Ефективність госпітального етапу реабілітації хворих на рак товстої кишки - Автореферат

Рак товстої кишки (РТК) в Україні, як і в багатьох країнах світу має тенденцію до неухильного зростання захворюваності та смертності, займаючи четверте місце за цими показниками серед злоякісних новоутворень. За останні 10 років в Україні рівень захворюваності на РТК виріс на 42%, а середньорічний темп приросту становить 4% (чоловіче населення), у жінок захворюваність РТК в останні 10 років зросла на 6%, а середньорічний темп приросту склав 0,5% (Г.В. Ризик розвитку раку товстої кишки збільшується з віком, але в 3% випадків виникає у людей до 40 років, у віці до 65 років захворюваність складає 19 випадків на 1 млн. населення, після 65 років - відповідно 337 на 1 млн. населення (С. Сучасні програми радикального лікування (комбіноване і комплексне) хворих на РТК, і в першу чергу радикальні операції на товстій кишці (радикальні правостороння і лівобічна геміколектомія, субтотальна колонектомія, черевно-анальна і передня резекції прямої кишки тощо), привели до збільшення тривалості життя серед цих важких хворих. Якість життя (ЯЖ) хворих на РТК - сукупність обєктивних і субєктивних характеристик людини, що відображають ступінь життєвого комфорту, і включає в себе психологічні особливості особистості хворого, ступінь фрустрованості, рівень побутової та трудової активності, фізичний добробут (D.H.Усього в дослідження було включено 89 хворих на РТК в I-IV стадіях пухлинного процесу, які перебували на лікуванні у відділенні абдомінальної онкології Одеського обласного онкологічного диспансеру. Клініко-інструментальні методи: а) рентгенологічні методи: всім хворим на РТК на етапі поліклінічного дослідження і при госпіталізації в клініку, а також у процесі стаціонарного обстеження та лікування виконувалася іригоскопія; б) ендоскопічні методи: всім хворим на РТК на поліклінічному етапі, при госпіталізації в клініку і в процесі стаціонарного обстеження та лікування виконувалися ректороманоскопія і фіброколоноскопія. Залежно від характеру проведеного реабілітаційного лікування всі пацієнти були розподілені на 3 групи, які були однорідними за статево-віковими ознаками, за видом спеціального лікування і за кількістю днів прийому реабілітаційної програми: 1 група (30 осіб) - хворі, в періопераційну (до і після операції) реабілітацію яких входила розроблена комплексна програма, що включає FTR (міжнародна концепція ранньої післяопераційної мобілізації хірургічних хворих) у поєднанні з ПФТ, внутрішнім прийомом мінеральних вод та ЛФК. Програма FTR була представлена ??у вигляді заходів, що проводяться хворим на рак товстої кишки у до-та післяопераційному періодах з метою зменшення операційного стресу, зниження рівня больового синдрому та інших ускладнень, які відчуває пацієнт на етапах лікування, а також скорочує час перебування хворого в стаціонарі (табл.При аналізі клінічних даних, отриманих в ході дослідження, було встановлено, що всі 89 пацієнтів, які увійшли до складу відповідних клінічних груп, на момент огляду мали типову клінічну картину онкологічної патології - раку товстої кишки. Хворі предявляли такі загальні скарги на: підйоми температури тіла - 18 (20,0%); втрату у вазі - 31 (35,0%); загальну слабкість - 58 (65,0%) пацієнтів. При рентгенологічному дослідженні виявлено такі локалізації пухлинного процесу: сліпої кишки - у 3 (3,4%); висхідної ободової - у 6 (6,8%); печінкового кута - у 2 (2,2%); поперечно-ободової кишки - у 3 (3,4%); селезінкового кута - у 2 (2,2%); низхідної ободової кишки - у 7 (7,9%); сигмовидної кишки - у 11 (12,4%); ректосигмоїдного відділу - у 8 (8,9%); верхньоампулярного відділу прямої кишки - у 21 (23,6%); середньоампулярного відділу прямої кишки - у 17 (19,1%); нижньоампулярного відділу прямої кишки і анального каналу - у 9 (10, 1%) хворих. При ендоскопічному дослідженні у 34 (38,0%) хворих були виявлені стенозуючі ендофітні пухлини прямої кишки, а у 55 (62,0%) - екзофітні. При гістологічному дослідженні І стадію захворювання було виявлено у 3 (3,4%); ІІ стадію - у 25 (28,1%); ІІІ - у 23 (25,8%); IV стадію - у 38 (42,7%) хворих.Розроблена комплексна програма реабілітації позитивно впливає на якість життя хворих на рак товстої кишки, покращуючи загальну якість життя - в 6,6 рази, системне благополуччя - в 6,4 рази (р <0,05). Використання мінеральних вод знижує вираженість диспептичних розладів у хворих на рак товстої кишки на 45,0% і надає статистично значущого позитивного впливу на якість життя, що виражається в поліпшенні дефекаційного благополуччя (в 11,3 раз) і гастроентерологічного благополуччя (в 2,8 раз) у хворих на рак товстої кишки (р = 0,042). Використання програми FTR в ранньому післяопераційному періоді в 1,9 раз зменшує кількість імобілізаційних післяопераційних ускладнень у хворих на рак товстої кишки (р = 0,03). Запропонована програма справила позитивний вплив на динаміку сечостатевого благополуччя і функцію тазових резервуарів у хворих на рак товстої кишки - в 1,64 раз, однак ці відмінності були статистично недостовірні (р> 0,05). Застосування психофармакотерапії в комплек

