Дисфункція лівого шлуночка при токсичних ураженнях міокарда у поєднанні з ішемічною хворобою серця - Автореферат

Відомі численні клінічні та експериментальні дослідження, які переконливо доводять етіологічну роль токсичних речовин - ксенобіотиків у розвитку ТКМП (Капелько В.И., 1990; Рябенко Д.В., 2001; Амосова К.М., 2002; Трахтенберг И.М., 2003). Доказами токсичного впливу ксенобіотиків на міокард є переважання серед пацієнтів із дилатаційною кардіоміопатію (ДКМП) осіб, які зазнавали професійно зумовленого впливу різних шкідливих речовин (Зербіно Д.Д., 1996; Амосова К.М., 2002;). Саме тому, вивчення основних етіологічних чинників і патогенетичних механізмів, структурних змін у міокарді, особливостей клінічного перебігу, діагностики ТКМП та ІМ у пацієнтів, які зазнавали професійно зумовленого впливу ксенобіотиків, а також розробка профілактичних заходів мають важливе наукове й соціальне значення. Розкрити особливості клінічного перебігу, змін імунної реактивності, структурно-функціональних та патоморфологічних порушень міокарда при токсичній кардіоміопатії та її поєднанні з ГІМ. Показати зміни рівня важких металів у крові і показників ліпідного спектру у крові при токсичних ураженнях міокарда та їх поєднанні з ГІМ.Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань було обстежено 121 хворого (111 чоловіків і 10 жінок), серед яких 43 пацієнтів із ТКМП (середній вік 47,23 1,49 р.), 78 хворих на ГІМ, з яких 47 пацієнтів (середній вік 46,16 0,77 р.) з ГІМ, працювали в професійно-шкідливих умовах і зазнавали впливу токсичних речовин - ксенобіотиків. Решта 31 хворий на ГІМ (середній вік 49,62 1,07 р.), які не працювали в професійно-шкідливих умовах, склали групу порівняння. Проведено ретроспективний аналіз 91 протоколу патологоанатомічних досліджень померлих від ДКМП, ультраструктурне дослідження моноцитів крові 14 пацієнтів і міокарда 5 хворих. Подібна тенденція спостерігалася і у хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах. Дослідження ліпідного спектру у хворих на ТКМП показав, що рівень ЗХ (4,12?0,13 ммоль/л) був нижчим від значень у практично здорових осіб (Р<0,05).У дисертації вирішене актуальне завдання кардіології - вивчення професійно зумовленого впливу ксенобіотиків на виникнення ТКМП і її поєднання з ГІМ, розкрито особливості клінічного перебігу, змін імунної реактивності, структурно-функціональні та патоморфологічні особливості розвитку даної патології. Потенціюючий вплив на розвиток даного захворювання має куріння як додаткове джерело надходження ксенобіотиків в організм і надмірне вживання алкоголю як чинник токсичного пошкодження міокарда. Діагностика ТКМП базується на підставі анамнестичних даних щодо праці в професійно-шкідливих умовах та ознак ураження міокарда, які не зумовлені найбільш поширеними серцево-судинними захворюваннями (ІХС, міокардит, вади серця та ін.). Перебіг ГІМ на фоні токсичного ураження міокарда супроводжується атиповим ангінозним синдромом, великою частотою ускладнень, серед яких - аритмії, лівошлуночкова недостатність ІІ-IV ст. Структурні зміни ЛШ у хворих на ГІМ у поєднанні з токсичним пошкодженням характеризуються збільшенням товщини його стінок на фоні помірної дилатації камер серця з розвитком систолічної дисфункції.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації вирішене актуальне завдання кардіології - вивчення професійно зумовленого впливу ксенобіотиків на виникнення ТКМП і її поєднання з ГІМ, розкрито особливості клінічного перебігу, змін імунної реактивності, структурно-функціональні та патоморфологічні особливості розвитку даної патології.

1. Професійно зумовлений вплив ксенобіотиків є важливим чинником виникнення ТКМП та ГІМ. Потенціюючий вплив на розвиток даного захворювання має куріння як додаткове джерело надходження ксенобіотиків в організм і надмірне вживання алкоголю як чинник токсичного пошкодження міокарда.

2. Клінічна картина ТКМП характеризується аритмічним синдромом і серцевою недостатністю. Діагностика ТКМП базується на підставі анамнестичних даних щодо праці в професійно-шкідливих умовах та ознак ураження міокарда, які не зумовлені найбільш поширеними серцево-судинними захворюваннями (ІХС, міокардит, вади серця та ін.). Перебіг ГІМ на фоні токсичного ураження міокарда супроводжується атиповим ангінозним синдромом, великою частотою ускладнень, серед яких - аритмії, лівошлуночкова недостатність ІІ-IV ст. (за T. Killip, 1969), гостра аневризма ЛШ.

