Клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза. Эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.
При низкой оригинальности работы "Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Было обследовано 110 больных раком молочной железы (РМЖ) с гистологически подтвержденным диагнозом заболевания: первой стадией - 10 (9%), второй стадией - 26 (23,6%), третьей стадией - 40 (36,4%), четвертой стадией - 34 (31%). Средний возраст больных сахарным диабетом 1 типа составлял 30,9±4,3 лет, сахарным диабетом 2 типа - 52,2±4,6 год. Больные диабетической полиневропатией были разделены на две основные группы: 1) 152 пациента сахарным диабетом 1 и 2 типа исследованные с целью определения эффективности лечения методом пунктуры высокочастотным электромагнитным излучением, 2) 103 пациента сахарным диабетом 2 типа исследованные с целью определения эффективности препарата «Церулоплазмин». В исследование второй основной группы вошли 82 больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 2 типа в возрасте от 42 до 75 лет (51,9±9,9) с длительностью сахарного диабета от 0 до 17 лет, которые получали церулоплазмин. Все обследованные в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и метода заместительной почечной терапии (при терминальной ХПН) были разделены на три группы: 1 группа - 51 пациент с «додиализной» стадией хронической почечной недостаточности, с длительностью ХПН от 1 до 6 лет (3,29±0,4 года);Для исследования паранеопластических полиневропатий, мы разделили основную группу - 110 больных раком молочной железы по стадиям, женщины исследовались при первичном обращении, до начала лечения. По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуды, длительности и площади М-ответов с малоберцовых нервов, снижение амплитуды, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуды ВКСП и увеличение ТЛ с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, снижение амплитуд, длительности и площади потенциалов действия с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд вызванного кожного симпатического потенциала с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По результатам ЭНМГ исследования было обнаружено дальнейшее достоверное снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, амплитуд, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд ВКСП с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. Проведенные корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков - волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации с амплитудой потенциала действия икроножного нерва (r=-0,4, p<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (r=-0,49, p<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (r=-0,32, p<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.У больных раком молочной железы в 53,5% случаев развивается паранеопластическая вегетативно-сенсорная полиневропатия по аксональному типу с преимущественным повреждением нервов нижних конечностей. В результате химиотерапии у 80% больных раком молочной железы, возникает токсическая моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу с повреждение нервов рук и ног. Инфузии озонированного физиологического раствора оказывают существенный позитивный эффект в лечении паранеопластичеких, токсических полиневропатий и множественных мононевропатий у больных раком молочной железы. Уремическая полиневропатия наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорных нарушений по аксональному типу; для реципиентов трансплантированной почки характерны минимальные изменения и субклиническое течение полиневропатии. Частота развития уремической полиневропатии находится в прямой зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и адекватности метода коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и не зависит от нозологии основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности.
Вывод
Для исследования паранеопластических полиневропатий, мы разделили основную группу - 110 больных раком молочной железы по стадиям, женщины исследовались при первичном обращении, до начала лечения. Чтобы избежать искажения результатов не включались пациентки с наличием сопутствующих заболеваний. При соблюдении этих условий мы считали полиневропатию, обнаруженную в основной группе до начала лечения паранеопластической.
В результате проведенного исследования мы обнаружили, что при первичном осмотре у 30% женщин имела место незначительно выраженная вегетативно-сенсорная полиневропатия, проявлявшаяся жалобами на чувство онемения, «ползания мурашек», потливость стоп, а также гипестезией в дистальных отделов нижних конечностей и снижением вибрационной чувствительности на ногах.
По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуды, длительности и площади М-ответов с малоберцовых нервов, снижение амплитуды, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуды ВКСП и увеличение ТЛ с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По результатам игольчатой ЭМГ с дельтовидной мышцы на здоровой стороне регистрировалась спонтанная активность в виде ПФ, ПФЦ, ПОВ, потенциалы двигательных единиц были увеличенной амплитуды, длительности, с увеличенным количеством полифазных и псевдополифазных потенциалов, т.е. имелась характерная картина неврального процесса. Данная ЭНМГ картина свидетельствовала о вегетативно-сенсорной полиневропатии с поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей, моторной полиневропатии с поражением периферических нервов нижних конечностей по аксональному типу. Изменения были выявлены у 53,5% женщин. Различий в зависимости от стадии рака молочной железы мы не обнаружили.
Следующий этап исследования проводился после лучевой терапии и операции. Изменений в клиническо-электронейромиографической картине по сравнению с результатами до начала лечения не было.
Обследование основной группы после первого курса химиотерапии показало, что уже у 50% женщин имелась клиническая картина полиневропатии, которая проявлялась чувствительными нарушениями в дистальных отделах рук и ног, двигательными нарушениями в дистальных отделах ног. По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, снижение амплитуд, длительности и площади потенциалов действия с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд вызванного кожного симпатического потенциала с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение числа ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов. Такая ЭНМГ картина выявлялась у 65,5% женщин и была характерна для повреждения по аксональному типу моторных, сенсорных и симпатических порций срединных нервов, малоберцовых, икроножных и симпатических порций большеберцовых нервов, что характерно для моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии по аксональному типу.
