Классификация грыж живота по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Местные и общие причины, способствующие их образованию, механизм возникновения. Описание отдельных форм наружных и внутренних грыж, их диагностика и способы лечения.
В случае образования спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым развивается фиксированная, или невправимая, грыжа. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых и старых людей), травматические, послеоперационные и искусственные. К осложнениям грыж относятся: ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз, повреждения и новообразования грыж. грыжа живот лечение Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. Крымову): 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) паховомошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы).
Введение
Классическое определение грыжи как «выпячивания любых внутренностей через приобретенное или врожденное отверстие» и ее латинское название - hernia (ветка, отросток, сучок) дал Корнелиус Цельс еще в I в. до н. э. Русское название болезни происходит от слова «грызь», указывающего на неприятные субъективные ощущения, испытуемые больными в процессе образования и существования грыжи.
От истинных грыж живота следует отличать эвентрацию и выпадение (пролапс) внутренних органов. Эвентрация - это выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины. Эвентрация, как правило, является осложнением ранений, травм и оперативных вмешательств. Она может быть закрытой (подкожной) или открытой (полной). Выпадением (пролапсом) называют такое состояние, когда происходит выпячивание наружу отдельных внутренних органов или их частей путем выворота наружу их внутренней стенки через естественные отверстия (например, выпадение влагалища, матки, прямой кишки).
Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи живота - это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки при целости кожных покровов.
Внутренней грыжей живота называется проникновение органов брюшной полости в различные карманы брюшины и брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы.
Наружные грыжи живота являются одними из самых частых хирургических заболеваний. Они встречаются у 3-4% людей. Среди заболеваний, подлежащих хирургическому лечению, они составляют 10-15%. У мужчин грыжи живота встречаются несколько чаще, чем у женщин. Однако это преобладание мужчин - грыженосителей может быть отнесено лишь к паховым грыжам, другие локализации грыж живота встречаются преимущественно у женщин. Наибольшая частота заболеваемости наружными грыжами отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет.
Грыжевые ворота - это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щелевидная. Размеры их также очень вариабельны - от 1-2 см до 20-30-см и более.
Рис. 1. Составные части грыжи
1 - грыжевые ворота; 2 - грыжевой мешок;
3 - грыжевое содержимое; 4 - грыжевые оболочки
Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка (рис. 2). Форма грыжевого мешка может быть различной: грушевидной, цилиндрической, веретенообразной и др. Кроме того, грыжевые мешки могут быть простыми (однокамерными) и сложными (многокамерными). Грыжевой мешок может быть врожденным (например, в случае задержки облитерации влагалищного отростка брюшины в паховом канале) и приобретенным.
Иногда через грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и орган, лишь частично покрытый брюшной (мочевой пузырь, восходящая и слепая кишка). В этих случаях одну из стенок грыжевого мешка составляет этот «соскользнувший орган». Такие грыжи называют скользящими.
Грыжевого мешка может не быть: 1) в эмбриональных пупочных грыжах; 2) в скользящих грыжах; 3) в ложных травматических и послеоперационных грыжах.
Грыжевое содержимое - это внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают органы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью: петли тонкой кишки, сальник, ободочная кишка. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Такая грыжа называется свободной, или вправимой. В случае образования спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым развивается фиксированная, или невправимая, грыжа.
Классификация
Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.
По локализации грыжевых ворот различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, седалищные и промежностные.
По этиологическим признакам все грыжи делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство врожденных грыж живота - это паховые и пупочные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых и старых людей), травматические, послеоперационные и искусственные.
По клиническому течению различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные. К осложнениям грыж относятся: ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз, повреждения и новообразования грыж. грыжа живот лечение
Этиология и патогенез грыж
Причины, способствующие образованию грыж, принято делить на местные и общие.
Местные причины связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки, наличием в ней «слабых» мест. К таким местам, так называемым «грыжевым точкам» брюшной стенки, относятся: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, апоневроз белой линии живота, пупочная область, зона спигелиевой линии, треугольника Пти, четырехугольника Грюнфельда-Лесгафта, запирательного канала.
Общие причины, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины - это особенности конституционального характера, наследственность, пол, возраст, патология коллагеновой системы и др. Производящие причины - это факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, запоры, роды, длительный кашель, частые рвоты и др.
Общая симптоматика и диагностика неосложненных грыж.
Основными симптомами заболевания являются боли и наличие выпячивания в области одной из грыжевых зон. Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера. Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи.
Местное обследование должно быть комплексным и включать все обязательные методы клинического обследования больного: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грыжевого выпячивания. Осмотр больного осуществляется в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.
