Диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя (психиатрическая коморбидность, клинико-феноменологический, клинико-психологический, психокоррекционный и реабилитационный аспекты) - Автореферат
Изучение клинико-психологического содержания диссоциативных механизмов формирования алкоголизма. Оценка их взаимосвязи со структурно-динамическими характеристиками личности при алкогольной аддикции. Разработка профилактических и реабилитационных программ.
При низкой оригинальности работы "Диссоциативная модель формирования психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя (психиатрическая коморбидность, клинико-феноменологический, клинико-психологический, психокоррекционный и реабилитационный аспекты)", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Закономерный отход от узко медицинской трактовки формирования психических и поведенческих расстройств при алкоголизме связан не только с определенными ограничениями, которые накладываются медико-биологической парадигмой, но и с тем обстоятельством, что данная модель недоучитывает существенную роль социальных и индивидуально-психологических аспектов в онтогенезе психических расстройств, их личностный контекст (Кривулин Е.Н., 2000; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.Д., 2006; Moyer Отдельные сообщения о возможном участии механизмов диссоциации в формировании зависимости от алкоголя появились с начала 60-х годов прошлого столетия, однако развернутой концепции с адекватным теоретическим обоснованием участия психофармакологической (алкогольной) диссоциации в структурных перестройках личности алкогольного аддикта до настоящего времени не существует (Smart R.G., Storm T., 1964; Lynn S.J., 2003). В первую очередь это позволяет объяснить структурные и динамические изменения личности при алкоголизме за счет формирования алкогольной диссоциированной идентичности, по-новому оценить роль многократных альтераций сознания за счет психотропных эффектов алкоголя в контексте формирования алкогольного "архива", представляющего собой амальгированные аффективные, когнитивные, соматовегетативные и поведенческие аспекты неоднократных алкогольных диссоциаций, а также рассмотреть сложные взаимоотношения таких центральных клинических категорий как патологическое влечение к алкоголю, алкогольные изменения личности в контексте "двойной" идентичности, травматический опыт измененных состояний, психотический контекст алкогольной диссоциации. В этом отношении представляется актуальным изучение пролонгированного психофармакологического (алкогольного) диссоциирования у лиц на этапах формирования синдрома зависимости от алкоголя, поскольку перспективная психотерапия и реабилитация этих пациентов существенно иная в рамках диссоциативной модели алкоголизма. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Томск, 2001); научно-практической конференции "Взаимодействие органов государственной власти Новосибирской области с общественными организациями в профилактике наркоманий" (Новосибирск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции "Реабилитация в наркологии" (Томск, 2002); региональной научно-практической конференции "Коммуникативные технологии в психиатрии, наркологии и психотерапии" (Новосибирск, 2002); XIV научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2004); межрегиональной научно-практической конференции "Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств" (Новосибирск, 2004); межрегиональной конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке" (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН "Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2006); XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О.В.Диссоциированные компоненты алкогольного опыта для пациентов данной подгруппы были не выражены, на что указывают показатели DES - шкалы диссоциативного опыта (8,6±1,4), наиболее низкие в экспериментальной группе "алкоголизм I стадии". Лица с высоким темпом формирования зависимости (19 человек - 63,3 % пациентов из выборки "алкоголизм I стадии") при ретроспективной оценке отнесены к периоду формирования зависимости 1-5 лет. Подгруппа пациентов со средним темпом прогредиентности алкоголизма (6 человек; 20 % в выборке "алкоголизм I стадия") отвечала традиционным представлениям о начальных проявлениях алкоголизма. Группа "алкоголизм II стадия" в нашем исследовании по численности (210 пациентов) была наиболее представительной - 48,4 % от всех обследованных в основной группе (n=434). Если для пациентов первой группы манифестация психоза была приурочена к состоянию отмены после длительной алкоголизации с отсроченным началом в 3-5 дней, то у пациентов III стадии манифестация психоза наблюдалась на выходе из запоя на фоне соматопсихической астении с интолерантностью к алкоголю (12 человек - 37,5 %) через 1-2 суток при "утилитарном" стереотипе алкоголизации (20 человек - 62,5 %).Клинико-психопатологический анализ психических и поведенческих расстройств при алкоголизме выявил тесную взаимосвязь формирования ряда клинически значимых симптомокомплексов алкоголизма с долгосрочными явлениями неоднократных алкогольных диссоциаций (амнестические и брутальные (антисоциальные) формы опьянения, поляризация качества опьянения, изменения в аффективной сфере, особые изменения в организации мнестических процессов), что способствует специфическим измене
Вывод
Лица с алкоголизмом I стадии (30 человек) составили 6,9 % от основной группы. В рамках этой группы мы выделили три варианта темпа формирования основных симптомов типичных для данной стадии алкоголизма. У лиц с малым темпом формирования зависимости (5 человек; 16,7 % от данной выборки) основные симптомы формировались в период 11-15 лет. Данная подгруппа была наиболее сложной в контексте диагностики и терапии, поскольку диагностика начальных форм алкоголизма вообще затруднительна в плане разграничения с проблемным пьянством. Диссоциированные компоненты алкогольного опыта для пациентов данной подгруппы были не выражены, на что указывают показатели DES - шкалы диссоциативного опыта (8,6±1,4), наиболее низкие в экспериментальной группе "алкоголизм I стадии". На наш взгляд, это обстоятельство связано с тем фактом, что при изначально гармоничном личностном складе, сравнительно небольшом опыте альтераций сознания и их равновесном качестве сформировать альтернативный алкогольный опыт (алкогольный "архив") невозможно даже за относительно продолжительный период времени формирования зависимости.
