Характеристика детского дорожно-транспортного травматизма на примере Москвы. Организация и лечебно-эвакуационное обеспечение детей, пострадавших в ДТП. Причины и факторы, определяющие возникновение смертельных исходов детских дорожно-транспортных травм.
При низкой оригинальности работы "Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Настоящая работа является комплексным медико-организационным и клиническим исследованием детского дорожно-транспортного травматизма и организации этапного медицинского обеспечения детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на примере крупного мегаполиса (г. Москве, проводилась на основе анализа и сопоставления открытой информации ГОСКОМСТАТА РФ, официальной статистики Главного управления внутренних дел Москвы и данных Бюро СМЭ ДЗ г. Изучение структуры и тяжести дорожно-транспортной травмы, оценка эффективности системы организации и оказания этапной медицинской помощи травмированным детям в Москве, проводились на основе анализа медицинской документации 3677 детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и доставленных, в остром периоде травмы, для специализированного лечения в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии - НИИ НДХИТ (до весны 2004 г. в ДГКБ №20 им. Опросы были проведены у 105 специалистов выездных бригад СМП со стажем работы по специальности свыше 3 лет, у 58 врачей, работающих в детских специализированных многопрофильных стационарах г.Группой «риска» среди детей по попаданию в ДТП являются дети 8-15 лет и это положение подтверждено на нашем материале за 10-летний период наблюдения (рис 2). В работе подтверждено, что детский дорожно-транспортный травматизм (ДДТ) в условиях города Москвы имеет устойчивые эпидемиологические закономерности и характеризуется тем, что наиболее травмоопасными для московских детей из года в год являются апрель и май месяцы, по-видимому обусловленное в основном погодными факторами (потепление, увеличение светового дня и т.д.) и увеличением числа детей на улицах, и август-октябрь, что определяется возвращением детей после длительных летних каникул в город и недостаточной адаптацией как самих детей к движению в мегаполисе, так и для водителей к возвращению детей (рис. При анализе выполнения необходимых лечебных мероприятий различными (линейными и специализированными) бригадами СМП по сопоставлению данных сопроводительных листов и клинического состояния пострадавшего при поступлении в стационар за период 2000-2005 г.г. нами установлено (рис 14а,14б, 14в), что наиболее часто сокращение необходимого объема медицинской помощи выявлялось в части инфузионной терапии (65,5% детей, нуждающихся в проведении инфузионной терапии, не получили ее на догоспитальном этапе), несколько реже обезболивании (не достаточное обезболивание проведено у 47,4% детей) и респираторной поддержки - не получили адекватную кислородную терапию 48,2% детей (рис. За период 2005-2006 гг. нами разработаны, утверждены и внедрены совместные с специалистами скорой медицинской помощи информационные письма и методические рекомендации: «Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» информационное письмо №14, Москва 2005 г.; «Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе» методические рекомендации №44. Москвы, руководства и коллектива скорой медицинской помощи.Одновременнос с этим, проводимый нами и другими крупными детскими специализированными хирургическими клиниками, ежегодный мониторинг и анализ показателей детского дорожно-транспортного травматизма, представление всех полученных данных руководству скорой медицинской помощи с совместным обсуждением результатов и определением первоочередных задач по улучшению качества оказания помощи, работа с диспетчерами скорой медицинской помощи, совместная разработка стандартов оснащения машин скорой помощи с акцентом на оказание помощи детям, совместная разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой, несомненно, внесли свой вклад в улучшение качества и полноту оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, на догоспитальном этапе.Москве в 2 раза увеличилось число травм у детей, управляющих вело-мототранспортом, при увеличении тяжести травмы среди них с 38% до 69%. Ожидаемый в ближайшие годы рост числа детей группы «риска» (за счет увеличения рождаемости с 2000 г.) при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности позволяет прогнозировать увеличение в ближайшие годы частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей. Разработанная нами информационная программа «Детская автотравма» позволяет создать единую городскую автоматизированную систему для объективного и достоверного мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма, обработки и анализа многоплановой информации о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и обратившихся в различные лечебно-профилактические учреждения. Основными проблемами в вопросах организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП, были: несовершенство стандартов оснащения выездных бригад СМП; отсутствие алгоритмов диагностики и лечения детей с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госп
Вывод
Основные показатели (раненые и погибшие) в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) за период с 1999-2008гг взяты из официальных данных УГИБДД ГУВД города Москвы и ГОСКОМСТАТА РФ (табл.1).
