Ефективність модифікованого методу імуносупресивної терапії у хворих на регматогенне відшарування сітківки - Автореферат

Регматогенне відшарування сітківки (РВС) залишається складним захворюванням ока, при якому важко спрогнозувати ефективність лікування у звязку зі схильністю цього захворювання до рецидивів відшарування сітківки (Х.П. Зокрема, це стосується двостороннього регматогенного відшарування сітківки (ДРВС), нерідко несприятливий перебіг якого призводить до втрати зорових функцій та інвалідизації, особливо серед осіб працездатного віку. Підвищення ефективності хірургічного лікування РВС може бути досягнуто за умови проведення паралельного патогенетично орієнтованого лікування, зокрема, спрямованого на попередження розвитку захворювання на парному оці та рецидивів як у пацієнтів з первинним регматогенним відшаруванням сітківки, так і у хворих із рецидивуючим перебігом захворювання. Таким чином, вивчення клінічних особливостей перебігу регматогенного відшарування сітківки і характеру імунної відповіді в динаміці та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів є актуальними завданнями сучасної офтальмології, оскільки результати цих досліджень дають можливість значно покращити перебіг захворювання, зменшити частоту рецидивів РВС та підвищити ефективність його лікування. Розробити спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки і його виникнення на парному оці у хворих з регматогенним відшаруванням сітківки та оцінити його ефективність.Для вирішення поставлених у роботі завдань на базі Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока» обстежено та проліковано 170 хворих на РВС (250 очей), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні вітреоретинальної хірургії та в післяопераційному періоді знаходились під диспансерним наглядом. Всі хворі були розподілені на групи в залежності від особливостей перебігу регматогенного відшарування сітківки: І групу (групу порівняння) склали 70 осіб із одностороннім регматогенним відшаруванням сітківки (ОРВС), які мали сприятливий перебіг захворювання - вони протягом наступних 5 років після оперативного втручання не мали рецидиву захворювання; до ІІ (основної) групи ввійшло 80 пацієнтів із двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки; ІІІ групу склали 60 осіб із рецидивуючим перебігом захворювання, в яку ввійшло 20 пацієнтів з ОРВС та 40 пацієнтів із ДРВС, у яких згодом виник рецидив відшарування сітківки. Серед усіх супутніх захворювань очей найбільш поширеною (понад 50 % усіх випадків) виявилася міопія різного ступеню: в І групі міопію різних ступенів було виявлено у 55,7 % осіб, у двох інших групах міопія зустрічалася частіше - у 68,8 та 63,3 % відповідно (p<0,05). У II групі достовірної різниці між показниками ГЗ до та після операції у хворих з ДРВС виявлено не було, а функціональна ефективність хірургічного лікування за цим показником виявилася вдвічі нижчою, ніж у пацієнтів I групи; СПЗ достовірно розширилося після операції, але в цьому випадку ефективність лікування за цим показником виявилася майже в 2,5 рази нижчою (64,7±9,5 %) в порівнянні з відповідними даними I групи.Важлива роль у патогенезі регматогенного відшарування сітківки належить аутоімунізації, тому удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення активності аутоімунного процесу у пацієнтів із різним перебігом хвороби є актуальним. Виділено два типи клінічного перебігу двостороннього регматогенного відшарування сітківки: ? тип - сприятливий, спостерігається у 13,7 % випадків, характеризується схильністю до одночасного ураження обох очей, відсутністю вітреоретинальної тракції, низьким рівнем рецидивів та високою результативністю екстрасклерального пломбування, яка сягає 100 %; ?? тип - несприятливий, спостерігається у 86,3 % випадків, характеризується послідовним ураження очей, виразною вітреоретинальною тракцією, частим застосуванням ендовітреальної хірургії та зниженням ефективності хірургічного лікування до 57,0 %. Результати хірургічного лікування хворих з двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки достовірно гірші, ніж у групі з одностороннім відшаруванням, що проявляється достовірно меншим відсотком анатомічного прилягання сітківки (58,85 та 95,7 % відповідно) та нижчими показниками відновлення функцій зорового аналізатора. У 80 % випадків одним із патогенетичних механізмів розвитку рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці виступає надмірна активація аутоімунних процесів та їх підтримання. До основних критеріїв розвитку рецидивів віднесено: 2 і більше операцій на очах, вихідний ступінь проліферативної вітреоретинопатії С1-С3, післяопераційні ускладнення та тривалість відшарування сітківки більше 3 місяців; для парного ока: міопія високого ступеню, поєднання міопії та артифакії/афакії, несприятливі різновиди периферичної дегенерації сітківки, заднє відшарування склистого тіла, наявність субєктивних симптомів на парному оці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