При тестовой алкоголизации (опьянение в присутствии экспериментатора) показатели DES незначительно возрастали, что отражалось и в других психометрических тестах, т. е. алкогольное опьянение (алкогольная альтерация) способствовала дезорганизации в когнитивной и поведенческой сферах, а не наоборот, как это наблюдалось в других экспериментальных группах у лиц со сформированным алкоголизмом.
В этом отношении данная подгруппа была сопоставима с соответствующими показателями контрольной группы (практически здоровые лица). Наиболее информативным клиническим показателем в данной подгруппе оказался параметр амнестических форм опьянения. Лица с высоким темпом формирования зависимости (19 человек ? 63,3 % пациентов из выборки "алкоголизм I стадии") при ретроспективной оценке отнесены к периоду формирования зависимости 1?5 лет. Их отличал наиболее ранний возраст (27,51±1,73 года) и наиболее раннее время появления первого опыта модифицированного состояния (алкогольного опьянения) среди всех обследованных пациентов (табл. 2).
Подгруппа пациентов со средним темпом прогредиентности алкоголизма (6 человек; 20 % в выборке "алкоголизм I стадия") отвечала традиционным представлениям о начальных проявлениях алкоголизма. Основные сложности, отмечаемые для данной подгруппы, - это сложности диагностики, низкий показатель обращаемости за профильной помощью.
Таблица 2. Первый опыт модифицированного состояния (алкогольного опьянения)
Время первого опыта алкогольного опьянения (ретроспективная оценка) Алк. I Алк. II Алк. III Алкогольные психозы ПТСР и алкоголизм Практически здоровые
В клинической картине у лиц с высоким темпом формирования зависимости преобладали основные признаки сформированного патологического влечения к алкоголю в виде обсессивного влечения, сложности контроля над количеством употребляемого алкоголя, возросшей толерантности. Однако наиболее информативным клиническим показателем являлось качество алкогольного опьянения, его отчетливая поляризация. Категорический отказ от профильного лечения и поляризация опьянения в данном случае демонстрирует не только явную анозогнозию, но и фрагментацию личности (нормативная и алкогольная идентичность), показывающую противоположные паттерны аффективного и когнитивного реагирования, поведения, что указывает на сформированный алкогольный "архив", диссоциированный от обыденного, социально-психологического опыта.
Группа "алкоголизм II стадия" в нашем исследовании по численности (210 пациентов) была наиболее представительной - 48,4 % от всех обследованных в основной группе (n=434). Такое количество обследованных пациентов в целом отражает современные тенденции хорошей выявляемости данного контингента как скрининговыми методами, так и клиническим инструментарием, поскольку данные пациенты наиболее часто являются пользователями услуг наркологического сервиса. Время формирования основных симптомов зависимости в группе пациентов с алкоголизмом II стадии приходится на период 11-15 лет (39,5 %) и 6?10 лет (34,8 %). В этих подгруппах клиническая картина в целом соответствует классическим описаниям формирования алкоголизма. Обращает на себя внимание группа с наибольшей прогредиентностью (временной интервал формирования зависимости 1-5 лет, среднее значение - 4,25±0,84 года), в которой за относительно короткий период времени идентифицированы основные симптомы сформированного алкоголизма (II стадия). Этот темп формирования типичен для пациентов, относящихся к возрастной группе 31-35 лет, и не противоречит большинству отечественных и зарубежных исследований, касающихся взаимосвязи темпов формирования алкоголизма и возрастом пациентов.
Для объективизации клинических данных для лиц с синдромом отмены мы использовали "Шкалу состояния отмены алкоголя" (CIWA?Ar), которая, как правило, используется в скрининговых исследованиях. Максимально возможное количество баллов для данного скрининг-опросника - 67. Из 210 пациентов группы "алкоголизм II стадия" 162 пациента заполнили данный опросник непосредственно на момент состояния отмены (77,1 %). Средний балл по симптомам отмены составил 43,5±7,3. Данный балл соответствовал средней тяжести абстинентного состояния. При этом наиболее высокий средний балл по состоянию отмены фиксировался в возрастной группе 31-35 лет с высоким темпом формирования алкоголизма (1-5 лет) ? 36 человек (22,2 %, n=162). В данной выборке наблюдались наиболее высокие показатели по DES (16,88±1,86) и TAS - Торонтской шкалы алекситимии (80,0±0,3). Если показатели DES практически не изменялись при купировании симптомов отмены, то показатели TAS существенно снижались у пациентов этой группы (72,4±1,3).