Основными объективными признаками неосложненной грыжи живота являются: 1) наличие выпячивания брюшной стенки в характерном для локализации брюшных грыж месте;
2) изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления: увеличение его при натуживании, в вертикальном положении и исчезновение или значительное уменьшение в положении лежа;
3) определение дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания;
4) определение феномена «кашлевого толчка», ощущаемого исследующим пальцем, введенным после вправления грыжевого выпячивания в канал грыжи. При больших пупочных грыжах, а также при подозрении на скользящую грыжу, для определения характера грыжевого содержимого показано рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.
Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют около 1,5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства. Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирригоскопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин.
Особенность скользящих грыж в том, что во время операции имеется опасность вскрытия кишки или мочевого пузыря вместо грыжевого мешка. Поэтому нужно помнить об этой разновидности грыж и распознавать ее до операции.
Лечение неосложненных грыж. Наличие грыжи любой локализации является показанием к оперативному лечению.
Противопоказания к операции. Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения неосложненной грыжи являются: 1) тяжелая патология органов кровообращения, дыхания и других систем в стадии декомпенсации; 2) злокачественные новообразования; 3) острые инфекционные заболевания; 4) гнойничковые поражения кожи и другие воспалительные процессы.
Относительные противопоказания: 1) аденома предстательной железы; 2) поздние сроки беременности; 3) хронические заболевания органов сердечнососудистой, дыхательной и других систем в стадии субкомпенсации.
Операция по поводу грыжи в настоящее время производится под общим обезболиванием. При отсутствии сопутствующей патологии больные в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Принцип операции при всех видах грыж живота единообразен и состоит из следующих этапов: • послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
• выделение грыжевого мешка из оболочек грыжи, не повредив в них важных образований;
• вскрытие грыжевого мешка и перемещение его содержимого в брюшную полость;
• прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его шейки, отсечение и удаление его;
• закрытие грыжевых ворот - герниопластика.
Последний наиболее важный этап операции - пластику грыжевых ворот производят различными способами: 1) путем сшивания местных однородных тканей (аутопластические методы); 2) с использованием дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластические методы).
Наряду с традиционными хирургическими методами в последние годы разработаны и применяются эндоскопические методы герниопластики (лапароскопическая герниопластика). Современные лапароскопические установки обеспечивают достаточно хороший обзор для выполнения инструментальных хирургических манипуляций в области грыжевых ворот. Закрытие грыжевых ворот лапароскопическим способом производится, как и при открытых хирургических методах, путем ушивания дефекта брюшной стенки или с помощью аллопластики. Доступы для герниопластики при этом применяются как интра-, так и экстраперитонеальные.
Своевременное хирургическое лечение неосложненных грыж приводит к выздоровлению больных, избавляет от таких опасных осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Вместе с тем, следует отметить довольно высокую частоту рецидивов после герниопластики: от 0,8 до 16%, по данным разных авторов. Рецидивы наблюдаются чаще всего при грыжах больших размеров, нагноениях операционной раны, у больных пожилого и старческого возраста, а также при повышенных физических нагрузках.
Следует всегда помнить, что грыжесечение - операция деликатная. Успех ее зависит во многом от соблюдения двух принципов: 1) индивидуального, дифференцированного подхода к выбору метода грыжесечения; 2) безукоризненного технического выполнения всех ее этапов.
Отдельные формы наружных грыж живота
Паховые грыжи
Паховые грыжи по частоте занимают первое место, составляя около 75% от общего количества больных с грыжами. Встречаются они преимущественно у мужчин (10:1), что обусловлено анатомическими особенностями паховой области у них. В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются еще чаще, составляя 92-95% от всех вентральных грыж.
Классификация
Различают косые (латеральные) и прямые (медиальные) паховые грыжи. Гораздо реже встречаются надпузырные грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые - всегда приобретенные.
Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.
В зависимости от стадии развития принято различать следующие формы косых паховых грыж (по А.П. Крымову): 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) паховомошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы).
Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.
Прямые паховые грыжи развиваются в результате выпячивания грыжевого мешка через медиальную паховую ямку, расположенную как раз против наружного отверстия пахового канала. В этой связи грыжевой канал имеет короткий и прямой ход. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже не связан с общей влагалищной оболочкой семенного канатика и не опускается в мошонку. Этому препятствует поперечная фасция, образующая наряду с предбрюшинной клетчаткой грыжевые оболочки при этой форме грыжи. Прямые паховые грыжи встречаются реже косых и наблюдаются преимущественно у пожилых мужчин. Они часто бывают двусторонними.
