Електрофоретичне введення цитостатиків при лікуванні хворих на місцево-поширений рак молочної залози - Автореферат

Лікування місцево-поширеного раку молочної залози (МПРМЗ) продовжує залишатись однією із найскладніших проблем сучасної онкології. Якщо до 80-х років основну увагу онкологи приділяли локорегіонарній терапії з обовязковим застосуванням променевої терапії (ПТ) і спорадичним використанням неоадювантної хіміотерапії (ХТ), то в останні роки акцент в лікуванні МПРМЗ робиться на високодозну інтенсивну ХТ в адювантному режимі. З початку 90-х років в онкологічній клініці Буковинської державної медичної академії застосовується електрофорез цитостатиків при лікуванні хворих на МПРМЗ (Чумак Д.А., 1995). Однак цілий ряд важливих питань, які стосуються механізмів дії різних варіантів електрофорезу цитостатиків на пухлину, оцінка віддалених результатів, місце цієї терапії в системі інших засобів лікування хворих на МПРМЗ залишилися відкритими. Метою дослідження була розробка методів підвищення ефективності лікування хворих на МПРМЗ із застосуванням різних варіантів електрофорезу цитостатиків та електрохіміотерапії; оцінення віддалених результатів та значення цієї терапії серед інших методів лікування хворих на МПРМЗ.

Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 20 публікаціях: у тому числі в 16 статтях, 3 із них у провідних фахових журналах, 2 тезах та 2 патентах, на видачу яких одержані рішення Держпатенту України.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків та списку використаних літературних джерел. Повний обсяг дисертації 148 сторінок. Текст ілюстровано 27 рисунками, 67 таблицями та 8 фотографіями, що займають 37 сторінок тексту. Список літератури складається з 237 джерел, із них 156 найменувань зарубіжної літератури.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Дослідження напруги та опору пухлинної тканини проведені на 10 щурах з карциномою Герена. Дослідження починали через 7-10 днів після перещеплення пухлини. Анестезію щурам проводили шляхом внутрішньоочеревинного введення тіопенталу-натрію (15 мг/кг) і фіксували на щільному папері. В центр пухлини вводили два “діагностичних” електроди з ізоляцією шкіри. Електроди мали вигляд двозубої виделки. Вимірювання проводили на апараті “Універсальний вольтметр В-7-16А”. В пухлину вводили в різних варіантах звичайні інєкційні голки, які приєднувались до електродів апарату “Поток-1”. Показники струму вимірювали кожні 5 хвилин після електризації пухлини при діючому та виключеному апараті. Силу струму кожні 30 хвилин збільшували на 0,01 МА.

В тканинах пухлини визначали активність СОД, каталази, вміст ДК, МДА, ВГ, необмежений протеоліз, СФА, ФФА, НФА при дії на карциному Герена внутрішньотканинного та внутрішньопухлинного електрофорезу цитостатика (5-фторурацилу) при полюсному введенні голчатих електродів (по 10 щурів у кожній групі). Цитостатик вводили внутрішньоочеревинно в дозі 15 мг/кг маси тіла. В контрольну групу входили щури (7 тварин) з карциномою Герена, яким проводили ХТ з накладанням електродів, але апарат для електрофорезу не вмикали.

Жінкам з МПРМЗ проводили реовазографію до і через 30 хвилин після закінчення гальванізації молочної залози з одночасним внутрішньовенним введенням цитостатика (циклофосфану в дозі 200 мг на 1 м2 поверхні тіла).

Реовазографія проводилась за допомогою реографа Р-4-01 з біполярно накладеними стандартними електродами, які складаються із пасивного та активного елементів сумарним діаметром 5,0 см, з наступним їх приєднанням до вхідної колодки реоплатизмографу РПГ 2-02. Електроди накладали в залежності від локалізації ракової пухлини так, щоб вона знаходилась в міжелектродному просторі та на симетричні ділянки здорової молочної залози. Визначення імпедансу вимірюваних ділянок проводили в діапазоні 100.0 Ом. Криві реограми першої похідної реєстрували на електрокардіографі ЕК6-ОГ. Розрахунок показників проводили за загальноприйнятою методикою з урахуванням значень трьох реовазографічних кривих. При аналізі реовазограм враховували такі показники: амплітуду систолічної (Ac) та діастолічної (Ад) хвилі, реографічний індекс (Ri), амплітудно-частотний показник (Arn), тривалість анакорти (час підйому хвилі) (a), час швидкої (а1) і середньої (а2) складної, максимальну (Vmax) та середню (Vcp) швидкість наповнення.

Клінічні та лабораторні дослідження у хворих на МПРМЗ, яким було проведено електрофоретичне введення цитостатиків

Проведено клінічне обстеження 197 хворих з МПРМЗ, які лікувались в клініці онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини в 1994-1999 роках, і отримували електрофорез цитостатиків в різних його варіантах. Всі хворі, в залежності від проведеної методики лікування, були розподілені на наступні групи: І група - 40 хворих (Т4N1-2M0), яким проведена неоадювантна ХТ при електрофоретичній дії цитостатиків за модифікованою схемою CMFV; ІІ група - 21 хвора (Т3-4N1-2M0), яким проведений трансдермальний електрофорез цитостатиків в поєднанні з доопераційною ПТ; ІІІ група - 20 хворих на поширений РМЗ (Т3-4N1-2M0), яким проведена неоадювантна ХТ за схемою CMF; IV група - 68 хворих на МПРМЗ (T4N1-2M0), яким проведений електрофорез цитостатиків в консервативній терапії; V група - 10 хворих на місцево- і загальнопоширений РМЗ (T4N1-3M1), яким проведений електрофорез цитостатиків в консервативній терапії; VI група - 23 хворих з місцевими рецидивами РМЗ (T4N1-3M1), яким проведений електрофорез цитостатиків; VII група - 15 хворих (T3-4N1-2M0), яким проведена електрохіміотерапія в клініці в 1998-1999 роках.