Высокая положительная взаимосвязь между показателями TAS (Р<0,001; rs=0,7) и соматовегетативными симптомами состояний отмены, выявляемая в жалобах больных (шкала CIWA-Ar 43,5±7,3), а также между показателями TAS и тревоги (шкала Тейлора 36,42±4,84) с положительной корреляционной связью (Р<0,001; rs=0,3), позволила доказать тесную взаимосвязь между соматовегетативными симптомами, аффективными симптомами и алекситимией в состоянии отмены.
Клиническая картина состояния отмены складывалась из симптомов соматического и вегетативного спектра (F10.3). Подобные соматовегетативные симптомы сопровождались тревогой и аффективными расстройствами (высокие показатели по шкале Тейлора (36,42±4,84) и шкале депрессии Бека (28,8±6,2)). Однако, если соматовегетативная симптоматика в среднем купировалась при детоксикации к 7-10-му дню, то расстройства в аффективной сфере оставались интактными в течение 2-9 месяцев. При этом пациенты активно не высказывали жалоб на сниженное настроение, в то же время по шкале депрессии Бека регистрировались высокие показатели (26,4±4,6). Эти данные также подтверждают тесную взаимосвязь между аффективными нарушениями, соматовегетативной симптоматикой и ресоматизацией аффекта (алекситимия) на период состояния отмены.
При целенаправленном расспросе в данной группе пациентов (210 человек) было выяснено, что основная функция алкоголя на данном этапе - это не столько достижение какого-либо психотропного эффекта алкоголя, в частности, эйфорического, сколько достижение фармакологически модифицированного психофизиологического состояния комфорта (165 человек - 78,6 %), что находит отражение в психометрических показателях, в частности, DES и TAS. Так, при экспериментальном предписании алкоголизации в рамках психотерапевтических интервенций и использовании техники "психосенсорного моделирования алкогольного опьянения" мы наблюдали ожидаемое снижение показателей DES с 16,88±1,86 до 12,48±1,36 (р<0,05) и TAS с 80,0±0,3 до 76,4±2,8 балла (р<0,05), что является еще одним убедительным доказательством первоначальной гипотезы о тесной взаимосвязи таких компонентов, как диссоциация, аффективные нарушения (соматизация и ресоматизация аффекта) и соматовегетативная симптоматика. В клинической интерпретации данный факт подтверждается улучшением и нормализацией психофизиологических функций в состоянии опьянения у лиц со сформированным алкоголизмом. Определенную трансформацию можно наблюдать и относительно поляризации качества опьянения для данной группы пациентов.
Если для пациентов с I стадией алкоголизма демонстрирование брутальных форм опьянения, не выводимых из основных качеств личности, было типично только в подгруппе с высоким темпом формирования зависимости, то для пациентов со II стадией алкоголизма формы опьянения, ассоциированные с конфликтностью, агрессивностью, антисоциальностью, регистрировались в большинстве случаев (84,3 %) независимо от темпа формирования зависимости. Учитывая отсутствие в данной выборке ("алкоголизм II стадии") пациентов с личностными расстройствами, данное обстоятельство можно было бы интерпретировать традиционно, как заострение (психопатизацию) личностных преморбидных черт. Однако в данной группе только 23 % (из 210 пациентов) обнаруживали акцентуированные черты характера. При подобной поляризации качества опьянения содержание трезвого периода (включая ремиссионный) оказывало существенное влияние на формирование устойчивого комплекса переживаний, связанных с чувством вины и стыда.
Группа пациентов "алкоголизм III стадии" в нашем исследовании по численности (52 пациента) была представлена 11,9 % от всех обследованных пациентов основной группы (n=434). Помимо стереотипов алкоголизации наиболее существенные изменения наблюдались в характере патологического влечения к алкоголю. Редукция психологической составляющей влечения (обсессивный компонент) и яркая представленность физиологических аспектов влечения к алкоголю закономерно отражалась в клинике алкоголизма на стадии исхода. Так, при использовании "Шкалы состояния отмены алкоголя" (CIWA?Ar) были отмечены высокие показатели по симптомам отмены (76,4±3,4), сопоставимые с показателями (CIWA?Ar) в группе "ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом" (70,2±4,2). Компоненты компульсивности и их влияние на утрату количественного контроля в большей степени прослеживались в группе пациентов с запойным стереотипом алкоголизации. Именно в этой группе наиболее яркими являлись феномены личностной поляризации пациентов, равно как и флюктуирующий характер клиники алкоголизма.