Исследования, проведенные после второго курса химиотерапии, показали, что у 60% женщин имелась клиника сенсорной полиневропатии с поражением дистальных нервов рук и ног, моторной полиневропатии нижних конечностей. По результатам ЭНМГ исследования было обнаружено дальнейшее достоверное снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, амплитуд, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд ВКСП с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов.
Таким образом, у 80% пациенток имела место моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу
Исследования, проведенные после 3 и 4 курса химиотерапии, не выявили значимых изменений в клинической картине, ЭНМГ и ЭМГ показателях по сравнению с результатами после второго курса химиотерапии.
Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что у больных раком молочной железы при проведении химиотерапии, в результате действия цитостатиков в 80% случаев развивается токсическая полиневропатия сначала вегетативно-сенсорная, затем моторно-сенсорно-вегетативная с повреждением преимущественно аксонов. Наиболее выраженная клиническая картина и изменение ЭНМГ показателей регистрируются после проведения второго курса химиотерапии, без дальнейшего ухудшения при проведении последующих этапов химиотерапии. Видимо, это обусловлено достижением максимальной кумулятивной дозы препарата именно ко 2 курсу химиотерапии с параллельным нарастанием реиннервационных процессов (рис.2).
Рис. 2. Динамика площади потенциала действия с срединного нерва у больных раком молочной железы IV стадии после мастэктомии и в процессе химиотерапии (1,2,3,4 курс - курсы химиотерапии)
С целью изучения множественных мононевропатий с повреждением нервов плечевого сплетения у больных раком молочной железы нами обследовано 110 женщин. Женщинам проводилось клиническое, электронейромиографическое и электромиографическое исследование, которое включало в себя анализ ЭНМГ показателей с моторных порций срединного, локтевого, лучевого, подкрыльцового нервов на стороне опухоли, а также дельтовидной мышцы на стороне опухоли.
После лучевой терапии у 61,8% женщин появилась изменения в неврологическом статусе в виде снижения сухожильных рефлексов и гипестезии с руки на стороне опухоли. По результатам электронейромиографического и электромиографического исследования у 72,7% пациенток были зафиксированы изменения показателей, характерные для аксонально-демиелинизирующего повреждения срединного, локтевого, лучевого, подкрыльцового нервов на стороне опухоли.
После оперативного вмешательства - радикальной мастэктомии в щадящих модификациях по Halsted-Meyer и Pattey-Deyson у 85,5% женщин была развернутая клиническая картина множественной мононевропатии с легким периферическим парезом в руке, больше в проксимальном отделе за счет поражения преимущественно подкрыльцового нерва. По данным ЭНМГ и ЭМГ обследования регистрировались достоверные, по сравнению с результатами до операции, изменения показателей с подкрыльцового нерва по аксонально-демиелинизирующему типу у 90,9% больных.
Следовательно, у женщин после лучевой терапии под воздействием ионизирующего излучения развивалось повреждение всех нервов плечевого сплетения, а мастэктомия приводила к дополнительному повреждению подкрыльцового нерва.
Дальнейшие курсы химиотерапии, приводили к развитию токсической полиневропатии, что усугубляло клинические проявления множественной мононевропатии и находило отражение в изменениях ЭНМГ и ЭМГ показателей со всех нервов по аксональному типу с пиком изменений после второго курса химиотерапии (рис. 3).
Рис. 3. Изменение амплитуды М-ответа с подкрыльцового нерва при лечении рака молочной железы
Лечение полиневропатий и ятрогенных мононевропатий у больных раком молочной железы представляет собой сложную проблему в силу ограниченных возможностей для терапии.
Мы разделили 110 женщин на две группы. В первую группу вошли 55 женщин, которые получали витамины группы B: B1 - 6%раствор по 2 мл внутримышечно, через день с B6 - 5% раствор по 2 мл внутримышечно десять дней и никотиновую кислоту: 1% раствор с 1мл до 7мл внутривенно струйно. Другим 55 пациенткам проводились инфузии озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л. Курс состоял из 9-10 процедур, проводившихся ежедневно.
Сравнение этих групп выявило статистически достоверные различия в клиническом течении и изменениях ЭНМГ, ЭМГ показателей. В группе пациентов, получавшей озонотерапию, выраженность двигательных и чувствительных нарушений, а также отклонения ЭНМГ и ЭМГ показателей были менее значимы по сравнению с группой сравнения, что отражает, по видимому, роль окислительного стресса в патогенезе повреждения нервов у этой категории больных (рис.4).
Рисунок 4. Динамика амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала с симпатической порции большеберцового нерва
Примечание: 1,2,3,4 курс - курсы химиотерапии, оз. - озонотерапия,*р<0,05 между группами
Таким образом, своевременно проведенное клинико-неврологическое и ЭНМГ исследование у больных раком молочной железы способствует раннему выявлению паранеопластических и ятрогенных полиневропатий и множественных мононевропатий. Озонотерапия является эффективным способом лечения невропатий у больных раком молочной железы.
У 35 больных раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.
