Дослідження впливу методу ентеросорбції на клінічний перебіг негоспітальної пневмонії із супутнім хронічним обструктивним бронхітом, показники протеїназно-інгібіторної системи, активність амінотрансфераз, фосфатаз, лактатдегідрогеназ бронхіального змиву.
При низкой оригинальности работы "Ефективність застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію з хронічним обструктивним бронхітом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Збільшення протеолітичної активності й пригнічення інгібіторного потенціалу, підвищення активності інших лізосомальних і гідролітичних ферментів є однією з провідних причин розвитку у хворих негоспітальною пневмонією ендогенної інтоксикації, що служить підставою до застосування у комплексному лікуванні методу еферентної терапії - ентеросорбції (Н.А. Мета дослідження - вивчити ефективність застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту. Вивчити активність протеїназ, інгібіторів протеїназ і ряду інших ферментів бронхіального змиву у хворих негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом. Дослідити вплив традиційного методу ентеросорбції на клінічний перебіг негоспітальної пневмонії із супутнім хронічним обструктивним бронхітом, показники протеїназно-інгібіторної системи, активність амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву. Вивчити віддалені результати застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом.
Список литературы
За темою дисертації опубліковані 4 наукові статті у журналах, рекомендованих ВАК України.
Осяг і структура дисертації.
Робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ “Клінічна характеристика хворих і методи дослідження”, чотири розділи особистих досліджень, закінчення, висновки, практичні рекомендації і список використаних джерел.
Текст ілюстрований 26 таблицями і 6 малюнками. Список використаної літератури містить 217 джерел.
ЗМІСТ РОБОТИ
Обєкт і методи дослідження.
Під наглядом знаходилось 180 хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту. Серед обстежених переважали чоловіки (66 %), вік хворих був від 18 до 69 років, при цьому більшість пацієнтів відносилася до старших вікових груп (79 % хворих були у віці понад 40 років). Хронічний обструктивний бронхіт тривалістю захворювання до 5 років спостерігали у 9 % хворих, від 5 до 10 років - у 24 %, понад 10 років - у 67 %.
Діагноз пневмонії був установлений на підставі характерних клінічних даних і рентгенологічних ознак інфільтрації у легенях. При цьому найбільш часто мало місце ураження правої легені (65 %). Полісегментарна пневмонія була виявлена у 35 (19,4 %) хворих, дольова - у 6 (3,3 %). В інших випадках спостерігалося ураження 1-2 сегментів. У 10 (5,5 %) хворих були ознаки деструкції легеневої тканини до 3-х см у діаметрі. Розширення коренів легень відмічене у 73 (49,3 %) хворих, дифузний пневмосклероз - у 120 (66,7 %), дифузна емфізема легень - у 149 (82,8 %) пацієнтів.
При надходженні до стаціонару у всіх хворих перебіг пневмонії кваліфікувався як середнього ступеня важкості. За даними опитування, матеріалів амбулаторних карт, включаючи показники функції зовнішнього дихання, легкий перебіг хронічного обструктивного бронхіту встановлений у 60 хворих, середньої важкості - у 120.
Результати бактеріологічного дослідження харкотиння та змиву бронхів свідчили про відносно часте виділення пневмококу (33 %), золотистого стафілокока (24 %), більш рідко ідентифікувалися гемолітичний стрептокок (4 %), гемофільна паличка (1 %) і клебсіела пневмонії (1 %). Необхідно відмітити, що при мікробіологічному дослідженні харкотиння у 30 % випадків збудник не був виявлений.
Відомо, що інтерпретація збудника пневмонії утруднена внаслідок попередньої антибактеріальної терапії, широкого розповсюдження бактеріоносійства, недостатньої вірогідності лабораторних способів визначення. У звязку з цим, згідно рекомендаціям II зїзду фтизіатрів і пульмонологів України (1998), етіотропне лікування хворих було засноване на застосуванні емпіричної комбінованої терапії захищеними амінопеніцилінами (або цефалоспоринами 2-го покоління) і макролідами. Поруч з етіотропними препаратами застосовувалися бронхолітичні, відхаркуючі, протизапальні засоби, вітаміни.
Усім хворим проводили фібробронхоскопію в динаміці - у перші 3-4 дні стаціонарного лікування і після зникнення фізикальних ознак пневмонії. Дослідження проводили за допомогою бронхоскопу BF-20 фірми “Olympus” (Японія) із застосуванням місцевої анестезії 1 % розчином дикаїну або 2,5 % розчином тримекаїну. Бронхоскопія проходила без ускладнень, у 36 (20 %) пацієнтів після цієї процедури відмічалося однократне підвищення температури тіла.
