Використання різних методів для визначення гостроти зору дітей раннього віку – здорових, з невропатологією та офтальмопатологією. Нормативні значення гостроти зору при формування груп ризику розвитку косоокості, амбліопії, порушень бінокулярних функцій.
При низкой оригинальности работы "Ефективність модифікованого методу переважної фіксації погляду при візометрії дітей раннього віку", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Збільшення обєму зорової роботи з віком обумовлює необхідність раннього виявлення порушень зорового аналізатора в початковій стадії для ефективної профілактики і лікування і вимагає дослідження стану зорових функцій у дітей з найранішого віку. Метод реєстрації ЗВКП може бути використаний при оцінці функціонального стану зорового нерва, макулярної ділянки сітківки і розвитку зорової системи, а при визначенні ГЗ у дітей він дає лише орієнтовні відомості (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999) і вимагає дорогого, громіздкого устаткування. Провести порівняльну оцінку візометрії здорових дітей віком від 2 до 4 років модифікованим методом переважної фіксації погляду і методом з використанням таблиці Орлової. Порівняти гостроту зору здорових дітей раннього віку та дітей того ж віку з перинатальною енцефалопатією, аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю при візометрії модифікованим методом переважної фіксації погляду. Визначити ефективність використання модифікованого метода переважної фіксації погляду у порівнянні з методом реєстрації оптокінетичного ністагму і методом з таблицею Орлової при візометрії дітей раннього віку здорових і з порушеннями стану здоровя.1) передбачала поетапне проведення порівняльної оцінки ефективності різних методів визначення гостроти зору дітей: здорових; з перинатальною енцефалопатією; з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю. Із загальної кількості 479 обстежених дітей до 4 річного віку (невідібраний контингент): 53,4% були здоровими; 30,5% страждали на перинатальну енцефалопатію і 16,1% - на аномалії рефракції і співдружню косоокість. Дослідження здорових дітей і дітей із захворюваннями зорової системи проводили в умовах міської дитячої поліклініки №15 міста Харкова під час поглибленого профілактичного огляду невідібраного контингенту. Дітей з перинатальною енцефалопатією обстежували в Харківському спеціалізованому обласному будинку дитини №1, за узгодженням з керівництвом цієї установи. Обстежені 148 дітей з перинатальною енцефалопатією, із яких у двох дітей не вдалось провести дослідження у звязку з тяжким станом, у третій серії досліджень були віднесені у вікові групи: 3; 6; 9; 12; 15; 18; 21; 24; 30 та 36 місяців.Гостроту зору монокулярно і бінокулярно, тривалість фіксації погляду, а також затрати часу на дослідження кожної дитини модифікованим методом ПФП та методом МР ОКН було визначено у 100% дітей кожної вікової групи від 1 до 48 місяців, а методом візометрії по дитячій таблиці Орлової - лише з 2 річного віку в межах 70% обстежених дітей від 24 до 48 місячного віку (табл. Монокулярна ГЗ правого і лівого ока мала однакові значення в кожній віковій групі дітей до 48 місяців при застосуванні ММ ПФП та МР ОКН, при чому, у дітей до 6 місячного віку бінокулярна ГЗ відповідала монокулярній. Порівняння величини ГЗ, одержаної ММ ПФП та МВДТ Орлової, показало, що у вікових групах 24, 30, 42 та 48 місяців зростання ГЗ відбувалося ідентично і різниця становила 2,0-2,5% (Р>0,05) і лише у дітей віком 36 місяців ГЗ ММ ПФП була вірогідно вищою - на 10,5% (Р<0,05). Встановлено, що перший прояв макулярного рефлексу у дітей відмічається, в середньому, у віці 3,6±0,19 місяця при ГЗ 0,037±0,004, а завершується формування рефлексу у віці 6,8±0,41 місяця при ГЗ 0,093±0,008. Перші прояви доброго фовеолярного рефлексу були зареєстровані у 25% дітей 9 місячного віку, далі їх кількість поступово зростала, досягаючи 100% у 16 місячному віці і до 48 місячного віку в усі вікові періоди фовеолярний рефлекс у всіх дітей завжди був чітким.