В контрольну групу включено 730 хворих на РМЗ з аналогічними стадіями захворювання, які лікувалися в Чернівецькому ООД протягом 1990-1999 року, отримували консервативне лікування за тими ж схемами, але без застосування методів електрофорезу (історичний контроль, архівні матеріали).

Вибір методу лікування кожної конкретної хворої з МПРМЗ визначав консиліум лікарів. ХТ з електрофоретичним введенням цитостатиків проводили, як правило, при IV стадії, переважно Т4а,в,с. В групі хворих на РМЗ ІІІ стадії електрофорез цитостатиків був проведений у 21 жінки, з метою виявлення його ефективності, як радіомодифікатора доопераційного опромінення. Пухлинні утворення в залозі вимірювали до, в процесі та після курсу поліхіміотерапії. Клінічні аналізи крові проводили 1 раз на 3-4 дні під час ХТ з електрофорезом і протягом 14 днів після закінчення курсу лікування. Біохімічні дослідження сироватки крові (визначення рівня білірубіну, залишкового азоту, цукру, проби Таката-Ара, Вельтмана, коагулограми крові) проводили вибірково у частини хворих до і після лікування, за загальноприйнятими клініко-лабораторними методиками.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати експериментального дослідження електрофоретичного впливу на карциному Герена

Для визначення оптимального розташування електродів при проведенні електрохіміотерапії (внутрішньопухлинного електрофорезу) вивчали деякі показники електричного струму в карциномі Герена (різні варіанти електрофорезу). Електроди вводили в полюсному та шахматному порядку. При полюсному варіанті різнополюсні електроди вводили у протилежні частини пухлини (центральні її зони не електризували). При шахматному варіанті в пухлину на всьому протязі на однакових відстанях вводили електроди.

Проведені дослідження показали наступне. Показники величин опору і напруги струму в пухлині Герена у різних тварин були різними. При введенні електродів в протилежні полюси пухлини початок електрофорезу приводив до зростання напруги центральних частин пухлини Герена. При силі струму 0,05 МА це зростання відмічалось в межах від 132 МВ до 140-144 МВ. Протягом 20 хв. вольтаж знижувався до 120 МВ (майже до вихідних даних). Збільшення сили струму до 0,01 МА приводило до негайного підйому напруги до 151 МВ, однак вже через 3 хвилини напруга знизилась до 115 МВ, а через 20 хв. після збільшення порогу електризації - до 76 МВ. Через годину після початку досліду сила струму була збільшена до 0,15 МА і відмічено подальше зниження напруги в тканинах - в межах 35,5-47,2 МВ, що майже в 2 рази менше за вихідні рівні напруги.

Цікаві зміни відмічено в динаміці опору з тенденцією до його збільшення при збільшенні сили струму на апараті електрофорезу. Так, при збільшенні сили струму до 0,1 МА опір зростав до 306,3 КОМ, а при збільшенні сили струму до 0,15 МА - показники опору становили 355 КОМ. Дещо нижча динаміка напруги в тканинах пухлини Герена спостерігалась при внутрішньопухлинному введенні електродів в шахматному порядку. Знову ж таки при силі струму 0,05 МА напруга знижувалась в дуже незначних межах (на 10-15 МВ), при збільшенні сили струму до 0,1 МА продовжувалось зниження напруги, але до помірних цифр - 137-150 МВ (висхідні дані - 180-181 МВ). Дещо інші дані одержані нами при трансдермальному електрофорезі. При збільшенні сили струму відмічено явне зростання напруги в пухлині. У щура №6 вона сягнула з 137,5-140,4 до 210 МВ. В той же час відмічено помірне зменшення опору - на 10-12 КОМ (у щура №6 з 140,5-147,6 КОМ до 135,4 КОМ) і тільки під кінець процедури, після виключення апарату, опір в пухлині зріс до 178,9 КОМ.

Проведені дослідження показують, що при проведенні трансдермального електрофорезу, як у здорових щурів, так і у тварин з пухлиною Герена, при електропроцедурі відмічається зростання напруги тканин, що знаходяться в міжелектродному просторі. В той же час внутрішньопухлинне введення електродів супроводжується явним зниженням напруги в тканинах, що особливо виражене при полярному розташуванні електродів. Одержані дані свідчать про зміну електричних потенціалів в тканині пухлини при електрофорезі. Більша різниця спостерігається в показниках напруги струму при різних варіантах електрофоретичного впливу (черезшкірний, внутрішньопухлинний).

Результати попереднього дослідження свідчать про активацію під впливом 5-фторурацила перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке є одним з головних та універсальних механізмів пошкодження клітинних і субклітинних мембран (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1982).