Таблица 1
Динамика основных показателей (раненные и погибшие) ДДТТ (согласно официальным данным УГИБДД ГУВД г. Москвы и Федеральной Службы Государственной Статистики РФ, период 1999-2008 гг.)
Исходы ДТП Годы
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ранено: абс. на 100 тыс. * 831 901 941 1033 955 885 1341 1378 1235 1109
** ИТТ (индекс тяжести травмы) - соотношение погибших к раненым
Приведенные в табл.1 данные можно в целом расценивать как благоприятную тенденцию, когда в последние годы в результате усиления ответственности за нарушение правил дорожного движения несколько уменьшилась аварийность, что привело к снижению числа пострадавших. (к 2008 г. по сравнению с 2006 г. - снижение достигнуто на 269 детей или на 26 на 100 тыс. детского населения). Более четкую тенденцию к снижению имеет индекс тяжести травмы. Вместе с тем, изучаемый нами период имел демографические особенности, связанные с тем, что 90-е годы прошлого столетия, в связи с социально-экономическими условиями в стране, характеризовались значительным снижением рождаемости, особенно в 1995-2000 гг. Это привело к тому, что удельный вес населения подростковой группы примерно с 2000 г., и особенно в 2005 г. имел значимую тенденцию к уменьшению в общем составе детского населения (рис. 1). Как следует из рис.1, после 2005 г. это стало особенно заметным, в связи с наметившимся с 2000 г. ростом рождаемости и скачкообразным его увеличением в 2004 - 2005 гг.
Рис. 1. Возрастной состав детского населения г. Москвы (по данным ГОСКОМСТАТ России)
Группой «риска» среди детей по попаданию в ДТП являются дети 8-15 лет и это положение подтверждено на нашем материале за 10-летний период наблюдения (рис 2).
Рис. 2. Распределение детей, пострадавших в ДТП по возрасту
В связи с этим и с учетом ежегодного снижения удельного веса этой группы детей в составе общего детского населения г. Москвы, мы посчитали целесообразным вычленить из общего числа пострадавших детей именно эту возрастную группу (группу «риска») и оценить динамику дорожного травматизма в пересчете на 100 тыс. детского населения (рис 3).
Рис. 3. Динамика показателей раненных детей в ДТП в возрасте 8-15 лет в пересчете на 100 тыс. детского населения в целом и 100 тыс. населения данного возраста
Таким образом, уменьшение абсолютных показателей числа пострадавших в ДТП отмечается именно за счет того, что в структуре детского населения г. Москвы снижается число детей наиболее уязвимой группы, а общая численность детского населения растет за счет увеличения рождаемости и группы детей, которые составляют минимальный процент, как участники ДТП. В то же время среди детей 8-15 лет не наблюдается снижения числа попавших в ДТП. Кроме того, общее уменьшение числа пострадавших в ДТП детей может быть обусловлено улучшением качества автотранспортных средств и усилением ответственности взрослых за использование средств индивидуальной защиты ребенка внутри транспортного средства. Это, безусловно, способствовало уменьшению числа раненных при ДТП детей младшей возрастной группы.
Анализ показателей погибших детей имеет большое значение, так как позволяет судить о частоте тяжелой травмы и о качестве оказания медицинской помощи пострадавшим. При анализе установлен волнообразный и, фактически, как бы случайный характер изменения числа погибших (табл. 1), но с наметившейся благоприятной тенденцией снижения абсолютных показателей детской смертности после ДТП (рис. 4).
Рис. 4. Распределение числа погибших в ДТП детей в период 1999-2008 гг. согласно официальным данным УГИБДД ГУВД г. Москвы)
Однако, при перерасчете нами абсолютных показателей погибших детей на 100 тыс. детского населения и при вычленении из них детей 8-15 лет (группа риска), также в перерасчете на 100 тыс. детского населения данной возрастной группы, мы не выявили столь благоприятные тенденции (рис. 5).
Рис. 5. Распределение общего числа погибших детей в ДТП на 100 тыс. детского населения и погибших детей 8-15 лет на 100 тыс. детского населения этого возраста (М±?) (собственные данные)
Как видно из приведенных графиков, среди детей группы риска показатель смертности не имеет устойчивой тенденции к снижению.
Таким образом, при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности и оказания помощи пострадавшим детям, с учетом возрастания рождаемости и ростом детей группы риска, в ближайшие годы можно прогнозировать увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
С учетом того, что в нашу клинику ежегодно обращаются от 30% до 50% из всех детей, раненных в ДТП мы посчитали правомерным оценить эпидемиологические показатели детского дорожно-транспортного травматизма на этом массиве пострадавших.
