Ефективність різних варіантів нейропротекторної терапії при кетоацидотичних кризах у хворих на цукровий діабет - Автореферат

Обґрунтування та розробка технологій нейропротекторної терапії у хворих з КАК на тлі ЦД дасть змогу зберегти когнітивні функції від ушкоджуючого впливу гіпоксії та буде сприяти поліпшенню відновлення психоневрологічного стану, що є необхідним для збереження високої якості життя пацієнтів. Вивчити особливості обміну О2, мозкового метаболізму, гемодинаміки у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу, а також вплив КАК на стан когнітивних функцій. Визначити характер змін кисневого обміну, мозкового метаболізму, гемодинаміки та когнітивних функцій у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу при нейропротекторній терапії з актовегіном. На підставі порівняльного аналізу обміну О2, мозкового метаболізму, гемодинаміки та стану когнітивних функцій виявити особливості та обґрунтувати найбільш ефективну технологію нейропротекторної терапії у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу. Вперше проведено комплексне вивчення стану кисневого бюджету і церебрального метаболізму, гемодинаміки і когнітивних функцій у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу при різних варіантах ІТ.Хворі 3 групи (n=25) на тлі стандартної ІТ одержували 1,5% розчин реамберину (400 мл/доб) 5 діб. Порушення обміну О2 на етапі надходження із легень характеризувалися зниженням парціального тиску кисню у крові, що притікає до головного мозку (РАО2) на 18,8% (р<0,05) від норми, що свідчило про помірне зниження дифузійних властивостей альвеолярно-капілярної мембрани та обумовлювало зниження насичення гемоглобіну киснем крові, що притікає до головного мозку (SAO2) на 13,8% (р<0,05) від норми. Так, на даному етапі дослідження рівень свідомості у хворих 3 групи відповідав оглушенню або був меншим від норми на 14% (р<0,05), а у хворих 1 та 2 груп знаходився на рівні сопору без вірогідної різниці між групами. На 3 добу спостереження у хворих 4 групи ми відзначали ясну свідомість, тоді як у хворих, що отримували реамберин, рівень свідомості відповідав оглушенню, а у хворих 1 та 2 груп - знаходився на рівні сопору. Саме у хворих цієї групи ми відзначали нормалізацію показника вже на 3 добу лікування, тоді як у хворих 2 та 3 груп РАО2 не досягав норми, відповідно, на 7,5% (р<0,05) та на 9,3% (р<0,05), вірогідно не відрізняючись між групами, а у хворих, що отримували стандартну терапію, дефіцит РАО2 був найбільшим і становив 14,1% (р<0,05) від норми.КАК на тлі ЦД 1 типу порушують обмін О2 на всіх етапах: при надходженні із легень (РАО2 на 18,8%, р<0,05, менше від норми), доставці до клітин (DO2 на 8,6%, р<0,05, нижче від норми), утилізації клітинами (VO2 на 40,1%, р<0,05, КУО2 - на 29,4%, р<0,05, перевищують норму). Відсутність утилізації глюкози клітинами головного мозку (рівень глюкози у крові, що притікає до головного мозку - 18,56 ± 3,8 ммоль/л та відтікає від нього - 19,91 ± 3,7 ммоль/л) та дисрегуляція енергетичного обміну у них підтверджується збільшенням лактату як у крові, що притікає до мозку (до 175% понад норму, р<0,01), так і у крові, що відтікає від нього (до 197,8% понад норму, р<0,01), декомпенсованим метаболічним ацидозом (РНА - 7,0, PHJ - 6,9). Це підвищує ступінь відновлення когнітивних функцій на 5 добу спостереження, коли показник мислення складає 45,6% (р<0,05) від норми для здорових осіб або 61,8% (р<0,05) від норми для хворих на ЦД, КСУ - 44,4% (р<0,05) від норми для здорових та 71,7% (р<0,05) від норми для хворих на ЦД, показник памяті - 80,0% (р<0,05) від норми для здорових або на 8,1% (р<0,05) перевищує норму для хворих на ЦД в стадії компенсації. На 2 добу лікування десатурація венозної крові вірогідно не відрізняється від рівня стандартної ІТ, на 3 добу вірогідно (на 23,6%, р0,05) від норми для хворих на ЦД, КСУ - 60,8% (р0,05) від норми для хворих на ЦД, показник памяті - 86% (р<0,05) від норми для хворих або на 16,3% (р<0,05) перевищує норму для хворих на ЦД. Застосування нейрометаболічних препаратів прискорює відновлення свідомості: на 8,7 ± 4,3 годин (р0,05) від норми для здорових або 26,6% (р0,05) понад норму для хворих на ЦД в групі з актовегіном; 81,9% (р>0,05) від норми для здорових або 32,2% (р0,05) від норми для здорових або 33,2% (р0,05) понад норму для хворих на ЦД в групі з актовегіном; 92,5% (р>0,05) від норми для здорових або 25% (р0,05) від норми для здорових або 30,7% (р<0,05) понад норму для хворих на ЦД в групі із сполученим їх застосуванням.

