Ендоваскулярні втручання в хірургічному лікуванні великих та гігантських церебральних супратенторіальних артеріовенозних мальформацій - Автореферат

Розвиток мікрохірургії та радіохірургії сприяв досягненню певних успіхів в хірургічному лікуванні мальформацій малих та середніх розмірів, проте понад 50% хворих, особливо з великими та гігантськими церебральними супратенторіальними АВМ залишаються неоперабельними через високий ризик виникнення інтра - та післяопераційних ускладнень (Філатов Ю.М., 1974; Сербіненко Ф.А. та співавт., 1988; Абдукадиров А.А., 1994; Vinuella F. et al., 1991; Pellettieri L., 2002). Здійснення ендоваскулярних втручань з використанням твердотілих або рідких емболізуючих матеріалів та біоінертних речовин сприяло значному розширенню можливостей їх хірургічного лікування (Сербіненко Ф.А., Лисачов А.Г., 1998; Цімейко О.А. та співавт., 1999, 2000; Щеглов В.І. та співавт., 1998, 1999; Bradacg G. et al., 2001; Mangiatico S. et al., 2001). На сучасному етапі лікування великих та гігантських церебральних супратенторіальних АВМ особливу увагу приділяють застосуванню найбільш ефективної суперселективної катетеризації джерел кровопостачання цих мальформацій та диференційованому застосуванню різних ендоваскулярних втручань, залежно від тяжкості клінічного перебігу, типів кровопостачання (секторальний або гемодинамічний), структури ядра мальформації - компактний, двійний плексіформний, дифузний, а також фізіологічної можливості одночасного або поетапного виключення мальформації через усі виявлені за допомогою ангіографії джерела кровопостачання (Зубков Ю.М., Пак В.А., 1998; Щеглов В.І. та співавт., 1998, 1999; Цімейко О.А. та співавт., 1999, 2000; Свістов Д.В. та співавт., 2000; Bradak G. et al., 2001; Calbucci F. et al., 2002). На теперішній час детально розроблені та застосовуються наступні ендоваскулярні втручання - емболізація в потоці крові (Хілько В.А., 1964, 1982; Luessenhop А., 1962, 1984), балон-катетерні засоби (Сербіненко Ф.А., 1972, 1982; Щеглов В.І., 1976, 1983), методи внутрішньо-судинного тромбування (Сербіненко Ф.А., Лисачов А.Г., 1974, 1983, 1985, 1989; Debrun et al., 1982, 1996; Vinuela, 1983, 1991, 1996) та їх поєднання (Зубков Ю.М., 1982, 1998; Цімейко О.А., Гончаров О.І. та співавт., 2000, 2002). Уточнити покази до ендоваскулярних втручань в залежності від локалізації, умов кровопостачання та структури ядра мальформації.В роботі аналізуються матеріали обстеження та лікування 252 хворих з великими та гігантськими супратенторіальними артеріовенозними мальформаціями, що знаходились в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. У 131 хворого (52%) АВМ знаходились в лівій півкулі головного мозку, у правій - у 118 (47,9%), ще у 3 хворих вони локалізувались білатерально (1,1%). Регіонально мальформації розташовувались в тімяній долі - у 35, лобній - 23, скроневій - 21, потиличній - 2, але у переважної більшості вони локалізувались в кількох суміжних зонах (174 хворих), що становило 69% усіх спостережень. Найчастіше клінічними проявами були синдроми епілепсії та геморагії (у 136 та 59 хворих відповідно), або їх поєднання (у 24 хворих). Якщо при тимчасовій оклюзії аферентної судини за допомогою балона або проби Wada виявляли збільшення неврологічного дефіциту, встановлювали покази до здійснення керованої емболізації в потоці з використанням вільних балонів при одночасній оклюзії судин, які не беруть участі в кровопостачанні АВМ, або керованої емболізації з застосуванням макро - та мікробалон-катетерів, якими катетеризували живлячу артерію, після чого за допомогою спеціальних ручних маніпуляцій відокремлювали балон від катетера і з током крові відокремлений балон потрапляв безпосередньо в АВМ, вимикаючі її шунти.Ефективність діагностичного процесу значно підвищується при застосуванні виробленого алгоритму обстеження цих хворих, який послідовно включає найбільш інформативні методи сучасного дослідження - компютерну та магнітнорезонансну томографії, магнітнорезонансну ангіографію, селективну дігітальну субраткційну ангіографію. Покази до операції і вибір оптимальної хірургічної тактики обумовлюються ангіоструктурним типом мальформації (ординарна, подвійна, плексиформна або дифузна будова ядра) та її гемодинамічною характеристикою. Покази до застосування того чи іншого методу ендоваскулярного виключення АВМ або їх поєднання визначаються, виходячи з даних суперселективної ангіографії з одночасним виконанням тесту Вада або тест-оклюзії джерел кровопостачання, сучасних технічним можливостей кожного з методів, характеристик емболізуючих та тромбуючих матеріалів. Результати проведених ендоваскулярних оперативних втручань залежать від глибини доопераційного неврологічного дефекту, особливостей ангіоструктури, гемодинаміки мальформацій, рівня застосованих технологій, тактики оперативного лікування (одномоментне або поетапне вимкнення).

