Гемодинамічні порушення та їх корекція при анестезіологічному забезпеченні реконструктивних операцій на аорті та артеріях нижніх кінцівок - Автореферат

Лікування пацієнтів з атеросклеротичними враженнями складається з фармакологічної терапії ішемії нижніх кінцівок, хірургічного усунення оклюзійно-стенотичних вражень та зниження ризику серцево-судинних ускладнень, які досягають 20,5%, шляхом використання фармакологічної підтримки (Сухарев І.І., 1997; Goldman L., 2001; Eagle K.A., 2002). Робота є частиною науково-дослідних робіт: «Вивчити ранні післяопераційні зміни реґіонарної гемодинаміки у хворих із облітеруючим атеросклерозом артерій аорто-стегнового сегменту» (№державної реєстрації 0102U000905); ИН.14.08.03.14.03 «Розробити оптимальні методи анестезіологічного забезпечення на етапах хірургічного лікування хворих з аневризмами абдомінального відділу аорти» (№державної реєстрації 0102U003029). На підставі ретроспективного аналізу результатів клінічних, функціональних і лабораторних методів дослідження охарактеризувати комплексність вражень серцево-судинної системи у хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок. Розробити диференційований підхід до призначення інгібіторів АПФ, ?-блокаторів і блокаторів кальцієвих канальців у периопераційному періоді при реконструктивних операціях на аорті та судинах нижніх кінцівок. Вивчити вплив епідуральної анестезії на центральну гемодинаміку та регіонарний кровообіг нижніх кінцівок у хворих з атеросклеротичними оклюзіями.Для вирішення поставленої мети та завдань дослідження був проведений ретроспективний та проспективний аналіз перебігу периопераційного періоду та оцінена ефективність гіпотензивної терапії у 1047 хворих із облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок, котрі знаходились на лікуванні в Інституті хірургії та трансплантології АМН України з 1982 по 2002 роки. 264 (25,2%) хворих, одно-і двостороння оклюзія здухвинно-стегнових сегментів магістральної артерії - у 358 (34,2%), стегново-підколінних - у 389 (37,2%), багатоповерхові оклюзії черевної частини аорти, здухвинних і стегнових артерій мали місце - у 36 (3,4%) хворих. Всім хворим проводилося ЭКГ дослідження в спокої з використанням стандартних (I, II, III), посилених (AVR, AVL, AVF) і грудних відведень (V1 - V6) з метою виявлення ознак ішемії та гіпоксії міокарда, рубцевих змін серцевого мязу, повязаних із постінфарктним кардіосклерозом. З метою вивчення впливу ІХС та артеріальної гіпертензії на центральну гемодинаміку були проаналізовані ретроспективні дані 87 хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок По характеру захворювань серцево-судинної системи вони були розподілені на 3 групи. У групах хворих гіпертонічною хворобою та стенокардією у 68% хворих відзначалося зниження серцевого індексу нижче 2,8 л/хв?м2) і у 84% - підвищення загального периферичного опору, середні значення СІ перебували нижче межі норми, а показники загального периферичного опору судин вірогідно перевищували 1400 дин/з?см-5 відповідно на 41,2% й 37,4%.При ретроспективному аналізі даних 1047 хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок виявлено, що оклюзійно-стенотичні враження судин мають мультифокальний характер, проявом якого у 79,3% є артеріальна гіпертензія, у 60% - коронарна недостатність, наслідком чого є зниження скорочувальної активності та насосної функції міокарда у 71,3% хворих, що потребує фармакологічної корекції. Застосування інгібіторів АПФ приводить до зниження АТ до нормальних величин у 90,5% паціентів, підвищення ударного індексу на 16,2%, зниження загального периферичного опору судин на 27,9%, покращує показники регіонарної гемодинаміки у вигляді збільшення індексу пульсації на 15,9%, лінійної швидкості кровотоку на 22,9%, обємної швидкості кровотоку на 24,1%. Призначення блокаторів кальцієвих канальців приводить до зниження АТ до нормальних величин у 65% хворих, збільшення ударного індексу на 9,6%, серцевого індексу - на 17,9%, загального периферичного опору судин на 26,2% і відбувається на тлі зниження показників регіонарної гемодинаміки - лінійної швидкості кровотоку на 38,7% і на 23,5% обємної швидкості кровотоку. Застосування ?-блокаторів приводить до зниження ударного індексу на 9%, серцевого індексу на 35%, підвищення загального периферичного опору судин на 28% і погіршує показники регіонарної гемодинаміки у вигляді зниження обємної швидкості кровотоку на 33,1%. Проведення епідуральної анестезії у хворих даної категорії супроводжується зниженням АТ до нормальних величин у 88% пацієнтів, достовірним збільшенням ударного індексу на 10,3%, зниженням загального периферичного опору судин на 9,4%, зростанням показників регіонарної гемодинаміки; лінійної швидкості кровотоку на 20% та обємної швидкості кровотоку - на 97,3%.