Проблема обєктивізації візометрії дітей раннього віку обумовлює необхідність удосконалення існуючих і розробки нових методів оцінки гостроти зору, а також вивчення її звязку із строками формування макулярних світлових рефлексів, а тому є актуальною задачею сучасної дитячої офтальмології. Модифікований метод переважної фіксації погляду однаково ефективний з методом реєстрації оптокінетичного ністагму у 100 % здорових дітей та дітей з аномаліями рефракції і співдружньою косоокостю у віці від 1 до 48 місяців; у дітей з перинатальною енцефалопатією, запропонований метод зберігає високу ефективність у 98,6%, а метод реєстрації оптокінетичного ністагму лише у 83,1% дітей. Доповнені наукові дані про взаємозвязок розвитку гостроти зору із строками формування макулярних світлових рефлексів і встановлено, що перші проявлення макулярного рефлексу відмічаються у віці 4 місяців при гостроті зору 0,04 і завершується його формування у 7 місяців при гостроті зору 0,09, а фовеолярного - починаються в 9 місяців при гостроті зору 0,17 і завершується формування, в середньому, в 14 місяців при гостроті зору 0,28. Використання модифікованого метода переважної фіксації погляду для обєктивної візометрії дозволило визначити фізіологічні норми гостроти зору дітей раннього віку, які становлять: в 1 місяць - 0,02; 3 місяці - 0,04; 6 місяців - 0,09; 9 місяців - 0,17; 12 місяців - 0,23; 15 місяців - 0,28; 18 місяців - 0,34; 21 місяць - 0,36; 24 місяці - 0,46; 30 місяців - 0,57; 36 місяц
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Вывод
Оцінка гостроти зору здорових дітей традиційним методом ПФП
Метод переважної фіксації погляду, який використовується в зарубіжній офтальмологічній практиці, ми в своїх дослідженнях умовно назвали традиційним методом ПФП. Під час проведення першої серії досліджень по відпрацюванню техніки визначення ГЗ ТМ ПФВ у 5 вікових групах здорових дітей віком до 1 року встановлено, що із збільшенням віку зростають величина ГЗ в екв. Снеллена, тривалість фіксації погляду та витрати часу на дослідження. Одержані дані свідчать про можливість використання ТМ ПФП для визначення ГЗ дітей, починаючи з 1 місячного віку.
Разом з цим, зважаючи на дані літератури (Teller D., 1989; Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999), нами були виявлені певні недоліки ТМ ПФП: складність спостереження за зоровою поведінкою дитини, негативна реакція на заслінку необстеженого ока, оціночні карти з чітко окресленими контурами тестових полів. Для усунення вказаних недоліків запропоновано нову конструкцію стенд-екрану, нові оціночні карти та застосування дзеркала і нової форми заслінки.
Порівняльна оцінка традиційного і модифікованого метода ПФП при визначенні ГЗ дітей раннього віку
Співставлення результатів оцінки застосування ТМ ПФП та ММ ПФП показало (табл.2), що спрямованість вікових змін гостроти зору, тривалості фіксації погляду та затрат часу на дослідження ідентична при використанні обох методів ПФП.
Однак, абсолютні їх величини при визначенні ТМ ПФП мали тенденцію до більш високих значень: гострота зору - на 13,7% (P=0,087), що на нашу думку обумовлено, зокрема, тим, що дитина може реагувати на чітке тестове поле в цілому і при цьому не бачити решіткову структуру. Крім того, більшою були тривалість фіксації погляду - на 20,5% (Р<0,001) і затрати часу на дослідження 1 дитини - на 16,2% (Р<0,001).
