Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения государством, предприятиями и частными лицами.
Вся система медицинского страхования создается ради основной цели: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством: страховая медицина здравоохранение Целью Medicare является "здравоохранение, доступное для всех австралийцев", причем "все австралийцы должны делать свой взнос в соответствии с их возможностью заплатить". С оплатой у частного врача возможны два варианта: 1) одни врачи сообщают, что они работают по системе bulk billing, когда пациент не платит совсем, а по окончанию визита только подписывает счет, который врач впоследствии превращает в деньги, выставляя счет за свои услуги государству; Семейные врачи, которые сдали соответствующие экзамены Королевского колледжа семейных врачей, и качество работы которых является "зарегистрированным", имеют рекомендуемые расценки государственной системы Medicare на 25% выше, чем у "других семейных врачей". Но стоит помнить, что из тех денег, которые платят Medicare и больные врачам, последние должны платить секретаршам, медсестрам, бухгалтерам, за оборудование, инструменты, электричество, охрану помещений в ночное время, разные страховки и регистрационные взносы.В целом, во всех странах мира медицинское страхование действует по примерно такой же системе, что и в России. Однако все же везде оно развивалось по-своему - этим обуславливаются незначительные отличия в организации института страхования в разных государствах. Эффективность медицинского страхования была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании, уже существуют десятки лет. Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне.
Введение
Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов. Вся система медицинского страхования создается ради основной цели: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, повышение качества и расширение объема медицинской помощи посредством: страховая медицина здравоохранение
1. радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
2. децентрализации системы управления фондами здравоохранения;
3. материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда;
4. экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;
5. экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.
Медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.
1. Добровольное медицинское страхование в зарубежных странах
1.1 Медицинское страхование в Австралии
Ни в одной из англоязычных стран мира государственная медицинская система не организована с таким размахом, как в Австралии. Она называется Medicare (что можно перевести на русский язык как "Медицинская опека") и содержится частично за счет бюджета, частично - автоматических отчислений из зарплаты работающих. С малоимущих, многодетных, студентов и пенсионеров средств вовсе не берут, из военных - 0,2%, из остальных - около 1,5%. Одинокие люди, которые зарабатывают свыше 50 тыс. австралийских долларов в год и не имеют частного страхования, платят дополнительно еще 1% налога.
Система Medicare, внедрена в 1984 году, составляет лишь 8% общих расходов Австралии на здоровье населения. Большая часть средств покрывается за счет других прибылей государства (в первую очередь налогов). Целью Medicare является "здравоохранение, доступное для всех австралийцев", причем "все австралийцы должны делать свой взнос в соответствии с их возможностью заплатить".
Любой взрослый гражданин страны имеет именную карточку Medicare Card, по которой он и члены его семьи могут бесплатно лечиться и госпитализироваться в государственных медицинских центрах, клиниках и госпиталях. Получение карточки не зависит от состояния здоровья, возраста, состояний или других параметров.
Магическую зеленую пластиковую карточку государственной системы обязательного медицинского страхования, где, кроме фамилии, стоит номер пользователя и дата, до которой эта карточка действительна, желательно носить при себе.
Новорожденных австралийцев вписывают в карточки одного или обоих родителей ребенка.
Один день пребывания в австралийских государственных больницах, даже без приема лекарств, оперативных вмешательств или диагностических процедур, обходится государству в 400-500 австралийских долларов. Поэтому без уважительной причины в больницах не держат. Терапевтический больной находится в стационаре в среднем около недели. Австралийская система государственного медицинского страхования не покрывает расходов на косметическую или пластичную хирургию, а также консультации клинических психологов, большинство видов стоматологических услуг, физиотерапию, консультации специалистов по заболеваниям стоп и ногтей, костоправа и тому подобное. Одно посещение стоматолога в Австралии может стоить, как расходы на питание в течение недели. Стоимость зубного протезирования составляет сотни или даже тысячи долларов. Некоторые небогатые люди стоят перед дилеммой: есть или лечить зубы.
В то же время все австралийские дети проходят бесплатное обследование (и при необходимости - лечении) в школах каждые два года, им также читают лекции об уходе за зубами.
Для пенсионеров и малоимущих австралийцев (которые имеют Health Care Card) создана система бесплатной государственной стоматологической помощи. При некоторых государственных больницах существуют стоматологические поликлиники. В больших городах есть отдельные стоматологические учреждения. В университетских поликлиниках бесплатно лечат студенты-стоматологи.