При анализе клинических особенностей пациентов данной группы обращал на себя внимание факт тесной взаимосвязи между личностными изменениями и психометрическими показателями (TAS и DES). Так, в состоянии алкогольного опьянения в группе пациентов с циклическим характером употребления алкоголя показатели шкалы DES изменялись в сторону их снижения: трезвое состояние - 14,36±2,42; состояние опьянения (модифицированное состояние) - 11,2±1,32 (р<0,05). Та же закономерность отмечалась и по показателям TAS (76,4±3,4 и 72,8±2,4 соответственно; р<0,05). Это обстоятельство указывает на существенную модификацию самооценки пациентов в состоянии опьянения, с одной стороны, а с другой - на выраженную поляризацию личности в клиническом контексте. Действительно, при сравнительном анализе основных клинических характеристик пациентов I, II и III стадии при относительном сходстве критериев диагностики отмечалось постепенное смещение диагностических акцентов на эффекты поляризации личности (нормативная и алкогольная идентичность) и демонстрирование пациентами противоположных паттернов в поведении, в аффективном реагировании и когнитивном функционировании.
Лица с алкогольными психозами (64 человека) составили 14,7 % от основной группы (n=434). В рамках этой группы мы наблюдали два типа алкогольных психозов: алкогольный делирий (52 человека - 81,3 %) и алкогольный галлюциноз (12 человек - 18,7 %). В выборке "алкогольный делирий" были представлены пациенты со II стадией алкоголизма (20 пациентов - 38,7 %) и 32 пациента (61,3 %) на стадии исхода. Если для пациентов первой группы манифестация психоза была приурочена к состоянию отмены после длительной алкоголизации с отсроченным началом в 3-5 дней, то у пациентов III стадии манифестация психоза наблюдалась на выходе из запоя на фоне соматопсихической астении с интолерантностью к алкоголю (12 человек - 37,5 %) через 1-2 суток при "утилитарном" стереотипе алкоголизации (20 человек - 62,5 %). При детальном анализе в постпсихотическом периоде выявлялись высокие показатели по шкале DES (17,32±1,43) и сопоставимые с группой пациентов II и III стадий алкоголизма (без психоза по анамнезу) показатели TAS (68,3±2,7).
Психоз по типу делирия и алкогольного галлюциноза в рамках сформированного алкоголизма наблюдался чаще в возрастном диапазоне 31-35 лет (38,4 %) для лиц со II стадией алкоголизма и в возрастном диапазоне 36-40 лет (30,7 %) для лиц с III стадией алкоголизма. Специфика алкогольного делирия предполагает диссоциативную амнезию некоторых аспектов психоза, а негативный характер переживаний пациента, наблюдаемый в поведении, отражает психогенный (стрессорный) травматический характер этих переживаний (паранойяльная установка и транзиторный персекуторный бред в психозе), что в данном случае объясняет высокие показатели по шкале диссоциации у пациентов данной категории (17,32±1,43). При анализе группы "алкогольные психозы" была выявлена тесная взаимосвязь высокопрогредиентного алкоголизма с характером психотических переживаний пациента на момент психоза. Данный факт, наряду с высокими показателями по шкале диссоциативного опыта, следует интерпретировать как аналогию ПТСР, в основе которого лежит сверхсильный эмоционально дезорганизующий психотический стрессор.
В группе "ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом", в зависимости от характера стрессового воздействия были выделены две подгруппы пациентов: мужчины, участники боевых действий (комбатанты) - 48 человек (61,5 %); женщины, жертвы сексуального насилия - 30 человек (38,5 %). К моменту участия в исследовании все пациенты данной выборки обнаруживали признаки сформированного алкоголизма II стадии. Первоначальные эффекты релаксации в состоянии опьянения, существенно десенсибилизирующие травматические переживания, трансформировались в агрессивные формы опьянения (диссоциативный компонент) и психофизиологической гиперактивации. Практически у всех больных, составивших данную выборку, наблюдалось ускоренное формирование компульсивного компонента первичного патологического влечения к алкоголю, что связано, на наш взгляд, с императивностью в своих проявлениях дизрегуляции в сфере аффекта (аффективный компонент) и тесной взаимосвязью соматовегетативной симптоматики с явлениями компульсивности. Пациенты испытывали внутренний дискомфорт, напряжение, тревогу, достигающую в выраженных случаях степени панических атак и опосредовали (интерпретировали) данное состояние как актуализацию комплекса репереживаний и симптомов гиперактивации в относительно короткие периоды от момента массивной психотравматизации (1-6 месяцев временной экспозиции от воздействия стрессора).