При сопоставлении результатов ЭНМГ и ЭМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 90% больных, которым был поставлен диагноз паранеопластической полиневропатии, выявлялось сочетание двух признаков: наличие волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации (рис.5,6). Одним из возможных механизмов развития паранеопластической полиневропатии является аутоиммунный механизм развития (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н., 2001). Мы предполагаем, что волнообразные трещины в центральной зоне фации плазмы крови могут являться маркерами аутоиммунных процессов. В норме трещины в центральной зоне фации прямые и имеют преимущественно радиальное направление. Исследования in vitro показали, что форма трещин фации белоксодержащих жидкостей, в том числе и плазмы крови, может быть связана с конформационными изменениями белковых молекул (Белова Л.М., Потехина Ю.П., 2003). Авторы метода клиновидной дегидратации обращали внимание скорее на расположение трещин (радиальное, циркулярное), а не на их форму, и волнообразные трещины ранее описаны не были. Морщины в периферической зоне фации плазмы крови являются маркером интоксикации (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н., 2001). Обнаружение их у онкологических больных возможно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс опухолевого роста, является интоксикация и дисметаболические нарушения (Fetel M., Younger D.,1995).
1
Рисунок 5. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией
Примечание: волнообразные трещины в центральной зоне фации - указаны стрелками 1
Рисунок 6. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией
Примечание: морщины в периферической зоне фации - указаны стрелками 2
У пациентов со злокачественными новообразованиями без неврологической симптоматики в фации плазмы крови в 28% случаев присутствовали волнообразные трещины, и 28% случаев - морщины, но сочетания этих признаков ни у кого отмечено не было.
При своей простоте и дешевизне способ имеет чувствительность 90%, специфичность 100%. Проведенные корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков - волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации с амплитудой потенциала действия икроножного нерва (r=-0,4, p<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (r=-0,49, p<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (r=-0,32, p<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.
Таким образом, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ установления паранеопластического генеза полиневропатии: патент №2315304 от 20 января 2008г.
Для решения поставленных вопросов было обследовано 152 пациента диабетической полиневропатией, получавших лечение электромагнитным излучением.
Статистические показатели результатов обследования сравнивались в группах больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типа с длительностью заболевания до 5, и более 5-ти лет и в контрольной группе здоровых лиц.
Исследование периферического звена вегетативной нервной системы по данным вызванных кожных симпатических потенциалов показало у больных с длительностью сахарного диабета как первого так и второго типов свыше пяти лет наличие вегетативной полиневропатии. Аналогичные данные были получены и при электронейромиографическом исследовании. Амплитуда потенциала действия и М-ответа, скорость распространения возбуждения по икроножному и малоберцовому нервам была достоверно снижена, а терминальная латентность увеличена в группах больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов по сравнению с группой здоровых лиц. Причем при нарастании длительности заболевания эти нарушения были более выраженными, особенно при диабетической полиневропатии на фоне сахарного диабета 1 типа.
Выраженность болевого синдрома достоверно уменьшалась при применении ЭМИ с шумовым спектром во всех группах обследуемых больных. В группе сравнения отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома только у больных с длительностью заболевания пять и менее лет. Были выявлены достоверные отличия в эффективности лечения невропатической боли для лиц страдающих диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета первого и второго типов до пяти лет в основной группе и группе сравнения. Для тех, кто болел диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов более пяти лет эти различия не были статистически значимы.
Аналогичные результаты были получены и при исследовании динамики неврологических симптомов, оцениваемых по шкалам НСС и НДС. После проведения курса лечения аппаратом, генерирующим шумовой спектр ЭМИ («АМФИТ 0,2 - 10/01»), выраженная полиневропатия осталась только у 3,7% больных (до лечения у 30,5%, р0,05). Умеренная и тяжелая полиневропатии в группе воздействия перешли в незначительно выраженную в 33,6% случаев, тогда как в группе сравнения только в 20%.
На фоне применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в лечении больных диабетической полиневропатией отмечалось улучшение проводимости по двигательным, чувствительным и вегетативным волокнам нервов нижних конечностей. Применение аппарата с шумовым спектром воздействия вызывало достоверное увеличение скорости распространения нервного импульса по указанным нервам и увеличение амплитуды ответов, в то время как применение постоянных длин волн не оказывало достоверного положительного эффекта, не вызывая улучшения ЭНМГ показателей, что обусловлено, по видимому, меньшим влиянием на процесс реиннервации.
Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что применение шумового спектра электромагнитного излучения миллиметрового диапазона, выступающего как неспецифический фактор коррекции обменно-трофических нарушений и вегетативной деятельности, приводит к субъективному и объективному улучшению состояния пациентов. Восстановление неврологического дефицита позволяет добиваться положительного результата в профилактике и лечении диабетической полиневропатии.
Было обследовано 82 больных сахарным диабетом 2 типа которые получали церулоплазмин. Контрольную группу составил 21 больной не получавшие церулоплазмин. Все больные сахарным диабетом находились в состоянии декомпенсации.