Порівняльна оцінка визначення ГЗ різними методами
Завданням другого та третього етапів другої серії досліджень було визначення ідентичності зміни показників ГЗ здорових дітей раннього віку при застосуванні ММ ПФП, МР ОКН та МВДТ Орлової, а також вивчення характеру формування і становлення макулярних світлових рефлексів і рефракції очей у співставленні з віковою динамікою розвитку ГЗ.
Таблиця 2. Бінокулярна гострота зору дітей до 1 року при визначенні традиційним і модифікованим методом переважної фіксації погляду
Вікова група, міс Кількість дітей Методи дослідження та показники (М±m)
Традиційний метод ПФП Модифікований метод ПФП
Гострота зору, екв. Снеллена Тривалість фіксації погляду, с Затрати часу на дослідження, хв Гострота зору, екв. Снеллена Тривалість фіксації погляду, с Затрати часу на дослідження, хв
Гостроту зору монокулярно і бінокулярно, тривалість фіксації погляду, а також затрати часу на дослідження кожної дитини модифікованим методом ПФП та методом МР ОКН було визначено у 100% дітей кожної вікової групи від 1 до 48 місяців, а методом візометрії по дитячій таблиці Орлової - лише з 2 річного віку в межах 70% обстежених дітей від 24 до 48 місячного віку (табл. 3). Монокулярна ГЗ правого і лівого ока мала однакові значення в кожній віковій групі дітей до 48 місяців при застосуванні ММ ПФП та МР ОКН, при чому, у дітей до 6 місячного віку бінокулярна ГЗ відповідала монокулярній.
Порівняння величини ГЗ, одержаної ММ ПФП та МВДТ Орлової, показало, що у вікових групах 24, 30, 42 та 48 місяців зростання ГЗ відбувалося ідентично і різниця становила 2,0-2,5% (Р>0,05) і лише у дітей віком 36 місяців ГЗ ММ ПФП була вірогідно вищою - на 10,5% (Р<0,05).
Одним з критеріїв ефективності використання методів визначення ГЗ є працезатратність, яка залежить від психоемоційного стану дітей, їх втомлюваності і може служити показником ступеня придатності метода для практичної роботи.
Таблиця 3. Порівняльна оцінка визначення бінокулярної гостроти зору різними методами у здорових дітей до 4 річного віку
Вікова група, міс. Метод дослідження гостроти зору
ММ ПФП МР ОКН МВДТ Орлової число дітей затрати часу на дослідження, хв гострота зору, екв. Снеллена число дітей затрати часу на дослідження,хв гострота зору, екв. Снеллена число дітей затрати часу на дослідження, хв. гострота зору, екв. Снеллена
Дані таблиці 3 свідчать, що при застосуванні всіх трьох методів затрати часу на дослідження 1 дитини з віком зростають, що, можливо, повязано із збільшенням кількості оціночних карт, які предявляють дітям старшого віку внаслідок зростання ГЗ. Коефіцієнт кореляції між затратами часу на дослідження і віком дітей становить r=0,323**, між затратами часу і гостротою зору r=0,328**. Встановлено, що на дослідження ГЗ однієї дитини, в середньому, ММ ПФП у порівнянні з МР ОКН та МВДТ Орлової витрачається відповідно на 40,6% (Р<0,001) та 14,4% (Р<0,01) менше часу, що є свідченням меншої працевитратності модифікованого метода ПФП.
Строки формування макулярних рефлексів і гострота зору
При проведенні досліджень з оцінки ефективності використання ММ ПФП та МР ОКН після визначення ГЗ здорових дітей віком від 1 до 48 місяців проводили огляд очного дна та виявлення наявності макулярного і фовеолярного рефлексів. За наявність макулярного рефлексу вважали появу навкруги жовтої плями кільцеподібного потовщення у вигляді блискучої світлої смуги, а фовеолярного - наявністю в зоні центральної ямки крапки, що світиться. При наявності світлових макулярних рефлексів у дітей відмічали „добре”, а при відсутності або нечіткій їх вираженості - „погано”.