Основний зміст роботи

У дисертації на підставі результатів комплексного нейропсихологічного, клінічного, електрофізіологічного та біохімічного обстеження хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу надано клінічне узагальнення і вирішення наукового завдання - оптимізації ІТ КАК з порушенням свідомості до прекоми/коми нейрометаболічними препаратами. На підставі отриманих даних розроблена технологія вірогідного збереження порушених когнітивних функцій.

1. КАК на тлі ЦД 1 типу порушують обмін О2 на всіх етапах: при надходженні із легень (РАО2 на 18,8%, р<0,05, менше від норми), доставці до клітин (DO2 на 8,6%, р<0,05, нижче від норми), утилізації клітинами (VO2 на 40,1%, р<0,05, КУО2 - на 29,4%, р<0,05, перевищують норму). Дефіцит доставки О2 підтримується відносно гіпердинамічним типом гемодинаміки (СІ - 4,1 ± 0,3 л/хв?м2) з вираженою гіпервазотонією (ЗПСО на 52,03%, р<0,05, більше від норми). Відсутність утилізації глюкози клітинами головного мозку (рівень глюкози у крові, що притікає до головного мозку - 18,56 ± 3,8 ммоль/л та відтікає від нього - 19,91 ± 3,7 ммоль/л) та дисрегуляція енергетичного обміну у них підтверджується збільшенням лактату як у крові, що притікає до мозку (до 175% понад норму, р<0,01), так і у крові, що відтікає від нього (до 197,8% понад норму, р<0,01), декомпенсованим метаболічним ацидозом (РНА - 7,0, PHJ - 6,9). ВЕ у крові, що притікає до головного мозку та відтікає від нього, знижується, відповідно, на 1569% (р<0,01) та на 5675% (р<0,01) від норми. Це порушує основну функцію клітин головного мозку - свідомість до прекоми/коми (ШКГП - 19,5 ± 7,2 балів). Наявність у хворих на ЦД 1 типу КАК в катамнезі обумовлює загальне зниження когнітивних функцій: показників мислення - на 26,1% (р<0,05), уваги - на 37,9% (р<0,05), памяті - на 25,9% (р<0,05).

2. Стандартна ІТ не усуває дефіциту РАО2 (на 14,1 %, р0,05) від норми для хворих на ЦД. На 28 добу дослідження показник мислення становить 66,3% (р0,05), 80,1% (р<0,05) від норми для хворих на ЦД 1 типу в стадії компенсації.

3. Включення до ІТ актовегіну сприяє прискореній нормалізації вихідних порушень обміну О2 з 3 доби спостереження, коли РАО2 та PJO2 вірогідно не відрізняються від норми. Разом з тим, залишається дефіцит СТО2 у крові, що притікає та відтікає від головного мозку, невірогідне збільшення десатурації венозної крові. До 3 доби зберігається відносно гіподинамічний тип гемодинаміки з наступним переходом до відносно нормодинамічного (СІ - 3,9 ± 0,2 л/хв?м2) з помірною гіпервазотонією (ЗПСО - 1681,5 ± 54,8 дин/см?с5), що забезпечує нормалізацію DO2 та VO2, значення яких вірогідно не відрізняються від норми. Про поліпшення під впливом актовегіну надходження та відновлення споживання глюкози клітинами головного мозку свідчать рівні глюкози у крові, що притікає до головного мозку (8,14 ± 0,36 ммоль/л) та відтікає від нього (8,02 ± 0,53 ммоль/л), та лактату у крові, що притікає (49,2%, р<0,05, від вихідного рівня) та відтікає від головного мозку (51,4%, р<0,05, від вихідного рівня). Це підвищує ступінь відновлення когнітивних функцій на 5 добу спостереження, коли показник мислення складає 45,6% (р<0,05) від норми для здорових осіб або 61,8% (р<0,05) від норми для хворих на ЦД, КСУ - 44,4% (р<0,05) від норми для здорових та 71,7% (р<0,05) від норми для хворих на ЦД, показник памяті - 80,0% (р<0,05) від норми для здорових або на 8,1% (р<0,05) перевищує норму для хворих на ЦД в стадії компенсації.