Нами получены данные о положительном влиянии церулоплазмина на проявления дистальной сенсорно-моторной полиневропатии. В результате лечения, проведенного у больных сахарным диабетом типа 2, уменьшилась частота и интенсивность болей, судорог, жжения, парестезии, онемения нижних конечностей. Наблюдалось улучшение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Подтверждением восстановления функции периферических нервов служит увеличение таких электрофизиологических параметров как амплитуда М-ответа малоберцового нерва и потенциала действия по сенсорным волокнам икроножного нерва (таб.1).
Таблица 1. Динамика ЭНМГ- показателей моторных волокон малоберцового нерва у больных диабетической полиневропатией получавших церулоплазмин и плацебо (M(s))
Показатели Группа 1 (ЦП), n=41 Группа 2 (плацебо), n=15
До лечения После Р До лечения После Р
Амп 1т. справа (МВ) 4,78(2,13) 5,35(2,24) 0,0004 4,74(1,79) 4,81(1,87) 0,45
Амп 2т. справа (МВ) 4,08(2,00)* 4,44(2,04) 0,015 4,21(1,65) 4,36(1,88) 0,4
Амп 1т. слева (МВ) 4,98(2,15) 5,74(2,28) 0,0007 4,93(1,98) 5,18(2,09) 0,36
Амп 2т. слева (МВ) 4,37(1,95) 4,84(1,96) 0,014 4,64(1,62) 4,71(2,11) 0,46
СПИ справа (м/с) 47,6(6,6) 48,5(6,1) 0,19 45,5(4,7) 47,4(4,4) 0,12
СПИ слева (м/с) 48,2(5,3) 48,2(5,3) 0,9 49,1(2,4) 50,0(3,7) 0,2
* - р=О,047 по сравнению с контрольной группой здоровых (амп. - 5,1(2,2)).
В нашем исследовании улучшение неврологической симптоматики происходило параллельно со снижением интенсивности свободнорадикального окисления. Вероятно, введение церулоплазмина привело к снижению активности перекисного окисления, в том числе на мембранах нервных волокон, и восстановлению дефицита антиоксидантных ферментов в нервных клетках.
Кроме того, антигипоксические и нейропротективные свойства препарата (Смирнов А.А., 2005) также могли способствовать восстановлению структуры нейрональной мембраны, нарушенного аксонального транспорта и проведения нервных импульсов по волокну.
Полученный положительный эффект в клинической картине дистальной сенсорно-моторной полиневропатии сохранялся в течение 3 месяцев после проведенного лечения.
Оценка распространенности и клинических вариантов поражения периферической нервной системы включила в себя ретроспективное и проспективное исследование неврологического статуса 150 пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью.
Клинические симптомы уремической полиневропатии могут значительно варьировать по характеру, степени выраженности и скорости прогрессирования (Kempler Р., 2002). По нашим данным классические жалобы, характерные для поражения периферических нервных стволов, выявлены у 47,5% пациентов. Характер жалоб соответствовал сенсорной невропатии. Это соответствует литературным данным, согласно которым наиболее ранними чувствительными симптомами являются жжение и покалывание в стопах, неприятные стягивающие ощущения в ногах, синдром ""беспокойных ног", кожный зуд (Brouns R.,2004).
При объективном обследовании самыми частыми признаками были снижение вибрационной чувствительности в стопах и нарушение тактильной чувствительности по типу «носков», «чулок» и «перчаток». По мере усугубления уремической интоксикации чувствительные и двигательные расстройства нарастали. Клинические проявления полиневропатии наиболее отчетливо были представлены у преддиализных пациентов со снижением клиренса креатинина менее 10 мл/мин. У больных, получавших заместительную почечную терапию, клинические проявления были менее выражены, полиневропатия регистрировалась лишь при проведении электронейромиографического исследования, т.е. носила субклинический характер. Это соответствует литературным данным (Bazzi С., 1991). По данным клинико-электронейромиографического исследованиия поражение периферических нервов было зафиксировано у 78,5% пациентов с ХПН.
С позиций нейрофизиологии полиневропатию, связанную с почечной недостаточностью, в литературе описывают по-разному: либо как аксональную, либо как смешанную аксонально-демиелинизирующую (Laaksonen S.,2002). При этом некоторые авторы демиелинизацию относят к вторичным изменениям, а другие (Jedras М., 1998) находят подтверждение обратному. Наши данные свидетельствуют о наличии у пациентов первых двух групп смешанного характера поражения, но с преимущественным поражением аксона. Для пациентов с трансплантированной почкой признаки демиелинизациии были не характерны, а наблюдалось исключительно аксональное поражение. Во всех трех группах сенсорные волокна страдали в большей степени в сравнении с двигательными (таб. 2).
