Гемодинамическое значение фибрилляции предсердий при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - Автореферат

Изучить влияние персистирующей фибрилляции предсердий на ремоделирование сердца и проявления сердечной недостаточности у больных идиопатической формой аритмии, артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом. фибрилляция сердце недостаточность аритмия гипертензия Изучить изменение функционального состояния левого желудочка после восстановления синусового ритма у больных персистирующей фибрилляцией предсердий различной этиологии. Изучить влияние состояния пациента во время фибрилляции предсердий на динамику проявлений сердечной недостаточности и показателей структурно-функционального состояния сердца после восстановления синусового ритма. Впервые показано, что у больных артериальной гипертензией улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка после восстановления синусового ритма гораздо более выражено, чем у больных идиопатической фибрилляцией предсердий и больных постинфарктным кардиосклерозом. Впервые показано, что независимо от этиологии фибрилляции предсердий уменьшение признаков сердечной недостаточности после восстановления синусового ритма связано, главным образом, с восстановлением систолической функции предсердий, а не с улучшением функционального состояния левого желудочка.После восстановления синусового ритма дистанция 6-минутной ходьбы у больных ИФП возросла в среднем на 45,0 (31,3-58,7) м, у больных АГ - на 42,1 (33,5-50,7) м, а у больных ПИКС - на 30,3 (24,4-36,3) м (рис. При этом соотношение средних величин дистанции 6-минутной ходьбы и уровня NT-PROBNP в крови больных персистирующей ФП различной этиологии до и после восстановления синусового ритма практически не изменилось. Корреляционный анализ показал, что величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы и снижения уровня NT-PROBNP в крови после восстановления синусового ритма зависят от значений этих показателей на фоне ФП. У больных с уровнем NT-PROBNP выше медианы (892 пг/мл) концентрация пропептида в крови после восстановления синусового ритма снизилась в среднем на 798 (626-968) пг/мл, в альтернативной группе - только на 310 (249-371) пг/мл (рис. В среднем объем левого предсердия (ОЛП) у больных ИФП уменьшился на 13,3 (10,1-16,6) мл, у больных АГ - на 23,5 (14,9-32,1) мл, а у больных ПИКС - на 13,8 (10,9-16,7) мл (рис.После восстановления синусового ритма у больных персистирующей фибрилляцией предсердий исчезают или становятся менее выраженными признаки сердечной недостаточности, что проявляется, в частности, увеличением дистанция 6-минутной ходьбы и снижением в крови уровня аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида. У большинства больных персистирующей фибрилляцией предсердий восстановление синусового ритма ведет к увеличению фракции выброса и повышению скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка, то есть к улучшению его систолической и диастолической функции. У больных артериальной гипертензией улучшение функционального состояния левого желудочка выражено в большей мере, чем у больных постинфарктным кардиосклерозом и идиопатической фибрилляцией предсердий.

После восстановления синусового ритма дистанция 6-минутной ходьбы у больных ИФП возросла в среднем на 45,0 (31,3-58,7) м, у больных АГ - на 42,1 (33,5-50,7) м, а у больных ПИКС - на 30,3 (24,4-36,3) м (рис. 1).

Рис. 1. Средние величины дистанции 6-минутной ходьбы на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики) у больных ИФП, АГ и ПИКС

Уровень NT-PROBNP в крови больных ИФП, АГ и ПИКС на фоне синусового ритма снизился соответственно на 470 (300-640), 507 (408-606) и 682 (447-917) пг/мл (рис. 2). При этом соотношение средних величин дистанции 6-минутной ходьбы и уровня NT-PROBNP в крови больных персистирующей ФП различной этиологии до и после восстановления синусового ритма практически не изменилось.

Рис. 2. Уровень NT-PROBNP в крови больных ИФП, АГ и ПИКС на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Корреляционный анализ показал, что величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы и снижения уровня NT-PROBNP в крови после восстановления синусового ритма зависят от значений этих показателей на фоне ФП. Чем меньше дистанция 6-минутной ходьбы на фоне ФП, тем более выражен ее прирост после кардиоверсии (rxy = -0,33; p < 0,005). Чем выше уровень NT-PROBNP на фоне аритмии, тем больше он снижается после восстановления синусового ритма (rxy = 0,80; p < 0,001).

Так, у больных с результатами 6-минутного теста, ниже медианы этого показателя (435 м) прирост пройденной дистанции составил в среднем 42,0 (31,2-52,8) м, а у больных с исходно более высокой толерантностью к физической нагрузке - всего лишь 36,2 (30,8-41,6) м (p > 0,05). У больных с уровнем NT-PROBNP выше медианы (892 пг/мл) концентрация пропептида в крови после восстановления синусового ритма снизилась в среднем на 798 (626-968) пг/мл, в альтернативной группе - только на 310 (249-371) пг/мл (рис. 3).

