Диссеминированный туберкулез легких - История болезни

На момент поступления больной предъявлял жалобы на сильный кашель со слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, снижение массы тела до 9 кг за последний месяц. Возможным источником заболевания пациента является дочь, которая ранее болела инфильтративным туберкулезом верхних долей легких. Костно-мышечная система: мышцы развиты соответственно полу и возрасту, атрофия мышц отсутствует, гипертрофия мышц отсутствует, их тонус сохранен. Грудная клетка астенична: над-и подключичные ямки выражены, ребра имеют умеренно косое направление, ширина межреберных промежутков около 2 см, деформации грудной клетки нет, эпигастральный угол около 80, соотношение пердне-заднего размера к боковому составляет 2:3, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, патологических искривлений позвоночника нет. Нижние границы 1.окологрудинная линия 2.среднеключичная линия 3.передняя подмышечная 4.средняя подмышечная 5.задняя подмышечная 6.лопаточная линия 7.околопозвоночная линия VIМЕЖРЕБЕРЬЕ VIIМЕЖРЕБЕРЬЕ VIIIМЕЖРЕБЕРЬЕ ІХ межреберье Х межреберье ХІ межреберье - - VIIIМЕЖРЕБЕРЬЕ ІХ межреберье Х межреберье ХІ межреберье остистый отросток ХІІ грудного позвонка (нижние границы легких смещены вниз с обеих сторон)Заключение: в анализе крови наблюдаются признаки анемии (снижение гемоглобина, ЦП), нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Левое легкое уменьшено в объеме интенсивно снижено в прозрачности в верхних и средних отделах за счет негомогенной инфильтрации, на фоне которой велика возможность распада. Отмечается незначительная положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации верхней доле левого легкого, в основном за счет замещения цирротической тканью в левом легком. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, в верхней доле левого легкого в надлопаточной и подключичной областях выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, в правой половине дыхание с жестким оттенком и рассеянными хрипами. Левое легкое уменьшено в объеме интенсивно снижено в прозрачности в верхних и средних отделах за счет негомогенной инфильтрации, на фоне которой велика возможность распада.

Клинический анализ крови от 23.02.1995

· Гемоглобин - 103 г./л

· Эритроциты - 3,5

· ЦП - 0,8

· Лейкоциты -10,7

· СОЭ - 72 мм/час

· Нейтрофилы-81% o Палочкоядерные - 4% o Сегментоядерные - 77%

· Эозинофилы -1%

· Базофилы - 0

· Лимфоциты -15%

· Моноциты - 3%

Заключение: в анализе крови наблюдаются признаки анемии (снижение гемоглобина, ЦП), нейтрофильный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

Клинический анализ крови от 03.07.1995

· Гемоглобин - 124 г./л

· Эритроциты - 4,2

· ЦП - 0,9

· Лейкоциты -8,3

· СОЭ - 55 мм/час

· Нейтрофилы o Палочкоядерные - 1% o Сегментоядерные - 63%

· Эозинофилы -1%

· Базофилы - 0

· Лимфоциты -29%

· Моноциты - 6%

Заключение: анализ крови без патологических изменений

Клинический анализ мочи от 23.02.1995

· Количество-130 мл

· Цвет - желтый

· Уд. Вес - 1014

· Реакция - слабо кислая

· Белок - не обнаружен

· Сахар - не обнаружен

· Лейкоциты - 5-7 в поле зрения

· Слизь - немного

Заключение: без патологических изменений

Клинический анализ мочи от 21.06.1995

· Количество - 220 мл

· Цвет - желтый

· Уд. Вес - 1014

· Реакция - слабо кислая

· Белок - не обнаружен

· Сахар - не обнаружен

· Лейкоциты - 2-5 в поле зрения

· Слизь - немного

Заключение: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови от 23.02.1995 г.

· Тимоловая проба - 0,5 ед

· АЛАТ - 1,0 ммоль/л

· АСАТ - 0,6 ммоль/л

· Холестерин - 3,9 ммоль/л

· Общий билирубин - 12, 8 мкмоль/л

· Глюкоза - 3,7 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови от 05.07.1995

· Тимоловая проба - 2,5 ед

· АЛАТ - 0,1 ммоль/л

· АСАТ - 0,1 ммоль/л

· Холестерин - 4,2 ммоль/л

· Общий билирубин - 12,8 мкмоль/л

· Глюкоза - 3,7 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

Клинический анализ мокроты от 23.02.1995 г.