При офтальмоскопії здорових дітей вікових груп 1 та 3 місяці прояву макулярного і фовеолярного рефлексу не було виявлено.
У 25% дітей чотирьохмісячного віку було зафіксовано перший прояв макулярного рефлексу, який був ще не досить стійкий, у дітей віком 5 місяців їх кількість збільшилась до 33,3%. В групі дітей 6 місячного віку 83,3% мали добрий прояв рефлексу, а починаючи з 7 місячного і до 48 місячного віку, макулярний рефлекс у всіх дітей мав чіткий прояв. Встановлено, що перший прояв макулярного рефлексу у дітей відмічається, в середньому, у віці 3,6±0,19 місяця при ГЗ 0,037±0,004, а завершується формування рефлексу у віці 6,8±0,41 місяця при ГЗ 0,093±0,008.
Перші прояви доброго фовеолярного рефлексу були зареєстровані у 25% дітей 9 місячного віку, далі їх кількість поступово зростала, досягаючи 100% у 16 місячному віці і до 48 місячного віку в усі вікові періоди фовеолярний рефлекс у всіх дітей завжди був чітким. Отже, перший прояв фовеолярного рефлексу відбувається у дітей, в середньому, у віці 9,3±0,64 місяців при ГЗ 0,169±0,007, а завершується його формування, в середньому, у віці 13,6±0,97 місяці при ГЗ 0,282±0,013.
Динаміка ГЗ і рефракції очей у здорових дітей раннього віку
На протязі всього періоду досліджень від 1 до 48 місячного віку простежується чітка закономірність зниження ступеня сферичної гіперметропічної рефракції з 3,72±0,08 до 1,61±0,12 дптр при відповідному зростанні ГЗ від 0,023±0,004 до 0,944±0,04 екв. Снеллена. Співставлення середніх значень гіперметропічної рефракції різних вікових груп дітей та середніх значень їх ГЗ показує, що вони знаходились в межах вікових норм, що узгоджується з даними літератури (Хухріна Л.П., 1970; Димшиць Л.А.,1970; Ковалевський Є.Г., 1970; Кайоткіна О.В., 1992).
Результати кореляційного аналіза свідчать про наявність зворотної залежності ГЗ від ступеня гіперметропічної рефракції (r=-0,475**), а також клінічної рефракції від віку дітей (r=-0,526**).
Оцінка ГЗ дітей з перинатальною енцефалопатією
Показники порівняльної оцінки ГЗ між здоровими дітьми до 12 місячного віку (n=66) та дітьми з ПГІУ ЦНС такого ж віку (n=65) наведено в табл. 4.
Таблиця 4. Оцінка бінокулярної гостроти зору дітей з перинатальною енцефалопатією у порівнянні із здоровими дітьми
Вікова група дітей, міс. Стан здоровя та показники дітей здорові з перинатальною енцефалопатією n гострота зору, екв. Снеллена затрати часу на дослідження, хв. n гострота зору, екв. Снеллена затрати часу на дослідження, хв.
Аналіз результатів досліджень вказує на значний негативний вплив ПГІУ ЦНС на розвиток ГЗ у дітей до 1 року, що призводить до вірогідного відставання розвитку ГЗ в 1,5-3,6 рази (Р<0,05-0,001) у порівнянні із здоровими дітьми такого ж віку. Затрати часу на дослідження 1 дитини з ПГІУ ЦНС у вікових групах 9 та 12 місяців були більшими, ніж у здорових дітей, відповідно, на 39,1% (Р<0,01) та 13,4% (Р<0,05). В середньому, по 4 вікових групах затрати часу у дітей з ПГІУ ЦНС на дослідження ГЗ були більшими, ніж у здорових на 12,6% (Р<0,05).