Также государство не оплачивает никаких тестов, которые непосредственно не связаны с состоянием здоровья. Скажем, кто просто интересуется, какая у него группа крови, или нужно пройти медицинский осмотр для профессиональных водительских прав (однако Medicare оплатит за медицинский осмотр для частных водительских прав), необходим ли медицинский осмотр для частного страхования здоровья.
Кто-либо из клиентов Medicare может обратиться в частные учреждения. Это дает два главных преимущества: в первую очередь есть право выбора врача-специалиста, что особенно важно, когда нужно сделать ответственную или нестандартную операцию, или лечить редкое заболевание. Во-вторых, в частном медицинском учреждении пациенту практически не придется ожидать так называемое плановое лечение или операцию.
С оплатой у частного врача возможны два варианта: 1) одни врачи сообщают, что они работают по системе bulk billing, когда пациент не платит совсем, а по окончанию визита только подписывает счет, который врач впоследствии превращает в деньги, выставляя счет за свои услуги государству;
2) у других врачей пациенты платят сразу (чеком, наличкой, кредиткой), вместо этого получают квитанцию. После они предъявляют ее в любом отделении Medicare для получения "возмещения" - всей суммы или части в зависимости от вида и стоимости услуг, а также от субъективных прав на процент возмещения (в настоящее время эту операцию можно применить и в большинстве аптек). В случае стандартной консультации больного, скажем, семейным врачом в частной больнице, Medicare будет оплачивать 75% рекомендуемой государственной расценки.
Каждый частный врач-специалист имеет право устанавливать персональную цену за свои услуги (это с ним необходимо согласовать еще до начала лечения), которая часто является разной. Однако существуют рекомендуемые государственные расценки на любую медицинскую консультацию, процедуру, операцию, лабораторное или рентгенологическое исследование и тому подобное. Этот перечень цен и правил выплат врача выдается в виде специальной книжки. Кстати, врачи-практики (как семейные, так и специалисты) могут требовать гонорары за свой труд, но не имеют права формально договариваться между собой (даже в одном и том же медицинском центре) и устанавливать одну и ту же цену на свои услуги. Это противоречило бы австралийскому закону о свободе конкуренции, за нарушение которого штраф составляет 500 тыс. австралийских долларов из отдельных личностей и 10 млн. долларов из организаций.
Семейные врачи, которые сдали соответствующие экзамены Королевского колледжа семейных врачей, и качество работы которых является "зарегистрированным", имеют рекомендуемые расценки государственной системы Medicare на 25% выше, чем у "других семейных врачей".
В больших городах, где частных врачей достаточно много и существует конкуренция, семейные врачи, обычно, не берут из больных плату больше государственной страховки. Однако в местностях, где врачей не хватает, люди должны доплачивать за консультации. В случае необходимости повторно консультироваться врачи часто идут навстречу своим больным и ограничиваются прямым предоставлением счета.
Кстати, количество визитов к семейному врачу на протяжении года не ограничивается. Также можно посещать любого врача. Однако, если пациент посещает более чем 15 разных семейных врачей на протяжении года, его могут вызывать в Комиссию по страхованию Здоровья для объяснений.
Принципы оплаты за консультации врачей-специалистов (терапевтов разного профиля, хирургов разного профиля, педиатров, гинекологов, психиатров и др.) в Австралии аналогичны консультациям семейных врачей. Однако они оцениваются государством значительно дороже, чем консультации семейного врача. Так, рекомендованная цена за первичную консультацию специалиста будет составлять 119,35 долларов (что в четыре разы превышает рекомендуемую плату за стандартную консультацию семейного врача). Поэтому правительство пытается ограничить такие консультации.
Участковые врачи направляют к специалисту по большей части лишь тех больных, которых они не способны вылечить.
Плата за хирургические операции сравнительно нормальная. К тому же в частной медицине хирурги, обычно выставляют высшие расценки, чем рекомендованы Комиссией по здравоохранению. Но стоит помнить, что из тех денег, которые платят Medicare и больные врачам, последние должны платить секретаршам, медсестрам, бухгалтерам, за оборудование, инструменты, электричество, охрану помещений в ночное время, разные страховки и регистрационные взносы. Из тех денег, которые остаются врачу после вышеуказанных расходов, он еще платит налоги. Практически остается где-то 30% официально заработанных денег.
Достаточно длительное время государственное медицинское обслуживание в стране было эффективным. Однако в настоящее время нагрузка на систему Medicare резко выросла, а денежные поступления уменьшились. Кризис вызван несколькими одновременно действующими негативными факторами: - недостаточным бюджетным финансированием
- старением населения
- массовым приливом прежних клиентов частных страховых фондов, которые уже не могут позволить себе частный страховой полис изза роста цен.