1. Регматогенне відшарування сітківки у 9 % випадків є причиною сліпоти та інвалідності, зокрема у осіб працездатного віку. Попри постійний розвиток вітреоретинальної хірургії, патогенетичні механізми рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці залишаються остаточно не вирішеними. Важлива роль у патогенезі регматогенного відшарування сітківки належить аутоімунізації, тому удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення активності аутоімунного процесу у пацієнтів із різним перебігом хвороби є актуальним.

2. Виділено два типи клінічного перебігу двостороннього регматогенного відшарування сітківки: ? тип - сприятливий, спостерігається у 13,7 % випадків, характеризується схильністю до одночасного ураження обох очей, відсутністю вітреоретинальної тракції, низьким рівнем рецидивів та високою результативністю екстрасклерального пломбування, яка сягає 100 %; ?? тип - несприятливий, спостерігається у 86,3 % випадків, характеризується послідовним ураження очей, виразною вітреоретинальною тракцією, частим застосуванням ендовітреальної хірургії та зниженням ефективності хірургічного лікування до 57,0 %.

3. Розвиток рецидивів відшарування сітківки є наслідком тривалого порушення гематоретинального барєру, що підтверджується присутністю Ig A, Ig M та ЦІК у склистому тілі та субретинальній рідині цих пацієнтів. Результати хірургічного лікування хворих з двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки достовірно гірші, ніж у групі з одностороннім відшаруванням, що проявляється достовірно меншим відсотком анатомічного прилягання сітківки (58,85 та 95,7 % відповідно) та нижчими показниками відновлення функцій зорового аналізатора.

4. У 80 % випадків одним із патогенетичних механізмів розвитку рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці виступає надмірна активація аутоімунних процесів та їх підтримання. Це проявляється суттєвим (в середньому на 50-75 %) посиленням синтезу аутоантитіл до тканин ока (найбільш високі значення рівнів аутоантитіл спостерігали в групі з двостороннім відшаруванням сітківки: до склистого тіла - 19,2 у.о., до нейроепітелію - 13,6 у.о., до пігментно-хоріоїдального комплексу - 22,6 у.о.) та їх тривалою персистенцією, що призводить до зростання їх вмісту, підйому рівнів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів як у сироватці крові, так і в рідинах ока.

5. Запропоновано критерії віднесення хворих на відшарування сітківки в групу ризику з розвитку його рецидивів та виникнення захворювання на парному оці та розроблено методику визначення цього ризику у кожного пацієнта. До основних критеріїв розвитку рецидивів віднесено: 2 і більше операцій на очах, вихідний ступінь проліферативної вітреоретинопатії С1-С3, післяопераційні ускладнення та тривалість відшарування сітківки більше 3 місяців; для парного ока: міопія високого ступеню, поєднання міопії та артифакії/афакії, несприятливі різновиди периферичної дегенерації сітківки, заднє відшарування склистого тіла, наявність субєктивних симптомів на парному оці.

6. Запропоновано метод імуносупресивної терапії, що полягає у призначенні короткострокового курсу глюкокортикоїдів (системно та місцево) хворим на регматогенне відшарування сітківки з високими рівнями циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока (20,0 у.о. та вище): перед операцією, під час оперативного втручання, після операції та у різні терміни після оперативного втручання. Це перешкоджає реалізації аутоімунних цитотоксичних реакцій і, таким чином, зменшує ризик рецидивів та виникнення відшарування сітківки на парному оці.

7. Ефективність модифікованого методу імуносупресивної терапії у хворих на регматогенне відшарування сітківки склала 82,0 %. Так, у хворих з одностороннім регматогенним відшаруванням сітківки кількість рецидивів зменшилася з 35,7 до 4,2 %, а у осіб із двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки - з 76,9 до 18,8 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінка індивідуального ризику рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці дозволяє виявити коло осіб, які потребують проведення комплексу профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на попередження цих ускладнень.