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

При аналізі клінічних даних, отриманих в ході дослідження, було встановлено, що всі 89 пацієнтів, які увійшли до складу відповідних клінічних груп, на момент огляду мали типову клінічну картину онкологічної патології - раку товстої кишки.

Скарги, висловлювані хворими на РТК при надходженні в клініку, нами були поділені на місцеві та загальні. Так, до місцевих віднесені скарги на: утруднення відходження стільця - у 58 (65,0%); домішки крові в калі - у 36 (40,0%), болі в животі - у 53 (60,0%), болі в прямій кишці - у 13 (15,0%) пацієнтів. Хворі предявляли такі загальні скарги на: підйоми температури тіла - 18 (20,0%); втрату у вазі - 31 (35,0%); загальну слабкість - 58 (65,0%) пацієнтів.

При рентгенологічному дослідженні виявлено такі локалізації пухлинного процесу: сліпої кишки - у 3 (3,4%); висхідної ободової - у 6 (6,8%); печінкового кута - у 2 (2,2%); поперечно-ободової кишки - у 3 (3,4%); селезінкового кута - у 2 (2,2%); низхідної ободової кишки - у 7 (7,9%); сигмовидної кишки - у 11 (12,4%); ректосигмоїдного відділу - у 8 (8,9%); верхньоампулярного відділу прямої кишки - у 21 (23,6%); середньоампулярного відділу прямої кишки - у 17 (19,1%); нижньоампулярного відділу прямої кишки і анального каналу - у 9 (10, 1%) хворих.

При ендоскопічному дослідженні у 34 (38,0%) хворих були виявлені стенозуючі ендофітні пухлини прямої кишки, а у 55 (62,0%) - екзофітні.

При гістологічному дослідженні І стадію захворювання було виявлено у 3 (3,4%); ІІ стадію - у 25 (28,1%); ІІІ - у 23 (25,8%); IV стадію - у 38 (42,7%) хворих. З перерахованих вище пацієнтів у 61 (68,5%) були виявлені метастази в реґіонарні лімфатичні вузли.

Особливу увагу було приділено впливу питних мінеральних вод на перебіг післяопераційного періоду хворих РТК. Враховуючи специфіку РТК, нами було проведено дослідження симптомів шлунково-кишкових розладів.

З 1-2 післяопераційних діб в 1-й групі хворих використовувалися лікувально-столові мінеральні води.

Хворих 2-ї групи починали поїти з 1-2 післяопераційних діб, але при цьому використовувалися виключно столові мінеральні води (Моршинська).

Призначалися мінеральні води без газу, за 40 хв до їди по 150-200 мл на прийом, три рази в день протягом 9 ± 2 днів. Перевага віддавалася водам: Свалява, Карпатська Купель і Поляна Квасова. Очікуваний ефект полягав в загальному поліпшенні функції шлунково-кишкового тракту, полегшенні першої та наступних післяопераційних дефекацій, зняття хронічної інтоксикації, оскільки вони мають виражену сечогінну і жовчогінну дію і сприяють детоксикації і очищенню організму (табл. 3,4,5).

Таблиця 3. - Динаміка диспептичних розладів в досліджуваних групах.

Результат змінення в балах І група р ІІ група Р Контроль

Середній бал 2,45 0 1,44 0,0107 0,14

Таблиця 4. - Динаміка інтоксикаційних розладів в досліджуваних групах.

Результат змінення в балах І група р ІІ група р Контроль

Середний бал 2,53 0,24 1,26 0,0105 -0,05

Таблиця 5. - Динаміка дефекаційних розладів в досліджуваних групах.

Результат змінення в балах І група р ІІ група р Контроль

Середний бал 5,6 0,04944 5,3 0,000061 0,96

Як випливає з наведених вище таблиць, використані нами мінеральні води як компонент програми реабілітації в комплексі з ПФТ мали значний вплив на ЯЖ хворих на РТК по психологічній, дефекаційній, системній лінії (р в усіх перерахованих випадках менше 0,05). Позитивна тенденція залишається чітко визначеною: 2,00 » 0,71 між 1-й і 3-ї групами. Виявлені відмінності більш ніж в 2 рази.

