Ефективність ендоскопічних методик лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу у хворих із портальною гіпертензією - Автореферат

Згідно з даними ВООЗ, летальність, викликана цирозом печінки (ЦП), ускладненим портальною гіпертензією, знаходиться на восьмому місці серед причин смерті, а тривалість життя пацієнтів після виникнення портальної гіпертензії оцінюється у 19 місяців (Madhotra R. et al., 2002). Із розвитком КВРВС повязана висока летальність хворих, яка при першій кровотечі сягає 50-60%, при повторній - 80-90% (Armengol-Miro J.R., 1996; Yamamoto M. et al., 1997; Акилов Х.А. и соавт., 1998; Буланов К.И. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 1998, 2001; Shigemitsu T. et al., 2000; Bohnacker S. et al., 2000; Kitano S., Baatar D., 2000; Lo G.H. et al., 2000; Madhotra R. et al., 2003). При цьому слід зазначити, що перша кровотеча в перші 2 роки з моменту встановлення діагнозу виникає у 30%, а протягом наступного року рецидивні кровотечі трапляються у 50-90% хворих (Кошкин А.Б., 1992; Armengol-Miro J.R., 1996; Binmoeller K.F. et al., 1996; Beglinger C. et al., 1999; Zuberi B.F., Baloch Q., 2000). Таким чином, необхідність застосування малоінвазійних хірургічних методів у пацієнтів із КВРВС продиктована тим, що ці хворі погано переносять значні за обсягом хірургічні втручання. Уперше порівняно ефективність ендоскопічних методик лікування КВРВС у пацієнтів з однаковим початковим станом, показано залежність ефективности ендоскопічного лікування КВРВС від початкової важкості стану пацієнтів, оцінюваної кількісно за модифікованим методом, що включає показники загального стану, функції печінки і системи гемостазу пацієнта.Від 1988 до 2003 року лікування з приводу КВРВС проведено у 313 пацієнтів. Крім того, у 66 хворих проводили комплексне лікування - ЕС в поєднанні з ВККТ. Для порівняння груп з однаковим початковим станом, а також оцінки прогнозу захворювання використовували модифіковану шкалу Михайловича В.В. У відповідності зі значенням прогностичного індексу були виділені наступні групи хворих: від 0 і вище - >(0) - 22,7% усіх пацієнтів; від 0 до-1,0 - <(0) - 67,7%; від-1,0 і нижче - <(-1) - 9,6%. Склерозування виконували як голками фірми Olympus, так і голками власної конструкції (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію №1128 від 9.04.85), при цьому використовували інєктор власної конструкції (Посвідчення про раціоналізаторську пропозицію №1246 від 7.02.86).У групі пацієнтів із КЛ, стан, що мав прогностичний індекс (ПІ) більше 0 відзначався у 28 пацієнтів (23,1%); від 0 до-1 у 82 пацієнтів (67,8%); ПІ менше-1 - у 11 пацієнтів (9,1%). Летальність від кровотечі, що триває, настала в 30,5% хворих, від печінково-ниркової недостатності у 20,7%. Кровотеча, що триває, стала причиною летального наслідку майже у 45,4%, а печінково-ниркова недостатність - ще у 36,4% пацієнтів. Від кровотечі, що триває загинуло 8 (23,5%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності-9 (26,5%) хворих. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 3 (30,0%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності - у 4 (40,0%) пацієнтів.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні ролі ендоскопічних методик гемостазу у хворих з КВРВС, обґрунтуванні необхідності комплексного підходу до лікування, необхідності ендоскопічного моніторингу, вивчено роль порушень функціональних показників печінки та системи зсідання крові, на підставі чого обґрунтовано нові прогностичні і лікувальні принципи, розпрацьовано оптимальний алгоритм застосування медикаментного та ендоскопічного лікування. Кровотечі з ВРВС при консервативному лікуванні хворих супроводжуються високою летальністю, що досягає за нашими показниками 44,6%. Ендоскопічні методки лікування хворих на КВРВС відіграють важливу роль у зниженні летальності і частоти рецидивів, дозволяють в 1,2 раза підвищити ефективність гемостазу, у 2 рази зменшити частоту відтермінованих рецидивів кровотечі. Різні методики ендоскопічного гемостазу не слід протиставляти один одному, кожну методику належить застосовувати відповідно до вироблених показань. Ендоскопічне склерозування має переваги при рубцьових і склеротичних змінах слизової оболонки, неможливості чітко ідентифікувати ділянку, яка кровоточить, розсипному типі розширених вен, незначно випячених у просвіт стравоходу.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Консервативне лікування (КЛ). У групі пацієнтів із КЛ, стан, що мав прогностичний індекс (ПІ) більше 0 відзначався у 28 пацієнтів (23,1%); від 0 до -1 у 82 пацієнтів (67,8%); ПІ менше -1 - у 11 пацієнтів (9,1%). При ПІ більше 0 - припинення кровотечі досягали у 89,3% пацієнтів, показники раннього і відтермінованого рецидивів кровотечі - 14,3% і 25,0%. Летальність від кровотечі, що триває, в цій групі - 7,1%, а від печінкової недостатності - 3,6%. При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі відзначали у 62 пацієнтів (75,6%). Показники раннього і відтермінованого рецидивів кровотечі складали 39,0% і 52,4%. Летальний результат від кровотечі, що триває, - становив 30,5%, а від печінкової недостатності - 20,6%. При ПІ менше -1 припинення кровотечі досягали лише в 63,6% випадків. Летальність від кровотечі, що триває, настала в 30,5% хворих, від печінково-ниркової недостатності у 20,7%. У 81,8% пацієнтів виник ранній і в 91,0% - пізній рецидив кровотечі. Кровотеча, що триває, стала причиною летального наслідку майже у 45,4%, а печінково-ниркова недостатність - ще у 36,4% пацієнтів.