· Цвет - серый

· Характер - слизистый

· Лейкоциты - немного

· Эритроциты - нет

· Эпителий альвеолярный - кое где

· Эластические волокна - не найдены

· КУБ - 1-2 экземпляра

Клинический анализ мокроты от 21.06.1995

· Цвет - серый

· Характер - слизистый

· Лейкоциты - немного

· Эритроциты - нет

· Эпителий альвеолярный - немного

· Эластические волокна - не найдены

· КУБ - не найдены

Исследование мокроты на МБТ: Общее количество проведенных анализов Количество положительных анализов (указать даты)

Бактериоскопический метод 3 3 (22.02.1995 г., 23.02.1995 г., 24.02.1995 г.)

Бактериологический метод 3 3 (22.02.1995 г., 23.02.1995 г., 24.02.1995 г.)

Антибиотикограмма - определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (23.02.1995 г.)

Н, R, Z, E, S, K, PAS - чувст.

Анализ крови на ВИЧ/СПИД и сифилис (23.02.1995 г.) - отрицательный

Проба Манту с 2 ТЕ в 0,1 мл ППД-Л (28.02.1995 г.) - отрицательная

Проба Манту с 2 ТЕ в 0,1 мл ППД-Л (02.06.1995 г.) - 4 мм

Рентгенологическое обследование ОГК

1) Флюорограмма №2 от 01.03.1995 г., томограмма (5-7-9 см) №557 от 23.02.1995 г.

На данной рентгенотомограмме в правом легком и на всем протяжении определяются множественные, различной величины, конфигурации и четко очерченные очагово-инфильтративные тени. Левое легкое уменьшено в объеме интенсивно снижено в прозрачности в верхних и средних отделах за счет негомогенной инфильтрации, на фоне которой велика возможность распада.

2) Флюорограмма №1 от 12.07.1995 г.

Отмечается незначительная положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации верхней доле левого легкого, в основном за счет замещения цирротической тканью в левом легком. Обширные фиброзно-очаговые изменения справа.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного на сильный кашель со слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, снижение массы тела до 9 кг за последний месяц;

Данных объективного обследования: при перкуссии легких выявляется укорочение перкуторного звука над лопатками, в нижних отделах легкого коробочный звук, голосовое дрожание усилено в левой половине грудной клетки, в подключичной и надлопаточной области. Подвижность легочных краев _ 1 см с обеих сторон. Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, в верхней доле левого легкого в надлопаточной и подключичной областях выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, в правой половине дыхание с жестким оттенком и рассеянными хрипами.

Данных анамнеза жизни: Дочь больного ранее болела инфильтративным тубезкулезом верхних долей легких. Вредные привычки: курит с 16 лет по 4 пачки в день, алкоголь употребляет с 18 лет 1 раз в две недели до 500 мл.

Данных анамнеза заболевания: Состояние ухудшилось за 2-3 месяца до поступления, когда появилась слабость. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (обильное питье, покой). Состояние больного ухудшилось и пациент обратился к участковому врачу.

Выявленных клинико-рентгенологических изменений: В правом легком и на всем протяжении определяются множественные, различной величины, конфигурации и четкоочерченные очагово-инфильтративные тени. Левое легкое уменьшено в объеме интенсивно снижено в прозрачности в верхних и средних отделах за счет негомогенной инфильтрации, на фоне которой велика возможность распада.

Лабораторных изменений: лейкоциты 10,7х109/л, СОЭ - 72 мм/час, МБТ , чувствительность к Н, R, Z, E, S, K, PAS проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.

Можно установить клинический диагноз: ВДТБ (22.02.1995) легких (диссеминированный, подострое течение), Дестр , МБТ , М , К , РЕЗИСТІ -, резист ІІ -, гист 0, кат 1, ког 1 (1995)

На основании общеклинических анализов-признаки воспаления в ОАК (лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ до 72, анемия легкой степени), данных флюорографии-очаги сливного характера в верхней и средней отделах левого легкого, тотальное полиморфное затенение левого легкого, проба Манту с 2 ТЕ - отрицательная.