Основний зміст роботи

1. При ретроспективному аналізі даних 1047 хворих облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок виявлено, що оклюзійно-стенотичні враження судин мають мультифокальний характер, проявом якого у 79,3% є артеріальна гіпертензія, у 60% - коронарна недостатність, наслідком чого є зниження скорочувальної активності та насосної функції міокарда у 71,3% хворих, що потребує фармакологічної корекції.

2. Застосування інгібіторів АПФ приводить до зниження АТ до нормальних величин у 90,5% паціентів, підвищення ударного індексу на 16,2%, зниження загального периферичного опору судин на 27,9%, покращує показники регіонарної гемодинаміки у вигляді збільшення індексу пульсації на 15,9%, лінійної швидкості кровотоку на 22,9%, обємної швидкості кровотоку на 24,1%.

3. Призначення блокаторів кальцієвих канальців приводить до зниження АТ до нормальних величин у 65% хворих, збільшення ударного індексу на 9,6%, серцевого індексу - на 17,9%, загального периферичного опору судин на 26,2% і відбувається на тлі зниження показників регіонарної гемодинаміки - лінійної швидкості кровотоку на 38,7% і на 23,5% обємної швидкості кровотоку.

4. Застосування ?-блокаторів приводить до зниження ударного індексу на 9%, серцевого індексу на 35%, підвищення загального периферичного опору судин на 28% і погіршує показники регіонарної гемодинаміки у вигляді зниження обємної швидкості кровотоку на 33,1%.

5. Для корекції гемодинамічних порушень препаратами вибору є інгібітори АПФ через їхню позитивну дію на центральну і периферичну гемодинаміку. Призначення блокаторів кальцієвих канальців виправдане у пацієнтів при адекватній хірургічній корекції оклюзії судин і нормокінетичному типі кровообігу. Застосування ?-блокаторів припустимо у хворих при адекватній хірургічній корекції оклюзії судин та відновленні магістрального кровотоку з метою профілактики кардіальних ускладнень. Застосування периопераційної диференційованої терапії інгібіторами АПФ, блокаторами кальцієвих канальців, ?-блокаторами приводить до стабілізації показників гемодинаміки на етапах операційного лікування, що приводить до зниження в 2 рази числа ускладнень у ранньому післяопераційному періоді.

6. Проведення епідуральної анестезії у хворих даної категорії супроводжується зниженням АТ до нормальних величин у 88% пацієнтів, достовірним збільшенням ударного індексу на 10,3%, зниженням загального периферичного опору судин на 9,4%, зростанням показників регіонарної гемодинаміки; лінійної швидкості кровотоку на 20% та обємної швидкості кровотоку - на 97,3%.

7. Епідуральна анестезія, при адекватній хірургічній корекції оклюзії судин, за рахунок позитивних гемодинамічних змін, сприяє зниженню у 1,9 рази числа ускладнень у ранньому післяопераційному періоді в порівнянні з комбінованим наркозом із ШВЛ, однак вимагає ретельного моніторингу гемодинаміки та своєчасної коригуючої інфузійної терапії.

Практичні рекомендації

1. З метою профілактики кардіальних ускладнень та покращення результатів хірургічного лікування у хворих оклюзійними враженнями аорти й судин нижніх кінцівок у периопераційному періоді повинна проводитися гіпотензивна терапія, направлена на стабілізацію АТ на величинах, рекомендованих експертами ВОЗ та Українського товариства кардіологів, і збільшення регіонарного кровотоку в уражених кінцівках.

2. Призначення гіпотензивних препаратів першої лінії повинне проводитися з урахуванням типу кровообігу і їхнього впливу на периферичний кровообіг. Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, які, знижуючи артеріальний тиск, підвищують продуктивну роботу серця й сприяють збільшенню реґіонарного кровотоку в басейні оклюзованих судин нижніх кінцівок.

