Етіопатогенетичне обґрунтування лікування стійких функціональних зміщень нижньої щелепи - Автореферат

Дисфункційні стани зубощелепного апарату (ДФС ЗЩА) при яких симптомокомплекс, що включає парастезії, біль, клацання в суглобі, поєднується з обмеженою або надмірною рухомістю нижньої щелепи, авторами визначаються по різному. В літературі існує багато термінів для визначення ДФС ЗЩА: синдром Костена, синдром больової дисфункції СНЩС, м”язево-суглобова дисфункція, щелепно-лицева дискінезія, дисфункція нижньої щелепи, краніомандібулярна дисфункція, нейром”язевий і оклюзійноартикуляційний синдроми, міофасциальний больовий дисфункційний синдром лиця, що значно ускладнює ідентифікацію цієї патології (Хватова В.А., 1996, Петросов Ю.А., 1996, Пузин М.Н., 1997, M.D.Gross, J.D.Mathews, 1986, Welden E. Під стійкими функціональними зміщеннями нижньої щелепи (СФЗНЩ) ми розуміємо порушення просторової орієнтації нижньої щелепи у вертикальній, сагітальній і трансверзальній площинах, що зумовлене оклюзійно-артикуляційними, м"язево-дисфункційними і дисфункційно-суглобовими факторами. З урахуванням етіологічних факторів стійких функціональних зміщень нижньої щелепи на підставі удосконалених методів діагностики запропонувати і обгрунтувати їх етіопатогенетичне лікування для реабілітації хворих з ДФС ЗЩС. Запроваджено патогенетичне лікування СФЗНЩ дозволяє досягти стійкої реабілітації положення нижньої щелепи шляхом використанням запропонованої діагностично-лікувальної параоклюзійної шини, дія якої здійснюється за рахунок досягнутої форми оклюзійної поверхні, рельєф якої утримує нижню щелепу, направлє артикуляційні рухи нижньої щелепи у відповідності з утвореними горбково-фісурними контактами, утримує міжальвеолярну висоту.В процесі огляду описували стан прикусу, вид та топографію дефектів зубних рядів, вивчали характер відкривання роту, визначали амплітуди рухів нижньої щелепи, оклюзійну висоту нижнього відділу обличчя, заносили в картку результати пальпації жувальних м"язів, пальпації СНЩС, дослідження суглобового шуму. У 38 пацієнтів, з попереднім діагнозом ДФС ЗЩА, ми проводили електроміографію (ЕМГ) власне жувальних, передніх пучків скроневих м”язів та м”язів, що опускають нижню щелепу. Запис рухів нижньої щелепи здійснювали шляхом внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи функціографом Kleinrok в модифікації Шестопалова С.И.: записували бокові рухи нижньої щелепи, що направляються СНЩС і жувальними м”язами, при розєднаних жорстким опорним штифтом зубних рядах. На томограмах при максимально відкритому роті у 24 пацієнтів суглобова голівка була розміщена на вершині суглобового горба, у 14 пацієнтів з латеральним зміщенням нижньої щелепи одна з суглобових голівок була розміщена на вершині суглобового горба, інша була розміщена на середині заднього скату суглобового горба. У пацієнтів зі СФЗНЩ у стані відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи, без виконання м"язами будь-яких дій, в 7 випадках на ЕМГ було зареєстровано БЕА активність скроневого м"язу на стороні зміщення (20-30 мкв.), і власне жувальних м"язів з обох сторін (10-50 мкв.).У патогенезі СФЗНЩ провідну роль відіграє нейром”язева дисфункція, медикаментозне та ортопедичне лікування якої є малоефективним без виявлення та усунення первинного домінуючого етіологічного фактору. Стандартизована схема діагностичного процесу і запропонований нами спосіб діагностики за допомогою діагностичної шини дозволяє виявляти первинний етіологічний фактор СФЗНЩ у 90,7 % випадків. Первинними домінуючими етіологічними факторами СФЗНЩ у 15 % випадків є дисфункційні зміни в СНЩС, причиною яких не були порушення функціональної оклюзії, у 24 % - нейром”язеві дисфункції, пов”язані з психосоматичними розладами, у 61 % - порушення функціональної оклюзії (у 22 % - незначні деформації оклюзійної площини в результаті втрати 1 - 3 молярів; у 39 % - порушення центричної оклюзії при неперервних зубних рядах, в тому числі у 74 % з них - як результат незадовільного протезування). Запропонований нами спосіб лікування СФЗНЩ за допомогою параоклюзійної шини забезпечив позитивний терапевтичний ефект в 74 % пацієнтів; за допомогою шин відомих конструкцій шин - у 63,1 %. Запропонована методика корекції оклюзійних поверхонь зубних рядів, що поєднує комбіноване зішліфування оклюзійної поверхні шини і власних зубів, ефективна при лікуванні СФЗНЩ і має наступні переваги перед традиційними, бо: - не допускається зниження висоти прикусу, - зменшується об”єм тканин зубів, що зішліфовується, - виключається можливість зішліфування ділянок зубів, що діагностовані як супраконтакти при зміщеному положенні щелепи, але які не є ними при поверненні в ЦСЩ.