Рис. 3. Средние величины снижения уровня NT-PROBNP в крови после восстановления синусового ритма в зависимости от его уровня при ФП

После восстановления синусового ритма у всех обследованных больных уменьшился объем предсердий, и снизилось давление в легочной артерии. В среднем объем левого предсердия (ОЛП) у больных ИФП уменьшился на 13,3 (10,1-16,6) мл, у больных АГ - на 23,5 (14,9-32,1) мл, а у больных ПИКС - на 13,8 (10,9-16,7) мл (рис. 4).

Рис. 4. Объем левого предсердия на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Объем правого предсердия у больных ИФП, АГ и ПИКС уменьшился соответственно на 9,1 (5,4-12,8) мл, 18,3 (10,6-26,1) мл и 9,1 (6,0-12,3) мл (рис. 5).

Рис. 5. Объем правого предсердия на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Уменьшение объема предсердий после восстановления синусового ритма тем более выражено, чем больше их объем на фоне аритмии (для левого предсердия rxy = 0,66; для правого - 0,79; оба p < 0,001). Наглядное представление об этой зависимости дает рис. 6, на котором представлены средние величины уменьшения объема предсердий у больных с исходным объемом предсердий, превышающим и не превышающим значение медианы.

Рис. 6. Средние величины уменьшения объема левого (слева) и правого (справа) предсердия в зависимости от их объема на фоне ФП

После восстановления синусового ритма СДЛА у больных ИФП, АГ и ПИКС снизилось на 3,0 (2,3-3,8), 5,5 (4,0-7,1) и 3,7 (2,5-4,9) мм рт. ст. (рис. 7), ДДЛА - на 1,8 (1,3-2,3), 3,1 (2,0-4,3) и 2,7 (1,9-3,5) мм рт. ст.

Рис. 7. Систолическое давление в легочной артерии на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Чем выше был уровень давления в легочной артерии на фоне ФП, тем более выраженным оказалось его снижение после восстановления синусового ритма (для СДЛА rxy = 0,80; для ДДЛА - 0,67; оба p < 0,001). Вследствие этого у больных с исходным уровнем давления в легочной артерии, превышающим значение медианы, снижение давления после кардиоверсии было значительно более выраженным, чем у больных с более низким исходным давлением (рис. 8).

Рис. 8. Средние величины снижения СДЛА (слева) и ДДЛА (справа) после кардиоверсии в зависимости от их уровня на фоне ФП

После восстановления синусового ритма ФВ левого желудочка увеличилась у 65,5 (48,2-82,8) % больных ИФП, 72,7 (54,1-91,3) % больных АГ и 81,5 (63,3-91,8) % больных ПИКС. У остальных больных ФВ не изменилась или незначительно снизилась. В среднем ФВ у больных ИФП возросла на 1,6 (0,6-2,5) %, у больных АГ - на 4,7 (2,7-6,6) % и у больных ПИКС - на 3,4 (2,1-4,7) % (рис. 9).

Рис. 9. Фракция выброса левого желудочка на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Чем более выраженным было снижение ФВ на фоне ФП, тем сильнее она возрастала после восстановления синусового ритма (rxy = -0,50; p < 0,001). Наглядное представление об этой зависимости дает рис. 10, на котором представлены средние величины прироста ФВ у больных с ее исходным значением превышающим, и не превышающим медиану.

Рис. 10. Средние величины прироста ФВ после восстановления синусового ритма в зависимости от ее значения на фоне ФП

Скорость распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка (Vp) после восстановления синусового ритма возросла у 58,6 (40,7-76,5) % больных АГ, 81,8 (61,5-92,7) % больных АГ и 59,3 (40,7-77,8) % больных ПИКС. У остальных больных величина Vp не изменилась, либо несколько уменьшилась. У больных АГ после восстановления синусового ритма Vp в среднем возросла на 0,05 (0,02-0,08) м/с, а у больных ИФП и ПИКС практически не изменилась (рис. 11).

Рис. 11. Средние величины Vp на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Прирост скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка после восстановления синусового ритма отрицательно коррелирует с величиной показателя на фоне ФП (rxy =-0,42; p < 0,001). Иначе говоря, чем ниже Vp при аритмии, тем больше она возрастает после кардиоверсии (рис. 12).

Рис. 12. Средние величины прироста Vp после восстановления синусового ритма в зависимости от ее значения на фоне ФП

После восстановления синусового ритма ФВ левого желудочка возросла у 58 (74,4 %) обследованных больных, у остальных - не изменилась или несколько снизилась. При этом средние величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы и снижения NT-PROBNP (рис. 13), а также уменьшения ОЛП и снижения СДЛА (рис. 14) в группах больных с различной динамикой ФВ достоверно не различались.