Бронхоскопічну картину оцінювали у відповідності з критеріями В.А. Герасина (1985), інтенсивність і розповсюдженість ендобронхіту - за класифікацією J. Lemoine (1971), доповненої Г.И. Лукомским (1982).
У початковому стані у всіх хворих був виявлений двосторонній ендобронхіт. У 61 (33,9 %) хворого відмічався катаральний ендобронхіт, у 119 (66,1 %) - гнійний. У 24 (13,3 %) хворих спостерігався частково дифузний ендобронхіт I ступеню, у 95 (52,8 %) - дифузний ендобронхіт II ступеню й у 61 (33,9 %) - дифузний гнійний ендобронхіт II-III ступеню.
Після візуальної оцінки стану трахеобронхіального дерева, аспірації секрету з крупних бронхів проводили бронхоальвеолярний лаваж. У супернатанті бронхіального змиву визначали кількість білку, активність протеолітичних ферментів та інгібіторів протеїназ, амінотрансфераз, кислої та лужної фосфатази, лактатдегідрогенази на автоматичному аналізаторі “Cobas mira” (Швейцарія).
Антипротеолітичний потенціал бронхіальної лаважної рідини оцінювали за величиною антитриптичної активності (АТА) усіх, що знаходяться у респіраторних шляхах, некомплексованих антипротеїназ, але переважно за рахунок тих, що надходять із плазми - ?-1-ПІ (?-1-інгібітору протеїназ), і тих, що синтезуються місцево слизовою оболонкою бронхів - кислотостабільних інгібіторів (КСІ). Принцип методу полягає у зміні гальмування N-бензоїл-1-аргінін етилового ефіру (БАЕЕ) - естеразної активності трипсину. Для визначення вільного АТА застосовували спектрофотометричний метод.
Для приведення результатів у стандартних одиницях активності визначали вміст білку у бронхіальному змиві за Лоурі (1972). Величину АТА виражали у міліінгібіторних одиницях на 1 мг білку (МІО/мг). За 1 МІО приймали активність інгібітору, що гальмувала гідроліз 1 нмоля БАЕЕ трипсином за 1 хвилину при 250 С у стандартних умовах дослідження.
Активність кислотостабільних інгібіторів протеїназ досліджували після обробки супернатанту бронхіального змиву 5 % розчином трихлороцтової кислоти, що сприяє вивільненню кислотостабільних інгібіторів із комплексу з протеолітичними ферментами.
Стан протеїназного потенціалу бронхіального змиву оцінювали за двома видами протеолітичної активності: активності еластази (АЕ) і трипсиноподібних протеїназ (ТПП) методом Visser L. et. al. (1972).
Активність ТПП, як й активність еластази, виражали в одиницях, що відповідали нмолям синтетичного субстрату, гідролізованого у стандартних умовах дослідження при температурі 250 С, у вигляді питомої активності на 1 мг білку у нмолях БАЕЕ/мг у хвил., у МО/мг.
На автоматичному аналізаторі “Cobas mira” (Швейцарія) визначали активність аспартатамінотрансферази (АСАТ), аланінамінотрансферази (АЛАТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), кислої (КФ) та лужної (ЛФ) фосфатаз у супернатанті.
Активність усіх ферментів була перерахована на 1 мг білку.
Поруч із клінічними, рентгенологічними і бронхологічними дослідженнями, всім хворим до і після лікування проводили клінічний і загальнобіохімічний аналізи крові, а також дослідження функції зовнішнього дихання із застосуванням методу реєстрації та аналізу кривої потік-обєм форсованого видиху.
Математична обробка результатів проводилась методами варіаційної статистики і кореляційного аналізу.
Результати дослідження та їх обговорення
Дослідження активності протеїназ, їх інгібіторів, трансаміназ, фосфатаз і лактатдегідрогенази у бронхіальному змиві у хворих на пневмонію на фоні хронічного обструктивного бронхіту було проведене на підставі співставлення з аналогічними показниками у 20 практично здорових осіб, у яких бронхологічна патологія підозрювалась, але бронхоскопічно не підтвердилась Показники активності ферментів у хворих і в осіб контрольної групи, що наведені у таблиці 1, свідчать про значне підвищення протеолітичної активності (збільшення ТПП і ЕА) і пригнічення інгібіторної ланки (зниження рівнів АТА і КСІ). Крім цього, спостерігалося суттєве підвищення рівнів амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази.