Таблица 2. Электронейромиографические показатели у пациентов с хронической почечной недостаточностью в сравнении с группой здоровых лиц
ЭНМГ показатели Контрольная группа (n=30) Пациенты с ХПН (n=65) Уровень достоверности (р)
Амплитуда М-ответа, МВ 5,10±1,20 3,29±0,24 < 0,01
Скорость распространения волны по двигательным волокнам, м/с 51,49±2,10 41,27±1,73 < 0,001
Скорость распространения волны по чувствительным волокнам, м/с 53,20±2,20 42,60±2,03 < 0,001
Помимо двигательных и чувствительных волокон, при уремии поражается и вегетативная порция нервных стволов. Вегетативная полиневропатия чаще протекает субклинически, выявить ее можно лишь с помощью инструментальных методов. В нашей работе нарушение показателей, характеризующих функциональное состояние периферических вегетативных волокон, выявлено во всех трех группах (таб.3) Обнаружено значительное снижение амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала, в особенности в группе с трансплантированной почкой. Возможно, это связано с прямым токсическим действием иммуносупрессивных препаратов.
Таблица 3. Показатели вызванного кожного симпатического потенциала у реципиентов трансплантата в сравнении с группами «гемодиализных», «додиализных» пациентов и контроля
Показатели вызванного кожного симпатического потенциала Контроль (n=30) Реципиенты трансплантата (n=15) Пациенты на гемодиализе (n=31) Пациенты с «додиализной» ХПН (n=32)
Терминальная латентность вызванного кожного симпатического потенциала, с 1,58 ± 0,16 1,22 ± 0,07* 1,52 ± 0,13# 1,38 ± 0,13
Примечание: * p<0,01 (по сравнению с группой контроля)
# p<0,05 (по сравнению с группой реципиентов трансплантата)
Тем не менее сопоставление групп по всем другим показателям электронейромиографическим показателям функционирования периферической нервной системы демонстрируют отчетливую тенденцию к их улучшению у больных после трансплантации почки. Полученные данные вполне объяснимы, так как трансплантация почки наиболее полно защищает пациента от токсико-метаболических проявлений ХПН.
Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным ЭНМГ, у преддиализных больных средние значения показателей нервной проводимости выглядят лучше, чем у больных, получающих гемодиализ. Это может объясняться наличием в данной группе пациентов с начальной стадией ХПН, на которой периферическая нервная система еще не страдает. Кроме того, необходимо учитывать указания на то, что сам по себе гемодиализ может приводить к усугублению проявлений полиневропатии (Burn D.J., 1998).
Методы лечения полиневропатии у больных с ХПН не отличаются от методов, используемых в терапии других дисметаболических полиневропатий. Проведенные нами корреляционные исследования показали, что наличие и тяжесть неврологических осложнений находятся в прямой зависимости от стадии ХПН, оцененной по клиренсу креатинина, что подтверждалось корреляцией клиренса креатинина с клиническими проявлениями полиневропатии (r=- 0,41, p<0,001), амплитудой М-ответа (r=0,25, p<0,05), скоростью распространения волны по двигательным (r=0,44, p<0,001) и чувствительным (r=0,56, p<0,001) волокнам. Также на частоту и тяжесть патологии периферической нервной системы влияла адекватность заместительной почечной терапии. Об этом свидетельствовало наличие достоверной связи между коэффициентом адекватности гемодиализа (EKT/V) и клиническими проявления полиневропатии (r=-0,39, p<0,05), скоростью проведения нервного возбуждения по чувствительным (r=0,40, p< 0,05) и двигательным волокнам (r=0,44, p<0,05). Нами была выявлена достоверная корреляция тяжести ряда основных синдромов, развивающихся и осложняющих течение ХПН, таких как белково-энергетическая недостаточность и хроническое воспаление, анемия и синдром фосфорно-кальциевых нарушений с тяжестью и частотой возникновения осложнений со стороны периферической нервной системы. Так уровень гемоглобина влиял на клинику полиневропатии (r=- 0,34, p<0,01), скорость распространения волны по двигательным (r=0,40, p<0,01) и чувствительным (r=0,50, p<0,001) волокнам. Уровень альбумина крови коррелировал с клиническими проявлениями полиневропатии (r=- 0,33, p<0,01), скоростью распространения волны по двигательным (r=0,30, p<0,01) и чувствительным (r=0,50, p<0,001) волокнам. Уровень неорганических фосфатов крови был связан с клиническими проявлениями полиневропатии(r=0,40, p<0,001), амплитудой М-ответа (r=-0,30, p<0,05), скоростью распространения волны по двигательным (r=-0,30, p<0,05) и чувствительным (r=-0,30, p<0,05) волокнам.
Обращает на себя внимание, что ни длительность ХПН, ни нозология основного заболевания, приведшего к ХПН, не выявили достоверного влияния на периферическую нервную систему ни в одной из исследованных групп.
Исходя из вышеизложенного, необходимо раннее выявление доклинических форм полиневропатий, развивающихся на фоне ХПН. Основой этому должно послужить включение в план ведения пациента с ХПН осмотров невролога и применение инструментальных методов исследования. Основными методами профилактики патологических изменений нервной системы при ХПН являются, своевременное начало заместительной почечной терапии и достижение ее адекватности. С точки зрения развития уремической полиневропатии трансплантация почки является более предпочтительным методом терапии терминальной стадии ХПН.