Результати порівняльної оцінки визначення ГЗ 81 дитини від 1 до 3 років із ЗПФ та МР та 108 здорових дітей (див. табл.4) свідчать про високовірогідну різницю значення ГЗ між групами відповідного віку. Так, у дітей із ЗПФ та МР 15 місячного віку у порівнянні із здоровими бінокулярна ГЗ була у 3,2 рази нижчою (Р<0,001), 18 місячного - у 2,5 рази (Р<0,001), 21 місячного - 2,3 рази (Р<0,001), 24 місячного - в 2,6 рази (Р<0,001), 30 місячного - в 2,9 рази (Р<0,001) та 36 місячного - в 3,1 рази (Р<0,001). В цілому, значення ГЗ дітей з ЗПФ та МР були в 2,3-3,2 рази меншими, ніж ГЗ здорових дітей.
При аналізі даних динаміки тривалості фіксації погляду у дітей з ЗПФ та МР чіткої закономірності зміни цього показника з віком не виявлено. Затрати часу на дослідження ГЗ у дітей 18, 24 та 36 місячного віку із ЗПФМР були в 1,3-1,6 рази меншими, ніж у здорових дітей (Р<0,05-0,001); це, на нашу думку, обумовлено тим, що для визначення низької ГЗ дітей із перинатальною енцефалопатією використовується менша кількість оціночних карт.
Визначення зорової ефективності за Snell-Sterling у дітей з перинатальною енцефалопатією показало, що у дітей до 1 року зорова ефективність була на 29,1%, а у дітей від 1 до 3 років - на 46,8% нижчою, а в цілому від 3 до 36 місячного віку була на 53,1% меншою, ніж у здорових одноліток.
Отже, наявність перинатальної енцефалопатії у дітей призводить до значного гальмування розвитку ГЗ у всі вікові періоди.
Оцінка ГЗ дітей з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю
При порівнянні абсолютних значень ГЗ виявлено, що монокулярна ГЗ у дітей з аметропіями у 2,2-3,8 рази, а бінокулярна в 1,6-2,8 рази нижча, ніж у здорових дітей, що свідчить про значний вплив аномалій рефракції на ГЗ дітей раннього віку.
Щомісячні темпи приросту бінокулярної ГЗ за період від 9 до 48 місячного віку були на 36,6% нижчими, ніж у здорових дітей. В групах дітей з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю тривалість фіксації погляду бінокулярно на 2,7-25,4% перевищувала монокулярну. Затрати часу на дослідження ГЗ кожної дитини з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю у порівнянні із здоровими були, в середньому, на 33,8% вищими (Р<0,01). Середня ГЗ у цих дітей була на 35,2% (Р<0,001) нижче, ніж у здорових дітей, що підтверджує важливість і необхідність своєчасного дослідження зорового аналізатора з метою формування груп ризику та необхідності призначення корекції та відповідного лікування.
В ході досліджень було виявлено, що ГЗ дітей з аномаліями рефракції в усі вікові періоди значно відстає від ГЗ здорових дітей (рис.2). Велике відставання зафіксоване у дітей із складним гіперметропічним астигматизмом на фоні гіперметропії слабого, середнього та високого ступеня.
Найбільше відставання в розвитку зорового аналізатора за зоровою ефективностю за Snell-Sterling відмічено у дітей віком 2 роки з простим міопічним астигматизмом - 68%, а у дітей віком 3 роки відставання становило 52,1% у порівнянні із здоровими дітьми такого ж віку. Таким чином, дані про зниження зорової ефективності за Snell-Sterling у дітей з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю являють собою кількісні характеристики втрати функції зору в результаті офтальмологічних порушень.
Оцінка ефективності застосування різних методів визначення ГЗ у дітей з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю та у дітей з перинатальною енцефалопатією
Оцінку проводили шляхом аналізу даних досліджень третьої і четвертої серії по визначенню ГЗ ММ ПФП, МР ОКН та методом візометрії по дитячій таблиці Орлової у дітей з неврологічними та офтальмологічними порушеннями (табл.5).