Таблиця 1 Показники активності ферментів бронхіального змиву у практично здорових осіб та у хворих НП і ХОБ
Вираженість дисбалансу у системі протеїнази-інгібітори та зміни інших біохімічних показників бронхіального змиву залежали від характеру і ступеню запального процесу у слизовій оболонці бронхів. У хворих із супутнім гнійним бронхітом спостерігалися більш виражені відхилення у протеїназно-інгібіторній та інших ферментних системах у порівнянні із змінами у хворих із супутнім катаральним ендобронхітом, що демонструє наведений нижче малюнок.
Аналіз отриманих даних показав, що при пневмонії із супутнім загостренням хронічного обструктивного бронхіту розвивається ендогенна інтоксикація, зумовлена дисбалансом у системі протеїнази-інгібітори й підвищенням активності інших ферментів бронхіального змиву. Наявність інтоксикації послужила підставою для вивчення ефективності застосування у комплексному лікуванні хворих методу еферентної терапії - ентеросорбції.
У роботі використовували два ентеросорбенти - ентеросгель (виробництва “Креома-фарм”) і карболонг (виробництва Українського державного консорціуму “Екосорб”) у дозах і за схемами, що рекомендовані Фармакологічним центром МОЗ України.
60 пацієнтів (1-а група) отримували ентеросгель у добовій дозі 45 г на протязі 10 днів, 40 хворих (2-а група) - карболонг по 10 г тричі на день на протязі 10 днів. Ентеросорбенти приймались через 2 години після прийому їжі і лікарських препаратів. Контрольну групу склали 30 хворих, яким проводили комплексну терапію без застосування ентеросорбентів. Групи хворих були однорідними за статтю, віком, ступенем важкості пневмонії і хронічного обструктивного бронхіту.
В результаті встановлено, що включення ентеросорбентів у комплексну терапію хворих сприяло більш швидкому зникненню клінічних проявів синдрому інтоксикації, дозволило вірогідно зменшити строки клінічного одужання, нормалізації рентгенологічних і бронхоскопічних даних, показників функції зовнішнього дихання. Застосування етеросорбентів сприяло більш швидким темпам регресії лабораторних показників запалення.
Як показали результати біохімічних досліджень бронхіального змиву у хворих контрольної групи у результаті традиційного лікування спостерігалася виражена тенденція до нормалізації активності протеїназно-інгібіторної системи та інших ферментів, проте вірогідні зміни не відмічались.
Зміни рівнів ферментів у бронхіальному змиві при пневмонії у залежності від характеру ендобронхіту. За 100 % прийняті показники у групі здорових осіб
У хворих, які приймали ентеросгель, активність АСАТ знизилась у 1,72 рази, у хворих 2-ї групи - у 1,7 раза, що відповідно склало (123,6 ± 6,1) і (126,2 ± 6,1) О/мг. У контрольній групі активність АСАТ дорівнювала (152,9 ± 7,5) О/мг, що у 1,38 раза менше, ніж при надходженні у стаціонар.
Рівні значень АЛАТ, КФ, ЛФ і ЛДГ у хворих, які приймали ентеросгель, зменшилися відповідно у 1,75, у 2,2, у 1,92 та у 2,03 раза і відповідно склали (104,1 ± 5,1) О/мг, (16,0 ± 1,2) О/мг, (39,5 ± 2,0) О/мг та (61,9 ± 2,3) О/мг. У пацієнтів, які приймали карболонг, активність АЛАТ, КФ ЛФ і ЛДГ у бронхіальному змиві знизилась у порівнянні з даними показниками до лікування у 1,69, у 2,2, у 2,0 та у 1,97 рази і склала (105,5 ± 4,2) О/мг, (15,9 ± 1,1) О/мг, (37,9 ± 2,1) О/мг та (63,9 ± 3.0) О/мг відповідно.
У контрольній групі активність АЛАТ, КФ, ЛФ та ЛДГ склала відповідно (134,3 ± 4,2), (19,9 ± 2,5), (49,9 ± 6,0) і (87,3 ± 5,1) О/мг. Якщо між основними групами вірогідної різниці за активністю зазначених ферментів після лікування не спостерігалося, то відмінності більшості показників контрольної і основної групи були вірогідними. У пацієнтів, які приймали карболонг, протеолітична активність за рахунок ТПП знизилася у 1,61 рази і склала (3,6 ± 0,4) О/мг, а за рахунок еластази - у 2,45 раза і склала (4,4 ± 0,2) О/мг. У хворих, які приймали ентеросгель, активність ТПП зменшилась у 2,03 рази і склала (3,2 ± 0,5) О/мг, активність еластази - у 2,16 раза і склала (4,5 ± 0,2) О/мг. У контрольній групі зміни були, але у меншій мірі.