Коррекция ряда основных синдромокомплексов, развивающихся при ХПН и осложняющих ее течение, таких как анемия, белково-энергетическая недостаточность, фосфорно-кальциевые нарушения, может существенно снижать тяжесть, а в некоторых случаях предупреждать их развитие полиневропатии.
У 63 больных ХПН до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.
При сопоставлении результатов клинического, ЭНМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 37 (90%) из 39 (100%) больных ХПН, которым клинически и электронейромиографически был поставлен диагноз уремической полиневропатии, при этом отсутствовала сопутствующая патология (которая могла привести к развитию полиневропатии), выявлялось сочетание двух признаков - трещин параллельных краю фации или расположенных под углом, а так же морщин в периферической зоне фации (рис.7). Авторами метода клиновидной дегидратации показано, что морщины в периферической зоне фации плазмы крови являются маркерами интоксикации (Шабалин В.Н.; Шатохина С.Н., 2001). Обнаружение их у урологических больных закономерно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс хронической почечной недостаточности, является интоксикация. Образование морщин может быть также обусловлено присутствием в плазме «средних молекул», которые являются продуктами деградации белков (Грызунов Ю.А., 1994). Трещины, параллельные краю или располагающиеся под углом, в периферической зоне фации плазмы крови являются признаком нарушений липидного обмена (Потехина Ю.П., 2004). У пациентов с хронической почечной недостаточностью без неврологической симптоматики в фации плазмы крови в 20% случаев присутствовали трещины под углом и параллельные краю, и 20% случаев - морщины в периферической зоне фации, но сочетания этих признаков отмечено не было. При своей простоте и дешевизне способ имеет чувствительность 100%, специфичность 97%.
Проведенные корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков трещин под углом и параллельных краю, а так же морщин в периферической зоне фации с амплитудой потенциала действия икроножного нерва (r=-0,42, p<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (r=-0,46, p<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (r=-0,34, p<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.
3 4
2
1
Рисунок 7. Фация плазмы крови больного хронической почечной недостаточностью с уремической полиневропатией
1 - периферическая зона фации плазмы крови
2 - край фации
3 - трещины расположенные под углом и параллельные краю фации
4 - морщины
Таким образом, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ установления уремического генеза полиневропатии: патент №2314527 от 10 января 2008г.
Подводя общий итог, необходимо отметить, что представленные полиневропатии являются частым осложнением основного заболевания, встречаются более чем в 50% случаев при всех рассмотренных нозологиях, проявляются, преимущественно, в виде аксонального поражения нервов, значительно ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. Ранняя диагностика с использованием электронейромиографии, своевременно и адекватно назначенное лечение, позволяют значительно снизить тяжесть полиневропатии.1. Ведущим и общим патогенетическим механизмом, в развитии дисметаболических полиневропатий различного генеза, является повреждение аксонов нервных стволов.
2. У больных раком молочной железы в 53,5% случаев развивается паранеопластическая вегетативно-сенсорная полиневропатия по аксональному типу с преимущественным повреждением нервов нижних конечностей.
3. В результате химиотерапии у 80% больных раком молочной железы, возникает токсическая моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу с повреждение нервов рук и ног. Максимальная выраженность полиневропатии отмечается после второго курса химиотерапии.
4. После проведенной лучевой терапии у 72,7% женщин наблюдается, субклинически протекающая, множественная мононевропатия с повреждением нервов верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения, а после мастэктомии уже у 90,9% женщин развивается множественная мононевропатия с преимущественным повреждением подкрыльцового нерва.
5. Инфузии озонированного физиологического раствора оказывают существенный позитивный эффект в лечении паранеопластичеких, токсических полиневропатий и множественных мононевропатий у больных раком молочной железы.
6. Воздействие шумовым спектром электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на биологически активные точки приводит к значительному улучшению клинической и электронейромиографической картины диабетической полиневропатии, наибольшая эффективность отмечается при длительности сахарного диабета менее пяти лет.
7. Препарат церулоплазмин оказывает выраженный положительный эффект при лечении диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.
8. Уремическая полиневропатия наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорных нарушений по аксональному типу; для реципиентов трансплантированной почки характерны минимальные изменения и субклиническое течение полиневропатии.
9. Частота развития уремической полиневропатии находится в прямой зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и адекватности метода коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и не зависит от нозологии основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности.
10. Тяжесть уремической полиневропатии находится в прямой корреляционной зависимости от синдромов анемии, белково-энергетической недостаточности, фосфорно-кальциевых нарушений, развивающихся при хронической почечной недостаточности. Коррекция этих патологических изменений позволит снизить частоту и тяжесть патологии периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности.
11. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ диагностики паранеопластического и уремического генеза полиневропатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики полиневропатий необходимо проводить электронейромиографию с исследованием моторных, сенсорных, и симпатических порций нервов верхних и нижних конечностей. Электронейромиографическое исследование целесообразно сочетать с игольчатой электромиографией для большей достоверности результатов.
2. Клинико-неврологический осмотр и электронейромиографическое исследование следует проводить после каждого лечебного этапа у больных раком молочной железы для своевременного выявления токсической полиневропатии, а так же лучевой и постмастэктомической множественной мононевропатии.