В работе подтверждено, что детский дорожно-транспортный травматизм (ДДТ) в условиях города Москвы имеет устойчивые эпидемиологические закономерности и характеризуется тем, что наиболее травмоопасными для московских детей из года в год являются апрель и май месяцы, по-видимому обусловленное в основном погодными факторами (потепление, увеличение светового дня и т.д.) и увеличением числа детей на улицах, и август-октябрь, что определяется возвращением детей после длительных летних каникул в город и недостаточной адаптацией как самих детей к движению в мегаполисе, так и для водителей к возвращению детей (рис. 6).
Рис. 6. Распределение детей, пострадавших в ДТП по месяцам года (М±?) (собственные данные)
Наиболее часто происшествия с детьми происходят в пятницу и выходные дни (рис.7) в период с 15 до 21 часа (рис. 8)., т.е. во второй половине дня, после окончания уроков в школе, в период, когда детям меньше уделяется внимания со стороны взрослых, и они предоставлены сами себе
Рис. 7. Распределение поступления в стационар пострадавших в ДТП по дням недели (М±?) (собственные данные)
Рис. 8. Распределение по времени поступления пострадавших в стационар после ДТП (М±?) в рабочие и выходные дни (собственные данные)
Полученные нами данные по наиболее «травмоопасным» периодам года, дням недели и времени суток являются отправной точкой для ряда организационных мероприятий с детьми на улицах и в специализированных стационарах, в частности в виде усиления в эти периоды дежурных бригад.
При анализе обстоятельств получения травмы за 10-летний период установлено, что практически вдвое возросло число детей - управляющих вело-мототранспортом (велосипеды, мопеды, скутера, квадрациклы, снегоходы и т.п.), что связано, в первую очередь с увеличением этого парка авто средств (рис. 9).
Рис. 9. Распределение детей согласно обстоятельствам получения травмы при ДТП на 100 тыс. детского населения для детей-пассажиров и на 100 тыс. детского населения в возрасте 8-15 лет для детей пешеходов и детей-водителей вело-мототранспортом. (собственные данные).
В то же время, при анализе и сопоставлении соотношения тяжелых травм в зависимости от обстоятельств травмы установлено, что среди детей-пассажиров имеется тенденция к уменьшению тяжести травмы, что мы связываем с конструктивными характеристиками современных автомобилей и с реализацией программ обязательного обеспечения личной защиты пассажиров и детей (рис.10). Вместе с тем установлено, что возрастает частота случаев тяжелых травм среди детей, управляющих вело-мототранспортом («дети - водители»). Травма детей. связанная с вело-мототранспортом. сравнялась по частоте с травмой детей, находящихся в машинах.
Рис. 10. Распределение детей по тяжести их состояния при обращении в клинику в зависимости от обстоятельств получения травмы (собственные данные)
Полученные нами данные являются важной информацией для многих ведомств, участвующих в системе дорожно-транспортной безопасности, так как позволяют выявить наиболее «узкие места», требующие принятия безотлагательных организационных мер. Например, для снижения частоты и тяжести травм среди детей - водителей вело-мототранспортом, которая по прогнозу в ближайшее время будет нарастать, необходимы меры профилактического характера (СМИ, образование, организация досуга и т.д.), законодательные (регламент использования средств индивидуальной защиты, получение разрешения на использование подростками ряда мотосредств их регистрации в ГИБДД и т.д.), изменения дорожной инфраструктуры. Нами инъецирован специальный закон Мосгордумы, в частости, по проблеме снижения травм у детей и подростков, управляющих вело-мототранспортом Данные по наиболее «травмоопасным» периодам года являются обоснованием для служб Госавтоинспекции по соответствующей организации «месячников безопасности дорожного движения».
Изложенное выше подтверждает важность и правильность основной идеологической концепции, выдвинутой ВОЗ, по проблеме общего улучшения службы дорожной безопасности (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, ВОЗ, 2004 г.), о роли межведомственной интеграции с главенствующей позицией общественного здравоохранения, как системы, отвечающей за жизнь и здоровье населения.
Анализ детского травматизма со смертельным исходом, медицинского обеспечения на догоспитальном и госпитальном этапе, позволило нам выявить проблемы, требующие организационных, диагностических и лечебно-тактических преобразований.
Несмотря на то, что в Москве организованы специализированные бригады скорой помощи (реанимационная, травматологическая, педиатрическая) на догоспитальном этапе медицинская помощь пострадавшим детям обеспечивалась любой бригадой по принципу максимальной приближенности к месту ДТП (рис. 11).