У половини всіх пацієнтів кровотеча відновлювалася протягом 30 діб після випису зі стаціонару і загальна летальність становила 44,6%.

Ендоскопічне склерозування (ЕС). При ПІ більше 0 у 10 пацієнтів (90%) був досягнений гемостаз. При цьому тільки в одного хворого (9,1%) відзначався ранній і у 18,2% - відтермінований рецидив кровотечі. У цій підгрупі від печінкової недостатності загинув один хворий. При ПІ від 0 до -1 гемостаз досягнений у 79,4% хворих, у той час як ранні і відтерміновані рецидиви кровотечі реєстрували відповідно у 41,2% і 44,1% хворих. Від кровотечі, що триває загинуло 8 (23,5%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності- 9 (26,5%) хворих. При ПІ менше -1 припинення кровотечі досягнено у 5 (71,4%) пацієнтів. Від кровотечі, що триває загинуло 2 (28,6%) хворих і ще 3 (42,9%) - від печінково-ниркової недостатності. Ранній рецидив кровотечі настав у 6 (85,7%) пацієнтів. У двох хворих, які вижили - були відтерміновані рецидиви кровотечі.

Загалом у групі пацієнтів, яких лікували методикою ЕС, припинення кровотечі досягнено у 80,8%, а загальна летальність становила 44,2%.

ЕС у поєднанні із застосуванням комплексної терапії за вдосконаленою схемою (ЕС ВККТ). При ПІ більш 0 у всіх пацієнтів досягнено припинення кровотечі. При цьому рецидиви кровотеч у ранньому і відтермінованому періодах відзначалися відповідно у 6,2% і 18,7% хворих. При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі досягнено в 37 (88,1%) хворих, ранній рецидив кровотечі настав в 35,7%, відтермінований - у 40,5% пацієнтів. При ПІ менше -1 повне припинення кровотечі було досягнено у 7 (87,5%) хворих. При цьому як ранній, так і відтермінований рецидиви кровотечі настали в 75,0% хворих. Від кровотечі, що триває, загинуло 3 (37,5%) пацієнти, і ще три - від печінково-ниркової недостатності.

У цілому у групі повне припинення кровотечі досягнено у 90,9% хворих, натомість загальна летальність становила 30,0%.