Можно говорить о таком возможном и вероятном осложнении, как казеозная пневмония.

Дифференциальный диагноз

1. Инфильтративный туберкулез в фазе инфильтрации

При инфильтративном туберкулезе также как и при подостром диссеминированном может наблюдаться постепенное начало заболевании, слизистая необильная мокрота, аускультативно влажные хрипы, перкуторно притупления над очагом (в данном случае над очагом казеозной пневмонии), что наблюдалось у пациента. Однако рентгенологически отмечается симптом диссеминации, что исключает инфильтративный туберкулез, как локализованную форму.

2. Очаговая пневмония

Подострый диссеминированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмониюразличной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39-40°С, которая длится 6-10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы.

Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15-20 мм/ч). Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных иитерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10-12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

У данного больного начало заболевания постепенное, прогрессирующее, без лихорадки и головных болей (отличия интоксикационного синдрома); в крови имеется лейкоцитоз и лимфопения, резкое увеличение СОЭ; рентгенологически очаги сливного характера в верхней доле (а не в нижней, как при ДОП), корни легких не расширены. Таким образом, диагноз двусторонней очаговой пневмонии не подтверждается.

Лечение

1. Режим: полупостельный

2. Диета №11

3. Специфическая терапия: 1 категория (имеется бактериовыделение и тяжелая форма заболевания)

Интенсивная фаза (2 мес.): HRZE

Фаза продолжения (6 мес.): HE

Изониазид - 300 мг внутрь ежедневно

Рифампицин - 450 мг внутрь ежедневно

Пиразинамид - 1500 мг внутрь ежедневно

Этамбутол - 800 мг внутрь ежедневно

Изониазид. Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, особенно на юные размножающиеся бактерии. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм активного туберкулеза.

Rp.:Isoniazidi 0,3

D.t.d. №20 in tabulettis

S.: По 1 таб./сут. ежедневно в теч. 2 мес. (начальная фаза), затем в теч. 6 мес. (фаза продолжения)

Возможные побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, болевые ощущения в области сердца, эйфория, ухудшение сна, редко - развитие психоза.

Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулостатическое действие. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, этионамиду, канамицину. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Применяют для лечения всех форм туберкулеза.

Rp.:Ethambutoli 0,4

D.t.d №20 in tabulettis

S.: По 2 таб./сут. ежедневно в теч. 2 мес. (начально), затем в теч. 6 мес.

Возможные побочные эффекты: усиление кашля, увеличение количества мокроты, диспепсические явления, парастезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь.

Пиразинамид. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. Хорошо проникает в очаги поражения. Активен и в кислой среде.

Возможные побочные эффекты: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции, диспепсические явления, иногда гепатотоксическое действие.

Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Эффективен в отношении МБТ. Оказывает также иммуностимулирующее действие.

Rp.:Rifampicini 0,3

D.t.d №20 intabulettis

S.: 1,5 таб./сут. ежедневно в теч. 2 мес

Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, желтуха, лейкопения, тромбоцитопения, артралгии.

Патогенетическая терапия включает натрий нуклеинат. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует лейкопоэз, а также естественные факторы иммунитета. Принимать по 0,5* 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

Лекции заведующей кафедры, д.м.н., проф Шевченко О.С.

А.А. Визель, М.Э. Гурылева. Туберкулез. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999 г.

М.И. Перельман, В.А. Корякин. Фтизиатрия. - М.: Медицина, 1996 г.

А.В. Васильев. Внелегочный туберкулез. - СПБ.: ИКФ «Фолиант», 2000 г.

В.И. Дубровский. Лечебная физическая культура. - М.: Владос, 1999 г.

В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. Общая физиотерапия. - СПБ.:Правда, 1998 г.

А.А. Ушаков. Руководство по практической физиотерапии. - М.: АНМИ, 1996 г.

О.И. Юрковский. Общеклинические анализы. - М, 1998 г.

В.В. Медведев. Клиническая лабораторная диагностика. - СПБ.: Гиппократ, 1997 г.

СПРАВОЧИКВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: АСТРАФАРМСЕРВИС, 1998 г.

Размещено на .ru