Для тех, кто желает лечиться лучше, чем по Medicare, существует альтернативная сеть: 6 основных и масса мелких фондов частного медицинского страхования - всего около 44, где за ежемесячные взносы дают право шпитализации в частных больницах, предоставляют много дополнительных услуг, протезирования, иногда даже оплачивают мануальную терапию и косметолога. При этом право на лечение по Medicare полностью сохраняется, а процент расхода на него автоматически уменьшается.
Но даже наличие частной медицинской страховки не дает гарантии, что не будет нужно больше ничего дополнительно платить во время лечения. Она покрывает лишь те 25% средств, которые составляют разницу между рекомендуемой расценкой Medicare (100%) за данный вид врачебных услуг и 75%, которые покрываются государственным страхованием всех австралийцев, независимо от того, имеют ли они частное страхование или нет. Однако некоторые врачи выставляют счета за свои услуги выше рекомендуемых расценок. И за эту разницу (все, что будет свыше 100%) придется платить. В 2000 году австралийские частные фонды пытались заставить австралийских врачей и директоров частных больниц подписать соглашения о расценках, чтобы больным не приходилось выплачивать дополнительные средства из своего кошелька. Конечно, австралийские врачи не хотят с этим соглашаться, потому что это, в частности, может привести к известной американской модели "управляемой медицины", когда американские страховые компании диктуют американским врачам, какие исследования проводить при определенных болезнях, и тому подобное.
Частная страховка не будет доплачивать за лекарства, которые не входят в перечень Системы фармацевтических льгот. А в любом частном госпитале придумают какие-то дополнительные расходы, которые не будут покрываться частным страхованием (пользование телевизором, телефоном и тому подобное).
Кстати, часто в государственной больнице лечат не хуже, чем в частной, а даже лучше. В государственных учреждениях, особенно тех, которые имеют статус клиник, работает много квалифицированных специалистов.
Скорая медицинская помощь в Австралии лишь частично оплачивается государством, ее финансирование разное в зависимости от штата. Так, в Тасмании она, например, была бесплатной для всех граждан, а в штате Квинсленд скорая помощь бесплатно обслуживает лишь пенсионеров. Остальное население должно платить за такое удобство - необходимо оформить абонемент на "скорую" и регулярно вносить плату. Иначе счет за вызов скорой помощи может превышать тысячу долларов.
В каретах скорой помощи врачи не ездят, однако средний медицинский персонал умеет делать все, даже принимать роды, осуществлять реанимацию и инкубацию. Если, скажем, по пути в больницу нужно ввести какие-то лекарства, то связываются по телефону с врачом приемного отделения, чтобы получить разрешение. Еще одна услуга скорой помощи - она перевозит больных из дома в больницу и на консультации или амбулаторное лечение. Об этом необходимо договариваться заблаговременно.
Семейный врач в Австралии нередко является частью семей своих больных, потому что он обследует всех ее членов с любой патологией (иногда даже принимает роды) и помогает решать социальные проблемы. Через определенное время работы на одном месте австралийского врача начинают приглашать на семейные праздники и свадьбы.
Кстати, австралийские врачи, так же, как участковые врачи в Украине, ходят на домашние "вызовы" к своим больным (или, как здесь говорят, делают домашние визиты). Однако права пациента на конфиденциальность врачи должны придерживаться независимо от того, просит их об этом больной или нет. Никто - ни жена (муж), дети, начальник больного, его друзья, даже полиция, не имеют права получать информацию о состоянии его здоровья. На это должно быть разрешение больного или соответствующее постановление суда. Однако существуют случаи, когда врач обязан нарушать принцип конфиденциальности своих отношений с больным. Скажем, сообщать полиции, если больной в тяжелом психическом состоянии и может покончить жизнь самоубийством или угрожает убить кого-то другого. Так же австралийский закон требует от врача защищать права несовершеннолетнего ребенка от жестоких или небрежных родителей - против так называемых посягательств на ребенка. В большинстве австралийских штатов (за исключением Западной Австралии) врач будет нести уголовную ответственность за несообщение о таких случаях.
1.2 Медицинское страхование в Чехии
Чехия - переплетение древней и богатой истории, многоликой и многогранной культуры и современности, страна, стремящаяся ко всему лучшему, новому.
Страна прошла путь от социального медицинского страхования с частной, платной медициной к государственной медицине с бесплатным обслуживанием, участковыми врачами, символической платой за лекарственные средства. Государственная форма здравоохранения существенно повлияла на качество медицинского сервиса, обусловила дефицит некоторых услуг и лекарственных препаратов, лишила врачей материального стимула.