Встановлено, що після внутрішньочеревного введення з подальшим внутрішньотканинним електрофорезом 5-фторурацилу (15 мг на кг маси тіла), активність СОД в пухлині Герена знижувалася на 29% (р<0,01; n=14), тоді як рівні ДК і МДА збільшувалися на 18% (р<0,001; n=14) і 14,6% (0,01=14), відповідно.

Отже, застосування гальванізації з цитостатиком пригнічує активність одного з головних ферментів антирадикального захисту в тканині пухлини Герена, що супроводжується підвищенням утворення первинних і вторинних продуктів ПОЛ. За логікою розвитку патологічного процесу в непухлинних тканинах, після активації ліпопероксидації і лабілізації під впливом ліпідних перекисів лізосомальних мембран, в тканині карциноми Герена повинна зростати активність необмеженого протеолізу. Дійсно, за нашими даними гомогенати пухлинної тканини підвищували лізис азоальбуміну на 7,6% (p<0,05; n=17) і збільшували ензиматичний розпад азоказеїну на 27% (p<0,01; n=17), проте лізис азоколу, навпаки, зменшувався на 15,4% (p<0,05; n=17).

Таким чином, гальванізація з 5-фторурацилом підвищує активність систем необмеженого протеолізу, які руйнують низько- та високомолекулярні протеїни, але зменшує колагеназну активність в пухлинній тканині, що сприяє фіброзогенезу в зоні неопластичного росту. Наведені вище зміни ПОЛ і необмеженого протеолізу супроводжувалися зменшенням маси карциноми Герена, що слід розцінювати як наслідок руйнування пухлинних клітин. Відомо, що неопластична тканина містить значну кількість тромбопластичних речовин, звільнення яких в загальний кровообіг нерідко призводить до розвитку дисемінованої внутрішньосудинної гемокоагуляції (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1982; Власова С.Н., Шабунина Е.И., Переслигина И.А., 1990). На початку руйнування тканин карциноми процес інтраваскулярного зсідання крові має локальний характер з відповідною активацією тканинного фібринолізу.

Для аналізу механізмів канцеролітичної дії внутрішньотканинного електрофорезу з цитостатиками вивчали зміни тромбопластичної і фібринолітичної здатності гомогенатів пухлини Герена. В даній серії експериментів використовували 1% гомогенат пухлинної тканини, отриманий за допомогою тефлонового гомогенізатора, який, на відміну від скляного приладу, не руйнує клітини в процесі розтирання. Встановлено, що гальванізація карциноми з 5-фторурацилом підвищує тромбопластичну активність пухлинної тканини на 21,75% (р<0,001; n=19), що вказує на звільнення тромбопластичних речовин внаслідок руйнування клітин неоплазми. Збільшення тромбопластичного потенціалу в пухлинній тканині відбувається мікротромбоутворення з порушенням локального кровообігу, що призводить до некротизації пухлини та наступної протеолітичної деструкції з крововиливами в зоні некрозу.

Проте під впливом внутрішньотканинного електрофорезу кровопостачання в ураженій неоплазмою молочній залозі покращується, що вказує на збереження кровообігу в судинному руслі. Одним з механізмів цього ефекту може бути активація процесів лізису інтраваскулярних відкладень фібрину.

За нашими даними, після внутрішньотканинної електрофоретичної дії 5-фторурацилу СФА карциноми Герена підвищувалася на 58,3% (p<0,001; n=19). При цьому ферментативний фібриноліз зростав в 1,7 разу (p<0,001; n=19), а неферментативний лізис фібрину збільшувався на 70,6% (p<0,001; n=19).

Встановлено також, що під впливом гальванізації з 5-фторурацилом в зоні проростання пухлини Герена значно підвищувалася інтенсивність необмеженого протеолізу: лізис азоальбуміну зростав в 3 рази, азоказеїну - в 2,4 разу, азоколу - в 2,5 разу.

Під впливом гальванізації з 5-фторурацилом сумарна тканинна фібринолітична активність в зоні проростання карциноми збільшувалася в 2,8 разу (p<0,001; n=19), ферментативний фібриноліз зростав в 3,4 разу (p<0,001; n=19), неферментативний лізис фібрину підвищувався в 2,9 разу (p<0,001; n=19).

При проведенні внутрішньопухлинної гальванізації карциноми Герена встановлено, що через 60 хвилин від початку процедури рівень ДК в її тканині зростав на 237% (p<0,001; n=17), а вміст МДА - на 123,8% (p<0,001; n=17).

Разом з тим, спостерігалося суттєве пригнічення ферментів антиоксидантного захисту: активність СОД зменшувалася на 67% (p<0,01; n=17), активність каталази - на 45% (p<0,05; n=17), глутатіонпероксидази - на 56% (p<0,02; n=17).

Підвищення інтенсивності тканинного фібринолізу відбувалося як за рахунок збільшення ферментативної ( 46,9%, p<0,01; n=17), так і неферментативної ( 80,4%, p<0,001; n=17) тканинної фібринолітичної активності, що свідчить про розвиток під впливом внутрішньопухлинного електрофоретичного введення 5-фторурацилу паравазальних порушень з лізисом лаброцитів та про руйнування клітин зі звільненням тканинних активаторів плазміногену.