Основний зміст дисертації

Серед усіх супратенторіальних АВМ великі та гігантські виявляються у 30-37% хворих. Вони мають свої особливості клінічних проявів та відзначаються складністю оперативного лікування.

Розподіл великих і гігантських супратенторіальних АВМ на 6 клінічних форм перебігу (епілептична, геморагічна, змішана, псевдотуморозна, ішемічна та мігренозна) допомогає у визначенні показів до оперативного лікування та послідовності виконання різних способів ендоваскулярного втручання.

Ефективність діагностичного процесу значно підвищується при застосуванні виробленого алгоритму обстеження цих хворих, який послідовно включає найбільш інформативні методи сучасного дослідження - компютерну та магнітнорезонансну томографії, магнітнорезонансну ангіографію, селективну дігітальну субраткційну ангіографію. В окремих випадках необхідно проведення додаткових методів дослідження, таких як однофотонна емісійна томографія, доплерографія, компютерна електроенцефалографія.

Покази до операції і вибір оптимальної хірургічної тактики обумовлюються ангіоструктурним типом мальформації (ординарна, подвійна, плексиформна або дифузна будова ядра) та її гемодинамічною характеристикою. Відповідно до цього застосовуються різні види ендоваскулярних втручань або їх поєднання.

Покази до застосування того чи іншого методу ендоваскулярного виключення АВМ або їх поєднання визначаються, виходячи з даних суперселективної ангіографії з одночасним виконанням тесту Вада або тест-оклюзії джерел кровопостачання, сучасних технічним можливостей кожного з методів, характеристик емболізуючих та тромбуючих матеріалів.

Головним результатом різних ендоваскулярних втручань або їх поєднаного застосування є зменшення вираженості артеріовенозного шунтування та обєму мальформації, поліпшення мозкової гемодинаміки, регрес або уповільнення прогресування неврологічних симптомів, епілептичних нападів, зменшення інтенсивності головного болю.

Результати проведених ендоваскулярних оперативних втручань залежать від глибини доопераційного неврологічного дефекту, особливостей ангіоструктури, гемодинаміки мальформацій, рівня застосованих технологій, тактики оперативного лікування (одномоментне або поетапне вимкнення). Позитивні результати лікування значно кращі при ранній діагностиці захворювання та застосуванні оптимальних методів вимкнення великих і гігантських АВМ.

Застосування сучасних методів діагностики та техніки суперселективних ендоваскулярних втручань при великих і гігантських супратенторіальних АВМ дозволили підвищити радикальність операцій (тотальне вимкнення досягнуто в 11,4%, субтотальне 70-90% - в 56%), зменшити летальність (1,2%), отримати задовільні та добрі результати лікування у 94,5% хворих.

Одержані результати дозволяють прогнозувати подальше розширення застосування різних ендоваскулярних методик в арсеналі лікування хворих з церебральними мальформаціями великих і гігантських розмірів.

Цімейко О.А., Гончаров О.І., Луговський А.Г., Лебедь В.В. Виконання трансвазальних втручань з приводу великих та гігантських церебральних супратенторіальних артеріовенозних мальформацій // Укр. нейрохірург. журн. - 2002. - №1. - С. 51-57.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Кириченко В.М., Гончаров А.И., Лебедь В.В. Хирургическое лечение больных с АВМ головного мозга с эпилептиформным типом течения // Укр. вісник психоневрології. - 2002. - Т.10, вип. 2 (31). - Матеріали II Національного Конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 11-14 червня 2002 р.). - С. 208-210.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Гончаров А.И., Лебедь В.В. О выборе метода хирургического лечения АВМ головного мозга //III съезд нейрохирургов России (4-8 июня 2002 г., Санкт-Петербург): Материалы съезда. - СПБ., 2002. - С. 334-335.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Гончаров А.И., Лебедь В.В. Результаты хирургического лечения АВМ сосудов головного мозга, осложненных эпилептиформным синдром. Профилактика осложнений // Укр. вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 3 (28). - Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. (Харків, 18-19 жовтня 2001 р.). - С. 52-54.

Цімейко О.А., Гончаров О.І., Луговський А.Г., Макєєв С.С., Робак О.П., Міхаль А.В., Канайкін О.М., Скорохода І.І. Особливості сучасних засобів діагностики АВМ головного мозку з епілептичною формою клінічного перебігу // Укр. вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип. 3 (28). - Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. (Харків, 18-19 жовтня 2001 р.). - С. 54-55.

Цимейко О.А., Луговский А.Г., Гончаров А.И., Лебедь В.В., Скорохода И.И. Лечение церебральных артериовенозных мальформаций сочетанными трансвазальными методами // Укр. нейрохірург. журн. - 2001. - №3. - С. 117-119.

Макєєв С.С., Цімейко О.А., Гончаров О.І., Данілець Р.Е., Щєглов Д.В. Динаміка змін мозкового кровообігу у хворих після ендоваскулярного виключення артеріовенозних мальформацій головного мозку // Укр. радіолог. журн. - 2001. - №4. - С. 378-382.

Цімейко О.А., Робак О.П., Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г., Гончаров О.І., Мороз В.В., Орлов М.Ю. Особливості сучасного нейровізуального обстеження хворих з цереброваскулярною патологією // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наук. робіт Асоціації радіологів України. - К.: ІВО «Медицина України», 2001. - Вип.10. - С. 130-131.

Луговский А.Г., Цимейко О.А., Лебедь В.В., Гончаров А.И. Роль эндоваскулярных вмешательств в хирургическом лечении АВМ сосудов головного мозга // Укр. нейрохірург. журн. - 2001. - №2. - С. 3-4.

Цімейко О.А., Гончаров О.І., Кириченко В.М. Етапи розвитку клініки хірургічного лікування патології судин головного мозку // Укр. нейрохірург. журн. - 2000. - №4. - С. 46-50.

Цімейко О.А., Луговський А.Г., Гончаров О.І. Особливості застосування ендоваскулярних втручань при артеріовенозних мальформаціях головного мозку в різні періоди перебігу захворювання // Матеріали конф. «Актуальні питання ангіології», присвяч. 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 5-7 жовт. 2000 р.). - Львів, 2000. - С. 12-13.

Щеглов В.И., Гончаров А.И., Аннин Е.А., Щеглов Д.В., Чабанович Н.Б. Комплексное применение эндоваскулярных методов в лечении больных с большими и гигантскими супратенториальными артериовенозными мальформациями // Укр. журн. малоінвазивної ендоскопічної хірургії. - 1998. - Vol.2, №4. - С. 29-36.

Гончаров О.І. Сучасний підхід до ендоваскулярного виключення артеріовенозних мальформацій головного мозку великих розмірів // Бюл. УАН. - 1998. - №6. - Матеріали II зїзду нейрохірургів України (Одеса, 14-18 вер. 1998 р.). - С. 76-77.

Гончаров О.І., Буцко Є.С., Гудак С.С. Особливості ендоваскулярного вимкнення великих поширених мальформацій // Бюл. УАН. - 1997. - №3. - С. 41-43.

Гончаров О.І. Сучасні можливості ендоваскулярних оперативних втручань в лікуванні великих і поширених супратенторіальних артеріовенозних мальформацій. // Укр. вісник психоневрології. - 1996. - Т.4, вип. 3 (10). - С. 110-112.

Щеглов В.І., Буцко Є.С., Гончаров О.І., Гудак С.С., Щеглов Д.В. Судинні аномалії у дітей: принцип діагностики і лікування // Бюл. УАН. - 1995. - Вип.1. - С. 27-28.

Гончаров О.І. Нові ендоваскулярні операції в лікуванні великих АВМ головного мозку // Перший зїзд нейрохірургів України (24-26 лист. 1993 р.): Тез. доп. - К., 1993. - С. 177-178.

Щеглов В.И., Клищевский В.Н., Гончаров А.И., Антоненко В.Г., Луговский А.Г., Никитчин В.М. Особенности анестезии и мониторного контроля при эндоваскулярных операциях по поводу сосудистых заболеваний головного мозга // Нейрохирургия: Респ. Межвед. сб. - К.: Здоровя, 1988. - Вып.21. - С. 48-55.

Гончаров А.И. Комбинированные эндоваскулярные вмешательства при артериовенозных аневризмах головного мозга // Нейрохирургия: Респ. Межвед. сб. - К.: Здоровя, 1987. - Вып.20. - С. 53-56.

Ромоданов С.А., Гончаров А.И. Эндоваскулярные операции при артериовенозных мальформациях головного мозга // Нейрохирургия: Респ. Межвед. сб. - К.: Здоровя, 1986. - Вып.19. - С. 59-65.

Щеглов В.И., Даниленко Г.С., Гончаров А.И. Дифференцированное применение эндоваскулярных методов лечения при артериовенозных аневризмах головного мозга // Науч. конф. Нейрохирургов УССР (24-25 сент. 1984 г.): Тез. докл. - Одесса, 1984. - С. 232-235.

Значение эндоваскулярных методов в лечении артериовенозных аневризм головного мозга с использованием баллонов-катетеров // Проблемы нейротравмы и сосудистой патологии головного мозга: (Тез. докл. межобл. конф. нейрохирургов, невропатологов и травматологов. Братск, 15-16 июня). - Иркутск, 1983. - Ч. 2. - С. 106-110.

Tsimeyko O.A., Goncharov A.I., Lugovsky A.G. Possibilities of transvasal emboliration of arteriovenous cerebral malformations (ABM) by liquid thrombogenic compositions // 12th Would Congress of Neurosurgery (16-20 September 2001, Sydney, Australia): Abstract Book. - Sydney, 2001. - P.450, P.801.

Goncharov A.I., Sheglov V.I., Lugovsky A.G., Danatsko V.V., Butsko E.S. Endovascular Grided Microembolization of Arteriovenous Malformations of Median Brain Regions and Porterior Cranial Fossa //Book Abstracts: 9th European Congress of Neurosurgery (USSR, Moscow 23-28 June 1991). - Moscow, 1991. - P.93.

Lugovsky A.G., Sheglov V.I., Goncharov A.I., Danatsko V.V., Younsi M. Endovascular Treatment of Dural Arteriovenous Malformations (ABM) //Book of Abstracts: 9th European Congress of Neurosurgery (USSR, Moscow 23-28 June 1991). - Moscow, 1991. - P.27.

Danatsko V.V., Sheglov V.I., Goncharov A.I., Lugovsky A.G., Butsko E.S. Endovascular Treatment of Arteriovenous Malformations of the Central Cerebral Gyni //Book Abstracts: 9th European Congress of Neurosurgery (USSR, Moscow 23-28 June 1991). - Moscow, 1991. - P.92.

Размещено на .ru