4. Застосування реамберину в ІТ у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу вірогідно не змінює темп відновлення надходження О2 із легенів та нормалізації СТО2 у порівнянні з актовегіном. На 2 добу лікування десатурація венозної крові вірогідно не відрізняється від рівня стандартної ІТ, на 3 добу вірогідно (на 23,6%, р0,05) від норми для хворих на ЦД, КСУ - 60,8% (р0,05) від норми для хворих на ЦД, показник памяті - 86% (р<0,05) від норми для хворих або на 16,3% (р<0,05) перевищує норму для хворих на ЦД.

5. Поєднане застосування актовегіну з реамберином призводить до нормалізації надходження О2 із легенів вже з 3 доби лікування та вірогідно нормалізує Ct(a-j)О2 з 1 доби. Тільки під впливом спільного використання препаратів DO2 вірогідно та більшою мірою проти інших груп перевищує норму з 1 доби і до кінця спостереження, що доводить синергічний вплив препаратів на DO2 та забезпечується її гемодинамічною складовою: формуванням відносно гіпердинамічного типу гемодинаміки вже з 1 доби дослідження при нормалізації ЗПСО з 2 доби. Тенденція до нормалізації VO2 виникає з 2 доби спостереження. Це прискорює нормалізацію метаболічних змін у клітинах головного мозку та підтверджується динамікою лактату у крові, що притікає до головного мозку (до 43,4%, р0,05) від норми для здорових або на 25,9% (р<0,05) перевищує норму для хворих на ЦД в стадії компенсації.

6. Застосування нейрометаболічних препаратів прискорює відновлення свідомості: на 8,7 ± 4,3 годин (р0,05) від норми для здорових або 26,6% (р0,05) понад норму для хворих на ЦД в групі з актовегіном; 81,9% (р>0,05) від норми для здорових або 32,2% (р0,05) від норми для здорових або 33,2% (р0,05) понад норму для хворих на ЦД в групі з актовегіном; 92,5% (р>0,05) від норми для здорових або 25% (р0,05) від норми для здорових або 30,7% (р<0,05) понад норму для хворих на ЦД в групі із сполученим їх застосуванням. Це дозволяє вважати за доцільне спільне використання актовегіну та реамберину в ІТ КАК з порушенням свідомості до прекоми/коми на тлі ЦД 1 типу.

Практичні рекомендації

З метою збереження когнітивних функцій в ІТ КАК у хворих на ЦД 1 типу необхідно застосовувати препарати нейрометаболічної дії.

Актовегін дозою не меншою за 800 мг/добу доцільно застосовувати на тлі стабілізованої гемодинаміки протягом 5 діб з подальшим продовженням прийому препарату.

Реамберин дозою 400 мл/добу потрібно використовувати в ІТ КАК у хворих на ЦД 1 типу протягом 5 діб для стабілізації гемодинаміки та як додатковий енергетичний субстрат.

Найбільш ефективним методом збереження когнітивних функцій при КАК на тлі ЦД 1 типу є поєднане застосування актовегіну та реамберину.

Технологія застосування нейропротекторної терапії наступна: а) для реалізації нейропротекторної терапії необхідно в асептичних умовах здійснити катетеризацію 2 периферичних вен;

б) 800 мг/добу актовегіну (ампули по 5 мл - 200 мг у 1 ампулі) додається до 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Інфузія суміші здійснюється зі швидкістю 50 мл/годину та розпочинається після попередньої регідратації пацієнта протягом не менше ніж 2 годин;

в) інфузія 1,5% розчину реамберину дозою 400 мл/добу розпочинається відразу після надходження пацієнта до стаціонару паралельно основній інфузійній терапії;

г) тривалість нейропротекції - не менше 5 діб.