3. При гіпердинамічному або нормодинамічному типі кровообігу для корекції порушень з боку серцевої діяльності припустиме застосування ?-блокаторів і блокаторів кальцієвих канальців, однак необхідно враховувати їхній негативний вплив на показники реґіонарної гемодинаміки.

4. Проведення реконструктивних операцій на магістральних судинах нижніх кінцівок вимагає ретельного моніторингу серцевої діяльності (ЭКГ, пульсоксиметрія) і показників системної гемодинаміки (К.С.С., систолічний й діастолічний АТ, ЦВТ). У хворих з артеріальною гіпертензією епідуральна блокада приводить до зниження АТ за рахунок вазодилятації в зоні анестезії. Стабілізації показників АТ в межах 140/85, але не нижче 110/75 мм. рт. ст., можна досягти шляхом попередньої інфузії колоїдних та високоосмолярних кристалоїдних розчинів у співвідношенні 3:1 під контролем ЦВТ (8 - 10 мм. рт. ст.).

Розроблені схеми ведення хворих дозволяють прискорити активацію хворих та їхнє функціональне відновлення, знизити кількість ранніх післяопераційних ускладнень на 50%, покращити результати хірургічного лікування.

1. Нікульников П.І., Ратушнюк А.В., Ліксунов О.В., Зайченко П.О. Тактика одномоментного хірургічного лікування поєднаних атеросклеротичних уражень гілок дуги аорти, черевної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок // Вісник морфології. - 2003. Т. 9. - №2. Жовтень. - С. 331-333.

Здобувач самостійно проводив анестезіологічное забезбечення у 82% хворих та виконував аналіз ускладнень у найближчому післяопераційному періоді.

2. Зубков В.И., Зайченко П.А. Влияние блокаторов b-адренорецепторов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на центральную и периферическую гемодинамику у больных с окклюзиями аорты и сосудов нижних конечностей // Український медичний часопис. - 2/40. - III/IV. - 2004. - С. 122-127.

Здобувач самостійно проводив гіпотензивну терапію у хворих, виконував аналіз результатів та статистичну обробку отриманих даніх.

3. Мазур А.П., Шевченко., В.М., Силантьев В.В., Смирнова Л.М., Шубин М.К., Зайченко П.А. Периоперационная профилактика кардиальных осложнений в хирургии аневризмы абдоминальной аорты // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2004. - №3. - С. 15-19.

Здобувач самостійно проводив анестезіологічное забезбечення у 90% хворих, виконував аналіз результатів лікування та ускладнень.

4. Зубков В.И., Зайченко П.А. Выбор метода обезболивания при реконструктивных операциях на аорте и магистральных сосудах нижних конечностей у больных с сопутствующими гипертонической и ишемической болезнью сердца // Клінічна хірургія. - 2004. - №6. - С. 20-23.

Здобувачем самостійно проводився ретроспективний аналіз впливу методу знеболювання на результаті лікування та статистична обробка отриманих даніх.

5. Зайченко П.А. Изменение гемодинамических показателей при эпидуральной анестезии у больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных сосудов нижних конечностей // Біль, знеболення та інтенсивна терапія. - 2004. - №4. - С. 28-32.

6. Зубков В.И., Зайченко П.А. Гемодинамические особенности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторов и блокаторов кальциевых канальцев. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2004. - Вип. 13. - Кн. 6. - С. 224-231.

Здобувачем самостійно проводився ретроспективний аналіз впливу гіпотензивной терапії на результаті лікування та статистична обробка отриманих даніх.

7. Никульников П.И., Бицай А.А., Зайченко П.А., Никульников А.П. Выбор метода хирургического лечения критической ишемии тканей нижних конечностей у гериатрических больных облитерирующим атеросклерозом артерий, расположенных ниже уровня паховой складки на фоне сахарного диабета // Шпитальна Хірургія. - 2003. - Додаток 1. - С. 48-50.

Здобувач самостійно проводив анестезіологічное забезбечення у 61% хворих та виконував ретроспективний аналіз ускладнень у найближчому післяопераційному періоді.

8. Никульников П.И., Сморжевский В.И., Зайченко П.А. Пути снижения риска кардиологических осложнений при оперативном лечении окклюзионных поражений сосудов нижних конечностей у больных с ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). - Москва, 2002. - Том 3. - №11. - С. 236.

Размещено на .ru