Приблизно аналогічні відмінності контрольної і основної груп спостерігалися й за темпами нормалізації активності інгібіторів протеїназ.
Разом з цим необхідно відмітити, що у пацієнтів, які приймали ентеросорбенти, у середньому у 8 % випадків спостерігалися побічні явища, повязані, переважно, із дисфункцією товстого кишечнику. Крім цього, є відомості у літературі (Н.А.Беляков із співавт., 1993) про виснаження ряду субстратів для синтезу ліпідних мембран і сурфактанта у легенях унаслідок двохтижневого курсу ентеросорбції. Усе це зумовило необхідність вивчення можливостей змін дозування сорбентів і режимів їх застосування.
У 40 хворих було проведене вивчення ефективності застосування ентеросгеля у добовій дозі 30 г інтермітуючим способом (через день). В якості групи порівняння були пацієнти, які отримували ентеросгель безперервним курсом у добовій дозі 45 г.
У групі хворих, у яких ентеросгель застосовувався у малих дозах інтермітуючим курсом, побічних ефектів від ентеросорбції у вигляді дисфункції товстого кишечнику не спостерігалось. Разом з цим, інтермітуюче застосування малих доз ентеросорбента за ефективністю не поступалося традиційному методу. А саме: приблизно аналогічними темпами нормалізувалася температура тіла, поліпшився загальний стан хворих, зменшились задуха, кашель, легше стало відходити харкотиння. Строки ліквідації рентгенологічних ознак інфільтрації у легенях, нормалізації гемограми, стабільного поліпшення функції зовнішнього дихання практично не відрізнялися від таких при традиційному лікуванні ентеросорбентом.
При повторній бронхоскопії зникнення ознак активного запалення слизової оболонки бронхів відмічене у 46 % хворих, в інших пацієнтів спостерігалося зменшення інтенсивності запалення, що приблизно відповідає результатам лікування із застосуванням ентеросорбції безперервним курсом повною дозою. При дослідженні біохімічного складу бронхіального змиву у пацієнтів обох груп відмічалося вірогідне зниження протеолітичної активності, а також підвищення рівня кислотостабільних інгібіторів і антитриптичної активності, зниження активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази.
У таблиці 2 наведена динаміка активності ферментів у бронхіальному змиві у хворих при застосуванні ентеросгелю у малих дозах інтермітуючим курсом - показники після лікування практично не відрізнялися від аналогічних у групі здорових.
Були вивчені також віддалені результати лікування хворих пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту із застосуванням методу ентеросорбції. Усіх хворих ми спостерігали на протязі 1 року, тобто на протязі періоду, що відповідає строку диспансерного нагляду за цією групою хворих. Віддалені результати вивчені у 150 хворих (основна група), які отримували ентеросорбенти (40 пацієнтів - карболонг, 60 - ентеросгель у добовій дозі 45 г, 50 - ентеросгель у добовій дозі 30 г інтермітуючим курсом) і у 30 хворих (контрольна група), які лікувалися без застосування ентеросорбентів. Аналізували число випадків повторних пневмоній, частоту загострень хронічного обструктивного бронхіту, динаміку прогресування легеневої недостатності.
Необхідно відмітити, що залишкові рентгенологічні зміни після виписки зі стаціонару у хворих, які перенесли пневмонію, виявлені у 43 (28,7 %) хворих, які отримували ентеросорбенти: у 9
Таблиця 2 Динаміка активності ферментів у бронхіальному змиві хворих пневмонією при застосуванні ентеросгеля у малих дозах интермітуючим курсом
№ п/п Біохімічні показники (М ± m) Група здорових осіб, n = 20 Хворі на пневмонію, n = 50
Примітки: 1) * - різниця у порівнянні з нормою вірогідна (р < 0,05).
2)** - різниця показників до і після лікування вірогідна (р < 0,05).