Ендоскопічне лігування (ЕЛ). При ПІ більш 0 припинення кровотечі досягнено у всіх 14 пацієнтів. Ранній рецидив кровотечі був відзначений в одному випадку (7,1%), відстрочений - також в одного пацієнта. В одного хворого настав летальний наслідок при виявах печінково-ниркової недостатності. При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі досягли у 88,9% усіх хворих, ранній і відтермінований рецидиви кровотечі стверджено у 38,9% усіх пацієнтів. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 16,7% усіх пацієнтів і ще в 16,7% хворих - від печінково- ниркової недостатності. При ПІ менше -1 припинення кровотечі досягали в 80,0% усіх хворих. Рецидив кровотечі як у ранньому так і відтермінованому періодах відзначено в 7 (70,0%) пацієнтів. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 3 (30,0%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності - у 4 (40,0%) пацієнтів.

У цілому в цій групі припинення кровотечі досягнено в 90,5% хворих, а загальна летальність становила 33,3%.

Ендоскопічне пломбування (ЕП). При ПІ від 0 до -1 припинення кровотечі досягнено у 89,5% хворих. Ранній рецидив кровотечі виник у 6 (31,6%) пацієнтів, а відтермінований у 15,8%. Летальність від кровотечі, що триває, наступила в 3 (15,8%) пацієнтів і ще у 3 - від печінково-ниркової недостатності. При ПІ менше -1, припинення кровотечі досягнено у 84,6% хворих. У 69,2% пацієнтів відзначено ранні рецидиви кровотечі й у 46,1% - відтерміновані. Летальність від кровотечі, що триває, настала у 5 (38,5%) пацієнтів, від печінково-ниркової недостатності - у 6 (46,2%) пацієнтів.

У цілому в групі припинення кровотечі було досягнено у 90,6% пацієнтів. При цьому загальна летальність склала 53,1%.

Порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування. Результати порівняльного аналізу в групах, що включали тільки пацієнтів із прогностичним індексом менше 0, показали, що припинення кровотечі досягалося у найбільшій кількості хворих під впливом ЕП (табл.). Цей показник був при цьому достеменно вищим, у порівнянні з іншими групами і менше всього відрізнявся від групи, у якій проводили ЕС ВККТ. Частота раннього рецидиву кровотечі, а також летальність від кровотечі, що триває, була найменша у групі ЕС ВККТ (табл.).

У пацієнтів, які підлягали ендоскопічним методикам гемостазу, віддалені рецидиви кровотечі виникали значно рідше, ніж у пацієнтів із КЛ. Найбільш низьким був цей показник у групі із ЕП (табл.).

Таблиця

Порівняльна ефективність лікування хворих, які терплять від кровотеч із ВРВС за результатами лікування пацієнтів з найважчими формами захворювання (%, М±m)

КЛ (n=93) ЕС (n=41) ЕС ВККТ (n=50) ЕЛ (n=28) ЕП (n=32)

Зупинка кровотечі 74,2±4,5 78,0±6,5* 88,0±4,6*# 85,7±6,6*# 90,6±5,2*#^

Ранній рецидив кровотечі (до випису зі стаціонару) 44,1±5,1 48,8±7,8* 42,0±7,0# 50,0±9,4^ 46,9±8,8^

Рецидив кровотечі відтермінований (до 30 доби після випису) 57,0±5,1 39,0±7,6* 46,0±7,1*# 50,0±9,4*#^ 28,1±7,4*#^

Рецидив кровотечі віддалений 86,0±3,6 29,3±7,1* 34,0±6,7*# 32,1±8,8* 28,1±7,4*^

Летальність, зумовлена кровотечею 32,2±4,8 24,4±6,7* 20,0±5,7*# 21,4±7,7* 25,0±7,6*^

Летальність, зумовлена печінково-нирковою недостатністю 22,6±4,3 29,3±7,1* 24,0±6,0# 25,0±8,2# 28,1±7,4*^

Примітка: * - р<0,05; # - р<0,05; ^ - р<0,05 - у порівнянні з групою пацієнтів, яким проводили консервативне лікування (КЛ), ендоскопічне склерозування (ЕС), а також із групою хворих, яким здійснювали ЕС у комплексі з ВККТ

Характеристика ускладнень ендоскопічних методик припинення кровотечі. Синдром болю у найвищому ступені був характерний для методики ЕС - у 84,7% пацієнтів. Проведене дослідження показало, що інтенсивність і тривалість синдрому болю повязані з кількістю введеного склерозанта. Найменше синдром болю був виражений після виконання ЕП.