Основний зміст

1. СФЗНЩ, зумовлені оклюзійно-артикуляційними, м"язево-дисфункційними та дисфункційно-суглобовими факторами, є морфологічною основою та головною патогенетичною ланкою 52,5 % всіх виявлених нами ДФС ЗЩА.

2. У патогенезі СФЗНЩ провідну роль відіграє нейром”язева дисфункція, медикаментозне та ортопедичне лікування якої є малоефективним без виявлення та усунення первинного домінуючого етіологічного фактору.

3. Стандартизована схема діагностичного процесу і запропонований нами спосіб діагностики за допомогою діагностичної шини дозволяє виявляти первинний етіологічний фактор СФЗНЩ у 90,7 % випадків. (в контрольній групі, де ми проводили діагностику за загальнопринятою методикою - 68 %).

4. Первинними домінуючими етіологічними факторами СФЗНЩ у 15 % випадків є дисфункційні зміни в СНЩС, причиною яких не були порушення функціональної оклюзії, у 24 % - нейром”язеві дисфункції, пов”язані з психосоматичними розладами, у 61 % - порушення функціональної оклюзії (у 22 % - незначні деформації оклюзійної площини в результаті втрати 1 - 3 молярів; у 39 % - порушення центричної оклюзії при неперервних зубних рядах, в тому числі у 74 % з них - як результат незадовільного протезування).

5. Запропонований нами спосіб лікування СФЗНЩ за допомогою параоклюзійної шини забезпечив позитивний терапевтичний ефект в 74 % пацієнтів; за допомогою шин відомих конструкцій шин - у 63,1 %.

6. Запропонована методика корекції оклюзійних поверхонь зубних рядів, що поєднує комбіноване зішліфування оклюзійної поверхні шини і власних зубів, ефективна при лікуванні СФЗНЩ і має наступні переваги перед традиційними, бо: - не допускається зниження висоти прикусу, - зменшується об”єм тканин зубів, що зішліфовується, - виключається можливість зішліфування ділянок зубів, що діагностовані як супраконтакти при зміщеному положенні щелепи, але які не є ними при поверненні в ЦСЩ.

7. Аналіз функціонального стану ЗЩА з метою виявлення ознак СФЗНЩ є необхідним для оптимального планування та проведення протезування у всіх пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. Для оптимального планування та проведення протезування необхідним є аналіз функціонального стану ЗЩА з метою виявлення СФЗНЩ. Діагностичний процес повинен бути послідовним, системним і мати дискретний характер.

2. Для визначення ЦСЩ доцільно застосовувати загальновідомі проби за Петросовим у поєднанні з використанням запропонованої нами шини.

3. Для діагностики СФЗНЩ у більшості випадків достатньо результатів таких клінічних досліджень, як аналіз супраконтактів в ротовій порожнині, запис рухів нижньої щелепи, аналіз клацання та пальпація СНЩС, ФП за Петросовим, а також закономірностей клінічної картини. Дані традиційних рентгенологічних досліджень СНЩС (за Пармом, за Шулером ортопантомографія) при даній патології є неінформативними.

4. Патогенез СФЗНЩ завжди пов”язаний з дисфункційними змінами м”язів, які корегуються запропонованою нами шиною. ЇЇ використання доцільне і у випадках, коли оклюзійний фактор не є причиною СФЗНЩ. Мінімально-достатнім для перебудови м”язевої діяльності та попередження рецидивів СФЗНЩ є лікування шиною протягом 3-х місяців (12 - 16 годин на добу).

5. Системне вибіркове зішліфування оклюзійної поверхні зубних рядів при лікуванні СФЗНЩ, можна проводити лише після встановлення нижньої щелепи в ЦСЩ. Окрім основних правил, при зішліфуванні важливо дотримуватися принципів системності (зішліфовувати одноіменні схили одноіменних горбків всіх премолярів та молярів на одній стороні щелепи) та відповідності (зішліфовувати відповідні, за Jankelson, схили горбків з обох боків однієї або обох щелеп). Їх недотримання не дозволяє ліквідувати СФЗНЩ.

6. Коли небажане навіть незначне зменшення висоти прикусу, або необхідне підвищення його висоти, системне зішліфування необхідно комбінувати з системним нарощуванням відповідних схилів горбків композитним фотополімерним матеріалом. Це дає значно кращий результат, при меншому знятті твердих тканин.

7. Згідно запропонованого нами способу вибіркове системне зішліфування необхідно виконувати з зафіксованою на нижній щелепі шиною, шляхом зішліфовування відповідних поверхонь оклюзійних накладок і послідуючого створення множинного точкового контакту між оклюзійними поверхнями зубів верхньої щелепи та оклюзійною поверхнею шини у визначеному ЦСЩ. Таким чином досягнення необхідного правильного положення нижньої щелепи у ЦСЩ забезпечується в більшій мірі зішліфуванням пластмаси, а не твердих тканин зубів. Незначне підвищення оклюзійної висоти при застосування шини дозволяє діагностувати парафункції жувальної мускулатури і при необхідності може бути закріплене або усунуте при подальшому протезуванні постійними конструкціями.