1. Нейропротекторное влияние актовегина у больных с диабетическим кетоацидозом / [Е. Н. Клигуненко, В. А. Сединкин, Г. Д. Мариноха, О. А. Гусакова, Е. В. Верзунина] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №1 Д. - С. 167-168. Здобувачем особисто проведено обстеження когнітивних функцій, формування компютерних баз даних, статистична обробка та узагальнення результатів.

2. Седінкін В. А. Органопротекторні ефекти реамберину при діабетичному кетоацидозі / В. А. Седінкін, О. М. Клігуненко // Медичні перспективи. - 2006. - Т. XI, № 2. - С. 35-42. Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз отриманих даних, статистична обробка, підготовка матеріалу до публікації.

3. Сединкин В. А. Влияние реамберина на психоневрологический статус больных, перенесших диабетический кетоацидоз с нарушением сознания / В. А. Сединкин, Е. Н. Клигуненко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2006. - № 4. - С. 101-104. Здобувачем особисто проведено обстеження когнітивних функцій, аналіз отриманих даних, статистична обробка, підготовлено матеріал до публікації.

4. Клигуненко Е. Н. Применение реамберина в интенсивной терапии больных с декомпенсированным сахарным диабетом I-го типа / Е. Н. Клигуненко, В. А. Сединкин // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 58-63. Здобувачем впроваджена методика нейропротекторної терапії з використанням реамберину та проведена оцінка її ефективності.

5. Сединкин В. А. Особенности обмена кислорода, мозгового метаболизма и гемодинамики у больных с тяжелым диабетическим кетоацидозом / В. А. Сединкин, Е. Н. Клигуненко // Медицина сьогодні і завтра. - 2007. - № 3. - С. 99-102. Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, обстеження хворих і узагальнення результатів.

6. Применение реамберина в лечении больных с тяжелым диабетическим кетоацидозом / [Е. Н. Клигуненко, В. А. Сединкин, Г. Д. Мариноха, Э. И. Таджиева] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3 Д. - С. 68-69. Здобувачем узагальнено результати власних досліджень і розроблено оптимальний режим застосування препарату.

7. Сединкин В. А. Эффективность актовегина в лечении больных с диабетическим кетоацидозом / В. А. Сединкин // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 (9). - С. 87-89.

8. Сединкин В. А. Нейропротекция в интенсивной терапии диабетического кетоацидоза / В. А. Сединкин, Е. Н. Клигуненко // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 4 (5). - С. 89-95. Здобувач здійснив пошук джерел інформації та їх літературну обробку.

9. Сединкин В. А. Реамберин в интенсивной терапии диабетического кетоацидоза / В. А. Сединкин, Е. Н. Клигуненко // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 2. - С. 74-77. Здобувачем запропонована методика нейропротекторної терапії з використанням реамберину, проведено обстеження хворих, статистична обробка та узагальнення результатів.

10. Сединкин В. А. Нейропротекторное действие реамберина при диабетическом кетоацидозе / В. А. Сединкин, Е. Н. Клигуненко // Материалы Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва, 2006. - С. 178-179. Здобувачем опрацьовано матеріал і методи досліджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

11. Седінкін В. А. Застосування реамберину при діабетичному кетоацидозі / В. А. Седінкін // Диабет и сопутствующие заболевания: тезисы докладов научно-практической конференции. - Днепропетровск, 2007. - Выпуск 8. - С. 54-57.

12. Клігуненко О. М. Застосування реамберину при декомпенсованому цукровому діабеті 1-го типу / О. М. Клігуненко, В. А. Седінкін // Проблемні питання медицини невідкладних станів: матеріали симпозіуму, 5-6 квітня 2007 р. - Київ, 2007. - С. 72-73. Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз отриманих даних, розроблено оптимальний режим застосування препарату.

13. Клигуненко Е. Н. Нейропротективный эффект актовегина при декомпенсированном сахарном диабете 1 типа / Е. Н. Клигуненко, В. А. Сединкин // Матеріали ІІ зїзду ВГО “Всеукраїнської Асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф”, 22-23 квітня 2008 р. - Київ, 2008. - С. 71-73. Здобувачем проведено обстеження хворих, аналіз отриманих даних, підготовка матеріалу до публікації.