Температурна реакція найбільше виражена внаслідок ЕС, що може бути повязане зі значними місцевими запальними змінами тканин.

Методика ЕЛ, також як і ЕС, супроводжується пошкодженням слизової оболонки, проте після ЕЛ воно значно менше за глибиною і площею, відновлюється у коротший термін у порівнянні з ЕС. Найменше травматичним є методика ЕП, внаслідок якого спостерігають лише ерозійні пошкодження слизової оболонки.

Порівняльна ефективність корекції гемостазу різними лікувальними заходами. Перед початком лікування частота ДВЗ-синдрому, що визначався за результатами бета-нафтолової проби, протамін-сульфатного тесту, етанолової проби, а також за рівнем ПДФ і РКМФ, становила в різних групах від 40,0% до 43,1%. Наприкінці першого тижня лікування у пацієнтів, яким здійснювали КЛ, ДВЗ-синдром діагностували у 23,5%, у групі з ЕС - у 25,6% хворих. Водночас у групі пацієнтів, яким здійснювали лікування у поєднанні з ВККТ, цей показник становив 11,8% (р<0,05). У групі пацієнтів з ЕЛ і ЕП частота ДВЗ-синдрому наприкінці першого тижня лікування складала відповідно 20,6% і 25,0%.

Динаміка функціональних показників паренхіми печінки у пацієнтів, яі терплять на КВРВС і одержують різні види лікування. У групі пацієнтів, яким здійснювали ендоскопічні втручання, відзначалася відносно швидка позитивна динаміка показників функції печінки, проте вони не нормалізувалися. Поступово розвивалася тенденція негативної динаміки показників функції печінки. В умовах проведення ЕС у поєднанні з ВККТ більшість показників до кінця лікування поліпшувалися у порівнянні з показниками перед початком лікування, чого не відзначалося в умовах застосування однієї ЕС.

Варто підкреслити, що позитивну дію ЕС і ВККТ реєстрували у відношенні рівня білірубіну і амінотрансфераз навіть у підгрупі пацієнтів з високим ризиком розвитку летального наслідку, тобто в умовах початково високого їх значення. Відзначалися статистично істотні розходження показників у порівнянні зі застосуванням одного методу ЕС, що доводить ефект потенціювання терапевтичної дії ЕС у поєднанні з ВККТ.

Аналіз віддалених результатів ендоскопічної облітерації розширених вен стравоходу. Проведено аналіз віддалених результатів лікування 178 хворих із КВРВС. Із них у 71 проводили традиційні консервативні заходи, у 107- ендоскопічну облітерацію ВРВС.

При спостереженні 71 пацієнта, які підлягали традиційним консервативним заходам, рецидиви кровотечі протягом перших 12 місяців відзначено у 55 (77,46%) чоловік, протягом 24 місяців - у 63 (88,73%), протягом 60 місяців - у 70 (98,59%) осіб. Вижило протягом 12 місяців 46,48% хворих, протягом 24 місяців - 38%, протягом 60 місяців - 29,58% пацієнтів.

При спостереженні 107 хворих, які підлягали ендоскопічній облітерації ВРВС, у 28 (26,17%) протягом 12 місяців відзначено рецидив варикозу. При цьому відзначено виникнення епізодів кровотечі у 21 (19,62%) особи. При спостереженні в термін до 24 місяців рецидивний варикоз виявлено у 35 (32,71%) осіб, що призвело до рецидиву кровотечі у 30 (28,03%) осіб. При спостереженні до 60 місяців, рецидив ВРВС виявлено у 49 (45,79%) осіб, що призвело до рецидиву кровотечі у 37 (34,58%) хворих. При рецидиві варикозу, наявність таких ознак, як ерозії, червоні маркери над варикозними вузлами, значний діаметр розширених вен - вважали показанням до виконання ендоскопічної облітерації рецидивних ВРВС. Виживання хворих, що підлягали ендоскопічній облітерації розширених вен, протягом 12 місяців дорівнювала 60,75%, протягом 24 місяців - 54,2%, протягом 60 місяців - 36,45%.

