерном (Насонов Е.Л., Соловьев С.К., 2006; Dalakas M.C., 2003; Mastalgia F.L., Garlepp M.J., 2003). Существует взаимозависимость тяжести и продолжительности течения ИВМ с некоторыми иммунными параметрами и их выраженностью. Клинически более тяжелые формы ИВМ характеризуются выраженной лимфопенией и наличием дисбаланса синтеза про- и противовоспалительных цитокинов. При клинически менее тяжелых формах ИВМ повышен синтез провоспалительных цитокинов с одновременным усилением синтеза регуляторного противоспалительного цитокина ИЛ-10, который имеет существенное значение для ограничения как воспаления, так и активности Т-хелперов 1 типа. Соотношение уровней цитокинов разного действия, в частности провоспалительных ИЛ-8 и ФНО? и противовоспалительного ИЛ-10, имеет значение для оценки тяжести течения и прогноза воспалительных миопатий. Соблюдение этого баланса благоприятно для течения заболевания. Выявленные изменения иммунитета при ИВМ являются патогенетическим обоснованием для применения иммуномодулирующей терапии.
При игольчатой ЭМГ наибольшее количество полифазных потенциалов регистрировали у пациентов с псевдомиопатической формой ПМ (29 больных) - до 35-40 %, наименьшее - при миалгической форме (56 больных) - 20-25 %. Выявили достоверную связь распределения количества полифазных ПДЕ с фазой заболевания (?2 = 10,2; df = 4, p<0,05). У пациентов в период обострения заболевания отмечено наибольшее количество полифазных ПДЕ - более 50-70 %. По мере стихания остроты воспалительного процесса уменьшалось количество полифазных ПДЕ. У пациентов в период клинической ремиссии в большинстве случаев выявляли достоверное снижение количества полифазных ПДЕ (p<0,05).
Изменения параметров ПДЕ у 86,9 % больных сводились к появлению ПДЕ сниженной длительности и амплитуды. Значительное снижение длительности ПДЕ выявили у 20,2 % пациентов, среди которых преобладали больные с клинически тяжелой псевдомиопатической формой ПМ. Незначительное снижение длительности ПДЕ определяли у большинства пациентов (66,7 %).
При анализе зависимости уровня снижения длительности и амплитуды ПДЕ со степенью тяжести заболевания, выраженностью двигательных расстройств и длительности течения болезни выявили статистически достоверную связь. Чем тяжелее выражен двигательный дефект, тем значительнее снижается длительность (?2 = 13,6; df = 4; p<0,01) и амплитуда ПДЕ (?2 = 16,9; df = 4; p<0,01) и чем продолжительнее заболевание, тем больше снижается длительность ПДЕ (?2 = 14,1; df = 4; p<0,01). Таким образом, миопатическому паттерну соответствует снижение длительности и амплитуды ПДЕ, полифазия ПДЕ. Наиболее значительное снижение длительности и амплитуды ПДЕ выявили при формах ИВМ, сопровождающихся грубым двигательным дефектом (ДМ, псевдомиастенической и псевдомиопатической формах ПМ).
При оценке интерференционного паттерна ПДЕ у 26 пациентов с ИВМ (20,2 %), преимущественно с декомпенсированными двигательными расстройствами, выявили изменения по миопатическому типу в виде ускорения рекрутирования ПДЕ. Установили статистически достоверную связь (?2 = 17,1; df = 2; p<0,01) между нарушением рекрутирования ПДЕ и степенью тяжести двигательных расстройств.
При исследовании электрической активности мышц в «покое» у 84 пациентов (65,1 %) выявляли спонтанную активность мышечных волокон преимущественно в виде потенциалов фибрилляции и положительных острых волн. Установили достоверную связь (?2 = 13,39; df = 6, p<0,05) наличия и выраженности спонтанной активности с фазой обострения заболевания. В процессе лечения при переходе от острой фазы к подострой, а затем к ремиссии выраженность спонтанной активности уменьшалась до полного ее исчезновения. Этот тезис подтвержден наличием статистически значимой слабой положительной корреляционной связи (Spearman Rank = 0,23; p<0,05) между уровнем КК и выраженностью спонтанной активности (рис. 4). Следовательно, этот показатель ЭМГ, как и уровень КК, может служить критерием активности патологического процесса и использоваться для контроля эффективности проводимой терапии.
Как показали наши исследования, результаты игольчатой ЭМГ являются одним из критериев диагноза ИВМ, так как дают возможность определить миопатический паттерн ПДЕ, то есть выявить признаки первично-мышечного поражения при ИВМ, предоставляют дополнительную информацию об остроте и активности патологического процесса и позволяют оценить степень тяжести поражения мышечных волокон.
Рис. 4 Диаграмма рассеяния уровня КК и выраженности спонтанной активности
При стимуляционной ЭНМГ в части случаев (28,9 %) выявили поражение сенсорных и в меньшей степени моторных волокон. У тяжелых больных с ДМ, псевдомиастенической и псевдомиопатической формами ПМ определяли умеренное снижение СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов рук и ног, снижение амплитуды и площади М-ответов. В случаях более легкого течения заболевания, чаще при миалгической форме, изменения ограничивались умеренным снижением СПИ по чувствительным волокнам периферических нервов. Таким образом, ЭНМГ картина при ИВМ представлена признаками умеренно выраженной аксонопатии преимущественно сенсорных волокон. Стимуляционная ЭНМГ может использоваться в качестве вспомогательного метода исследования, так как позволяет выявить у пациентов с ИВМ признаки вовлечения в патологический процесс периферических нервов и определить степень их поражения при различных формах заболевания.