Таким образом, соматовегетативный дискомфорт, включая соматовегетативные флеш-бэки, а также аффективная дизрегуляция наиболее тесным образом коррелировали с компульсивностью. Данные по "Шкале состояние отмены алкоголя" (CIWA?Ar) ? 62,2±1,4 балла - у лиц с ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом, были наиболее высокими среди всех выделенных и изученных групп. Это обстоятельство было связано, на наш взгляд, с тем фактом, что появление симптомов отмены резко усиливало выраженность симптомов гиперактивации. Уменьшение или прекращение употребления алкоголя при ПТСР со сформированным алкоголизмом инициировало циклы непрерывного рецидивирования. Это связано с тем, что симптомы психофизиологической гиперактивации при ПТСР и симптомы отмены при алкоголизме во многом тождественны.
Первоначально алкоголь использовался для снижения и купирования симптомов гиперактивации при ПТСР, однако при сформированном алкоголизме абстинентные явления провоцировали появление и усиление симптомов гиперактивации. Результирующий эффект проявлял себя в том, что чрезмерная гиперактивация является фактором, запускающим целый комплекс репереживаний, связанных с первоначальной психотравматизацией. В этой ситуации пациент принимал алкоголь с целью совладания с непереносимыми переживаниями. В целом алкоголизация для лиц с ПТСР может рассматриваться как одна из копинг-стратегий (паллиативный вариант). Данное обстоятельство находит свое отражение и в специфических мотивах обращения к алкоголю. Наиболее частым мотивом обращения к алкоголю при ПТСР явился атарактический (82,0 %).
Учитывая то обстоятельство, что основные симптомы зависимости были сформированы после установления диагноза ПТСР, мы исследовали, какие функции выполняет алкоголь для лиц с ПТСР и каковы основные причины обращения данного контингента за профильной помощью. В подгруппе мужчин (участники боевых действий) наблюдался высокий темп формирования основных симптомов алкоголизма (1-5 лет). В данной группе отмечались наиболее высокие показатели по шкале диссоциации DES (19,2±2,4) и TAS (70,2±4,2), что указывает на взаимосвязь показателей алекситимии и диссоциации с характером психологической травматизации. Этот факт был подтвержден, с другой стороны, высокой корреляционной связью TAS с показателями ОТС ? опросника травматического стресса (Котенев И.О., 1997) - г=0,48, р<0,01, что указывает на тесную взаимосвязь механизмов диссоциации и формирования алкоголизма. Не менее высокие корреляционные связи (г=0,42, р<0,01) были обнаружены у лиц данной группы между показателями алекситимии и данными по "Шкале состояние отмены алкоголя" (CIWA?Ar) ? 62,2±1,4, что указывает, с одной стороны, на взаимосвязь алекситимических феноменов с симптомами отмены, с другой - на тесные корреляции симптомов гиперактивации, алекситимии и состояния отмены. психологическое диссоциативный алкоголизм реабилитационная
Психофизиологическая гиперактивация при ПТСР в контексте ее тесной взаимосвязи с симптомами отмены и алекситимии указывает на то, что алекситимия у лиц с алкоголизмом также связана с психогенным травматическим опытом. Алекситимия как проявление "блокировки аффекта" (Kristal H., 2006) позволяет максимально трансформировать непереносимые аффекты в соматовегетативные симптомы. При этом разобщение целого комплекса психических процессов и их психологического содержания ярко демонстрирует диссоциацию как сложный процесс адаптации к травме, а эффекты приема алкоголя и его функции как копинг-стратегию.
В нашем исследовании показано, что при определенных условиях происходило структурирование травматического опыта и результатов алкогольной диссоциации, а значит, и суммирование тематически разнородных "архивов" (травматического и алкогольного). Явные и латентные стимулы, имеющие большое значение для актуализации патологического алкогольного влечения, в этом случае приобретали триггерные функции для запуска целого комплекса переживаний, которые симптоматически соответствовали клинике ПТСР. По тождественной схеме возможна актуализация и алкогольного влечения, поскольку аффективная компонента в данном случае являлась связующей между травматическим и алкогольным "архивом". В этом смысле аффект рассматривался как один из конструктов, лежащих в основе алкогольного влечения.
В таблице 3 приведены сравнительные характеристики ПТСР и алкоголизма в контексте диссоциативных механизмов формирования и симптомообразования.
Таблица 3. Сравнительные характеристики ПТСР и алкоголизма
Критерии сравнения ПТСР Алкоголизм
Фактор причинности Массивная психотравматизация. Тяжелый стрессор по своим характеристикам несовместим с обыденным жизненным опытом Обращение к алкоголю с различными типами мотивации. Алкогольное опьянение (модифицированное состояние) - психофармакологическая диссоциация
Механизм формирования Первичная диссоциация Психофармакологическая диссоциация (альтерация сознания)
Темп формирования диссоциированного "архива" Одномоментное формирование травматического опыта (архива) Кумуляция альтераций сознания. Постепенное формирование алкогольного опыта (архива)
Происхождение архива. По своему происхождению архив диссоциированный По своему происхождению архив диссоциированный
Содержание диссоциированного архива Травматический опыт - опыт насилия и беспомощности, запредельных эмоционально дезорганизующих состояний. Опыт альтераций сознания. Обыденное содержание - измененное содержание посредством психотропных эффектов алкоголя. Доступ к психологическим ресурсам (Завьялов В.Ю., 1988).
