Изучение динамики разных эпилептических припадков на фоне приема топирамата. Анализ факторов риска отрицательного влияния топирамата на качество жизни больных эпилепсией. Влияние клинических и гендерных показателей на качество жизни больных эпилепсией.
При низкой оригинальности работы "Динамика качества жизни взрослых больных эпилепсией на фоне терапии топираматом", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Важность проблемы определяет не только частота заболевания - около 1 % популяции, но и то, что эпилепсия оказывает значимое влияние на все стороны социального функционирования больного - получение образования и трудоустройство, вступление в брак и семейную жизнь, уровень социальной активности, профессиональную карьеру и т.д (Гусев Е.И., 2001; Авакян Г.Н. и др., 2005). Снижение связанного со здоровьем качества жизни (health related quality of life - HRQOL) у больных эпилепсией показано в большом количестве исследований с использованием специальных опросников и шкал. В настоящее время многими ведущими отечественными и зарубежными эпилептологами высказывается единая точка зрения о том, что важнейшей задачей оказания помощи больным эпилепсией является улучшение качества их жизни (Карлов В.А., 1997; Хабибова А.О., 1998; Гехт А.Б., 1999; Громов С.А., 1999; Гузева В.И., 2007; Perrine K., Hermann B.P.. Первые диссертационные данные в России по качеству жизни больных эпилепсией получены на нашей кафедре нервных болезней МГМСУ (Карлов В.А., Хабибова А.О., 1997). Научная новизна: Впервые на фоне лечения топираматом проведено комплексное исследование с использованием Национальной Британской госпитальной шкалы тяжести припадков NSH3, шкалы депрессии Zigmond, опросника качества жизни QOLIE-89, опросников качества сна и исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных различными формами эпилепсии.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ - 2 работы.
Объем и структура диссертации: Материалы диссертации изложены на 161 страницы машинописного текста и включают: введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований с анализом полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 71 отечественный и 154 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 13 таблицами.
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено на кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ на базе неврологических отделений ГКБ N 6 г. Москвы и медицинского центра «Невро-Мед» г. Москвы.
В рамках настоящего исследования в соответствии с целью и задачами было обследовано 103 пациента в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст - 30,44±11,55 лет). Средняя длительность заболевания 11,17±9,05 лет.
Критериями включения являлись: мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет; подтвержденный диагноз эпилепсии в соответствии с критериями Международной противоэпилептической лиги, (ILAE, 1989); моно- или политерапия топираматом у больных с различными формами эпилепсии.
Поскольку предложенная классификация эпилепсии 2001г (ILAE, 2001) имеет пока лишь рекомендательное значение, в данной работе форма эпилепсии и тип припадков устанавливались в соответствии с Международной классификацией эпилепсий 1989 года.
Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе - оценка неврологического и психического состояния больного, изучение КТ и/или МРТ снимков, электрической активности головного мозга по данным ЭЭГ, заполнение батареи тестов. Целью второго этапа исследования было определение эффективности лечения и изучение динамики клинических, психопатологических, электроэнцефалографических и тестовых показателей спустя 6 месяцев наблюдения на фоне моно- или политерапии топираматом. Антиэпилептическая терапия расценивалась как эффективная при снижении частоты приступов на 50 % и более. Сохранение или учащение исходной частоты приступов или непереносимость терапии изза побочных эффектов расценивалась соответственно как отсутствие эффекта или ухудшение состояния.
Для решения поставленных задач были применены следующие опросники: · Определение качества жизни как критерия эффективности лечения топираматом проводилось с использованием опросника для оценки качества жизни при эпилепсии QOLIE - 89. При обработке результатов наивысшее значение финальных оценок (100 баллов) соответствует наилучшему качеству жизни.
· Оценка тяжести приступов проводилась с помощью шкалы NHS3 (National Hospital Seizure Severity Scale), в основу которой положен принцип оценки тяжести каждого вида эпилептических припадков в баллах.
· Оценка психоэмоционального статуса больных проводилась с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии Zigmond.