3. На этапе химиотерапии рака молочной железы в виду высокой частоты развивающихся повреждений периферических нервов целесообразно проведение инфузий озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л в количестве 10 процедур ежедневно.
4. В комплексной терапии диабетической полиневропатии при сахарном диабете I и II типов с длительностью течения до 5 лет следует воздействовать шумовым спектром крайне - высокочастотного электромагнитного излучения, продуцируемого аппаратом «АМФИТ - 0,2-10/01» в количестве 10 процедур.
5. В комплексном лечении диабетической полиневропатии при сахарном диабете II типа целесообразно использовать церулоплазмин фирмы «Имбио» в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней.
6.Для своевременной и полной диагностики неврологических осложнений в план обследования пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо включать: осмотр невролога с периодичностью 1 раз в 6 месяцев для всех категорий пациентов; электронейромиографическое исследование на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности при снижении клиренса креатинина менее 20 мл/мин в обязательном порядке, у пациентов, находящихся на гемодиализе, с периодичностью 1 раз в год, у пациентов, перенесших трансплантацию почки, через год после трансплантации, а затем только по показаниям.
7. Пациенты с хронической почечной недостаточностью нуждаются в тщательном контроле азотемии на «додиализной» стадии и адекватной заместительной почечной терапии при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности с достижением коэффициента адекватности гемодиализа (EKT/V) не менее 1,2 или методом трансплантации почки, что служит основой ранней первичной профилактики уремической полиневропатии.
8.Трансплантация почки, являющаяся наиболее адекватным методом заместительной почечной терапии, предпочтительна для снижения частоты развития уремической полиневропатии.
9. Для подтверждения уремического или паранеопластического генеза полиневропатии можно использовать метод клиновидной дегидратации.
Список литературы
1. Беляков, К.М. Диагностические возможности электронейромиографии в оценке эффективности парентеральной озонотерапии при различных видах полинейропатии / К.М.Беляков [и др.] / Центрально-Азиатский медицинский журнал: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканского Диагностического Центра МЗ Кыргызской Республики.-2000.-Приложение 1.-С.41.
2. Сидорова, Н.В. Вариабельность ритма сердца и вегетативная дисфункция у больных артериальной гипертонией с инсулиннезависимым сахарным диабетом / Н.В. Сидорова, К.М. Беляков //Тезисы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа, Н.Новгород,15-17 февраля 2000г.- С.127-128.
3. Беляков, К.М. Опыт применения аппарата КВЧ- терапии шумовым излучением «АМФИТ-0,2/10-01» в лечении диабетической полиневропатии / К.М.Беляков [и др.] // II Российская научно-техническая конференция «МЕДТЕХ-2000», Геленджик, 25-30 сентября 2000г.- С.67-68.
4. Беляков, К.М. Паранеопластические полиневропатии у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, А.В. Алясова, А.В. Густов // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 21-24 мая 2001г.-С.125.
5. Беляков, К.М. Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, А.В. Алясова, А.В. Густов// Десятая конференция «Нейроиммунология»: тезисы докладов,Санкт-Петербург,2001г.-С.24-26.
6. Гундерчук, О.Н. Динамика электронейромиографических показателей и особенностей вегетативной регуляции у больных с диабетической полиневропатией при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона / Гундерчук О.Н., Беляков К.М., Гришина В.В.// Актуальные проблемы гериатрии: Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. -Санкт- Петербург, 2001г.- С.116-117.
7. Беляков, К.М. Динамика электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона / К.М.Беляков [и др.] // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 21-24 мая 2001г. - С.137-138.
8. Беляков, К.М. Особенности паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы/ К.М.Беляков, А.В. Алясова, А.В.Густов Актуальные проблемы гериатрии: сборник трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург, 2001г.-С.94-95.
9. Беляков, К.М.Особенности повреждения плечевого сплетения у больных раком молочной железы после мастэктомии / К.М. Беляков // Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула,2002г.-С.18-19.
10. Беляков, К.М. Клинико-электронейромиографическая характеристика повреждений плечевого сплетения после мастэктомии / К.М.Беляков, А.В. Алясова // Материалы Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2002г.-С.104.
11. Беляков, К.М. Особенности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, А.В. Алясова // Нейронауки и здоровье человека: материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород,2002г.-С.103-105.
12. Гундерчук, О.Н. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией /О.Н. Гундерчук, К.М. Беляков, В.В.Гришина// Материалы Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2002г.-С.158.
13. Беляков, К.М. Оценка эффективности применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией по результатам электронейромиографического исследования / К.М. Беляков [и др.] // Нейронауки и здоровье человека: материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород, 2002г.-С.200.
14. Беляков, К.М. Варианты паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / К.М. Беляков //Материалы Четвертой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2003г.-С.86-87.
15. Беляков, К.М. Опыт применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией / К.М. Беляков [и др.] // Материалы Четвертой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2003г.-С.181-182.
16. Беляков, К.М. Роль свободнорадикально опосредованного окислительного стресса в развитии диабетической полинейропатии / К.М. Беляков [и др.] // Сахарный диабет. - Москва.- 2004.-№3.-С.22-24.