Паховые грыжи, особенно часто прямые, могут быть скользящими. Иногда имеется сочетание прямой и косой паховых грыж. Такие грыжи называются комбинированными.
Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при натуживании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой паховой грыже выпячивание имеет округлую или овальную форму, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона.
Пальцевое исследование грыжевого канала позволяет определить его направление и дифференцировать вид грыжи. При прямой грыже указательный палец, введенный в наружное паховое отверстие, сразу же попадает в медиальную паховую ямку, из которой и выходит прямая грыжа. При этом отчетливо прощупывается верхняя поверхность или бугорок лонной кости. При косой паховой грыже палец не определяет наличия кости при продвижении его по паховому каналу, так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы пахового треугольника. Не извлекая пальца из грыжевого канала, больного просят потужиться или покашлять - определяют симптом кашлевого толчка.
Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной грыжи, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика инукова канала, крипторхизма, варикоцеле, пахового лимфаденита, опухолей в зоне пахового канала. При дифференцировании грыжи, водянки, опухоли яичка целесообразно применять метод трансиллюминации. Источник света (фонарик) устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость ее и невозможность вправления в брюшную полость.
Лечение. Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному лечению. Способов восстановления и реконструкции брюшной стенки при паховых грыжах предложено более 200. Условно их можно разделить на три группы: • Методы укрепления передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту группу входят способы Ру, Ру-Оппеля, Краснобаева. Применяются они при неосложненных паховых грыжах в детском возрасте.
• Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др.).
3. Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала и перемещением семенного канатика. В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея, Шулдайса, Постемпского и др.
При выборе метода герниопластики необходимо помнить, что в генезе формирования паховых грыж ведущую роль играют не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и расширение наружного пахового кольца, а ослабление задней стенки пахового канала и увеличение диаметра его глубокого отверстия. Исходя из этой предпосылки, при всех прямых, большинстве косых грыж и рецидивных грыжах следует пользоваться методами пластики задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. Целесообразность такой хирургической тактики подтверждена статистикой отдаленных результатов грыжесечения. Рецидивы при операциях, произведенных методом пластики передней стенки пахового канала, составляют при косых грыжах 9-12%, при прямых -около 20%. При методах пластики задней стенки (способы Кукуджа нова и др.) рецидивы составляют 1-2%.
Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют, а рассекают ее по всей длине вдоль, затем выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка). Пластику пахового канала производят по одному из перечисленных выше методов.
При скользящей грыже следует четко определить тот или иной орган, составляющий стенку грыжевого мешка (мочевой пузырь, слепая кишка). Выделить до шейки грыжевой мешок при такой грыже невозможно. Поэтому после мобилизации свободной части грыжевого мешка его частично иссекают, а дефект в брюшине ушивают узловыми швами или непрерывным швом. Пластику грыжевых ворот при скользящей грыже выполняют методами, укрепляющими заднюю стенку пахового канала.
Основные методы пластики пахового канала
Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов: Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 10-12 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.
Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.
Третий этап - ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.
Четвертый этап операции - пластика пахового канала.
Большое количество операций, предложенных для лечения паховых грыж, отличается друг от друга лишь завершающим этапом - пособом пластики пахового канала.
Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу.
Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза.
Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) является наиболее часто применяемой в клинической практике модификацией операции Жирара-Спасокукоцкого (рис. 4). Суть модификации в использовании при пластике оригинальных швов, обеспечивающих сопоставление однородных тканей. Для этого первый вкол иглы делают, отступя 1 см от края верхнего листка апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. При затягивании нитей верхний листок апоневроза подворачивается и прикрывает мышцы. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшиваются края мышц, окутанных апоневрозом.
Рис. 4. Способ Жирара -Спасокукоцкого-Кимбаровского
Рис. 5. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини
Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.
Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край (рис. 5). Метод Бассини в классическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофироваться и рубцово перерождаться.
Рис. 6. Способ Кукуджанова.
Укреплена задняя стенка пахового канала
Рис. 7. Пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому
Часть швов наложена для формирования передней стенки.
Способ Кукуджанова (рис. 6). При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 3-4 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.
Способ Постемпского (рис. 7). Этот способ герниопластики заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. К лобково-подвздошному тяжу и пупартовой связке подшивают четыре анатомических слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. В первые медиальные швы захватывают край влагалища прямой мышцы живота, подшивая его к верхней лобковой связке. Под семенным канатиком формируется и дупликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении так, чтобы его наружное отверстие находилось несколько латеральное по отношению к внутреннему отверстию. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную клетчатку и кожу.
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.
По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую (рис. 8). Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя изпод пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.
Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.
Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.
Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.