У тварин дослідної групи значно підвищувалася тканинна протеолітична активність щодо низько- та високомолекулярних білків: лізис азоальбуміну зростав в 1,4 разу (p0,05; n=17).

За допомогою реовазографії (4 хворих) вивчали зміни кровонаповнення в молочній залозі, ураженій поширеним раковим процесом, після введення цитостатиків та при дії гальванізації. Загальновідомі деякі факти зниженого кровопостачання і оксигенації центральних частин пухлини, що утруднює доставку цитостатиків в пухлину.

У наших дослідженнях встановлено, що в молочній залозі, ураженій місцево-поширеним раком (Т4а,б,ВN1-2M0), зменшується кровонаповнення судин, про що свідчить зниження амплітуди систолічної хвилі (від 1 до 3 разів у окремих хворих), реографічного індексу, амплітудно-частотного показника, зменшення максимальної і середньої швидкості наповнення судин більше, як у 3 рази. Після електрофорезу цитостатиків спостерігалось покращення кровонаповнення ураженої молочної залози в результаті розширення артеріальних судин.

Результати комплексного лікування хворих на МПРМЗ з використанням електрофоретичного введення цитостатиків

1. Результати застосування електрофоретичного введення цитостатиків за модифікованою схемою CMFV

У цій групі хворих було 40 жінок. У 31 хворої була виразкова форма раку (T4b,c) і у 5 - інфільтративно-набрякова (T4a). В тому числі рожеподібна (T4d) - у 3, маститоподібна форма (T4d) - у 1 хворої.

У 5 хворих поліхіміотерапія в поєднанні з електрофорезом проводилась на фоні гормонального лікування.

Переносимість електричного струму у більшості хворих була задовільною, хворі відчували легке поколювання в місцях накладання електродів, яке поступово проходило.

Вже після перших 4-5 сеансів електрофорезу практично всі хворі звертали увагу на значне зменшення больового синдрому, пухлина ставала дещо рухомою, зменшувались виділення з виразки, покращувалось самопочуття жінок.

Електрофорез цитостатиків за модифікованою схемою CMFV суттєво не змінював гематологічні та біохімічні показники крові. Повну регресію пухлини з епітелізацією виразки спостерігали у 2-х хворих: одній із них виконана радикальна операція, друга хвора від операції категорично відмовилась.

Значне покращення, при якому пухлина зменшилась більш ніж на 50%, відмічено у 32 хворих, у 7-и з них відбулась повна епітелізація виразки. У 18 хворих була виконана радикальна мастектомія (до проведення ХТ виконання мастектомії було технічно неможливим).

Групі хворих, які відмовились від операції, в подальшому проводили курси ХТ (без електрофорезу). Жодного місцевого рецидиву в групі оперованих хворих не спостерігали.

В групі неоперованих хворих (12 осіб) у 4 пацієнток (30%) після закінчення електрофорезу цитостатиків через 4-5 місяців відмічено відновлення росту пухлини в молочній залозі, у 2 хворих відновились виразки.

2. Електрофоретична дія за схемою CMF в неоадювантній хіміотерапії МПРМЗ

Всього в цій групі було 20 жінок. За стадією пухлинного процесу жінки в цій групі розподілялись наступним чином: Т4а - 4, Т4б - 11, Т4с - 5, N1 - 3, N2 - 17 хворих. До проведення електрофорезу 3 жінкам була проведена ПТ за методикою дрібнофракційного опромінення і 6 пацієнткам - за радикальною програмою. ХТ проводилася за схемою CMF. 1 курс ХТ був проведений у 10, 2 курси - у 2, 3 курси - у 1 та 4 курси - у 4 жінок.

Проведене лікування всі жінки перенесли добре. Після закінчення курсу ХТ відмічались незначні зміни кількості еритроцитів, гемоглобіну. Проведена ХТ привела до лейкопенії І ступеня тільки у 2-х хворих. Не мінявся практично вміст сегментоядерних нейтрофілів і лімфоцитів. Не порушувався вміст в крові білірубіну, глюкози і залишкового азоту.

У половини жінок цієї групи відмічалось виразкування в зоні пухлини. Виразки діаметром до 5 см були у 3 жінок, діаметром до 10 см - у 6 і більше 10 см - у 1 пацієнтки. У 6 жінок виразки в молочній залозі супроводжувалися значними інфільтратами, які виходили поза межі молочної залози, внутрішкірними метастазами, проростанням ракових пухлин в мязи грудної стінки і в саму грудну стінку. У 10 жінок цієї групи пухлина до проведення неоадювантної ХТ і доопераційної ПТ оцінювалась хірургами як неоперабельна і технічно невидалима.

Всім жінкам були виконані оперативні втручання за методикою Холстеда. Післяопераційний період оперовані жінки перенесли задовільно, ускладнень не спостерігали. У 18 жінок рани загоїлися первинним натягом, у 2-х пацієнток, у яких операція проведена електроножем, спосерігалось поверхневе розходження ран. Загоєння ран відбувалось в строки до 3-х тижнів після операції. Тривалість лімфореї у оперованих жінок була різною. У 1 жінки вона тривала до 2-х тижнів після операції, у 10 жінок - 3 тижні, у 7 жінок - 4 тижні і у 3 жінок - більше 1 місяця. Після операції всі жінки одержували курси адювантної ХТ на протязі 1-1,5 місяців за схемою CMF.