При порівнянні віддалених результатів спостереження хворих, які перенесли кровотечу з ВРВС, відзначається редукція рецидивів кровотечі після ендоскопічної облітерації розширених вен: протягом 12 місяців від 77,46% до 19,62% (p<0,001), протягом 24 місяців від 88,73% до 28,03% (p<0,001), протягом 60 місяців від 98,59% до 34,58 % (p<0,001).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні ролі ендоскопічних методик гемостазу у хворих з КВРВС, обґрунтуванні необхідності комплексного підходу до лікування, необхідності ендоскопічного моніторингу, вивчено роль порушень функціональних показників печінки та системи зсідання крові, на підставі чого обґрунтовано нові прогностичні і лікувальні принципи, розпрацьовано оптимальний алгоритм застосування медикаментного та ендоскопічного лікування.

Кровотечі з ВРВС при консервативному лікуванні хворих супроводжуються високою летальністю, що досягає за нашими показниками 44,6%.

Ендоскопічні методки лікування хворих на КВРВС відіграють важливу роль у зниженні летальності і частоти рецидивів, дозволяють в 1,2 раза підвищити ефективність гемостазу, у 2 рази зменшити частоту відтермінованих рецидивів кровотечі.

Різні методики ендоскопічного гемостазу не слід протиставляти один одному, кожну методику належить застосовувати відповідно до вироблених показань. Ендоскопічне лігування є кращим у більшості клінічних випадків через ефективність і добру сприйнятливість організмом, за умови випячування венозних стовбурів у просвіт стравоходу, при відсутності запально-інфільтраційних процесів у слизовій оболонці. Ендоскопічне склерозування має переваги при рубцьових і склеротичних змінах слизової оболонки, неможливості чітко ідентифікувати ділянку, яка кровоточить, розсипному типі розширених вен, незначно випячених у просвіт стравоходу. Ендоскопічне пломбування показане при варикозі вен шлунка, візуалізації варикозного вузла, який кровоточить. У низки хворих показано застосування комбінації різних методик ендоскопічного гемостазу.

Для обєктивного порівняння різних ендоскопічних методик лікування кровотеч із ВРВС доцільно використовувати удосконалену прогностичну шкалу оцінки важкості стану хворих, що дозволяє прогнозувати ймовірність негативного результату, порівнювати однакові групи пацієнтів за початковою важкістю стану.

У структурі ускладнень після ендоскопічного гемостазу найчастішим було формування синдрому болю, що вимагав насамперед застосування аналгетиків, серед них і наркотичних: при ЕС - у 84,7%, при ЕЛ - у 63,9% і при ЕП - у 33,3% пацієнтів, що слід враховувати при виборі методики. Порушення слизової оболонки відзначено у випадках склерозування і лігування, але при ЕС глибина і площа порушення була більшою, а термін загоєння виразкових порушень після ЕС був на 4,8 доби довшим, ніж після ЕЛ (відповідно ЕС - 13,5±4 і ЕЛ- 8,7±4 доби) (р<0,05). Найменші зміни слизової відзначено після ЕП - у 37,5% хворих, загоєння їх тривало 6,8±4 доби.

Розвиток ДВЗ-синдрому прямо пропорційно корелює з обємом крововтрати і частотою рецидиву кровотеч. У хворих на ЦП, у яких застосовано ендоскопічні методики зупинки кровотечі, частота ДВЗ-синдрому у 2 рази менша у порівнянні з хворими, яких лікували консервативно, що зумовлено меншою частотою рецидивних кровотеч, зменшенням обєму вимушених гемотрансфузій.