Аналіз одержаних результатів показує, що для гарантованого визначення ГЗ у дітей з перинатальною енцефалопатією доцільно застосовувати ММ ПФП, який забезпечує у порівнянні з МР ОКН збільшення кількості досліджених дітей у віці 3-36 місяців з 83,1 до 98,6%, а у порівнянні з методом візометрії по дитячій таблиці Орлової у дітей 24 - 48 місячного віку - з 41,9 до 100%.
Співставлення можливостей цих методів при дослідженні дітей раннього віку з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю показало, що застосування ММ ПФП та МР ОКН забезпечує 100% визначення ГЗ дітей усіх вікових груп до 4 річного віку, а метод візометрії по дитячих таблицях Орлової дозволяє проводити таке дослідження лише у 88,3% обстежених з 2 річного віку, що свідчить про обмежені можливості останнього методу.
Таблиця 5. Ефективність застосування різних методів визначення гостроти зору у дітей з порушеннями стану здоровя
Вікова група дітей, міс. Кількість хворих дітей, яким визначена гострота зору з перинатальною енцефалопатією з аномаліями рефракції і співдружньою косоокістю
Кількість дітей в групі Методи дослідження В % до ММ ПФП Методи дослідження В % до ММ ПФП
ММ ПФП МР ОКН МВДТ Орлової МР ОКН МВДТ Орлової ММ ПФП МР ОКН МВДТ Орлової МР ОКН МВДТ Орлової
3 23 23 19 - 82,6 - - - - - -
6 17 17 13 - 76,5 - - - - - -
9 14 13 9 - 64,2 - 11 11 - 100 -
12 13 12 9 - 69,2 - 6 6 - 100 -
15 13 13 11 - 84,6 - - - - - -
18 14 14 12 - 85,7 - - - - - -
21 11 11 10 - 90,9 - - - - - -
24 16 16 15 6 93,7 37,5 20 20 14 100 70
30 14 14 13 4 92,9 28,6 - - - - -
36 13 13 12 8 92,3 61,5 26 26 25 100 96
48 - - - - - - 14 14 14 100 100
Всього 148 146 123 18 83,1 41,9 77 77 53 100 88,3
Середні значення фізіологічної ГЗ здорових дітей раннього віку при застосуванні ММ ПФП
На великому клінічному матеріалі при застосуванні ММ ПФП вивчені особливості та етапи розвитку зорового аналізатора і визначені середні фізіологічні величини ГЗ для здорових дітей вікових груп від 1 до 48 місяців, а саме: монокулярна ГЗ складає в 1 місяць - 0,023±0,004; 3 місяці - 0,040±0,007; 6 місяців - 0,092±0,01; 9 місяців - 0,167±0,021; 12 місяців - 0,198±0,019; 15 місяців - 0,270±0,017; 18 місяців - 0,323±0,022; 21 місяць - 0,342±0,021;
24 місяці - 0,448±0,027; 30 місяців - 0,565±0,040; 36 місяців - 0,683±0,043; 42 місяця - 0,805±0,029; 48 місяців - 0,908±0,040 екв. Снеллена та бінокуляра ГЗ в 1 місяць - 0,023±0,004; 3 місяці - 0,040±0,007; 6 місяців - 0,092±0,01; 9 місяців - 0,173±0,020; 12 місяців - 0,233±0,017; 15 місяців - 0,280±0,016; 18 місяців - 0,340±0,020; 21 місяць - 0,360±0,026; 24 місяці - 0,465±0,029; 30 місяців - 0,571±0,039; 36 місяців - 0,705±0,040; 42 місяця - 0,807±0,030;
48 місяців - 0,944±0,043 екв. Снеллена. Вищенаведені середні величини ГЗ дітей пропонуються використовувати як нормативні для ранньої діагностики офтальмопатології, а також при формуванні груп ризику розвитку косоокості, амбліопії, порушень бінокулярних функцій у дітей раннього віку.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