Новое время - новые веяния. А новое - это хорошо забытое старое. В Чехии возвратились к изначальной форме медицины с ее неизменными атрибутами - частным и платным обслуживанием и приватизацией медицинских учреждений. В стране существует индивидуальное (а не семейное) страхование. Оплата его стоимости осуществляется следующим образом. Предприниматели отчисляют долю от заработка, за наемных рабочих 2/3 страхового взноса платит работодатель и 1/3 - работник. Страхование неработающего населения осуществляют за счет бюджетных средств. Стоимость медицинской страховки зависит от пола и возраста клиента. Максимальные взносы установлены для 68-70-летних граждан.
В Чехии функционирует большое количество страховых компаний, застрахованный имеет право выбора. Клиент заполняет необходимые документы и заключает договор страхования, копия которого отправляется плательщику основной части взноса (по месту работы или в местную администрацию). Личное участие клиента в подписании договора и его самостоятельный выбор страховой компании влияют на качество ее работы. Страховая компания учитывает пожелания, предложения и требовании застрахованного. Иначе и быть не может - ведь не проблема поменять страховую компанию. Оплатив взнос, застрахованный не беспокоится о стоимости медицинских услуг и лекарственных препаратов. Все это берет на себя страховая компания.
Перечень медицинских услуг четко определен. Медицинская страховка является полноценной и комплексной, включая почти все виды медицинской помощи, за исключением косметических операций и части стоматологического сервиса. Стоимость лекарственных средств рецептурной группы при амбулаторном и стационарном лечении также оплачивает страховая компания.
В Чехии действует балльная оценка медицинских услуг. Стоимость балла едина по всей стране, но периодически изменяется. При высокой стоимости некоторых операций клиент доплачивает определенную часть суммы. Однако размер доплаты незначителен и не превышает нескольких процентов стоимости услуг.
Амбулаторную помощь в Чехии в основном оказывают частные врачи. Изначально государство предоставляло льготные кредиты для желающих вести частную практику, чем врачи не преминули воспользоваться. Страховая компания заключает договор о сотрудничестве с врачами относительно предоставления медицинских услуг.
Стационарную помощь продолжают предоставлять в государственных больницах. На сегодняшний день существуют различия в размере зарплаты врачей, предоставляющих амбулаторную помощь и врачей стационара. Следует также отметить, что все ведомственные медицинские учреждения с введением социального страхования упразднены. Общие правила медицинского страхования распространяются и на «слуг народа».
В новых условиях улучшилось медицинское оснащение врачебных кабинетов, появилось современное лабораторное и диагностическое оборудование, на прилавках аптек - лекарственные препараты, которые ранее были недоступны. Проводятся международные семинары, на которых чешские врачи изучают достижения медицинской науки, перенимают опыт. Правительства стран Западной Европы и США предоставляют гранды для проведения исследовательской и научной работы в Чехии.
На основании закона " О пребывании иностранцев на территории Чешской республики ", лица, находящиеся на территории Чехии более 90 дней, обязаны заключить коммерческое медицинское страхование.
Медицинское обслуживание в Чешской Республике платное, и любой человек, находящийся на территории Чехии, будь то турист или постоянно проживающий, по закону обязан иметь медицинскую страховку. При наличии вида на жительство либо ПМЖ есть возможность застраховаться как частное лицо или в качестве работника чешской фирмы у любой страховой фирмы, имеющей лицензию (всеобщее страхование). Подобные страховки покрывают множество услуг и неограниченное количество посещений одного или нескольких врачей. Однако смысл делать это есть лишь тогда, когда вы регулярно, т.е. один или несколько раз в месяц, посещаете врача, постоянно вынуждены принимать дорогостоящие препараты, регулярно пользуетесь услугами различных медицинских учреждений и т.д. Если же подобного не требуется, или же если у вас нет долговременного или постоянного проживания, то выгоднее воспользоваться услугами так называемого договорного страхования.
Медицинское страхование в Чехии бывает двух типов - гражданская медицинская страховка и договорная медицинская страховка.
Гражданское медицинское страхование.
Гражданское медицинское страхование предоставляется лицам с постоянным местом жительства в Чешской республике или в случае рабоче-правовых отношений иностранца с чешским работодателем. В последнем случае работодатель обязан платить медицинское и социальное страхование в соответствующие органы. Минимальная сумма, которую работодатель обязан отводить в качестве гражданского медицинского страхования, составляет на январь 2008 года 1.080 кроны (при минимальной заработной плате 8000 крон), таким образом, процентная ставка с зарплаты на медицинское страхование составляет 13,5%.