3. Для ТКМП характерною є дилатація камер серця, помірна гіпертрофія стінок ЛШ, виникнення систолічної, діастолічної дисфункції та дезадаптивного ремоделювання ЛШ. У розвитку дисфункції при цій патології на ранніх стадіях важливу роль відіграє порушення поздовжньої скоротливості міокарда.

Структурні зміни ЛШ у хворих на ГІМ у поєднанні з токсичним пошкодженням характеризуються збільшенням товщини його стінок на фоні помірної дилатації камер серця з розвитком систолічної дисфункції. У значної частини пацієнтів спостерігався дилатаційний тип геометрії ЛШ, який характеризувався ознаками дизадаптації. Ці зміни повязані не лише з ішемічно-некротичними змінами, але й з пошкодженням міокарда некоронарогенного походження, зумовленого токсичним впливом ксенобіотиків. Одним з механізмів розвитку ТКМП є ліпоапоптоз КМЦ.

4. Зміни в імунній системі при ТКМП і при її поєднанні з ГІМ проявляються пригніченням клітинного імунітету, активацією гуморальної і кілерної ланок. Спостерігається активація моноцитів, трансформація їх у макрофаги з появою ультраструктурних змін, які свідчили про їх високу фагоцитарну і секреторну активність.

5. У хворих на ТКМП і при поєднанні її з ІХС, які працювали в професійно-шкідливих умовах, виявлено значне підвищення рівня важких металів (Cd, Pb, Mn) у крові, які в декілька разів перевищували контрольні показники. При поєднанні ГІМ з токсичним ураженням міокарда в більшості пацієнтів виявлено нормальні або гранично допустимі значення показників ліпідного спектру.

6. Для попередження розвитку ТКМП до роботи у професійно-шкідливих умовах, слід не допускати осіб, які мають ураження ССЗ. До групи підвищеного ризику розвитку ТКМП слід включити осіб, які працюють у професійношкідли-вих умовах, курять і зловживають алкоголем (оскільки вказані фактори підвищують чутливість міокарда до токсичного впливу промислових ксенобіотиків).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Практичним лікарям слід детально зясовувати професійний маршрут для встановлення можливого контакту з ксенобіотиками.

2.Для покращення діагностики і своєчасного виявлення ТКМП (до появи клінічних ознак її маніфестації) у перелік обовязкових методів дослідження при періодичних профілактичних медичних оглядах осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах, доцільно включити ЕХОКГ.

3. При визначенні пошкоджень міокарда, що виникають у хворих, які зазнавали професійного впливу ксенобіотиків і супроводжуються дилатацією камер серця з гіпертофією стінок (не повязаних з іншими захворюваннями), пропонується застосовувати термін “токсична кардіоміопатія”.

1. Вплив професійних шкідливостей на зміни імунного статусу у хворих на гострий інфаркт міокарда / Заремба Є.Х., Кияк Ю.Г., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А., Топілко О.Ю, Левчук Н.А., Копчак Л.М., Медведик Л.О., Молчко О.Ю. // Практична медицина. - 2004. - Т.Х, №3. - С.41-43. (Здобувач здійснювала підбір хворих для дослідження, проводила обстеження, статистичну обробку отриманих результатів. Співавтори брали участь у статистичній обробці даних, узагальненні результатів, підборі хворих, надавали консультативну допомогу).

2. Медведик Л.О., Соломенчук Т.М., Кузик П.В. Дилатаційна кардіоміопатія токсичного генезу: клініко-морфологічні паралелі // Український медичний часопис. - 2005. - №2. - С.52-55. (Здобувач здійснила підбір матеріалу, провела огляд літератури, аналіз узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів, написала статтю, сформулювала висновки. Співавтори надавали консультативну допомогу).

3. Медведик Л.О., Кияк Ю.Г., Іванів Ю.А. Тканинні доплерографічні показники функції міокарда у хворих на токсичну кардіоміопатію // Український медичний часопис. - 2005. - №4. - С. 61-65. (Здобувач здійснила підбір матеріалу, огляд літератури, статистичну обробку і аналіз отриманих даних, написала статтю, сформулювала висновки. Співавтор доц. Іванів Ю.А. допомагав в обстеженні хворих, аналізі результатів і формулюванні висновків. Проф. Кияк Ю.Г. здійснював загальне редагування).

4. Медведик Л.О. Зміни імунного статусу у хворих на токсичну кардіоміопатію // Практична медицина. - 2005. - Т.ХІ, №2. - С. 9-12.

5. Медведик Л.О. Особливості клінічного перебігу і діагностики токсичних кардіоміопатій // Український медичний альманах.-2005.-Т.8, №5.- С.102-104.

6. Деклараційний патент України 64293 А А61В10/00. Пристрій для експрес-некропсії серця / Кияк Ю.Г., Соломенчук Т.М., Чнгрян Г.В., Скибчик В.А., Медведик Л.О. №2003043917 Бюл. П.В. №2. 16.02.2004. (Здобувач брала участь в оформленні та оцінці ефективності. Проф. Кияку Ю.Г. належить основна ідея, ас. СОЛОМЕНЧУКТ.М. здійснювала розробку нововведення).