Дві жінки із цієї групи померли на протязі 1-го року після операції від віддалених метастазів, які були виявлені після проведення оперативного втручання. 18 жінок пережили однорічний період, дві жінки померли на другому році після проведеного лікування. Від 3 до 4 років після проведеного лікування прожило 13 та 12 жінок (65,0% та 60,0% відповідно). Інші жінки живуть після операції 6 і більше років. Таким чином, до 5 років після операції померло 10 із 20 пролікованих жінок, тобто 50% жінок, які були в даній групі. У жодної із оперованих жінок не відмічено місцевих рецидивів. Продовження хвороби відмічено у трьох хворих. Вони знаходяться під нашим наглядом. Тривалість безрецидивного періоду у цих жінок складала 4,2 роки, 3,8 роки, 4,1 роки. В 10 хворих продовження хвороби не відмічається.

3. Електрофорез цитостатиків у поєднанні з доопераційною ПТ

21 хворій на РМЗ трансдермальний електрофорез цитостатиків був використаний як радіомодифікатор ПТ. Діагноз раку верифікований у 100% випадків. Пухлина правої молочної залози виявлена у 14 (66,6%), а лівої - у 7 (33,4%) жінок. У 13 пацієнток пухлина локалізувалась в верхньо-зовнішньому квадранті молочної залози, у 4 - у верхньовнутрішньому, центральні ділянки були уражені у 4 хворих. Вік хворих становив від 34 до 72 років. Основну кількість хворих цієї групи складали люди похилого віку (60-70 років).

Всім досліджуваним хворим проводили дистанційну ПТ на гаматерапевтичному апараті “Луч-1”. В поле опромінення включали первинне вогнище та зони регіонарного метастазування (під-, надключичні, підпахвинні, парастернальні і підлопаточні лімфатичні вузли). Разова поглинена доза складала 2 Гр, а сумарна 40-60 Гр на первинне вогнище і 40-45 Гр на регіонарні колектори лімфогенного метастазування. Опромінення проводили 4-6 тижнів. За одну годину до ПТ всі хворі отримували трансдермальний електрофорез з розчином 5-фторурацилу або тіофосфаміду. На ділянку ураженої молочної залози та навколомамарні тканини накладали прокладки, змочені розчином 5-фторурацилу (1000 мг препарату розчиняли в 50 мл фізіологічного розчину). Гальванізацію здійснювали апаратом “Поток-1” з площею гідрофільних прокладок 200 см2. Лікарську суміш вводили з негативного електроду, який був розташований над пухлиною, пасивний електрод накладали на спину. Щільність струму 0,01-0,02 МА/см2, експозиція - 40 хв.

Практично у всіх хворих після перших 3-4 сеансів лікування зменшувались або повністю зникали болі, покращувалось самопочуття, зменшувались розміри пухлинної інфільтрації. Ускладнень в процесі лікування досліджуваних хворих, крім поверхневого радіоепітеліїту на шкірі у 6 жінок, ми не спостерігали. При дослідженні гематологічних та біохімічних показників крові відмічалась незначна тенденція до зниження кількості лейкоцитів, що є наслідком дії ПТ.

Безпосередні результати лікування свідчать про достатньо високу ефективність запропонованого методу. Повної регресії (ПР) злоякісного процесу в результаті проведеного лікування в основній групі було досягнуто у 14%, часткової - у 57% пацієнтів. Найвищий ступінь повної регресії (ПР) спостерігався при лікуванні хворих на РМЗ T2-3N0-1M0. Найкращі результати спостерігались у пацієнток з ІІ стадією пухлиного процесу.

Через 3-4 тижні після закінчення ПТ з трансдермальним електрофорезом 14 хворим проведена операція: у 11 - радикальна мастектомія по Холстеду, у 3 - за Пейті. Післяопераційний період у всіх пацієнток проходив без ускладнень, рани загоїлись первинним натягом. Після операції проводили від 4 до 6 курсів адювантної поліхіміотерапії і гормонотерапію.

При порівнянні ступеня регресії пухлини при класичній схемі доопераційної ПТ та доопераційної ПТ із застосуванням трансдермального електрофорезу 5-фторурацилу, як радіомодифікатора ПТ, видно, що електрофорез збільшував на 5,2% число повних регресій при застосуванні доопераційної ПТ і на 7,0% - часткових. В цілому відсоток хворих, у яких було досягнуто терапевтичного ефекту, при поєднанні ПТ з електрофорезом, збільшувався на 12,2%.

На протязі першого року спостереження померли троє хворих з T4N1-2M0 стадією, через два роки - 2 хворих з T3-4N1-2M0 стадією, і через 3 роки померла 1 хвора з T3N1M0 стадією захворювання. 15 жінок прожили від 4-х до 6-ти років без рецидивів і прогресування захворювання. Місцевих рецидивів немає у жодної жінки.