Результат Формирование двойной идентичности Формирование двойной идентичности
При исследовании характера аффективных нарушений, обусловленных длительной алкогольной диссоциацией в период формирования ремиссии, были выделены, описаны и изучены пять клинических вариантов аффективных состояний: тревожно-депрессивный (37,1 %), депрессивный (13,3 %), дисфорический (10,5 %), ангедонистический (22,9 %), алекситимический (16,2 %). Представленность аффективных вариантов в зависимости от стадии формирования алкоголизма проиллюстрирована на рисунке 1.
Изучение аффективных нарушений при алкоголизме было продиктовано необходимостью исследовать влияние долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации на аффективную сферу у лиц с зависимым поведением.
Рис. 1. Клинические варианты аффективных нарушений при алкоголизме (II и III стадия)
Тревожно-депрессивный вариант (n=78). В отличие от других вариантов, тревожная симптоматика наблюдалась практически на всем протяжении периодов становления ремиссии и собственно ремиссионных состояний, изменяясь как по содержанию, так и по интенсивности проявления. Временная экспозиция проявления депрессивных расстройств (от начала становления ремиссии) составила в среднем 6,2±1,84 месяца. Клинически депрессия не отвечала формальным критериям "депрессивного эпизода" по МКБ-10. В клиническом отношении у пациентов данной группы на первом плане были расстройства настроения (гипотимия), а не критерии ангедонии и анергии (основные критерии депрессивного эпизода по МКБ-10). Клиника аффективных нарушений при данном варианте имеет внешнее сходство с характерологическим вариантом дистимии.
Депрессивный вариант (n=28). При данном варианте уже на этапе становления ремиссии можно было верифицировать гипотимические нарушения на фоне выраженной соматовегетативной симптоматики. По темпам формирования зависимости данные пациенты занимали промежуточное положение (11-15 лет), а временная экспозиция проявления депрессивных расстройств (от начала становления ремиссии) составила в среднем 7,4±2,42 месяца.
Дисфорический вариант. Лица с доминирующим аффектом по типу дисфорического составили немногочисленную группу (22 человека - 10,5 %). В клинической картине уже на этапе состояния отмены на фоне соматовегетативных дисфункций наблюдались вспышки недифференцированной либо адресной злобы и агрессии в отношении окружающих. Временная экспозиция проявления дисфорических расстройств (от начала становления ремиссии) составила в среднем 2,4±1,16 месяца.
Ангедонистический вариант (n=48). В клинической картине доминировали проявления ангедонии ? невозможности испытывать радость (удовольствие) от тех видов деятельности, которые прежде давали такую возможность. Утрата активности и интереса, отсутствие устойчивой мотивации к небезразличной ранее деятельности ? главные характеристики при данном варианте. При формализации описания клиники данного варианта обращал на себя внимание тот факт, что лица, отвечающие критериям и описанию данного варианта аффективных нарушений (39 человек - 81,3 %) относились к группе пациентов с высокой прогредиентностью алкоголизма. Поэтому в данной выборке наблюдались высокие показатели по шкале DES (14,36±2,18), косвенно указывавшие на существенное участие в формировании данного типа аффективных нарушений механизмов диссоциации. Значительно чаще у пациентов с подобного рода аффективными нарушениями отмечалась положительная взаимосвязь с неблагоприятными событиями в детском периоде жизни (алкоголизирующаяся семья; проблемы, ассоциированные с непредсказуемым модифицированным поведением родителей). Явления ангедонии в нашем исследовании имели тенденцию к затяжному течению и существенно ограничивали социальное функционирование пациентов из данной подгруппы. В частности, 72 % лиц этой группы (35 человек) относились к группе разведенных. Временная экспозиция проявления депрессивных расстройств (от начала состояния отмены) составила в среднем 9,1±1,36 месяца.
Алекситимический вариант (n=34). В клиническом отношении лица данной категории практически не дифференцировали тревогу и депрессию, не могли отделить и описать соматовегетативную симптоматику как часть расстройств, связанных с измененным аффективным функционированием. Более того, при работе с этими пациентами были выявлены полная неспособность к фантазированию и выраженная гипосимволизация, что указывает на тот факт, что алекситимия в этой группе является стабильной личностной характеристикой. Высокие показатели по DES (14,28±3,14) и TAS (74,2±1,6) были тесно взаимосвязаны с психогенным травматическим опытом детства (физическое и психологическое насилие со стороны алкоголизирующихся родителей). В жалобах пациентов доминировали соматические проблемы, что связано с соматизацией аффекта, его диссоциацией от целого комплекса переживаний психогенного травматического характера и дистанцированием от других психических компонентов в норме интегрированных психических и психофизиологических процессов, что убедительно доказано в современных работах (Kristal J., Kristal H., 2006).
