Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей - Автореферат

Актуальность проблемы невынашивания обусловлена, прежде всего, перинатальным аспектом данной патологии, поскольку дети матерей, перенесших длительную угрозу прерывания, формируют основной контингент в структуре перинатальной заболеваемости, частота которой в 2,5 - 7 раз превосходит общепопуляционую (Дягтерев Д.Н., 2000, Rees S., 2004, Berger R., 2000). По данным Шабалдина А.В., 2005, Барашнева Ю.И., 2001, Бурцева Е.М., 1999, высокий уровень перинатальной и детской заболеваемости при длительной угрозе прерывания определяется высокой частотой плацентарной недостаточности (ПН), которая развивается в 47,1% - 84,8% наблюдений у данного контингента беременных. Вышеизложенное предопределило цель данного исследования: оптимизировать ведение беременности у пациенток с невынашиванием при длительной угрозе прерывания с учетом ближайших и отдаленных результатов развития детей. Для достижения поставленной цели выдвинуты следующие задачи: Определить структуру и частоту перинатальной заболеваемости и смертности, характер отдаленных исходов развития детей при длительной угрозе прерывания беременности и невынашивании в анамнезе. Выявить факторы риска перинатальных поражений ЦНС и этиологические группы риска в отношении развития ПН и хронической гипоксии плода при длительной угрозе прерывания беременности.На первом ретроспективном этапе исследования было проанализировано течение беременности 265 пациенток с длительной угрозой прерывания и невынашивании в анамнезе, течение родов и развитие 213 их новорожденных, оценено состояние здоровья 212 детей в возрасте 6 месяцев, одного и двух лет, наблюдавшихся в отделении катамнеза ЦПСИР. В ходе данного этапа работы была изучена структура перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных, отдаленные исходы развития детей в зависимости от генеза невынашивания; определены этиологические группы риска по развитию ПН и хронической гипоксии плода у пациенток с длительной угрозой прерывания беременности, выявлены факторы риска перинатальных поражений ЦНС. На втором проспективном этапе исследования, принимая во внимание факторы и группы риска, определенные в ходе первого этапа, было оптимизировано ведение беременности у 121 пациентки с невынашиванием в анамнезе, страдавшей угрозой прерывания беременности с 6-8 недель гестации, используя в качестве метода ранней (6-8 недель) диагностики ПН динамическую оценку параметров гемостаза, с последующим проведением комплекса ранней профилактики данного осложнения беременности. Критерием выбора пациенток для нашего исследования являлась длительная угроза прерывания беременности, диагностируемая с 6-8 недель и повторяющаяся на протяжении всего периода гестации при невынашивании в анамнезе. Таким образом, анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов у пациенток с длительной угрозой прерывания беременности при невынашивании в анамнезе, историй развития их новорожденных и детей, наблюдавшихся в отделении катамнеза ЦПСИР, проведенный в ходе ретроспективного этапа исследования, выявил факторы риска перинатальных поражений ЦНС: - осложненное течение данной беременности (ПН (r=0,73), хроническая гипоксия плода (r=0,78), ВЗР (r=0,43));Беременные с длительной угрозой прерывания при невынашивании в анамнезе входят в группу высокого риска в отношении репродуктивных потерь (19,6%), перинатальной (634‰) и детской заболеваемости (550‰). Структура перинатальной заболеваемости при длительной угрозе прерывания и невынашивании в анамнезе представлена: патологией ЦНС - 50,7% (25% в общей популяции), гипотрофией - 20,2% (6,8%), недоношенностью - 12,2% (6,1%), внутриутробным инфицированием - 10,4% (3,3%) и пороками развития - 3,3% (3,0%). Гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звеньях гемостаза у беременных с длительной угрозой прерывания в 91% наблюдений сочетается с нарушениями кровотока в системе мать-плацента-плод, предшествуя развитию хронической гипоксии плода и ВЗР. Ограничение показаний применения глюкокортикоидов в течение беременности (только при ^ДГЭА-С, ^17-ОП, нарастании титра АТ к фосфолипидам), длительности приема (при стертой надпочечниковой гиперандрогении до 16-18 недель гестации, при смешанной - до 35-36) и снижение их суточных доз (дексаметазона до 0,125-0,25 мг/сут, метипреда до 2-4 мг/сут под контролем ДГЭА-С, 17-ОП, титра антител к фосфолипидам) уменьшает частоту данных осложнений в 2-3 раза.

Основное содержание диссертации

1. Беременные с длительной угрозой прерывания при невынашивании в анамнезе входят в группу высокого риска в отношении репродуктивных потерь (19,6%), перинатальной (634‰) и детской заболеваемости (550‰).