Рис. 11. Распределение выездных бригад СМП, оказывающих догоспитальную помощь детям (собственные данные)
При сопоставлении профиля бригады и тяжести травмы выявлено, что преимущественно помощь пострадавшим с тяжелыми повреждениями оказывается силами специализированных бригад (рис. 12).
Но они составили только 38,7% от общего числа вызовов, осуществленных этими бригадами, а 61,3% детей, доставленных специализированными бригадами, были в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести. Вместе с тем каждому пятому ребенку с тяжелой травмой помощь была оказана не специализированной бригадой.
Рис. 12. Распределение бригад, принимавших участие в оказании медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой (собственные данные)
Для определения проблем в организации и лечебно-диагностическом обеспечении пострадавших в ДТП детей на догоспитальном этапе, мы проанализировали за период 2000-2005 гг. «диагностические ошибки» по расхождениям диагнозов, указанных в сопроводительных листах и выставленных в стационаре, полноту выполнения необходимых лечебных манипуляций в период транспортировки больного, и оценили возможные причины их не выполнения. Для оценки эффективности проведенных нами комплексных мероприятий, повторный аналогичный анализ был проведен за период 2006-2008 гг.
Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг. представлена на рис. 13а. 13б, 13в. Вместе с тем, за последние 3 года отмечено значительное улучшение качества диагностики повреждений на догоспитальном этапе. Так, если в 2000-2005 гг. не соответствие диагнозов нами было выявлено в 21,0% случаев, то в 2006-2008 гг. таких «диагностических ошибок» было установлено лишь в 10,8% случаев, т.е. в 2 раза реже. При этом число «диагностических ошибок», допущенных специализированными бригадами сократилось до единичных случаев (рис 13.б).
Рис. 13а. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг. (собственные данные).
Рис. 13б. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг. (собственные данные).
Рис. 13в. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг. (собственные данные).
Особо следует отметить качественные изменения при диагностике шока у детей. В 2006 - 2008 гг. в целом неправильная диагностика шока уменьшилась в 3,8 раз, причем в основном за счет уменьшения числа недооцененных случаев. Ошибки при диагностике черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга уменьшились в 2,1 раза. Число случаев неправильной диагностики травмы внутренних органов брюшной полости сократилось в 1,8 раза.
При анализе выполнения необходимых лечебных мероприятий различными (линейными и специализированными) бригадами СМП по сопоставлению данных сопроводительных листов и клинического состояния пострадавшего при поступлении в стационар за период 2000-2005 г.г. нами установлено (рис 14а,14б, 14в), что наиболее часто сокращение необходимого объема медицинской помощи выявлялось в части инфузионной терапии (65,5% детей, нуждающихся в проведении инфузионной терапии, не получили ее на догоспитальном этапе), несколько реже обезболивании (не достаточное обезболивание проведено у 47,4% детей) и респираторной поддержки - не получили адекватную кислородную терапию 48,2% детей (рис. 14а).
Рис. 14а. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг. (собственные данные)
Рис. 14б. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций специализированными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг.: (собственные данные)
Рис. 14в. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций линейными бригадами СМП за периоды 2000-2005 гг. и 2006-2008 гг.: (собственные данные).
Значительно лучше проводилась остановка наружного кровотечения (у 100% пострадавших), иммобилизации при переломах конечностей (у 93,0% пострадавших детей) и обработка ран (полная обработка и наложение повязок проведена более, чем у половины - 62,2% пострадавших детей). Прослеживалась практически та же закономерность, что и была установлена нами при анализе частоты «диагностических ошибок». Так, специализированные бригады выполняли необходимые лечебные манипуляции значительно лучше и в более полном объеме, чем линейные бригады, однако, и у них отмечался значимый процент их невыполнения: обезболивание - 29,6%, респираторной поддержки - 44,1% и инфузионной терапии - , 58,3% случаях (рис.14б, 14в.).
Для определения причин неполного выполнения лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, в 2004-2005 гг. мы провели анонимное анкетирование 105 специалистов выездных бригад СМП со стажем работы по специальности свыше 3 лет.
Результаты анкетирования показали, что практически каждый второй респондент указывал на отсутствие условий для проведения реанимации и интенсивной терапии в процессе транспортировки, 45% респондентов отмечали неудовлетворительное техническое состояние необходимой аппаратуры для поддержания жизненных функций, а 30% респондентов указывали на отсутствия необходимых навыков оказания реанимационного пособия. Следовательно, в основе отказа от выполнения необходимых мероприятий до 2005 года лежали несовершенство табеля оснащения бригад СМП и несовершенство лечебно-диагностических протоколов по оказанию помощи детям с тяжелыми формами сочетанной травмы.