Группа пациентов "алкоголизм III стадия" (52 пациента) была представлена 11,98 % от всех обследованных в экспериментальной группе. Данные варианты, описанные ниже, расположены в порядке возрастания их численной представленности: 1) тревожно-депрессивный вариант - 13,5 %; 2) ангедонистический вариант - 13,5 %; 3) депрессивный вариант - 21,2 %; 4) дисфорический вариант - 24 %; 5) алекситимический вариант - 27,8 %. На рисунке 1 отражены сравнительные данные по представленности вариантов аффективных нарушений при алкоголизме II и III стадий.
При сравнении двух групп пациентов с алкоголизмом II и III стадий обращали на себя внимание прямо противоположные показатели частоты встречаемости аффективных нарушений. Дисфорический вариант в большей степени отражал в клинике алкоголизма механизмы, тесно связанные с интоксикационным фактором; а алекситимические и ангедонистические варианты - существенное участие диссоциативных механизмов и эффектов ресоматизации эмоциональной сферы и "блокировки" аффекта, учитывая высокий показатель по алекситимии (76,4±3,4). Тревожно-депрессивный вариант аффективных нарушений тесно ассоциировался с преморбидными характеристиками личности, а депрессивный вариант корректнее рассматривать в контексте "двойного" диагноза.
Сравнительная динамика алекситимических и ангедонистических вариантов (алкоголизм II и III стадий) предполагает их тесную взаимосвязь с изменениями личности на отдаленных этапах алкоголизма, что позволяет рассматривать их не только как аффективные нарушения, но и как характеристики измененной по структуре личности алкогольного аддикта ("двойная идентичность"). Именно эти варианты аффективных нарушений имели наиболее тесные корреляции с алкогольной диссоциацией. Алекситимический вариант: TAS - 74,4±2,35 и DES - 15,87±2,13 (г=0,47, р<0,01); ангедонистический вариант: TAS - 71,4±1,36 и DES - 14,36±2,18 (г=0,45, р<0,01).
Для изучения диссоциированных мнестических функций у алкогольных аддиктов на тестовом этапе, который подразумевал алкогольные интервенции (предписание алкоголизации), из выборки пациентов в 434 человек в исследовании приняли участие 184 пациента и 82 практически здоровых (контрольная группа). В данных группах имели место различные формы репрезентаций опыта алкогольного опьянения, демонстрирующих его принципиальное качество - изолированность (таблица 4).
Таблица 4. Варианты репрезентации алкогольного опыта
Варианты репрезентаций Экспериментальная группа (n=334) Контрольная группа (n=82) абс. % абс. %
"Сухое" опьянение (по MCGUARY R.J., 1964) 150 81,5** 0 0
Переживание опьянения во сне 169 91,8** 4 4,8
Примечание. Р<0,001, при r=0,7.
Рефлекторное опьянение подразумевает психологическое состояние алкогольного опьянения, которое опережает физиологическое опьянение. В контрольной группе описанное качество опьянения имело отчетливый эйфорический оттенок. В экспериментальной группе описания данной репрезентации не гомогенны, т. е. отмечались такие формы алкогольного опьянения, которые могут помимо эйфорического оттенка нести в себе черты дисфории.
Ситуационно-психологическое опьянение, как частный вариант - имитационное ? при данном типе репрезентации также имело взаимосвязь со стажем употребления алкоголя. У лиц со сформированной зависимостью отмечались вариативность форм репрезентаций (от эйфории до дисфории и брутальности) и стереотипность в проявлениях содержания. Подобные формы репереживания прошлого опыта опьянений проявлялись под влиянием различных стимулов (физиологических, психологических и социально-ситуационных) и указывали на актуализацию сформировавшегося у алкогольного аддикта диссоциированного опыта.
"Сухое" опьянение. Данный тип репрезентации подразумевает на фоне длительной абстиненции (воздержания) появление смешанных состояний, в которых отражались аффективный и соматовегетативный компоненты репрезентации опьянения. Подобная алкогольная репрезентация практически не наблюдалась в контрольной группе. Это указывает на высокую диагностическую ценность данного симптома, с другой стороны - на его высокую специфичность, поскольку в экспериментальной группе это состояние регистрировалось только во II стадии алкоголизма и на этапах исхода.
Переживание опьянения во сне. Данная репрезентация опыта алкогольного опьянения с высокой частотой встречалась во всех выборках экспериментальной группы. Ее формальное сходство с симптомами из кластера "репереживаний" при ПТСР (повторные сновидения, тематически связанные с травматизацией) указывало на диссоциативное происхождение этого клинического феномена, поскольку, наблюдаясь в основном в выборках алкоголизма II и III стадии, данная репрезентация предшествовала рецидиву.