Рис. 13. Средние величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы (слева) и снижения уровня NT-PROBNP (справа) у больных с различной динамикой ФВ

Рис. 14. Средние величины уменьшения ОЛП (слева) и снижения СДЛА (справа) у больных с различной динамикой ФВ

Скорость распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка после восстановления синусового ритма возросла у 51 (65,4 %) больного, у остальных не изменилась или несколько снизилась. В группах больных с различной динамикой Vp не выявлено статистически значимых различий средних величин прироста дистанции 6-минутной ходьбы, снижения уровня NT-PROBNP (рис. 15), уменьшения ОЛП и давления в легочной артерии (рис. 16).

Рис. 15. Средние величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы (слева) и снижения уровня NT-PROBNP (справа) у больных с различной динамикой Vp

Рис. 16. Средние величины уменьшения ОЛП (слева) и снижения СДЛА (справа) у больных с различной динамикой Vp

Тем не менее, нельзя не отметить, что возрастание Vp, то есть улучшение диастолической функции левого желудочка, ассоциировалось с более выраженным увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, уменьшением ОЛП и снижением СДЛА.1. После восстановления синусового ритма у больных персистирующей фибрилляцией предсердий исчезают или становятся менее выраженными признаки сердечной недостаточности, что проявляется, в частности, увеличением дистанция 6-минутной ходьбы и снижением в крови уровня аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида. Указанные изменения одинаково выражены у лиц с идиопатической формой аритмии, больных артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом.

2. У большинства больных персистирующей фибрилляцией предсердий восстановление синусового ритма ведет к увеличению фракции выброса и повышению скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка, то есть к улучшению его систолической и диастолической функции. У больных артериальной гипертензией улучшение функционального состояния левого желудочка выражено в большей мере, чем у больных постинфарктным кардиосклерозом и идиопатической фибрилляцией предсердий.

3. После восстановления синусового ритма улучшение показателей, отражающих тяжесть сердечной недостаточности и структурно-функциональное состояние сердца, тем более выражено, чем сильнее эти показатели были нарушены на фоне фибрилляции предсердия.

4. У больных персистирующей фибрилляцией предсердий уменьшение признаков сердечной недостаточности после восстановления синусового ритма связано, главным образом, с восстановлением систолической функции предсердий, а не с улучшением функционального состояния левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для больных идиопатической фибрилляцией предсердий и больных с фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне артериальной гипертензии и/или постинфарктного кардиосклероза, стратегию «контроля ритма» следует считать предпочтительной, поскольку восстановления синусового ритма ведет к уменьшению или полному исчезновению признаков сердечной недостаточности, что, как минимум, улучшает качество жизни пациентов.

2. Прогнозируя ожидаемый эффект от восстановления синусового ритма у больных идиопатической фибрилляцией предсердий и фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне артериальной гипертензии и/или постинфарктного кардиосклероза, следует учитывать, что его выраженность не зависит от этиологии аритмии, но связана с состоянием пациента на фоне аритмии: чем более выражены клинико-функциональные нарушения во время фибрилляции предсердий, тем более значительного улучшения можно ожидать после восстановления синусового ритма.

1. Казакова, Н. Ю. Состояние левого желудочка при фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью. / Казакова Н. Ю., Страхова К. В., Кинах Т. А., Великова И. В., Мазур В. В., Мазур Е. С. // Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 3-5.

2. Великова И. В. Влияние исходного состояния больных персистирующей фибрилляцией предсердий на динамику проявлений сердечной недостаточности после восстановления синусового ритма. / Великова И. В., Кинах Т. А., Страхова К. В. // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. 2012. - С. 48.

3. Кинах Т. А. Влияние восстановления синусового ритма на проявления сердечной недостаточности у больных персистирующей фибрилляцией предсердий различной этиологии. / Кинах Т. А., Великова И. В., Страхова К. В. // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. 2012. - С.113.

4. Страхова К. В., Влияние фибрилляции предсердий на состояние левого желудочка и активность системного воспаления / Страхова К. В., Казакова Н. Ю., Великова И. В., Кинах Т. А., Мазур В. В., Мазур Е. С. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - № 4. - С. 79-83.

5. Кинах Т. А. Влияние восстановления синусового ритма на гемодинамику и системное воспаление у больных фибрилляцией предсердий с сохраненной функцией левого желудочка. / Кинах Т. А., Страхова К. В., Егорова Е. Н., Мазур Е. С., Мазур В. В. // Актуальные вопросы ургентной ангиохирургии. Материалы VII научно-практической конференции врачей ЦФО. - Тверь. 2012. - С.141-143.