Полученные данные явились обоснованием для интенсификации комплексной работы по разработке стандартов оснащения машин скорой медицинской помощи, разработке и внедрению алгоритмов и протоколов диагностики и лечения пострадавших детей с различными видами травм. За период 2005-2006 гг. нами разработаны, утверждены и внедрены совместные с специалистами скорой медицинской помощи информационные письма и методические рекомендации: «Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» информационное письмо №14, Москва 2005 г.; «Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе» методические рекомендации №44. Москва 2006 г.;
Активная работа по переоснащению машин скорой помощи, наращиванию числа специализированных педиатрических и реанимационных бригад, обучению специалистов, проводимое руководством станции скорой и неотложной медицинской помощи и наша работа по взаимодействию с врачами и администрацией скорой помощи, внедрение алгоритмов оказания помощи детям на догоспитальном этапе привели к значительному повышению качества лечения. Так, в 2006- 2008 гг. необходимую инфузионную терапию получили уже 68,8% детей, т.е. практически в 3 раза большее число детей, нуждавшихся в инфузии. Полноценную респираторную поддержку получили в 2 раз большее число детей, чем в 2000-2005 гг. Полная обработка ран проведена в 2008 г. практически у 98% нуждавшихся в этой манипуляции детей (рис. 14а). При этом наилучшие результаты отмечены в работе специализированных бригад (рис. 14б), особенно в части проведения инфузионной терапии и респираторной поддержки. Определенный прогресс в работе, хотя и в меньшей степени, чем у специализированных бригад, отмечается и у врачей линейных бригад (рис. 14в).
Следующим важным вопросом является преемственность в оказании помощи между догоспитальным и госпитальным этапами, которая определяется в заблаговременном оповещении о состоянии пострадавшего для незамедлительной подготовки бригады стационара к проведению неотложных мероприятий. Об этом свидетельствует проведенный нами опрос 58 врачей различных детских стационаров г. Москвы (детских хирургов, травматологов, анестезиологов-реаниматологов). По нашим данным в 2003 г. такая информация поступала только в 14% случаях. Благодаря проведенной работе в 2008 г. заблаговременная информация о транспортировке тяжелого пострадавшего была предоставлена уже в 78% случаях.
Усиление системы преемственности было обеспечено, также, за счет разработки нами для бригад скорой медицинской помощи специальной формы регистрации динамического наблюдения за пострадавшим ребенком в период его транспортировки - «Карта транспортировки тяжелого больного», которая отражает не только общие сведения, проведенные диагностические и первичные лечебные мероприятия, но и динамику состояния и лечения ребенка на догоспитальном этапе. Особенно важным в данной карте мы считаем акцент на возрастания ответственности медицинского персонала при передачи ребенка от одного звена к другому (например, скорая помощь - стационар или неспециализированный стационар - скорая помощь - специализированный стационар), так как в каждом случае описывается состояние с объективными параметрами жизнедеятельности на каждом этапе передачи ребенка с подписями передавшего и принявшего специалиста. Один экземпляр остается у бригады скорой помощи, а второй вкладывается в медицинскую карту стационарного больного.
Таким образом, в динамике к 2008 г. отмечены благоприятные тенденции в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП детям на догоспитальном этапе. Безусловно, первостепенное значение имеют законодательные инициативы Правительства РФ, работа Департамента здравоохранения г. Москвы, руководства и коллектива скорой медицинской помощи.Одновременнос с этим, проводимый нами и другими крупными детскими специализированными хирургическими клиниками, ежегодный мониторинг и анализ показателей детского дорожно-транспортного травматизма, представление всех полученных данных руководству скорой медицинской помощи с совместным обсуждением результатов и определением первоочередных задач по улучшению качества оказания помощи, работа с диспетчерами скорой медицинской помощи, совместная разработка стандартов оснащения машин скорой помощи с акцентом на оказание помощи детям, совместная разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой, несомненно, внесли свой вклад в улучшение качества и полноту оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, на догоспитальном этапе.
Представленный подход подтверждают роль внутриведомственной медицинской интеграции для решения проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма. Результаты такого подхода реализовались в городе Москве в снижение абсолютного числа смертельных случаев при ДТП среди детей в 2008 г (в два раза по сравнению с 2007 г., рис. 4). По данным нашей клиники подтверждением улучшения оказания помощи на догоспитальном этапе, в сочетании с внедрением, разработанных нами организационно-тактических преобразований в работе стационара (описанные ниже) является значительное уменьшение досуточной летальности (досуточная летальность в 2003-2005 гг. составила 30,3%, в 2006-2008 гг. - 6.3%, т.е. была сокращена в 4,8 раз). При этом следует отметить, что по данным анализа судебно-медицинских заключений из числа детей, умерших в Москве на госпитальном этапе у каждого третьего (32,7%) пострадавшего смерть наступала в первые сутки после госпитализации, из числа которых 32,7% погибали в течение первых 6 часов.