(6 %) спостерігалися міждольові й плевродіафрагмальні спайки, у 20 (13,3 %) - підсилення легеневого малюнку, у 14 (9,3 %) - післяпневмонічний фіброз. У контрольній групі рентгенологічні зміни виявлені у 10 (33,3 %) хворих: спайки виявлені у 2 (6,7 %) хворих, підсилення легеневого малюнку - у 5 (16,7 %), післяпневмонічний фіброз - у 3 (10 %) пацієнтів.
Загострення хронічного обструктивного бронхіту на протязі року після виписки зі стаціонару спостерігалися у всіх пацієнтів, проте у контрольній групі - вірогідно частіше: загострення 3 й більше разів на протязі року в основній групі відмічалися у (10,1 ± 2,4) % хворих, в контрольній групі - у (30,0 ± 8,4) %, р<0,05. Випадки повторної пневмонії в осіб контрольної групи спостерігалися також частіше - у (4,7 ± 1,7) % і (20,0 ± 7,3) % відповідно, р<0,05. 43,9 % всіх обстежених пацієнтів через 1 рік після виписки зі стаціонару при опитуванні відмічали підсилення задухи у порівнянні з періодом, що передував розвитку пневмонії. При цьому збільшення ступеню легеневої недостатності спостерігалося вірогідно частіше у хворих, які приймали традиційне лікування - (63,3 ± 8,8) % хворих контрольної групи і (40,0 ± 4,0) % хворих основної групи, р<0,05.
Таким чином, застосування ентеросорбентів у комплексній терапії хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні загострення хронічного обструктивного бронхіту, сприяє поліпшенню не тільки безпосередніх, але й віддалених результатів лікування.
Результати проведеного лікування дозволяють рекомендувати застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, при цьому оптимальним методом є використання ентеросгелю у малій дозі інтермітуючим курсом.
ВИСНОВКИ
У дисертації узагальнені теоретичні й практичні дані щодо застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту. Вивчена ефективність традиційної схеми застосування ентеросорбентів та інтермітуючого методу з використанням малих доз. Проведена оцінка динаміки клінічного перебігу пневмонії, ступіня регресії запального процесу за даними рентгенологічного і бронхологічного методів дослідження, вивчені зміни у процесі лікування показників протеїназно-інгібіторної системи, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву.
1. У хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту спостерігається збільшення протеолітичної активності бронхіального змиву й пригнічення інгібіторного потенціалу, збільшення активності АСАТ, АЛАТ, КФ, ЛФ і ЛДГ. Виявлені зміни відповідають ступеню важкості захворювання, глибині ураження слизової оболонки бронхів і є найбільш вираженими при наявності гнійного ендобронхіту.
2. Наявність клінічних ознак інтоксикації, виражених змін балансу у протеїназно-інгібіторній системі, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву є підставою для застосування у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту методу еферентної терапії - ентеросорбції.
3. Застосування ентеросгелю (по 45 г на добу на протязі 10 днів) або карболонгу (по 10 г на добу на протязі 10 днів) сприяє підвищенню ефективності комплексного лікування хворих - збільшенню темпів регресії запального процесу, нормалізації балансу протеїназно-інгібіторної системи, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву, скороченню строків стаціонарного лікування у середньому на 1,5 ліжко-днів.
4. Використання ентеросорбента ентеросгеля у малих дозах інтермітуючим курсом (по 30 г через день на протязі 20 днів) за ефективністю лікування не поступається традиційному методу. Проте, при застосуванні запропонованої схеми відсутні побічні ефекти, характерні для ентеросорбції.
5. Використання ентеросорбентів у комплексній терапії хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту поліпшує віддалені результати лікування - зменшує число повторних пневмоній і загострень хронічного бронхіту.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворим негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту, рекомендується включати у комплексне лікування ентеросорбенти.
2. З метою раціонального лікування хворих пневмонією рекомендується застосовувати ентеросорбент ентеросгель у добовій дозі 30 г інтермітуючим курсом через день на протязі 20 днів.
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Показатели ферментативной активности бронхиального смыва у больных внебольничной пневмонией на фоне хронического обструктивного бронхита // Украинский пульмонологический журнал.- 1999.- № 2.- С. 36-38.
2. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Энтеросорбент ентеросгель в комплексному лечении больных внебольничной пневмонией на фоне хронического обструктивного бронхита // Украинский пульмонологический журнал.- 1999.- № 3.- С. 38-39.
3. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Энтеросорбенты в лечении пневмонии // Вісник морської медицини.- 1998.- № 4.- С. 13-14.
4. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Энтеросгель в лечении больных пневмонией // Вісник Морської медицини.- 1998.- № 4.- С. 15-16.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