Остальные категории иностранцев также имеют право на гражданское страхование и обязаны оформить договорную медицинскую страховку на время пребывания в стране. Эту форму страхования предоставляют в Чехии многие медицинские страховые компании.
Договорное страхование.
Договорное страхование разделяют на комплексное медицинское страхование и на страхование экстренных случаев (неотложная помощь). Первый вид страхования наиболее приближен к всеобщему медицинскому страхованию, о котором шла речь выше. Здесь есть возможность проходить осмотры у врачей, возвращать деньги за лекарства и т.д. Одной из наиболее существенных причин для заключения договора о подобном страховании является возможность застраховаться на любом сроке беременности, что зачастую позволяет сэкономить существенную сумму.
Комплексное медицинское страхование.
Этот максимально удобный вид договорного страхования наиболее приближен к всеобщему медицинскому страхованию. Подобную услугу предоставляет иностранцам только компания Pojistovna VZP (www.pvzp.cz).
Если иностранному гражданину, находящемуся в Чехии по туристической путевке, по делам, или проживающему тут постоянно, потребуется обратиться к врачу, то ему будет необходимо оплатить услуги доктора наличными либо предоставить медицинскую страховку. Стоимость обслуживания различна и зависит от ситуации. Один прием у врача с выпиской рецепта может стоить от 500 до 1.500 крон. Вызов скорой помощи или, тем более, необходимость стационарного лечения будет стоить на порядок выше. В случае операции стоимость еще больше.
Для лиц, планирующих или уже проживающих на территории Чехии в течение длительного периода времени, наболее приемлемым будет страхование по комплексной программе. В рамках установленных лимитов данная страховка покрывает расходы на: - посещение врача;
- роды;
- послеродовый медицинский уход за ребенком (до 500 тыс. чешских крон в течение первых 3х месяцев);
- вакцинацию от гриппа;
- частично расходы на лекарства (зависит от конкретной ситуации);
- и т.д., подробнее можно узнать по телефону (см. ниже).
Детская страховка покрывает расходы на обязательные прививки, профилактические осмотры врача и т.д. Этот вид страховки может быть заключен на срок от 6 до 24 месяцев. Максимальная граница страхового возмещения - 1,2 млн. чешских крон. Страхование ребенка в возрасте до 17 лет без серьезных заболеваний будет стоить 1.370 крон в месяц. Для клиента в возрасте 33-35 лет независимо от пола - 2.105 крон в месяц. Самые большие взносы установлены для 68-70 летних: 4.910 крон в месяц. PVZP практикует предоплату за страхование на весь срок действия полиса, однако при несчастном случае и необходимости ложиться на серьезную операцию такая страховка окупится с лихвой.
Имея страховой полис PVZP, клиент может напрямую обратиться к врачу, в больницу либо в скорую помощь. При стандартном лечении клиент предъявляет страховку и оплачивает лишь обязательный взнос в 30 крон, который платят по новому закону все посетители врачей. Большинство работающих в Чешской республике врачей имеют подписанный договор с PVZP, иными словами, они принимают к оплате страховку этой компании. Это относится и к небольшим населенным пунктам. В случае затруднительного общения на чешском языке можно обратиться в медицинский центр «Nemocnice Na Homolce», где говорят по-русски.
Вывод
В целом, во всех странах мира медицинское страхование действует по примерно такой же системе, что и в России. Однако все же везде оно развивалось по-своему - этим обуславливаются незначительные отличия в организации института страхования в разных государствах.
Интересно, что в Европе система медицинского страхования распространялась не равномерно. К примеру, во Франции полноценный институт страхования был основан в 1945 году, сразу после окончания Второй мировой войны. Тогда как в Германии соответствующая система начала складываться еще в XIX веке (она является одной из старейших в мире).
Сегодня добровольное медицинское страхование по всему миру является одной из самых востребованных страховых программ. Оно позволяет людям сохранять уверенность в завтрашнем дне, в своем здоровье и финансовом благополучии. Человек, заключивший договор в надежной компании знает, что в случае необходимости получит всю необходимую помощь от лучших специалистов медицины.
Эффективность медицинского страхования была доказана во всем мире, где системы здравоохранения, основанные на медицинском страховании, уже существуют десятки лет. В странах Европы функционирует система, предусматривающая наличие обязательного медицинского страхования и дополняемая добровольным в определенной степени. По мнению подавляющего большинства экспертов, такая система является наиболее правильной и оптимальной. Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны.
Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне.