Кроме того, несмотря на достинутые положительные результаты, проведенный анализ позволяет наметить пути дальнейшего совершенствования службы догоспитальной помощи детям: • внедрение стандарта оснащения ВСЕХ машин скорой медицинской помощи; (с учетом того, что в системе первичного предоставления медицинской помощи при ДТП могут участвовать все выездные бригады - от фельдшерской до специализированной)
• продолжение работы по совместной разработке и внедрению ЕДИНЫХ стандартов и протоколов ведения детей на догоспитальном этапе;
• внедрение системы обучения ВСЕХ специалистов скорой помощи в виде тренингов на манекенах и решения ролевых задач.
Анализируя непосредственные причины смерти у детей погибших после ДТП нами установлено (рис. 16), что шок и кровопотеря (53,7%) являются ведущими по частоте причинами гибели пострадавших. Второй по частоте является нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23% случаев) и разрушением жизненно важных органов (10.7%).
Рис. 16. Ведущая причина смерти у детей, погибших после ДТП (собственные данные) лечебный дорожный транспортный детский травма
Необходимо отметить, относительно высокую частоту как причину смерти острую дыхательную недостаточность - (внутригрудное напряжение и компрессионная асфиксия, - 7,0%). Исключая разрушение жизненно важных органов, как абсолютно некурабельную травму, на снижение числа смертельных исходов от остальных причин смерти можно влиять повышением качества диагностики и хирургической тактики.
Госпитализация детей, чаще линейными машинами «Скорой помощи», в непрофильный стационар, является вынужденной мерой, но имеющей определенные недостатки. В этих стационарах, как правило, нет достаточного реального опыта в оказании квалифицированной-специализированной хирургической помощи детям с тяжелой сочетанной травмой, нет соответствующего оборудования и аппаратуры и не редко расширены показания к лапаротомии. В результате, летальность при переводе этих детей в реанимационное отделение нашего института составила 13,3%, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных, непосредственно доставленных бригадами «Скорой помощи» в институт с места происшествия составляла 1,3%.
К тактическим и оперативно-техническим ошибкам на госпитальном этапе мы отнесли: • Отказ от выполнения или задержка хирургических вмешательств у детей по жизненным и неотложным показаниям;
• Расширение объема оперативных вмешательств у больных с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой;
• Отказ от дренирования плевральных полостей при проведении искусственной вентиляции легких у больных с травмой груди и явлениями пневмоторакса;
• Недостаточный гемостаз у больных с повреждением внутренних органов и продолжающимся кровотечением;
• Отсутствие адекватной респираторной и инфузионной поддержки;
• Недостаточное использование стабильных методов фиксации костных отломков при полифактуре;
Специфичность течения травматической болезни у детей при тяжелой сочетанной травме обусловлено рядом синдромов: взаимного отягощения, стертостью клинической картины повреждения органа или системы на фоне травмы ЦНС и шока, комплексом ответных реакций на «болевую агрессию», сменой ведущего синдрома и депрессией иммунной системы.
С учетом этого и выявленных нами дефектов в оказании медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой на догоспитальном и госпитальном этапах, мы предложили концепцию оказания помощи пострадавшим в ДТП, основываясь на следующих принципах: · раннее начало интенсивного лечения с использованием дифференцированной инфузионной терапии, при необходимости ИВЛ, иммобилизации и обезболивания, начиная с момента прибытия бригады скорой помощи;
· в приемном покое стационара поддержание жизненных функций с одномоментной и максимально быстрой диагностикой всех повреждений с использованием методов визуализации;
· сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, включая неотложные оперативные вмешательства;
· выполнение операций, не связанных с непосредственной угрозой жизни, только по мере стабилизации общего состояния.
Оперативное лечение должно проводиться только по абсолютным показаниям. Последовательность оперативных пособий определяется степенью опасности повреждения для пострадавшего и ее влиянием на функции систем жизнеобеспечения.
При этом необходимо учитывать три фактора: а) состояние ребенка обусловленное непосредственно имеющимися повреждениями; б) возраст, анамнез ребенка, наличие сопутствующих заболеваний; в) последовательность предполагаемы оперативных вмешательств и их травматичность.