Выделенные варианты репрезентаций алкогольного опьянения отражали его мнестический аспект, особенности диссоциативных механизмов формирования изолированной памяти (Weingarten H., Faillance L., 1971; Goodwin D.W., 1977; Miller W.R., Hester R.K., 1980; Goodwin D.W., 1995; Патнем Фрэнк В., 2004), являющейся основой структурирования "двойной идентичности" при алкоголизме.
Нарушения в сфере аффективной регуляции и алкогольная диссоциация лежат в основе формирования "алкогольного архива", в котором пакетируются когнитивные, аффективные, поведенческие и сенсорные компоненты неоднократных состояний опьянения, интегрированных на уровне изолированной памяти (Braun B.,1988). Данный "архив" изолирован и находится в диссоциированной части личности, актуализируется компульсивным образом (Овчинников А.А. и др., 2002). У здоровых лиц алкоголь за счет алкогольной диссоциации модифицирует сознание, когнитивную и аффективную сферы и поведение. У лиц со сформированным алкоголизмом опьянение временно интегрирует "трезвую" и диссоциированную часть личности. Данная гипотеза была подтверждена в нашем исследовании, где сравнивались показатели по DES (шкала диссоциации) среди здоровых и зависимых от алкоголя лиц (таблица 5).
Таблица 5. Результаты тестовой алкоголизации по показателям DES
МКБ?10 Шифр Показатели DES
Нормативное состояние (ремиссия) Состояние опьянения (предписанная алкоголизация в ремиссии)
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя
ПТСР, ассоциированное с алкоголизмом F43.1; F10.2; F10.3 19,2±2,4** 11,4±1,58
Практически здоровые лица 6,93±0,97* 9,31±2,06
Примечание. *р<0,05; ** р<0,001
Дозы алкоголя при тестовой алкоголизации не превышали триггерных, т. е. таких доз, которые актуализировали патологическое влечение к алкоголю. При эмпирическом подборе доз учитывались сведения со стороны пациентов о тех дозах алкоголя, превышение которых приводило к неконтролируемому его употреблению (Fillmore M.T., Vogel-Sprott M., Gavrilescu D., 1999). Данные, включающие показания по шкале DES и показатели пульсометрии и кожно-гальванической реакции, для пациентов с выраженными признаками алкогольной интоксикации, в оценке результатов не учитывались. Среди здоровых лиц на фоне приема алкоголя показатели по DES закономерно повышались по сравнению с первоначальными (в трезвом состоянии).
В выборке лиц с верифицированным алкоголизмом был получен парадоксальный результат - показатели по DES в состоянии опьянения статистически значимо понижались. При предъявлении к запоминанию 10 нейтральных слов в состоянии опьянения у лиц с алкоголизмом II, III стадий, а также у лиц с ПТСР, ассоциированным с алкоголизмом и у лиц с алкогольными психозами (по анамнезу), в трезвом состоянии наблюдалась психофизиологическая гиперактивация (по типу симпатико-адреналовой активации), что регистрировалось по показателям кожно-гальванической реакции и данным пульсометрии. Данная реакция регистрировалась только на те слова, которые были предъявлены для запоминания в состоянии опьянения и не воспроизводились пациентом в трезвом состоянии. Эти данные иллюстрируют, каким образом посредством алкогольной диссоциации формируется изолированная мнестическая организация (автономная память), поскольку в состоянии опьянения пациенты могли воспроизвести первоначальный стимульный материал. Данные обстоятельства позволяют существенным образом дополнить традиционные клинические представления о механизмах формирования алкоголизма в контексте диссоциации как процесса и как состояния.
Принципы и мишени терапии при алкоголизме. В предложенной нами модели алкоголизма главным системообразующим фактором, как симптомообразования, так и изменения личности является алкогольная диссоциация. Это, однако, не означает отрицания существенной роли других факторов (социально-психологических, индивидуально-личностных, средовых, биологических) в происхождении и развитии алкоголизма. Алкогольная диссоциация, являющаяся результатом прямого воздействия алкоголя, вызывающего альтерацию сознания, постепенно приводит к формированию алкогольного "архива". Этот долгосрочный эффект диссоциации, тесно связанный с неоднократными психотравмирующими воздействиями на фоне модифицированного состояния (состояния опьянения), способствует структурированию диссоциированной алкогольной идентичности, что обусловливает один из главных принципов терапии алкоголизма - принцип непрерывности в противовес дискретности.
Принципы терапии в рамках диссоциативной модели алкоголизма предполагают комбинированный формат (психотерапия и психофармакотерапия), с учетом многовариантных краткосрочных и долгосрочных эффектов алкогольной диссоциации. С учетом изложенного в терапевтические программы нами были включены обязательная психофармакотерапия (антидепрессанты) и психодинамически ориентированная психотерапия, как в нормативном состоянии, так и в состоянии моделированных репрезентаций алкогольного опьянения. Необходимость использования психодинамически ориентированной терапии была связана с психогенным травматич
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