При МРТ мышц в остром периоде заболевания (5 наблюдений) изменения были представлены отеком мягких тканей, что проявлялось увеличением объема мышц и изменением интенсивности сигнала (гиперинтенсивным на Т2 ВИ, STIR ИП, гипо- или изоинтенсивным на Т1 ВИ). В хронической стадии заболевания (3 пациента) изменения характеризовались атрофическим перерождением скелетных мышц и их жировой дегенерацией. Объем мышц был уменьшен, а межмышечных перегородок увеличен, интенсивность сигнала мышечной ткани соответствовала жировой (гиперинтенсивный сигнал на Т1, Т2 ВИ, гипоинтенсивный на STIR ИП).
Мы использовали при МРТ мышц различные импульсные последовательности, не только стандартные Т1 и Т2 ВИ, но и STIR ИП или Т2 ВИ с функцией fat sat, которая обеспечивала «подавление» сигнала от жировой ткани и позволяла определить стадию развития воспалительного процесса. В то время как зарубежные исследователи используют метод МРТ в основном в целях определения локализации воспаления в мышцах для выбора места проведения мышечной биопсии (Chan H. et al., 1999; May D.A. et al., 2000; Moxley R.T., 1994), нами показана самостоятельная диагностическая значимость этого метода. Установлено, что МРТ мышц при ИВМ позволяет не только оценить структурные особенности мягких тканей конечностей, но и дифференцировать между собой воспалительные изменения и жировую дистрофию мышц, что имеет существенное значение в проведении дифференциального диагноза с прогрессирующими мышечными дистрофиями.
Данные гистоморфологических исследований биоптатов мышц выявили наиболее типичные патоморфологические изменения в скелетных мышцах при ИВМ. Это воспалительная клеточная инфильтрация, преимущественно интерстициальной локализации, некроз мышечных волокон в активной фазе заболевания, дистрофические изменения, в том числе перифасцикулярная атрофия, в хронической стадии заболевания, фиброзное или жировое перерождение мышечной ткани, а также признаки регенерации мышечных волокон. Выявлена корреляция между остротой и тяжестью течения заболевания и характером патоморфологических изменений. Массивная воспалительная клеточная инфильтрация, отек и набухание соединительной ткани, облитерация сосудов, некроз и регенерация мышечных волокон соответствовали тяжелому и острому течению ИВМ. Дистрофические изменения и диффузная воспалительная клеточная инфильтрация преобладали в хронических стадиях заболевания.
Наряду с общими признаками, присущими всем формам ИВМ, выявлены характерные патоморфологические черты ДМ и отдельных форм ПМ. Так, у пациентов с ДМ (10 больных) обнаружены изменения со стороны сосудов по типу васкулита. Установлено, что перифасцикулярная атрофия определяется не только при ДМ, но и у больных с ПМ и является признаком первичных дистрофических изменений мышечных волокон. Выявлена неоднородность патоморфологических изменений мышц у пациентов с различными формами ПМ. Так, клинически более тяжелые формы ПМ (псевдомиопатическая - 36 пациентов и псевдомиастеническая - 16 больных) сопровождались более грубыми изменениями мышечной ткани: массивной воспалительной инфильтрацией лимфоидными элементами и гистиоцитами, плазматическими клетками и полинуклеарами, а также отеком межмышечной соединительной ткани, некрозом и регенерацией мышечных волокон. При нерезко выраженных клинических проявлениях ПМ с минимальными парезами, например, при миалгической форме ПМ, преобладала диффузная лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация.
При исследовании мышечных биоптатов не всегда выявляются патоморфологические признаки ИВМ, что связано с очаговым характером и неравномерностью распределения патологических изменений в пределах одной мышцы. Это снижает диагностическую ценность гистоморфологического метода. В целях выявления специфических изменений, характерных для ДМ и ПМ, в некоторых случаях требуется повторная биопсия, а также сочетанное проведение биопсии с МРТ мышц.
Нами уточнены и модифицированы критерии диагноза воспалительных миопатий. Основными диагностическими критериями ИВМ являются: преимущественное поражение проксимальных групп мышц с парезами, атрофиями, мышечно-сухожильными ретракциями и миалгиями; поражение кожи при ДМ, повышение активности сывороточных ферментов - КК и ЛДГ; миопатические изменения по данным ЭМГ (снижение длительности и амплитуды ПДЕ). Дополнительные критерии диагноза подтверждают наличие аутоиммунного воспаления в мышечной ткани и служат для оценки остроты и тяжести патологического процесса в целях выбора адекватной терапевтической тактики. К ним относятся, наряду с клинико-неврологическими данными, уровень активности КК, степень выраженности спонтанной активности, параметры рекрутирования ПДЕ на ЭМГ, признаки воспалительного процесса по данным гистоморфологического исследования мышечной ткани (интерстициальная и периваскулярная клеточная инфильтрация лимфоидными элементами и гистиоцитами, реже - плазматическими клетками и полинуклеарами, отек межмышечной соединительной ткани) и МРТ мышц, а также показатели иммунологического исследования.
На основании анализа диагностических критериев разработан алгоритм диагностики ИВМ (рис. 4). Первый этап диагностики включает клинико-неврологическое обследование с определением формулы двигательных расстройств и выявлением кожного синдрома при ДМ. На втором этапе проводится исследование активности КК и выявление миопатического паттерна на ЭМГ. Третий этап диагностики решает задачу выбора оптимальной терапевтической тактики и включает оценку активности аутоиммунного воспалительного процесса
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