2. Структура перинатальной заболеваемости при длительной угрозе прерывания и невынашивании в анамнезе представлена: патологией ЦНС - 50,7% (25% в общей популяции), гипотрофией - 20,2% (6,8%), недоношенностью - 12,2% (6,1%), внутриутробным инфицированием - 10,4% (3,3%) и пороками развития - 3,3% (3,0%).

3. Основными факторами риска перинатальной и детской заболеваемости при длительной угрозе невынашивания является плацентарная недостаточность (60,1%), формирующаяся в I триместре беременности и хроническая гипоксия плода (54,9%).

4. Гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звеньях гемостаза у беременных с длительной угрозой прерывания в 91% наблюдений сочетается с нарушениями кровотока в системе мать-плацента-плод, предшествуя развитию хронической гипоксии плода и ВЗР.

5. Прием глюкокортикоидов в постоянном режиме в дозировках 0,375-0,5 мг/сут дексаметазона или 4-8 мг/сут метипреда приводит к увеличению частоты: инфекционных заболеваний беременных - 63%, доношенных новорожденных с признаками морфофункциональной незрелости - 52%, ММД к двухлетнему возрасту при ГИЭ I - 37%. Ограничение показаний применения глюкокортикоидов в течение беременности (только при ^ДГЭА-С, ^17-ОП, нарастании титра АТ к фосфолипидам), длительности приема (при стертой надпочечниковой гиперандрогении до 16-18 недель гестации, при смешанной - до 35-36) и снижение их суточных доз (дексаметазона до 0,125-0,25 мг/сут, метипреда до 2-4 мг/сут под контролем ДГЭА-С, 17-ОП, титра антител к фосфолипидам) уменьшает частоту данных осложнений в 2-3 раза.

6. Назначение ингаляционного гепарина совместно с антиагрегантами в комплексе патогенетической и симптоматической терапии угрозы невынашивания с 6-8 недель гестации позволяет снизить частоту репродуктивных потерь до 22-24 недель с 19,4% до 11,6%, ПН, хронической гипоксии плода и перинатальной патологии гипоксического генеза на 11-14%.

Практические рекомендации

1. В комплекс обследования пациенток с длительной угрозой прерывания беременности при невынашивании в анамнезе вне зависимости от генеза данного осложнения целесообразно включить динамическую оценку параметров гемостазиограммы, начиная с 6-8 недель гестации с целью ранней диагностики ПН каждые 2 недели.

2. Препаратом выбора среди антикоагулянтов в комплексе ранней профилактики ПН пациенток с длительной угрозой прерывания беременности является ингаляционный гепарин. Аэрозольный метод введения гепарина проводится УЗ-ингалятором типа «Муссон» при суточной дозе гепарина 300-500 ЕД/(кг х сут) с разведением в дистиллированной воде в соотношении 1:4, вводимый дважды в сутки с интервалом в 12 часов в течение 6-7 дней с перерывом в 2 недели.

3. Целесообразно проводить курсы иммуномодулирующей терапии интраглобином, вводимым внутривенно капельно по 50,0 мл однократно в сроках 12, 24, и 36 недель гестации и вифероном в сроках 24 и 36 недель не только у пациенток с инфекционным и аутоиммунным генезом невынашивания, но и с эндокринным, принимающих в качестве патогенетической терапии невынашивания глюкокортикоидные препараты (при надпочечниковой и смешанной формах гиперандрогений).

Шалина Р.И., Амельхина И.В., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. Длительная угроза прерывания беременности. Ж. Перинатальные и отдаленные результаты развития детей. Акушерство и гинекология. 2004; 4: 41-44.

Шалина Р.И., Амельхина И.В. Влияние терапии на угрозу прерывания беременности и перинатальные исходы. Сборник трудов I Московского Международного симпозиума «Иммунология и иммунопатология системы Мать-Плод-Новорожденный». Москва. 2001; 116-119.

Шалина Р.И., Амельхина И.В. Отдаленные результаты развития детей при длительной угрозе прерывания беременности. Сборник тезисов IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». Москва. 2001; 636.

Шалина Р.И., Амельхина И.В. Перинатальные и отдаленные результаты развития детей пациенток с привычным невынашиванием в зависимости от метода ранней профилактики плацентарной недостаточности. Сборник тезисов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2003; 560.

Шалина Р.И., Амельхина И.В., Херсонская Е.Б., Выхристюк Ю.В. Невынашивание беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей. Материалы V Российского форума «Мать и дитя». Москва. 2003; 180-183.

Размещено на .ru