4. Ефективність електрофоретичного введення цитостатиків в комплексній терапії МПРМЗ

В цю групу включено 68 хворих на МПРМЗ, які одержували консервативну терапію. Операція цим хворим не проводилась у звязку з відсутністю технічних можливостей (проростання раку в грудну клітку) - 19 випадків; при дифузно-інфільтративних формах раку Т4 (тактичні установки клініки до 1994 року) - 20 випадків, відмові хворих від операції - 29 випадків. Хворі даної групи за стадіями пухлинного процесу розподілялись наступним чином: Т4а - 19, Т4б - 22, Т4с - 20, Т4d - 7; N1 - 28, N2 - 40 жінок.

ХТ з електрофорезом, як початковий метод лікування, була проведена тільки у 18 із 68 хворих. До проведення електрофорезу цитостатиків більшості хворим (26 осіб) була проведена ПТ. Повної ремісії пухлини не наступило, і хворі поступали в диспансер для продовження лікування. У 23 хворих після ПТ були проведені стандартні курси ХТ, які теж не привели до повної ремісії, і вже після цього хворим призначався курс ХТ з електрофорезом. У 14 хворих лікування починалось із загальноприйнятої схеми ХТ (CMF), після 1-3 курсів лікування призначалась ХТ з електрофорезом. 10 хворим лікування починали із стандартних курсів CMF, потім хворі одержували ПТ, після якої їм проводився курс ХТ з електрофорезом цитостатиків. Незважаючи на попередні курси променевої та ХТ хворі перенесли черговий курс поліхіміотерапії цілком задовільно (гематологічні та біохімічні показники крові були задовільними). Ефективність лікування в цій групі була низькою. Це ми пояснюємо тим, що електрофорез цитостатиків проводився у хворих після безуспішних курсів попереднього консервативного лікування. Практично проведення одного-двох курсів ХТ з електрофорезом цитостатиків було одним із етапів консервативної терапії.

Часткова і повна ремісії спостерігались у 53% (36 із 68 хворих). Більш ніж у третини хворих результату від проведеного лікування не спостерігалось у 37% (25 із 68 хворих). Проте, незважаючи на відсутність часткової регресії, симптоматичний ефект (зменшення больового синдрому, набряку руки, загоєння виразки) був відмічений у 16 осіб. Практично тільки у 7 осіб лікування не мало успіху.

Особливу увагу привертає загоєння виразок в цій групі (17 випадків). Виразки до 2 см загоювались повністю. При виразках діаметром до 5 см повне їх загоєння спостерігали у 16,7% (2 хворих), зменшення виразки у 2 рази - у 50% (6 хворих) та санація - у 33,3% (4 хворих) випадків. При виразках розміром від 5 до 10 см загоєння виразок не відбувалось, але відмічалось їх зменшення більш, ніж у 2 рази (1 хвора) та санація у 1 хворої. При виразках величезних розмірів (більше 10 см) добивались санації. Після проведених курсів ХТ гематологічні та біохімічні показники суттєво не змінювались. Після курсу ПХТ з електрофорезом цитостатиків частина хворих поступала на послідуючі курси ХТ (14 з них повторно проведений електрофорез цитостатиків). Частині хворих була проведена ХТ, іншим хворим після додаткових курсів ХТ призначали гормональну терапію (тамоксифен).

Аналізуючи результати консервативного лікування занедбаних стадій раку молочної залози у даної групи хворих, ми бачимо, що електрофоретичне введення цитостатиків значно покращувало ближні результати лікування - поліпшувалось загальне самопочуття хворих, зменшувався больовий синдром, спостерігалось повне та часткове загоєння виразок, які не піддавалися лікуванню тільки за допомогою ПХТ або в її поєднанні з ПТ. У частини хворих, з виразками гігантських розмірів, відбувалася їх санація, що значно покращувало якість життя цих хворих.

5. Порівняльна оцінка електрофорезу цитостатиків за модифікованою схемою CMFV та схемою CMF

В групу хворих, які були ліковані за схемою CMF, ми включили 20 пацієнток, яким ХТ проводилась як неоадювантний засіб лікування і додатково в цю групу включили ще 38 пацієнток, де ХТ використовувалась як один із етапів консервативного лікування.

Переважна кількість жінок в цих групах мала пухлини, що супроводжувались інвазією шкіри та розпадом. Запропонована схема хіміотерапії менш токсично впливає на продукцію формених елементів крові в кістковому мозку та ступінь розвитку лейкопенії.

Так у групі хворих, пролікованих за схемою CMFV з електрофоретичним введенням цитостатиків лейкопенія І ступеня розвилась у 5, ІІ ступеня - у 3 та ІІІ ступеня - у 1 хворої, тоді як у групі жінок, пролікованих за схемою CMF з електрофоретичним введенням цитостатиків лейкопенія І ступеня спостерігалась у 8, ІІ ступеня - у 7, ІІІ ступеня - у 6 пацієнток.

Таким чином, проведені дослідження показали перевагу застосування схеми CMFV в досягненні загальної ремісії та загоєння пухлинних виразок.

6. Електрофорез цитостатиків у хворих з віддаленими метастазами при МПРМЗ (T4N1-3M1)

В цю групу включені 10 пацієнток на МПРМЗ, у яких одночасно були діагностовані метастази у внутрішні органи та кістки. Метою електрофорезу цитостатиків було зменшення розміру пухлин, больового синдрому, загоєння виразок.