Придерживаясь этой концепции, мы разработали общий алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при сочетанной травме для специализированных детских хирургических стационаров (рис. 17).
Рис. 17. Схема оказания помощи детям при тяжелой сочетанной травме
Особенностью данной схемы является ее обобщающий характер. Если ранее, при исследованиях в этой области, хирурги представляли раздельно лечебную тактику при различных видах повреждений, например, при сочетанной травме груди, живота, ЧМТ, то представленная схема является объединяющей, и не зависит от вида повреждений, а от тяжести травмы и состояния ребенка, его реакции на проводимое лечение, эффективность противошоковых мероприятий, стабилизации гемодинамики, что определяет время, последовательность и щадящий, малотравматичный характер оперативных вмешательств. Таким образом, в основе нашего подхода лежит не нозологический принцип, основанный на терапии отдельных повреждений, а патогенетический.
Внедрение данной концепции потребовало определенных организационных преобразований: • Организация в приемном отделении противошоковой палаты.
• Максимальное приближение к больному лабораторных и диагностических служб, кабинетов лучевой диагностики в «шаговой» доступности от противошоковой палаты.
• Бригадный метод диагностики и лечения (хирург, реаниматолог, травматолог, нейрохирург, специалисты лучевых и функциональных методов диагностики), начиная с момента поступления больного в приемное отделение.
• Перевод больного в реанимационное отделение либо в операционную только после окончания всех диагностических процедур в приемном отделении.
• Оснащение стационара современной следящей аппаратурой для мониторинга жизненно-важных функций ребенка.
• Обеспечение операционных и перевязочных системой вентиляции (для снижения риска формирования госпитальной флоры), автономного электро- и водоснабжения.
• Организация системы вызова дополнительных специалистов - хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, нейрохирургов, специалистов лучевой диагностики для усиления при необходимости основной дежурной бригады стационара и выезда для консультаций пострадавших в другие лечебные учреждения.
Проведенные преобразования, включая решение кадровых и технологических вопросов реанимационного отделения, определили возможность расширения показания к переводу в институт наиболее тяжелых пострадавших из других лечебных учреждений, что соответствовало и научному направлению института. Так, за 2008 г. в реанимационное отделение института поступило в два раза больше тяжелых больных после ДТП, чем за каждые из предыдущих двух лет. Мы заранее прогнозировали увеличение летальности. По нашей концепции детям должна быть оказана медицинская помощь, вне зависимости от тяжести их состояния, в специализированном стационаре, а не в больницах общего профиля, не имеющих опыта работы с такими детьми. Примером может быть 2008 год, когда погибло почти в два раза больше - восемь детей с последствиями дорожной травмы, переведенных из других лечебных учреждений. Большинство из них было в состоянии инкурабельности. В целом, среди первично доставленных в институт детей, требовавших реанимации за три года погиб один ребенок.
Кроме того, соотношение числа госпитализированных больных в отделение реанимации к общему числу стационированных в период 2000-2007 гг. было одинаковым и составило 1:8-1:10, а в 2008 году данное соотношение стало 1:4.
Налаженная система очных и заочных консультаций врачей-хирургов непрофильных стационаров при поступлении к ним детей, пострадавших в ДТП позволило оказывать этим детям более полную, в ряде и случаев и оперативную помощь на месте и переводить детей в наш стационар только после стабилизации их состояния. Это позволило продлить жизнь в посттравматическом периоде у крайне тяжелого контингента пострадавших, переведенных из «непрофильных» стационаров. В 2008 г. количество консультаций специалистов по телефону и число выездных консультаций увеличилось в 3 раза, по сравнению с 2007 г.
Уменьшение времени, затрачиваемого на диагностику повреждений у ребенка определяет быстроту принятия решений о первоочередных необходимых лечебных мероприятиях, включая оперативные вмешательства. Время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в клинике прогрессивно уменьшалось год от года, и к 2008 году сократилось практически втрое для всех пострадавших как в группе детей с поражением 2-х анатомо-функциональных областей (АФО), так и в группе детей с поражением 3-х и 4-х АФО. Особенно необходимо отметить, что в группе детей с поражением 4-х АФО, на диагностику повреждений в которой в 2000-2004 гг. затрачивалось более 1.5 часов, к 2008г длительность диагностики стала примерно такой же (15-25 минут), как и в группах детей с менее тяжелой сочетанной травмой и повреждением 2-х или 3-х АФО (табл. 4).
Это стало возможным благодаря изменению алгоритма использования диагностических методик. Так, в 2000-2004 гг. основным методом диагностики было рентгенологическое обследование. УЗИ диагностика проводилась только при подозрении на гемоперитонеум, и для проведения исследования вызывался врач-специалист по ультразвуковой диагностике (в вечерние и ночные часы из дому).
