Ендотеліальна дисфункція у дітей з порушенням серцевого ритму та провідності й шляхи її патогенетичної медикаментозної корекції - Автореферат

Зацікавленість клініцистів проблемою аритмій серця постійно підтримується незадоволенням ефективністю існуючих схем лікування на фоні неухильного зростання питомої ваги порушення серцевого ритму та провідності серед кардіальної патології дитячого віку. Поряд з цим, ендотеліальну дисфункцію розглядають як один з патогенетичних факторів порушення серцевого ритму та провідності [C. Звязок поліморфізму гену ENOS з розвитком порушень серцевого ритму та провідності у дітей не вивчався взагалі. Проблема ефективності лікування порушень серцевого ритму і провідності у дітей шляхом корекції ендотеліальної дисфункції в Україні знаходиться в початковій стадії опрацювання та потребує детального вивчення, пошуку нових, ефективних та безпечних препаратів, які б покращували метаболічні процеси в клітинах ендотелію та усували наявні порушення. Не виключено, що медикаментозна корекція ендотеліальної дисфункції, поряд з класичними антиаритмічними препаратами, стане альтернативним кроком у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань, зокрема порушення серцевого ритму та провідності у дітей.Аналіз сімейного анамнезу у дітей з ПРС виявив звязок з патологією пренатального періоду (у 16 дітей (10%) мала місце патологія протягом пренатального періоду розвитку: загроза переривання вагітності - 4%, ранні та пізні гестози - 3%, анемія - 2%, нефропатія - 1%; у матерів 7 дітей (4,3%) родорозрішення проводилося шляхом кесарського розтину), персистенція кардіотропних вірусів (у 9 жінок виявлялися імуноглобуліни М до TORCH-інфекцій (краснухи, CMV, HV), дизритмії у родичів (у 5 (3,1%) найближчих родичів обстежених дітей мала місце виражена брадикардія, WPW-синдром, миготлива аритмія, у 2 дітей (1,25%) батьки перенесли інфаркт міокарду у віці до 40 років). При визначенні активності синтази NO було виявлено, що достовірне зменшення активності ENOS мали діти з комбінованими порушеннями серцевого ритму та провідності, такими як WPW-, CLC - синдроми (0,3±0,03 у порівнянні з 0,56±0,07 контрольної групи) та діти, з порушенням провідності (AV блокади І-ІІ ст.) - 0,29±0,15. Так у дітей з екстрасистолічною дизритмією з вузькими комплексами показник активності ENOS був нормальним (0,635±0,26 у порівнянні з 0,56±0,07 контрольної групи), у дітей з екстрасистолічною дизритмією з широкими комплексами показник активності ENOS був у межах 0,196±0,10, діти з пароксизмальною тахікардією мали нормальні показники активності ENOS (0,605±0,03). Слід зауважити, що до І групи ввійшло 15 дітей (9,3%), що мали практично нормальний функціональний стан ендотелію, але у їх генотипі були присутні мутантні алелі у промоторі та 7 екзоні гену ENOS; 77 дітей (48,1%) мали незначну дисфункцію ендотелію, 47 дітей (29,3%) - помірну ендотеліальну дисфункцію, 21 дитина (13,1%) - виражену ендотеліальну дисфункцію. Враховуючи вище зазначені зміни серцево-судинної системи, які були представлені кількісно в умовних балах, всіх дітей основної групи було розподілено на групи: I група - 12 (7,5%) дітей з нормальною функцією ендотелію, але з незначними кардіоваскулярними порушеннями, другу групу склало 73 (45,6%) дітей з незначною ендотеліальною дисфункцією та помірними кардіоваскулярними змінами, третю групу - 45 (28,1%) дітей із вираженою дисфункцією ендотелію та кардіоваскулярними порушеннями.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення питання, яке полягає у виявленні особливостей функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з порушенням серцевого ритму та провідності на фоні дисфункції ендотелію з урахуванням генотипу і удосконаленні сучасних терапевтичних комплексів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації даного контингенту дітей. Функціональний стан ендотелію у дітей з порушенням серцевого ритму та провідності визначається показниками ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД), ступенем активності ENOS та поліморфізмом у гені ENOS. У дітей з порушенням серцевого ритму та провідності має місце дисфункція ендотелію різного ступеня: від мінімальної (9,3% обстежених дітей), незначної (у 48,1%), помірної (29,3%) до вираженої (13,3% дітей). Частота патологічного алелю С серед дітей з порушенням серцевого ритму та провідності зустрічається у 34,5% гетерозигот та 15,8% гомозигот. Запропоновано диференційований, патогенетично обгрунтований підхід до лікування дітей з порушенням серцевого ритму та провідності на фоні дисфункції ендотелію в залежності від ступеню тяжкості кардіоваскулярних розладів з включенням до терапевтичних схем препаратів Кралонін, Галіум-хель, Ангіо-Інєль та Кардонат, що дозволяє зменшити частоту порушень серцевого ритму і провідності; нормалізувати енергетичний обмін в міокарді; покращити систолічну та діастолічну функції лівого шлуночка, функціональний стан ендотелію; нормалізувати вегетативний гомеостаз та, як наслідок, поліпшити якість життя зазначеного контингенту дітей.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення питання, яке полягає у виявленні особливостей функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з порушенням серцевого ритму та провідності на фоні дисфункції ендотелію з урахуванням генотипу і удосконаленні сучасних терапевтичних комплексів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації даного контингенту дітей.

1. Функціональний стан ендотелію у дітей з порушенням серцевого ритму та провідності визначається показниками ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД), ступенем активності ENOS та поліморфізмом у гені ENOS. У дітей з порушенням серцевого ритму та провідності має місце дисфункція ендотелію різного ступеня: від мінімальної (9,3% обстежених дітей), незначної (у 48,1%), помірної (29,3%) до вираженої (13,3% дітей).

2. Порушення функції серця (автоматизм, провідність, збудливість) корелюють із ступенем дисфункції ендотелію. При погіршенні функціонального стану ендотелію зменшується відсоток номотопних порушень ритму, в той час як порушення провідності та комбіновані аритмії зростають. Залежність функції збудливості міокарду від ступеня ендотеліальної дисфункції має неоднозначний характер.

3. Поліморфізм у промоторі гену ENOS (T-786®C) корелює з розвитком порушень серцевого ритму та провідності (r=0,764). Частота патологічного алелю С серед дітей з порушенням серцевого ритму та провідності зустрічається у 34,5% гетерозигот та 15,8% гомозигот. При цьому, кількість патологічних гомозигот в групі дітей з порушенням серцевого ритму та провідності у 2,2 рази перевищує таку в контрольній групі. У носіїв патологічного алелю С у промоторі гену ENOS достовірно частіше спостерігається екстрасистолічна дизритмія (r=0,788) та синусова тахікардія (r=0,761). Серед дітей з синусовою тахікардією патологічний алель С зустрічається у 50% випадків, з них у 41,6% - у гомозиготному стані та у 8,3% у гетерозиготному. Серед дітей з екстрасистолічною дизритмією патологічний С-алель зустрічався у 64,7% випадків: 35,2% та 29,4% у гомозиготному та гетерозиготному стані відповідно. Достовірного збільшення інших типів аритмій у носіїв патологічного С-алелю виявлено не було. Поліморфізм у 7 екзоні гену ENOS також не мав достовірного впливу на розвиток порушень серцевого ритму та провідності;

4. Наявність патологічних С-алелів у промоторі гену ENOS не впливає на тривалість інтервалів PQ та QT, але корелює з порушенням контрактильної здатності міокарду ЛШ (r=0,455) та показниками профілю артеріального тиску (r=0,778).

5. Запропоновано диференційований, патогенетично обгрунтований підхід до лікування дітей з порушенням серцевого ритму та провідності на фоні дисфункції ендотелію в залежності від ступеню тяжкості кардіоваскулярних розладів з включенням до терапевтичних схем препаратів Кралонін, Галіум-хель, Ангіо-Інєль та Кардонат, що дозволяє зменшити частоту порушень серцевого ритму і провідності; нормалізувати енергетичний обмін в міокарді; покращити систолічну та діастолічну функції лівого шлуночка, функціональний стан ендотелію; нормалізувати вегетативний гомеостаз та, як наслідок, поліпшити якість життя зазначеного контингенту дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи наявність високого кореляційного звязку між поліморфізмом у промоторі та 7 екзоні гену ENOS з розвитком ішемічної хвороби серця, атеросклерозу та артеріальної гіпертензії, всім дітям з порушенням серцевого ритму та провідності за наявності анамнестичних даних (підвищення артеріального тиску, артеріальна гіпертензія у їх близьких родичів, інфаркт міокарду у молодому віці у близьких родичів) доцільно визначити поліморфізм гену ENOS. Ці діти складають групу ризику розвитку вказаних серцево-судинних захворювань

2. Дітям з легкими порушеннями з боку серцево-судинної системи (суправентрикулярні та вентрикулярні екстрасистоли менш як 1000 на добу, синусова тахікардія із збільшенням ЧСС на 15-25% від вікової норми, лабільна атріовентрикулярна блокада І ступеню, епізоди інверсії зубця Т до 10 на добу, зниження амплітуди зубця Т до 24-15% або її підвищення понад 50% від амплітуди зубця R) на тлі дисфункції ендотелію І ступеню показано застосування, на фоні базової терапії, препарату Кралонін 10 крапель тричі на добу протягом 1 місяця

3. Дітям з помірними кардіоваскулярними розладами (суправентрикулярні та вентрикулярні екстрасистоли понад 1000 на добу, парні суправентрикулярні екстрасистоли понад 50 на добу, синусова тахікардія із збільшенням ЧСС понад 25% від вікової норми, синусова брадикардія, стабільна атріовентрикулярна блокада І ступеню та епізоди блокади ІІ ступеню до 10 на добу, епізоди інверсії зубця Т понад 10 на добу, зниження амплітуди зубця Т до 15% від амплітуди зубця R, депресія/елевація сегменту ST до 5 епізодів на добу, ФВ=55-60%, А/Е=0,7-0,9) на тлі дисфункції ендотелію ІІ ступеню рекомендовано на фоні базової терапії та препаратів Галіум-хель по 10 крапель тричі на добу протягом 1 місяця (через 1 тиждень), Кралонін 10 крапель тричі на добу протягом 1 місяця

4. Дітям з тяжкими кардіоваскулярними розладами (суправентрикулярні екстрасистоли понад 10000 на добу або понад 10% від основного ритму, залпи суправентрикулярних екстрасистол, вентрикулярна екстрасистолія ІІІ-V градацій за В.Lown, суправентрикулярна та вентрикулярна пароксизмальні тахікардії, миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеню, епізоди синоатріальної блокади ІІ-ІІІ ступеню, синдром слабкості синусового вузла, тривала інверсія зубця Т, депресія/елевація сегменту ST понад 5 епізодів на добу, ФВ0,9) на тлі ІІІ -IV ступеню ендотеліальної дисфункції на фоні базової терапії комплексне застосування Галіум-хель по 10 крапель тричі на добу протягом 1 місяця (через 1 тиждень) Кралонін 10 крапель тричі на добу протягом 1 місяця та Ангіо-Інєль по 2,2 мл (1 амп.) внутрішньомязево через день курсом 10 інєкцій та Кардонат по 1 капс. Двічі на добу протягом 3-4 тижнів

1. Сучасні погляди на проблему дисфункції ендотелію та можливості її корекції засобами антигомотоксичної терапії /Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Практична ангіологія. - 2005. - №1(01). - С. 26-30. (автором проведено підбір літератури, оброблено матеріал, виконано підготовку до друку);

2. Оксидантний стрес як причина ендотеліальної дисфункції у дітей / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Таврический медикобиологический вестник. -2006. - №2. - Т.9. - С.24-25. (автором зібрано, проаналізовано, оброблено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