Проведені дослідження дозволили зробити висновок про те, що застосування степлерів та нервозберігаючої техніки оперування дозволило значно скоротити час операції, знизити роль «людського фактора», поліпшити функціональні результати (збереження природного пасажу калових мас), розширити показання до функціонально-щадних операцій. Все це в кінцевому підсумку дозволило оптимізувати строки післяопераційної реабілітації хворих на РТК.

Використання комплексної програми реабілітації призвело до статистично достовірної позитивної динаміки психологічного благополуччя хворих при оцінці їх за опитувальником EORTC і шкалою Гамільтона. Дослідження показало значне поліпшення в 1-й групі пацієнтів (рис. 1):

Рис. 1. Виразність тривожно-депресивних розладів у хворих на рак товстої кишки.

У наявності були зміни в психіці хворого під впливом періопераційного стресу: передопераційна депресія, повязана з необхідністю операції; тяжкість усвідомлення власного захворювання; тривога, повязана з невизначеністю подальшого існування вимагали використання психофармакотерапії в програмі комплексної реабілітації.

Психологічний статус пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді також показав значимі позитивні зміни у пацієнтів 1-ої групи, які отримували запропоновану програму комплексної реабілітаціі (рис. 2)

Рис. 2. Зміни психологічного статусу хворих у ранньому післяопераційному періоді (шкала EORTC QLQ CR38).

Запропонована комплексна програма реабілітації хворих на рак товстої кишки дозволяє застосовувати лікувальні реабілітологічні фактори в більш ранні терміни. У звязку з більш раннім початком прийому рідини в ранньому післяопераційному періоді раніше починався лікувальний вплив МВ, що дозволило поліпшити якість життя онкологічних хворих.

Програма комплексної реабілітації також сприяла поліпшенню якості життя пацієнтів з РТК в доопераційному періоді шляхом скорочення термінів голодування і заборони пиття. За рахунок включення FTR хворий не пив тільки в день операції, вечеряти напередодні дозволялося як зазвичай. Іригації проводилися тільки ввечері і вранці напередодні операції.

В післяопераційному періоді постановка дренажів у черевну порожнину здійснювалася не завжди, а сечовий катетер і назогастральний зонд витягали з тіла пацієнта на 2-3 післяопераційну добу. Сидіти після операції починали на 2 післяопераційну добу, ходити - на третю. Поїти хворих, як уже говорилося, починали на 1-2 добу, годувати - на 3-4 добу.

Таким чином, адаптація організму до дозованих фізичних навантажень є основою формування адекватної відповіді на болісні і психоемоційні аспекти, досягнення найбільш економного витрачання енергетичних ресурсів організму для підтримки гомеостазу, підвищення резистентності до впливів різних факторів. Вона є одним з головних елементів існування організму і збереження самого життя онкологічного хворого (рис.3).

Рис. 3. Концепція періопераційної програми FTR - реабілітації

Результат, відмінний від нульової гіпотези, отриманий в 1-ій групі хворих. Це обумовлено тим, що в 2-ій групі, де проводилася тільки програма FTR, не використовувалися інші елементи запропонованої комплексної реабілітаційной програми (ЛФК, внутрішній прийом мінеральних вод, псіхофармакотерпія).

Застосування комплексної реабілітаційної програми показало не тільки поліпшення якості життя хворих на рак товстої кишки, а й призвело до зменшення іммобілізаційних ускладнень після операції (табл. 6): Таблиця 6. - Динаміка імобілізаційних післяопераційних ускладнень в групах

Вид ускладнення При використанні ФТР, n=58 % Без ФТР n=31 (контроль) % р

Кількість ускладнень, всього 10 17% 10 32% 0,03

Кількість загальних ускладнень, всього 7 12% 6 19% 0,002

Кількість пацієнтів із загальними ускладненнями

Кардіальні 1 1,7% 1 3,2%

Пульмональні 1 1,7% 1 3,2%

Тромбоемболічні 2 3,5% 2 6,4%

Урологічні 3 5,2% 2 6,4%

Загальна кількість місцевих ускладнень 3 5,2% 4 13% 0,125

Кількість пацієнтів з місцевими ускладненнями 3 5,2% 4 13%

Нагноєння рани 1 1,7% 2 6,4%

Несостоятельность анастомозу 0 0

Парез кишечника 2 3,5% 2 6,4%

Смерть 0 0

Таким чином, в групі хворих на РТК, яким проводилася програма FTR, відбулося істотне зниження кількості імобілізаційних ускладнень в післяопераційному періоді, що дозволило рекомендувати дану програму для подальшого використання в профільних проктологічних та хірургічних відділеннях.

Позитивним моментом програми FTR є той факт, що вона не вимагає спеціального обладнання, додаткового спеціального навчання медичного персоналу; знижує кількість днів періпераційного перебування хворого в стаціонарі, що, зрештою, відповідає стандартам надання онкологічної допомоги даному контингенту хворих (наказ Міністерства охорони здоровя України № 554 від 17.09. 2007 року).