Способ Локвуда (рис. 9). Разрез делают над грыжевым выпячиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3-4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.
Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.
Рис. 9. Пластика бедренного канала по Локвуду.
Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.
Способ Руджи (рис. 10). Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.
Рис. 10. Способ Руджи. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.
Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.
Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.
Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).
Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.
Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрослых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожавших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.
Величина грыжи может быть самой различной - от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.
Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.
Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.
При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).
Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.
Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.
Способ Сапежко (рис. 11). Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см.
Рис. 11. Схема операции по Сапежко: а - наложение первого ряда швов; б - создание дупяикатуры апоневрозов.
Способ Мейо (рис. 12). Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры.
Рис. 12. Пластика при пупочной грыже по Мэйо. а, б - этапы пластики.
Грыжи белой линии живота
В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связующие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж. Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже встречаются грыжи околопупочные и подчревные. Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота.
Формирование грыжи белой линии живота начинается с проникновения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.
Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспептические расстройства (тошнота, изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования иольных.
Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания.
Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (дчастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. - большой диастаз в сочетании с отвислым животом.
Дифференциальный диагноз грыж белой линии живота следует проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Для исключения упомянутых заболеваний необходимо детальное лабораторное и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Лечение оперативное. Для устранения грыж белой линии живота применяются те же методы операций, что и для лечения пупочных и околопупочных грыж (способы Сапежко и Мейо). При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота производят дупликатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка (способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова).
Способ Напалкова (рис. 13). После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края разрезов апоневротического влагалища.
Рис. 13. Способ Напалкова. 1 - первый ряд швов; 2 - второй ряд швов; 3 - третий ряд швов
Послеоперационные грыжи
Послеоперационные грыжи являются осложнением внутрибрюшинных операций и возникают, по данным разных авторов, у 6-40% больных, подвергшихся лапаротомии. Основными причинами их развития являются нагноение, длительная тампонада и дренирование раны.
Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи, лечение их представляет наибольшие трудности.
Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах располага
Список литературы
1. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом // Хирургия. - 2000. - № 8. - С. 24-26.
4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентрации. - Симферополь, 2002.
5. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. - М., 1968.
6. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.
7. Рутенберг Г.М., Левин Л.А. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота и забрюшинного пространства: Руководство для врачей. - СПБ., 2002. - С. 225-237.
8. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М., 2003.
9. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М., 1990.
10. Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. - Изд. 3-е. - М., 2002.
11. П. Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации // Герниология. - 2004. - № 1. - С. 43-50.
12. The Safety of Mesh Repair for Primary Inguinal Hernias: Results of 3019 Operations from Five Diverse Surgical Sources; Shulman, AG, Amid, PK, Lichtenstein, IL; The American Surgeon; 1992; 58:255-7.
13. The Tension-Free Hernioplasty; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK, Montllor, MM; Am J Surg; 1989; 157:188- 193.
14. Inguinal Hernia Repair: Biomaterials and Sutures Repair; Gilbert, AI; Perspectives in General Surgery; 1991; 2:113-129.
15. The Mesh-Plug Hernioplasty; Robbins, AW, Rutkow, IM, Surgical Clinics of North America; 1993; 73:501-12.
16. Abdominal Wall Hernias; Wantz, GE, in Principles of Surgery; Schwartz et al.; 6th Edition; 1994; MCGRAW-Hill, Inc.; New York.
17. The Shouldice Repair for Inguinal Hernia; Glassow, F; in Hernia; Nyhus, LM & Condon, RE; Second Edition; 1978; J. B. Lippincott Co.; Philadelphia.
18. The Cause, Prevention, and Treatment of Recurrent Groin Hernia; Lichtenstein, IL, Shulman, AG, Amid, PK; Surgical Clinics of North America; 1993;73:529-44.
19. "Tension-free" inguinal herniorrhaphy: A preliminary report on the "mesh plug" technique; Rutkow, IM, Robbins, AW; Surgery; 1993; 114: 3-8.
20. Sutures Repair of Inguinal Hernia; Gilbert, AI; Am J Surg; 1992; 163: 331-5.
21. The "Plug" Repair of 1402 Recurrent Inguinal Hernias; 20 Year Experience; Shulman, AG, Amid, PK, Lichtenstein, IL; Arch Surg; 1990; 125:265-7.
22. Inguinal and femoral hernioplasty utilizing polypropylene patch and plug; Amid, PK, Shulman, AG, Lichtenstein, IL; Ann Ital Chir; 1993; 44: 119-25.
23. Improved Sutureless Technique-Advice to Experts; Gilbert, AI, Graham, MF; Problems in General Surgery; 1995; 12:117-9.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