8. Пацієнтів з СФЗНЩ доцільно протезувати металокерамічними конструкціями, або знімними протезами з фарфоровими зубами у випадках застосування індивідуальних артикуляторів із використанням лицевої дуги. В інших випадках (середньоанатомічний артикулятор або оклюдатор) застосування конструкцій із металевою або керамічною оклюзійною поверхнею не є доцільним, оскільки практично повна відсутність стирання можливих супраконтактів робить такі протези додатковим і дуже значним етіологічним фактором дисфункції ЗЩА. Ми радимо протезувати таких пацієнтів протезами облицьованими неорганічно наповненим композитом Artglas, коефіцієнт стирання якого близький до фізіологічного, при відсутності такої можливості надавати перевагу протезам облицьованим традиційними пластмасами.

1. Неспрядько В.П. Лось В.В. Клітинський Ю.В. Бешарова Т.К. Зміщення щелеп та їх лікування. // Матеріали науково-практичної конференції "Актуальні проблеми ортопедичної стоматології". 1995.

2. Неспрядько В.П., Лось В.В., Клітинський Ю.В., Шамрай Е.А Стан СНЩС при стійких функціональних зміщеннях нижньої щелепи // Матеріали науково-практичної конференції "Нові методики та технології в стоматології". 1996.

3. Nespriadko V.P., Los V.V., Klitinski Y.V. Masticatory muscles condition in stable functional displacement of the mandible (SFDM). // 7th Meeting of the International College of Prosthodontists. Copengagen. March, 1997.

4. Nespriadko V.P., Los V.V., Klitinski Y.V. Stable functional displacement of lower jaw - as separate, nosological unit of maxillo-dental system. // MAXILLOFACIAL Surgery and Stomatology Conference of Black Sea Countries. Tbilisi. September. 1997.

5. Неспрядько В.П. Етіологія, патогенез та клініка стійких функціональних зміщень нижньої щелепи (СФЗНЩ). // Міжнародний семінар "Нові методики та технології в стоматології". Львів. 1997.

6. Nespriadko V.P., Los V.V., Klitinski Y.V., Besharova T.K. Differential diagnosis of the stable functional displacement of the Mandible Third International World Congress on Maxillofacial Prosthetics. Milan. November. 1997.

7. Патент України на винахід ”Спосіб діагностування та лікування стійких функціональних зміщень нижньої щелепи “ Клітинський Ю.В., Лось В.В. А61С19/05 UA 20075 A Заявл.27.06.97 Опубл. 25.12.97. Бюл. № 6.

8. Патент України на винахід “Пристрій діагностування та лікування стійких функціональних зміщень нижньої щелепи“ Клітинський Ю.В., Лось В.В. А61С19/05 UA 20076 A Заявл.27.06.97 Опубл 25.12.97. Бюл. № 6.

9. Клітинський Ю.В. Досвід діагностики та усунення СФЗНЩ в комплексному лікуванні дисфункційних станів зубо-щелепної системи. Республіканська конференція "Актуальні питання стоматології та черепно-лицевої хірургії". Київ. Січень. 1998.

10. Nespriadko V.P., Los V.V., Klitinski Y.V., Use of Diagnostic and Therapeutic Occlusal Splints in the Management of Stable Functional Displacement of Mandible. The Proceedings of the European Prosthodontic Association. Vol. 22 22nd Annual Conference European prostodontic association. Turku August 1998.

11. Nespriadko V.P., Los V., Klitinski Y.V., Provisional dentures for integration of endosteal implants The Proceedings of the European Prosthodontic Association Vol.22. Turku. August. 1998.

12. Клітинський Ю.В. Оклюзійні та суглобові фактори при плануванні імплантації. // Тези ІІ міжнародної конференції "Актуальні проблеми стоматологічної імплантації". Львів. 1999.

13. Неспрядько В.П., Лось В.В., Клітинський Ю.В. Корекція оклюзії в комплексному лікуванні дисфункційних станів скронево-нижньощелепного суглобу. // Новини стоматології. № 2 (19). 1999.

14. Клітинський Ю.В. Застосування лікувально-діагностичних шин для лікування стійкого функціонального зміщення нижньої щелепи. // Український науково-медичний молодіжний журнал. № 1-2. 1999. Київ.

15. Неспрядько В.П., Лось В.В., Клітинський Ю.В. Диференційна діагностика дисфункційних станів СНЩС. // Тези І (VIII) зїзду Асоціації стоматологів України. Київ. 1999.

16. Неспрядько В.П., Клітинський Ю.В., Гурандо В.Р. Сучасний погляд на відновлення функціональної оклюзії протезами з опорою на імплантат. // Тези ІІІ міжнародної конференції "Актуальні проблеми стоматологічної імплантації". Львів. 2000.

17. Неспрядько В.П., Дрогомирецька М.С., Клітинський Ю.В. Суглобовий фактор при ортодонтичному лікуванні. // Тези І міжнародної конференції “Актуальні проблеми ортодонтії“. м. Львів, 2000.

Размещено на .ru