До проведення курсу ХТ з електрофорезом 10 хворим проводилась ПТ і ХТ за схемою CMF. Хворі перенесли ХТ з електрофорезом задовільно.

Безпосередні результати ХТ в цій групі хворих були такі: часткова ремісія спостерігалась у 50% (5 хворих); у 2 хворих, де зменшення пухлини було меншим від 50%, відмічалось суттєве покращення після проведеного курсу ХТ.

7. Електрофоретична дія цитостатиків в лікуванні місцевих рецидивів РМЗ

Всі 23 хворі цієї групи були оперовані з приводу МПРМЗ (T4а,б,CN1-2М0). За стадією пухлинного процесу жінки в цій групі розподілялись наступним чином: Т4а - 7, Т4б - 10, Т4с - 3; за ураженням лімфовузлів: N1 - 3, N2 - 20 хворих.

Найчастішою схемою лікування була ПТ дрібними фракціями, операція та адювантна ХТ. У 13 хворих виявлені поодинокі рецидиви в ділянці рубців, у 10 - множинні рецидиви (від 2 до 5 вузлів і більше), які знаходилися не тільки в рубці, але і на відстані 3-4 см від рубця. У 7 хворих рецидиви зявилися через 6 місяців після операції, у 10 - через 6-12 місяців, у 5 - через 1 рік.

Величина рецидивів була: до 3-5 мм - 12 жінок, 5-10 мм - 13 жінок. Всі жінки одержували ХТ за схемою CMF і одночасно на зону рецидиву пухлини накладали серветки, змочені розчином тіофосфаміду.

Електрофорез проводили протягом однієї години. ХТ хворі перенесли задовільно (гематологічні та біохімічні показники крові суттєво не змінювались).

В результаті проведеного електрофорезу цитостатиків повної ремісії не досягнуто ні в одному випадку, часткової - у 11 хворих.

8. Попередні клінічні результати використання електрохіміотерапії (внутрішньопухлинного електрофорезу) при МПРМЗ

Електрохіміотерапія з введенням електродів безпосередньо в пухлину була проведена 15 хворим (Т3-4N1-2M0).

За стадіями пухлинного процесу хворі в цій групі розподілялись наступним чином: Т4а - 2, Т4б - 6, Т4с - 7; за ураженням лімфовузлів: N1 - 6, N2 - 9; за метастатичним ураженням: М0 - 10, М1 - 5 хворих.

Окремі хворі під час внутрішньопухлинної електрохіміотерапії відчували стискаючі, “пульсуючі” болі в ділянці пухлини.

Для зняття больового синдрому хворим за 15 хвилин до процедури вводили 2 мл 50% розчину анальгіну; 2 мл 1% розчину дімедролу, а в місця введення голок в пухлину - 0,5% розчин новокаїну.

За віком жінки розподілялися наступним чином: до 40 років - 8, 46-50 років - 6, 51-60 років - 6 хворих. У 5 жінок відмічався рецидив пухлини.

Виразки у 2 жінок були розміром до 5 см, у 3 жінок - від 5 до 10 см. Попередні дані показують, що ефективність інвазивної та неінвазивної електрохіміотерапії МПРМЗ приблизно однакові.

За ступенем регресії пухлини ефективність електрохіміотерапії менша, ніж при застосуванні комбінованого внутрішньопухлинного та трансдермального електрофорезу.

Нами проведена порівняльна оцінка ступеня регресії пухлини після проведення одного курсу НАХТ за схемою CMF і неоадювантної ХТ з електрофорезом (НАХТ Е) цитостатиків (схеми CMFV і CMF).

В контрольній групі було 50 жінок, які лікувались в хіміотерапевтичному відділенні Чернівецького обласного онкодиспансеру в 1997-1998 роках. Вік хворих - від 37 до 65 років. Розподіл пухлин за стадіями серед пацієнток був наступним: Т3 - 37, Т4а - 4, Т4b - 9, N0 - 17, N1 - 27, N2 - 6 у хворих.

В жодної жінки з Т4b не відмічали розпаду пухлини і утворення виразок.

Оцінено результат першого курсу НАХТ (звичайно хворим жінкам проводили до операції 2-3 курси НАХТ).

Порівняльні дані ступеню регресії пухлини після різних варіантів НАХТ наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Ступені регресії пухлини після різних варіантів неоадювантної терапії

Варіант проведеного лікування Кількість хворих Результати

Повна ремісія Часткова ремісія Без змін Прогресування абс. % абс. % абс. % абс. %

НАХТ (CMF) 50 4 8,0 24 48,0 22 44,0 - -

НАХТ (CMFV) 50 3 6,0 29 58,0 18 36,0 - -

НАХТ Е (CMF) 20 1 5,0 14 70,0 5 25,0 - -

НАХТ Е (CMFV) 40 2 5,0 29 72,5 9 22,5 - -

Як видно з таблиці розроблені нами методики електрофоретичного введення цитостатиків при лікуванні за схемами CMF та CMFV давали менше число повних ремісій - 5,0% та 5,0% відповідно (у контролі - 8%).

Це можна пояснити тим, що електрофорез цитостатиків одержували жінки переважно III-IV стадії процесу в той час, як в контрольній групі переважна більшість пухлин відповідала ІІІ стадії.