Таблица 4
Время, затраченное на обследование больных с сочетанной травмой в НИИ НДХИТ
Годы Время обследования у больных с сочетанной травмой
2 АФО * 3 АФО 4 АФО
2000-2004 гг., n = 331 36 ± 4 мин., n=290 51 ± 6 мин., n=34 73 ± 8 мин, n=7
2005-2007 гг., n = 196 21 ± 5 мин, n = 165 29 ± 4 мин., n=22 37 ± 5 мин., n=9
Компьютерная томография проводилась только детям с черепно-мозговой травмой при подозрении на кровоизлияние. Для проведения исследования также требовался специальный вызов специалиста. Не рациональное использование аппаратуры и промедление во времени для принятия решения о дальнейшей тактики лечения, привело к тому, что в 2002-2003 г.г. было принято решение об обучении всех дежурящих по стационару хирургов методике ультразвуковой диагностики травмы органов брюшной полости. Это позволило вдвое сократить время, затрачиваемое на установление окончательного диагноза по виду и характеру повреждений внутренних органов. В 2005-2006 гг., для расширения показаний к КТ, обследования всех больных с черепно-мозговой травмой и больных с повреждениями органов груди и живота, было принято решение о круглосуточном дежурстве обученных рентгенлаборантов для проведения данной методики, повышения квалификации дежурных врачей в чтении данных КТ и в случае необходимости передача снимков и результатов исследований по каналам телемедицины врачам лучевой диагностики. (Внедрение этих организационных преобразований также позволило сократить время обследований больного. Наибольшие результаты по снижению затрачиваемого времени при возрастании точности диагностики мы смогли достичь после внедрения метода ядерно-магнитного резонанса в 2007-2008 гг. и оптимизации методик проведения исследований. Так, если в 2007 г. на получение заключения по одному сегменту МРТ исследования затрачивалось от 45 минут до 1,5 часов, то в 2008 г. для этого требовалось только 10-15 минут, что определялось качеством аппаратуры, оптимизацией протоколов исследований и ростом профессионального мастерства врачей по оценке получаемых при МРТ результатов визуализации.
Улучшение качества диагностики повреждений привело к тому, что с 2006 года не отмечалось расхождений между прижизненными и патологоанатомическими диагнозами.
Исход лечения пострадавшего ребенка, возвращение ему предшествующего качества жизни является комплексной задачей, где само медицинское лечение в остром периоде является только одной из составных частей. Борьба организма ребенка за жизнь и выздоровление во многом определяется его психическим состоянием и психологическим состоянием ухаживающих за ним членов его семьи. Это определяет необходимость введения в штат крупных хирургических детских госпиталей психологов, которые занимаются снятием стресса, депрессии и психотического состояния после аварии у пострадавшего и членов семьи.
В результате проводимой психологами работы в клинике с 2001 года, у подавляющего числа детей был достигнут хороший результат в виде элиминации первичного стресса от полученной травмы (85% детей), стабилизации эмоционально-волевой сферы (90% детей). У половины детей достигнута полная психологическая реабилитация личности.
Важным этапом в обеспечении эффективного оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП, в связи с увеличение числа детей в вегетативном статусе и с другими неврологическими нарушениям. является системная реабилитация, включая раннюю Кроме того, как показывают наши исследования, примерно 15-20 % детей нуждаются в повторных госпитализациях и восстановительном лечении. Вопросы ранней реабилитации в хирургических стационарах в целом полностью не отработаны. Одним из вариантов решения проблемы является организация специальных отделений восстановительного лечения на базе хирургических детских стационаров. Подобное подразделение в настоящее время создается в нашем институте.
Санаторно-курортное лечение сохраняет свое важнейшее место в системе комплексной реабилитации. Но, помещение ребенка в санаторий, не должно быть лишь рекомендацией при выписке ребенка, а должно быть следующим шагом лечения, что требует налаженного контакта между хирургическим стационаром, санаторием и службой социальной защиты населения.
Профилактика детского дорожно-транспортного травматизма является основой в решении проблемы в целом. В последние годы наблюдается некоторое увеличение активности в решении вопросов профилактики ДТП у детей со стороны структур системы образования и просвещения. Появляются плакаты, реклама, видеоролики и т.д. Основными требованиями в решении вопросов профилактики являются: · Раннее начало обучение ребенка правилам поведения на дорогах.
· Понятные для ребенка формы предоставления информации в соответствии с возрас
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы