Ендоскопічне лікування міоми матки - Методичка

Приблизно в 95% випадків міома розвивається в тілі матки, в 5% - у шийці. У 80% жінок спостерігається ріст численних вузлів матки. Підсерозна лейоміома розміщується під перитонеальною (серозною) поверхнею матки, може бути маленькою або великою; в деяких випадках вона має ніжку. Збільшуючись, така міома надає матці вузлуватої асиметричної форми. Підслизова міома є рідким (5 - 10% випадків), але небезпечним типом міоми матки (може розвиватися сильна кровотеча, інфікування вузлів з поширенням інфекції на матку).Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталій) та на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя). Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців у звязку із розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні. Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) у комбінації із ЗГТ (“add-back” терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи та є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформоване відмовлення від операції. Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод у лікуванні лейоміоми . ендоскопічний міома лікування матка Вилучення “сторонніх” (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) із матки розриває хибне коло “стимуляції споживанням”, різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки та веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

V. Зміст теми заняття

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології додатків.

3. В окремих випадках проводиться МРТ.

4. Гістологічне дослідження зіскрібка із цервікального каналу та порожнини матки.

5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрію. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.

6. Порівняно рідко виникає необхідність у діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина додатків) та для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.

Медикаментозне (консервативне) лікування міоми

Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії .

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії.

Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталій) та на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя).

Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування лейоміоми, являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії .

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу ).

Прогестагени застосовуваються у комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати, дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30мг з 5 по 25 день менструального циклу (МЦ)), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20мг з 5 по 25 день МЦ) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців у звязку із розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні. Жінкам із міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію, рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно із призначенням дідрогестерону по 20мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) у комбінації із ЗГТ (“add-back” терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи та є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформоване відмовлення від операції. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х інєкцій аналогів Гн-РГ свідчить про високий ризик малігнізації АГН-РГ резистентних вузлів, вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

Жінкам із діагностованою лейоміомою, які мають кровянисті виділення при застосуванні ЗГТ,рекомендується зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону .

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод у лікуванні лейоміоми . ендоскопічний міома лікування матка

Хірургічне лікування: консервативна міомектомія иа гістеректомія.

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається у залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів : Жінкам із великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам із діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами, як альтернатива гістеректомії,також проводиться гістероскопічна міомектомія, абляція або резекція ендометрію.

Жінкам віком до 45 років із субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим у збереженні матки, як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія із обовязковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Незастосовується лапароскопічна міомектомія жінкам без використання шовного матерілу, які планують завагітніти, у звязку із даними про збільшення ризику розриву матки.

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії .

Оперативне лікування випадково виявленої безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації - не рекомендується.

Основні принципи лікування лейоміом матки: Усі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обґрунтованими методами лікування міом матки.

Вилучення “сторонніх” (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) із матки розриває хибне коло “стимуляції споживанням”, різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки та веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

Профілактика розвитку лейоміоми полягає у попереджені розвитку гіперестрогенних станів - вчасна корекція порушень менструального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

Показання до консервативної терапії лейоміоми матки: Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.

Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями із високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

Пацієнтки з симптомною міомою у віці близькому до менопаузи для уникнення гістеректомій.

Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії

Комбінована терапія міоми.

Полягає у застосуванні хірургічного лікування у обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ у до- та (2інєкції) післяопераційному період ( 3 інєкція).

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії): Зацікавленість жінки у збереженні матки та репродуктивній функції.

Міома з великою кількістю вузлів.

Міома з вузлом розміром понад 5 см.

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі ПРИЗНАЧЕННЯАГН-РГ: зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати; зменшення часу операції; зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії. Недоліками використання гормональних препаратів є втрата чіткої «капсули» міоми, погіршення репаративних можливостей на фоні ішемії після міомектомії.

Показання до хірургічного лікування лейоміоми: Симптомна лейоміома (із геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

Наявність субмукозного вузла.

Підозра на порушення живлення вузла.

Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у звязку із можливістю перекрута вузла).

Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

Лейоміома у сполученні із передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії: 1.Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі показання та протипоказання.

2.У ряді випадків показана ВГ із лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);

3.Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається у наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ: - відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

- достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ: - розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ: - єпротипоказидо ВГ,ЛАВГ ускладнена або ризикована;

- обовязкове виконання оваріоектомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої звязки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки): 1.У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2.Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3.Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у звязку із підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4.Необхідність термінової гістеректомії у надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значенняпри виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до обєму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, у якій ця порада представлена.

Обєм оперативного втручання у відношенні додатків базується на основі принципів: На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи: Перший - у 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий - функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи: Перше - високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге - психологічні аспекти, повязані із видаленням яєчників.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і у якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити обєм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин: менший обєм крововтрати; нижча частота інфекційних ускладнень; нижчий рівень летальності; скорочення термінів одужання; збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації: тромбоемболічні ускладнення; запальні процеси; некроз субсерозного вузла;аменорея.

Гістероскопічна міомектомія. При типі міоматозних вузлів 0 і 1 повна міомектомія при гістерорезектоскопії можлива при проведенні однієї операції. При розміщенні міоми переважно інтрамурально (тип 2) операцію виконують в 2 етапи: І етап - максимальне видалення вузла петлею резектоскопа, 2-3 місяці лікування антигонадотропінами, після чого виконують ІІ етап гістероскопії. Частина вузла, яка залишилась, за рахунок скорочення матки ніби виштовхується в порожнину і стає доступною для видалення.

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п Основні етапи заняття, їх функції та зміст Навчальні цілі в рівнях засвоєн. Методи контролю та навчання Матеріали методичного забезпечення Час хв.

Підготовчий етап

1. 2. 3. Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та їх мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь. 1. Етіологія, патогенез і клініка фіброміоми матки. 2. Методи діагностики фіброміом. 3. Класифікація фіброміоми. 4. Тактика ведення жінок з фіброміомою в залежності від розміру, локалізації, кількості фіброматозних вузлів, віку жінки,ускладнень. 5. Методи лікування пухлин матки. 6.Методи хірургічного лікування. ? - І ? - ІІ Індивідуальне усне опитування. Програмований контроль побудований на тестах ІІ рівня Питання для індивідуального усного опитування. Тести ІІ рівня,медична документація.

Основний етап

4. Формування професійних навичок та вмінь. 1. Оволодіти методикою збору гінекологічного анамнезу. 2.Скласти план обстеження і тактику ведення жінок з пухлинами матки. 3. Визначити показання до оперативної лапароскопії та лапаротомії у хворих з пухлинами матки. ? - ІІІ Практичний тренінг Алгоритми для формування практичних навичок та вмінь. Завдання для самостійної роботи. гінекологічні жінки, фантом.

Заключний етап

5. 6. 7. Контроль та корекція рівня професійних навичок та вмінь. Підведення підсумків заняття. Домашнє завдання. ? - ІІІ Індивідуальний контроль навичок або їх результатів. Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи. Обладнання, операційна, історія хвороби. Результати клінічної роботи. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою.

VII. Матеріали методичного забезпечення заняття

7.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу.

7.1.1. Тестиі ІІ рівня засвоєння.

7.1.2. Питання для індивідуального усного опитування: 1. Що таке фіброміома матки?

2. Яка частота фіброміоми матки?

3. Класифікація фіброміоми матки.

4.Етіологія і патогенез фіброміоми матки.

5. Які клінічні прояви пухлин матки.

6. Перерахуйте ускладнення при фіброміомах.

7. Методи діагностики фіброміоми матки

8. Назвіть показання до хірургічного лікування фіброміоми матки.

9.Основні види і техніка операцій при фіброміомі матки: консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки з додатками, екстирпація матки без додатками.

10. Яка консервативна терапія при фіброміомі матки?

11. Значення гістероскопії в діагностиці і лікуванні субмукозних вузлів.

12. Диспансерне спостереження за хворими на фіброміому матки.

7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

Зібрати гінекологічний і репродуктивний анамнез, скласти план обстеження і тактику ведення конкретної жінки з міомою матки;

Оцінити дані анамнезу та медичної документації: біохімічні маркери, дані УЗД, дані клінічно-лабораторних обстежень і визначити показання до консервативного чи оперативного лікування шляхом лапароскопії та гістероскопії, показання до лапаротомічного лікування.

7.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

Задачі ІІІ рівня.

Запорожан В. М., Цєгєльський М. Р. Гінекологічна патологія: Атлас: Навч. посібник. - Одеса: ОДМУ, 2002. - 308 с.

Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. (Гінекологія) Підручник: У 2 х томах. Т. 2. - Одеса: Одес. держ. мед. ун т, 2005.

Акушерство і гінекологія: У 2 кн. - Кн. 2: Гінекологія: Підручник / За ред. В.I. Грищенка, М.О. Щербини. - К.: ВСВ "Медицина", 2011. - 376 с.

Степанківська О.В., Щербина М.О. Гінекологія: Підручник. - К.: Медицина 2010. - 432 с.

Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000 - 328 с.

Запорожан В.М. Оперативна гінекологія. - Одеса: Одеський мед. університет, 2006. - 437 с.

Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. - Книга 2. Гінекологія: підручник. - К.: Здоров?я, 2000.

Лапароскопия при травме живота / М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцев, Г.В. Пахомова - Санкт-Петербург: Миклош, 2010. - 96 с.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гистероскопия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 176 с.

Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. - М.: Медицина, 2000. - 384 с.

Голота В. Я., Бенюк В. О. Гінекологія. - К.: Поліграфкнига, 2004. - 504 с.

Онкологія / За ред. Б. Т. Бшинського, Ю. М. Стернюка, Я. В. Шпарика. - К.: Здоровя, 2004. - 72 с.

Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Ендокринная гинекология: (Клинические очерки). - К.: Заповіт, 2002- 304 с.

Мілерян В.Є Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах ( метод.посібник): -Київ, 2006.-80.

Запорожан В.М., Міщенко В. П. Акушерство і гінекологія. Збірник тестових завдань за клінічними рисунками Центрінформ.- 2008 р. - 176с.

Акушерство и гинеколигия. Сборник тестових вопросов и ответов:-К.Дзвін.

Практическая гинекология: Клинические лекции / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской.М.: Медпресс-информ, 2002. - 720 с.

Размещено на .ru