Загалом, відсоток загальної ремісії при застосуванні електрофорезу становив 77,5% (схема CMFV) і 65,0% (схема CMF).

В контрольних групах при лікуванні за схемою CMF та CMFV - 56,0 та 64,0% відповідно. Збільшення числа загальної регресії становило 10-15%.

В обох групах при проведенні ПТ не спостерігалось прогресування хвороби в жодному випадку.

Звертає на себе увагу низький відсоток повних регресій пухлини. Загальна регресія пухлини при загальноприйнятому методі ПТ відмічалась у 52,4%, при застосуванні електрофорезу цитостатиків, як радіомодифікатора. Відсоток загальної регресії зріс до 66,5%.

Ми порівнювали також частоту регресій пухлин при розроблених нами методах НАХТ з електрофорезом і НАХТ без електрофорезу при пухлинах з їх розпадом (Т4b,c).

Всього така ХТ без електрофорезу була проведена 11 хворим.

Ступінь регресії пухлин в цій групі був низьким, повної регресії не спостерігали в жодної пацієнтки, часткову регресію - у 4 жінок, у 7 жінок регресія була меншою 5% (“без змін”), у однієї пацієнтки відмічено прогресування пухлини.

Нами проведено порівняння безпосередніх результатів НАХТ за схемою CMF і НАХТ за різними схемами (CMF, CMFV).

Переважна більшість хворих, яким проводилось лікування за класичною схемою CMF мали поширені пухлини Т3. Ці хворі лікувалися в клініці в 1997-1999 роках. 5-річне виживання хворих з ІІІБ стадією захворювання (група хворих, яким не проводився електрофорез), без врахування методів лікування становить 42,4%. 5-річне виживання хворих з ІІІБ стадією, які одержували доопераційну ПТ було 40,75%, а неоадювантну ХТ - 58,0%.

Однак група з НАХТ з віддаленими результатами невелика. Порівняння результатів НАХТ з електрофорезом цитостатиків і без електрофорезу цитостатиків наведено в табл.2.

Таблиця 2

Порівняння виживання хворих з МПРМЗ ІІІБ стадії, які отримували НАХТ без електрофорезу та з електрофорезом

Роки. / Схемалікування 1 рік 2 роки 3 роки 4 роки 5 років

% % % % %

НАХТ 74,8 68,6 64,8 63,1 58,0

НАХТ Е (CMF) 90,0 80,0 65,0 60,0 50,0

НАХТ Е (CMFV) 92,9 85,8 77,9 64,3 54,6

Як видно з табл. 2, деяке збільшення трирічного виживання відмічено в групі хворих, які перенесли НАХТ з електрофорезом цитостатиків за схемою CMFV, однак вже з четвертого року спостережень ця різниця зникає.

Висновки

1.При проведенні трансдермального електрофорезу, як у здорових щурів, так і з карциномою Герена, в процесі електропроцедури відмічається зростання напруги тканин, що знаходяться в міжелектродному просторі (від 138 8,3 МВ до 253 15,2 МВ). В той же час внутрішньопухлинне введення електродів супроводжується явним зниженням напруги в тканинах, що особливо виражене при полярному розташуванні електродів (від 132 7,9 до 41 2,5 МВ).

2.Встановлено, що гальванізація з 5-фторурацилом підвищує в пухлині активність систем необмеженого протеолізу, які руйнують низько- та високомолекулярні протеїни; зменшує колагеназну активність, що сприяє фіброзогенезу в зоні неопластичного росту; забезпечує підвищення тканинної фібринолітичної активності.

3.Визначено, що гальванізація з цитостатиком пригнічує в карциномі Герена активність ферментів антиоксидантного захисту, що супроводжується підвищенням вмісту продуктів перекисного окиснення ліпідів.

4.В молочній залозі хворих на місцево-поширений рак (Т4а,b,CN1-2M0), відмічається зменшення кровонаповнення судин залози, тоді як після електрофоретичного введення цитостатиків спостерігається покращення кровонаповнення в ураженій раковим процесом молочній залозі в результаті розширення артеріальних судин.

5.При проведенні доопераційної променевої терапії електрофоретичне введення цитостатиків збільшує загальну регресію пухлини на 12%.

6.Електрофоретичне введення цитостатиків збільшує число загальних регресій пухлини на 11,0-19,0% за схемою CMF і на 13,5-21,5% за схемою CMFV в порівнянні з контролем при проведенні неоадювантної хіміотерапії у хворих на місцево-поширений рак молочної залози.

7.Застосування модифікованої схеми хіміотерапії CMFV ефективне при лікуванні обширних ракових виразок при пухлинах молочної залози Т4 b,c стадії. Загоєння виразок проходить на протязі 1-1,5 місяців безперервного курсу хіміотерапії.

8.Застосування електрофоретичного введення цитостатиків мало ефективне при місцевих рецидивах раку.

Практичні рекомендації: 1.При лікуванні хворих на місцево-поширений рак молочної залози T3-4N0-2M0 доцільне застосування неоадювантної хіміотерапії з внутрішньотканинним електрофорезом за схемою CMF.

2.У хворих на рак молочної залози (Т4 b,c) з їх розпадом більш доцільне застосування неоадювантної хіміотерапії з комбінованим внутрішньотканинним і внутрішньопухлинним електрофоретичним вв