2. Пацієнтам, що мають високий чи надзвичайно високий ризик можливого рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці, для зясування активності аутоімунного процесу необхідно проводити моніторинг рівнів циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока, Ig A, Ig M, Ig G та ЦІК у сироватці крові.

3. Імунологічне обстеження при регматогенному відшаруванні сітківки з визначенням рівнів Ig A, Ig M, Ig G, ЦІК та органоспецифічних антитіл у сироватці крові потрібно проводити перед оперативним втручанням, після операції та в різні терміни після оперативного лікування.

4. У разі збільшення рівнів органоспецифічних антитіл у 2 рази та вище відносно рівня здорових осіб (до 20 у.о. та більше) необхідно застосовувати імунотерапевтичну корекцію виявлених порушень з оцінкою її ефективності та здійснювати подальший моніторинг рівнів аутоантитіл у сироватці крові, що дозволить знизити ризик розвитку рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці.

1. Чичур Д.А. Одномоментная двусторонняя регматогенная отслойка сетчатки / Д.А. Чичур // Офтальмол. журнал. - 2006. - № 5. - С. 16-19.

2. Сергієнко А. М. Двостороннє регматогенне відшарування сітківки /

3. А.М. Сергієнко, Д.А. Чічур, О. О. Леус // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003. - Вип. 12, кн. 1. - С. 102-108. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, аналіз результатів дослідження, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

4. Сергиенко А.Н. Особенности течения и результаты хирургии при двусторонней регматогенной отслойке сетчатки / А.Н. Сергиенко, 5. Д.А. Чичур // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения : тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симф. : КГМУ, 2007. - Т. 143, ч. 2. - С. 132-134. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

4. Ільїнська І.Ф. Програмована смерть клітин в патогенезі регматогенного відшарування сітківки / І.Ф. Ільїнська, Д.А. Чічур // Офтальмол. журнал. - 2008. - № 5. - С. 82-87. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, підготовка матеріалів до друку.)

5. Застосування глюкокортикоїдів для попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці / Д.А. Чічур, А.М. Сергієнко, І.Ф. Ільїнська, Ю.О. Матвієнко, О.О. Леус // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения : тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симф. : КГМУ, 2008. - Т. 144, ч. 2. - С. 159-163. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

6. Чічур Д.А. Визначення індивідуального ризику по розвитку двостороннього регматогенного відшарування сітківки та рецидивів відшарування сітківки / Д.А. Чічур, І.Ф. Ільїнська // Офтальмол. журнал. - 2010. - № 1. - С. 56-59. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

7. Пат. 26214 Україна, МПК А 61 К 31/375, A 61 K 38/00, A 61 P 27/00. Спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці / А.М. Сергієнко, Д.А. Чічур, І.Ф. Ільїнська, Ю.О. Матвієнко, О.О. Леус ; заявник Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. - № 200704641; заявл. 26.04.2007; опубл. 10.09.07, Бюл. № 14/2007. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

8. Сергієнко А.М. Динаміка розвитку двостороннього регматогенного відшарування сітківки / А.М. Сергієнко, Д.А. Чічур // Наук. вісн. Ужгор. університету. Сер. Медицина. - 2004. - Вип. 22. - С. 101-103. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

9. Сергиенко А.Н. Двусторонняя регматогенная отслойка сетчатки: профилактика, лечение, исход / А.Н. Сергиенко, Д.А. Чичур // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006 : сб. науч. ст. по материалам науч.-практ. конф., 23-24 марта 2006 г. - М., 2006. - С. 149-152. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

10. Сергиенко, А.Н. Особенности течения и результаты хирургии при двухсторонней регматогенной отслойке сетчатки / А.Н. Сергиенко, Д.А. Чичур // Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока з практичним семінаром «Жива хірургія» за участю міжнародних спеціалістів : тези 5 Симп. з офтальмохірургії в Україні, 14-15 черв. 2007 р. - Донецьк, 2007. - С. 200-202. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

11. Sergienko A. The role of immune mechanisms in development of complicated forms of rhegmatogenous retinal detachment / A. Sergienko, D. Chichur // 8th Congress of European Vitreo Retinal Surgeon «My way» : abstracts book, 6-9 sept. 2008. - Prague, 2008. - P. 214. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)