3. Фізіологія та патофізіологія оксиду азоту: кардіоваскулярні аспекти у дітей та підлітків / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. - 2006. -№ 4. - С. 219-231. (автором проведено аналіз даних літератури, підготовлено статтю до друку);

4. Патогенетична роль оксиду азоту та ендотеліальної дисфункції в розвитку захворювань серцево-судинної системи у дітей / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Здоровье ребенка. -2007. - № 2 (5). - С. 33-38. (здобувачем проведено аналіз літератури, подготовлено статтю до друку);

5. Обґрунтування патогенетичної антигомотоксичної терапії кардіальних дизритмій у дітей з ендотеліальною дисфункцією / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Практична ангіологія. -2007. -№3(08). - С.39-46. (автором проаналізовано отримані результати та підготовлено статтю до друку);

6. Досвід застосування Кардонату в сучасній практиці дитячої кардіоревматології / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Современная педиатрия. -2007. - № 3 (16). - С. 147-150. (здобувачем проведено аналіз отриманих даних, підготовлено статтю до друку);

7. Регуляция процессов микроциркуляции антигомотоксическими препаратами Кралонин и Ангио-Инъель / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Биологическая терапия. -2008. -№1. -С. 12-16. (здобувачем проведно аналіз отриманих даних, систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

8. Нарушение процессов микроциркуляции: актуальность в педиатрии и перспективі развития / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Практична ангіологія. - 2008. - №4 (15). - С. 29-33. (автором проведено аналіз та систематизацію даних літратури, підготовлено статтю до друку);

9. Клінічне значення оцінки варіабельності серцевого ритму у дітей / Марценюк Ю.О., Іорданова С.В. // Таврический медикобиологический вестник. - 2005. -Т 8. - с. 21. (здобувачем проведено аналіз отриманиз даних, підготовлено статтю до друку);

10. Роль дисфункції ендотелію в патології серцево-судинної системи у дітей // Матеріали VII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії». - 16-18 листопада 2006 року. - Київ. - С.56. (автором підготовлено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

11. Роль ендотеліальної дисфункції та факторів гемореології в генезі кардіальних дизритмій у дітей // Матеріали VII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії». - 16-18 листопада 2006 року. - Київ. - С.56-57. (автором підготовлено матеріал до друку);

12. Механізми регуляції тонусу судин: ендотеліальні фактории вазоконстрикції та вазорелаксації // Матеріали VII Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання педіатрії». - 16-18 листопада 2006 року. - Київ. - С.57. (автором підготовлено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

13. Сучасні підходи до кардіометаболітної терапії у дітей та підлітків / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Матеріали VI всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» 26-28 квітня 2007 р. Євпаторія. С. 109. (здобувачем підготовлено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

14. Сучасні погляди на призначення метаболічних препаратів у дитячій кардіоревматології / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків” (20-21 вересня 2007р.) // Перинатология и педиатрия. -2007. -№ 3 (31). -С. 102. (автором підготовлено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

15. Роль оксиду азоту та ендотеліальної дисфункції в атерогенезі у дітей / Волосовець О.П., Кривопустов С.П. // Матеріали IVКОНГРЕСУ педіатрів України, 17-19 жовтня, 2007, Київ- Тези доповідей. - С. 64. (автором підготовлено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

16. Оцінка функціонального стану ендотелію у дітей з порушенням серцевого ритму та провідності // Матеріали VIII всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» 23-24 квітня 2009 р. Євпаторія (автором проведено оцінку отриманих даних, систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

17. Роль полиморфизма в гене ENOS в развитии нарушений сердечного ритма в проводимости у детей / Волосовец А.П., Кривопустов С.П. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. Тези І Конгресу Федерації педіатрів країн СНД «Дитина і суспільство: проблеми здоровя, розвитку та харчування» 19-21 травня 2009 року, м. Київ. - 2009. -№3 (додаток). - С. 33. (автором проведено аналіз отриманих даних, оброблено та систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку);

Размещено на .ru