17. Беляков, К.М. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, А.В. Алясова// Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки-2005»,Днепропетровск,2005г.-С.26-28.
18. Липатов, К.С. Особенности электронейромиографической картины у больных с уремической полиневропатией / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки-2005»,Днепропетровск,2005г.-С.39-41.
20. Липатов, К.С. Электронейромиографическая оценка уремической полиневропатии / Диагностика и лечение рака мочевого пузыря/ К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Четвертый международный урологический симпозиум, Нижний Новгород,2005г.-С.127-128.
21. Беляков, К.М. Выраженность и обратимость поражения нервных волокон при уремической полиневропатии / К.М.Беляков [и др.] // Нефрология и диализ.-Санкт-Петербург.-2005.-№3.-С.402-403.
22. Алясова, А.В. К вопросу восстановительной терапии больных с постмастэктомическим синдромом /А.В. Алясова, К.М. Беляков// Нижегородский медицинский журнал. Приложение к НМЖ. Озонотерапия.- Нижний Новгород.- 2005. - С.87-88.
23. Липатов, К.С. Поражение периферической нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Нефрология и диализ. - Санкт-Петербург.- 2005. №4. - С. 458-462.
24. Снегирева, Л.С. Опыт применения препарата «Церулоплазмин» в лечении периферической диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, Г.Н. Варварина, К.М.Беляков // Ремедиум приволжье: эндокринология. - Нижний Новгород. - 2005. - С. 60-61.
25. Липатов, К.С. Распространенность полиневропатии при ХПН по данным электронейромиографии / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Материалы Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2005г.-С.290-291.
26. Снегирева, Л.С. Влияние терапии церулоплазмином на выраженность симптомов диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, К.М.Беляков, Г.Н. Варварина // Материалы Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2005г.-С.440-441.
27. Беляков, К.М. Динамика показателей ЭНМГ на фоне терапии диабетической полиневропатии церулоплазмином / К.М.Беляков, Л.С.Снегирева // Тезисы IX всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2июня 2006г.- С.244.
29. Беляков, К.М. Клинико-электронейромиографическая характеристика паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / К.М. Беляков, А.В. Алясова, М.Ю. Кирсанов // Материалы II международной научно-практической конференции «Современные научные достижения -2006», Днепропетровск,2006г. - Т.13.- С.58-59.
30. Беляков, К.М. Результаты применения аппарата КВЧ-терапии шумовым излучением «Амфит-0,2/10-01» в лечении диабетической полиневропатии / К.М.Беляков, О.Н. Гундерчук // Материалы I международной научно-практической конференции «Наука и технологии: шаг в будущее -2006», Белгород, 2006г.- Т.15.- С.51-52.
31. Беляков, К.М. Клинико-электронейромиографическая характеристика эффективности парентеральной озонотерапии при различных видах полиневропатий / К.М.Беляков, С.А.Котов //Материалы I международной научно-практической конференции «Наука и технологии: шаг в будущее -2006», Белгород, 2006.- Т.15.- С.52-53.
32. Беляков, К.М. Особенности неврологических нарушений у больных раком молочной железы после мастэктомии / К.М.Беляков, А.В. Алясова, М.Ю.Кирсанов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С.13-16.
34. Беляков, К.М. Особенности морфологической картины плазмы крови при уремической полиневропатии / К.М. Беляков [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №4. - С.16-18.
35. Липатов, К.С. Клинико-электронейромиографическая характеристика поражений периферической нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью / К.С.Липатов, К.М.Беляков, В.Н. Крупин, А.Н.Белова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. - С.13-15.
36. Беляков, К.М. Необходимость и достаточность использования антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа / К.М. Беляков [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, приложение 1. - 2006. - С.112-118.
37. Снегирева, Л.С. Роль естественных антиоксидантов в лечении поздних осложнений сахарного диабета / Л.С. Снегирева, Г.Н.Варварина, К.М. Беляков // Высокие медицинские технологии в эндокринологии // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 30 октября-2 ноября 2006г. - С.211.
38. Беляков, К.М. Применение антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2 типа / К.М. Беляков [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 30 октября-2 ноября 2006. - С.117.
40. Беляков, К.М. Особенности неврологических нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом К.М. Беляков, А.В. Алясова, М.Ю.Кирсанов // Российский онкологический журнал. - 2007. - №1- С13-15.
41. Беляков, К.М. Особенности клинико-электронейромиографических проявлений и морфологической картины плазмы крови при паранеопластических полиневропатиях / К.М.Беляков, А.В. Густов, Ю.П. Потехина, И.Г.Терентьев // Неврологический журнал. - 2007.- №5.- С.26-29.
42. Беляков, К.М. Особенности морфологической картины плазмы крови при полиневропатиях /К.М.Беляков // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2007. - Т.XXXIX. - Вып.1. - С.115-118.
43. Беляков, К.М. Результаты использования церулоплазмина в терапии диабетической полиневропатии / К.М.Беляков // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2007. - Т.XXXIX. - Вып.1. - С.59.