7. Соломенчук Т.М., Врублевська Т.Я., Медведик Л.О. Методи визначення важких металів у плазмі крові хворих на ішемічну хворобу серця // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - Вип. 3. - С.59-59. (Здобувач проводила аналіз даних літератури і опис методик. Співавтори доц. Соломенчук Т.М. і доц. Врублевська Т.Я. здійснювали опис методик і загальне рецензування).

8. Профілактика виникнення і прогресування токсичних кардіоміопатій в осіб, які працюють у професійно-шкідливих умовах / Ю.Г. Кияк, Є.Х. Заремба, Л.О. Медведик, Т.М. Соломенчук // Інформаційний лист про нововведення в систему охорони здоровя, Київ, Укрмедпатентінформ.-2005.-№59. (Здобувачу належить розробка змісту нововведення та оцінка його ефективності. Співавтори професори Кияк Ю.Г., Заремба Є.Х. здійснювали загальне рецензування, ас. Соломенчук Т.М. допомагала в розробці нововведення).

9. Соломенчук Т.М., Медведик Л.О., Жуковський Я.З. Вплив ксенобіотиків на патогенез ІХС та розвиток токсичних кардіоміопатій // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю. - Івано-Франківськ, 2003. - С.32-34. (Здобувач проводила підбір клінічного матеріалу, його аналіз. Співавтори допомагали у підборі хворих, здійснювали редагування).

10. Моноцитарно-макрофагальная концепция развития ишемической болезни сердца и токсических кардиомиопатий под влиянием ксенобиотиков / Ю.Г. Кияк, Т.Н. Соломенчук, Л.О. Медведик, Я.З. Жуковский // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ “Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии”. - Санкт-Петербург, 2003.- С.125-126. (Здобувач проводила підбір клінічного матеріалу, його аналіз, співавтор проф. Кияк Ю.Г. Є автором концепції, ас. СОЛОМЕНЧУКТ.М. надавала консультативну допомогу, ас. Жуковський Я.З. допомагав підбирати хворих).

11. Medvedyk L.O., Solomenchuk T.M. Influence of hazardous occupations on the development of toxic cardiomyopathy // European Journal of Heart Failure, Supplements. Abstracts of Heart Failure 2004 Meeting - ELSEVIER. - Wroclaw, Poland, 2004.-P.92. (Здобувач проводила підбір хворих, аналіз результатів, підготувала публікацію до друку. Співавтор здійснювала загальне редагування).

13. Кияк Ю.Г., Медведик Л.О. Професійно-шкідлива праця, як фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця та токсичних кардіоміопатій // Х Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей. - Чернівці, Київ, Чикаго, 2004. - С.216. (Здобувач проводила підбір і обстеження хворих, аналіз результатів, формулювала висновки. Співавтор проф. Кияк Ю.Г. здійснював загальне редагування).

14. Апоптоз кардіоміоцитів при гострому інфаркті міокарда / Ю.Г.Кияк, Г.В. Чнгрян Л.О.Медведик, О.Н. Войціховська // Х Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей. - Чернівці, Київ, Чикаго, 2004. - С. 216-217. (Здобувач проводила підбір і обстеження хворих, аналіз результатів, співавтори надавали консультативну допомогу, допомагали в підборі хворих).

15. Медведик Л.О. Роль ксенобіотиків у виникненні гострого інфаркту міокарда в осіб працездатного віку // Матеріали VII Національного конгресу кардіологів України. -Дніпропетровськ, 2004. - С.251.

16. Кияк Ю.Г., Медведик Л.О. Вплив професійно-шкідливої праці на розвиток токсичних кардіоміопатій у пацієнтів з артеріальною гіпертензією // Матеріали регіональної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ, 2005. - С.25. (Здобувач проводила підбір і обстеження хворих, аналіз результатів, формулювала висновки. Співавтор проф. Кияк Ю.Г. надавав консультативну допомогу).

17. Кияк Ю.Г., Медведик Л.О. Токсичні кардіоміопатії: особливості перебігу і принципи діагностики // Ювілейний VIII зїзд Всеукраїнського Лікарського Товариства, присвячений 15-річчю організації: Тези доповідей. - Івано-Франківськ, 2005. - С.69-70. Здобувач проводила підбір і обстеження хворих, аналіз результатів, формулювала висновки. Співавтор проф. Кияк Ю.Г. надавав консультативну допомогу).

18. Медведик Л.О., Кузик П.В. Фатальний тромбоемболічний інфаркт міокарда у хворих на дилатаційну кардіоміопатію // Збірка наукових праць І Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини. - Київ, 2005 Ліки України, додаток. - С.69. (Здобувач здійснила підбір матеріалу, аналіз результатів, сформулювала висновки, Співавтор лікар Кузик П.В. надавав консультативну допомогу).