Вивчення показників функції печінки при різних методах лікування хворих із кровотечею з ВРВС виявило, що частота рецидивів кровотечі корелює з початковим станом функції печінки. Ефективний гемостаз запобігає виснаженню функціонального резерву печінки.

Ендоскопічний гемостаз у поєднанні з консервативною терапією (кріопреципитат, свіжозаморожена плазма, сандостатин, b-блокатори, блокатори Н2-рецепторів, блокатори протонної помпи, та інші) дозволяють вплинути на величину ПГ, нормалізувати коагуляційні властивості організму, нейтралізувати кислотно-пептичний фактор, за рахунок чого зменшується число рецидивів кровотечі з ВРВС і шлунку.

Спостереження за хворими після перших епізодів кровотечі з ВРВС показало, що для зменшення повторних рецидивів кровотечі доцільно проводити ендоскопічний моніторинг, при необхідності з повторним ендоскопічним втручанням, вибір методики якого залежить від анатомічних особливостей розширення вен стравоходу і шлунка. Використання такого алгоритму дозволяє знизити частоту віддалених рецидивних кровотеч у 3,9 раза, підвищити виживання у віддалений термін у 1,3 раза.

Доценко А.П., Герасимов Д.В., Грубник В.В. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №7. -С.63-65.

Герасимов Д.В. Ендоскопічна облітерація варикозно розширених вен стравоходу. Її роль у лікуванні і профілактиці кровотечі // Одеський медичний журнал. - 1998. - №4. - С.53-55.

Герасимов Д.В. Досвід лікування стравохідно-шлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1. - С.62-65.

Герасимов Д.В. Стравохідно-шлункові кровотечі у хворих з портальною гіпертензією. Ефективність ендоскопічних методів лікування // Практична медицина. - 2002. - №1. - С.25-29.

Герасимов Д.В. Пищеводно-желудочные кровотечения у больных с портальной гипертензией. Сравнительные достоинства различных методик лечения // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. Київ. - 2000. - С.696-697.

Доценко А.П., Грубник В.В., Мельниченко Ю.А., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Материалы республиканской конференции хирургов „Хирургическое лечение портальной гипертензии”. Харьков. - 1986. - С.26-27.

Доценко А.П., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Мат. 1-й Респ. научн. конф. по эндоскопии. Кишинев. - 1986. - С.87.

Герасимов Д.В., Грубник В.В, Доценко А.П. Эндоскопическая склеротерапия кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода // Всес. конф. „Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта”. Москва. - 1989. - С.37-38.

Грубник В.В., Герасимов Д.В. Эндоскопическая склеротерапия варикозных вен пищевода при портальной гипертензии // Информационный листок. Одесса. - 1994. - 2с.

Грубник В.В., Герасимов Д.В. Эндоскопическое лечение варикозно раширенных вен пищевода // Междунар. симпозиум „Диагностическая и лечебная эндоскопия”. Гурзуф. - 1998. - С.44-46.

Грубник Ю.В., Герасимов Д.В. Эндоскопические методы гемостаза у больных с кровотечением из расширенных вен пищевода // Сб. научных работ конференции, посвященной 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной академиком А.А.Шалимовым. Харьков. - 1999. - С.87-88.

Герасимов Д.В. Стравохідно-шлункові кровотечі у хворих з портальною гіпертензією: порівняння різних методів лікування // Матеріали науково- практичної конференції „Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.” Львів. - 2000. - С.53.

Герасимов Д.В. Пищеводно- желудочные кровотечения у больных с портальной гипертензией. Сравнительные достоинства различных методик лечения // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хирургії. - 2000. - Т.4, №3. - С.39.

Герасимов Д.В. Пищеводно-желудочные кровотечения у больных портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - №2. - С.218.

Герасимов Д.В. Досвід лікування стравохідно-шлункових кровотечі у хворих з портальною гіпертензією // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хирургії. - 2001. - Т.5, №1. - С.18.

Грубник В.В.. Герасимов Д.В. Пищеводные кровотечения при портальной гипертензии. Эффективность эндоскопических методов лечения // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва. - 2002. - С.118-120.