Изучение жалоб пациента и истории заболевания. Анализ состояния основных систем организма. Установление диагноза по результатам исследований. Причины развития гипертонии, миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца. Выбор лекарственных препаратов.
При низкой оригинальности работы "Гипертоническая болезнь III стадии, кризовое течение, миокардиодистрофия, дислипидемия, риск IV. Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия IV функционального класса, перманентная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
1. Дата рождения: 2. Место работы, занимаемая должность: 3. Поступила: 30.10.12г.
4. Диагноз при поступлении: ИБС, тахисистоличекая форма гипертонической болезни, постоянная форма фибрилляций предсердий.
II. ЖАЛОБЫ
Высокое максимальное АД до 220/100мм.рт.ст., при нормальном 130/80 мм.рт.ст., отдышку при быстрой ходьбе, разлитые головные боли на высоте АД проходящие при стабилизации давления, постоянную неритмичную работу сердца, ощущения замирания сердца, генерализованную слабость в теле при пасмурной погоде, постепенное ухудшение памяти на названия, даты в течение последних 3 лет.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной с 25 лет, когда постепенно стала отмечать подъемы АД 160/100 мм.рт.ст., при обычном 130/80 мм.рт.ст., самочувствие сильно не страдало, за медицинской помощью не обращалась. С 45 лет присоединилась отдышка в покое, с этого времени находится на диспансерном учете по месту жительства. С 45 лет стала принимать Эналаприл (дозировку не помнит), 1 таблетка 1 раз в сутки. Ежегодно 2 раза в год лечится стационарно. В 2001 году после перенесенного стресса появились сжимающие, сильные давящие боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, длительностью около 3 минут. Купировать боли пыталась «Изокетом» 1,25 мг/доза, при неэффективности Нитроглицерином спреем 0,4 мг/ доза под язык 2 дозы. Эффект наступал спустя 2 минуты. Последние 3 недели стала просыпаться в 3-4 часа ночи из за генерализованной головной боли, и повышенного АД до 170/100мм.рт.ст. (максимальное АД до 220/100мм.рт.ст), купируемые Каптоприлом. Госпитализирована в I ТО МБУЗ ХРБ им. Ремишевской 30.10.12г. Настоящая госпитализация плановая, для коррекции медикаментозной терапии в связи с ухудшением течения артериальной гипертензии. Диагноз при поступлении: ИБС, тахисистоличекая форма гипертонической болезни, постоянная форма фибрилляций предсердий.
IV. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ
Лекарственную терапию проводит с 45 лет: принимала эналаприл (дозировку не помнит, но со слов больной «…терапию начинала с наименьших доз…»), 1 таблетка 1 раз в сутки утром не зависимо от приема пищи. В 2001 году после перенесенного стресса появились сжимающие, сильные давящие боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, длительностью около 3 минут. Купировать боли пыталась Изокетом, при неэффективности Нитроглицерином спреем под язык 2 дозы. Эффект наступал спустя 2 минуты. С 2001 года принимала Амлодипин 10 мг, «Физиотенз» 0,4 мг, Дигоксин 0,1мг утром 1 таблетка, Варфарин 2 таблетки по 2,5 мг, «Вазилип» 10мг, «Эксфорж» 5мг 160мг, «Конкор» 5 мг, плазмоферез в 2001году. С 2012г принимает «Эксфож» 5мг 160 мг 1 таблетка утром, «Конкор» 5мг 1 таблетка утром. «Верошпирон» 25мг 1 таблетка, все вместе после еды, вечером «Физиотез» 0,4 мг перед сном, «Сиафор» 500 мг 1 таблетка в сутки во время приема пищи (перестала принимать 2 месяца назад), Эксфорж 1 таблетка 1 раз в сутки дозировку не помнит, плазмоферез в 2001году. С 2012г принимает «Эксфож» 5мг 160 мг 1 таблетка утром, «Конкор» 5мг 1 таблетка утром. «Верошпирон» 25мг 1 таблетка, все вместе после еды. Вечером «Физиотез» 0,4 мг перед сном. Для купирования повышенного АД принимает «Каптоприл» 25 мг. Настоящая госпитализация плановая. Госпитализирована в I ТО МБУЗ ХРБ им. Ремишевской 30.10.12г с диагнозом: ИБС. Постоянная форма фибрилляций предсердий, тахисистоличекая форма гипертонической болезни.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Кожа обычной окраски, сниженной влажности, суховата. На наружной поверхности правой голени рубец после диабетической язвы. Кожа над областью обоих голеней багрово красного оттенка. Температура тела = 36.6. Слизистая глаз бледная, субэктеричность склер. Незначительный акроцианоз. Ногти гладкие. Волосы в норме, развиты по женскому типу. Вес тела = 92 кг, рост = 1,64. Индекс Кетле (ИМТ)= m/рост2 = 34,3 - ожирение второй степени. Подкожная клетчатка выражена значительно, в особенности на животе (абдоминальное ожирение). Отеки незначительные обоих голеней, и голеностопных суставов до области колена, плотные. Лимфатические узлы не пальпируются, мышцы развиты удовлетворительно, безболезненные. Кости и суставы безболезненные, деформаций изменений нет, подвижные. Искривление позвоночника не наблюдается.
VI. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, межреберные промежутки сглажены, обе половины участвуют в дыхании. Дыхание преимущественно брюшное ЧДД=20 мин, средней глубины, ритм правильный, патологические типы дыхания: Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко отсутствуют. Окружность грудной клетки: на максимальном вдохе - 98 см, при максимальном выдохе - 92 см, максимальная дыхательная экскурсия - 6 см. Одышки нет.
2. Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, голосовое дрожание нормальное, симм
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