· Исследование сна проводилось с использованием шкалы сонливости (Epworth); анкет балльной оценки субъективных характеристик сна предложенных А.М. Вейном и Я.И. Левиным; анкетированного опроса для скрининга синдрома «апноэ во сне»; протоколов исследования больных с нарушениями сна, разработанных Сомнологическим Центром МЗ РФ.
Всем пациентам проводились лабораторные исследования крови (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови).
Группы больных были рандомизированы по половому признаку; форме эпилепсии (симптоматическая, криптогенная, идиопатическая); длительности заболевания (до 3-х лет, от 3 до 6 лет, более 6 лет); частоте приступов (ремиссия, редкие приступы (до 5 в год), приступы средней частоты (от 5 до 12 приступов в год), частые приступы (более 12 приступов в год) - 16 человек (15,5 %); по режиму терапии (монотерапия, дуотерапия, политерапия), а также в зависимости от наличия или отсутствия психоэмоциональных нарушений (отсутствие тревоги и депрессии, наличие субклинической тревоги/депрессии, наличие клинически выраженной тревоги/депрессии); в зависимости от нарушений сна (сон не нарушен, пациенты с нарушениями сна).
Статистическую обработку данных производили с помощью программы Microsoft Excel XP, Stat Plus 2008. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента, в случаях, когда сравниваемые выборки принадлежали к нормальному распределению, непараметрического критерия Уилкоксона, Т-теста в случаях выборок, не принадлежащих к нормальному распределению. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий p<0,05, принятого для большинства медико-биологических исследований. Взаимосвязь параметров изучали с помощью коэффициентов Спирмена и Пирсона.
Характеристика обследованных пациентов. Результаты клинических и инструментальных исследований
Среди пациентов, принявших участие в исследовании, большую часть 54 человека (53%) составила группа больных с симптоматической парциальной эпилепсией. Пациентов с криптогенной эпилепсией - 29 человек (28%), с идиопатической эпилепсией - 20 человек (19%).
Наиболее значимыми факторами риска были черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 26 пациентов (25,24%) и интра/перинатальная патология - 28 пациентов (27,28%). В остальных случаях имели место хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообращения) - 14 пациентов (13,59%), нейроинфекции - 8 (7,76%), опухоли головного мозга (прооперированные) - 2 (1,94%). Факторы риска не были установлены у 39 (37,8 %) пациентов.
Изолированные сложные парциальные припадки наблюдались у 9 пациентов (8,73%), изолированные первично генерализованные судорожные припадки - у 10 пациентов (9,7%), изолированные вторично генерализованные судорожные приступы у 32 (31,06%), абсансы - у 2 (1,94%), судорожный эпилептический статус отмечался у 2 пациентов (1,94%). Сочетание двух и более видов приступов у 48 человек (46,60%): 34 (33,0%) - сложные парциальные вторично генерализованные приступы, 6 (5,82%) - простые парциальные вторично генерализованные, 3 (2,91%) - генерализованные тонико-клонические приступы абсансы, 4 (3,88%) - генерализованные тоникоконические миоклонии. В единичном случае отмечалось сочетание миоклоний с абсансами и генерализованными тонико-клоническими припадками.
При исследовании неврологического статуса в межприступном периоде почти у половины больных (44 человека - 42,71%) была выявлена органическая симптоматика. Распределение структурно-морфологических изменений, зарегистрированных в результате проведения нейровизуализации (КТ и/или МРТ) представлены в таблице 1.
Таблица 1
Изменения, зарегистрированные при нейровизуализации наблюдаемых больных
Изменения n (колво больных) %
Внутренняя гидроцефалия 19 18,44
Наружняя гидроцефалия 11 10,67
Внутримозговые кисты 22 21,35
Множественные очаги сосудистого происхождения 10 9,7
Асимметрия тел боковых желудочков 11 10,67
Атрофия полюса лобной доли 1 0,9
Опухоль мостомозжечкового угла 1 0,9
Гипоплазия червя мозжечка 1 0,9
Височный мезиальный склероз 2 1,94
Итого (больных с изменениями) 78 75,72
При первичном ЭЭГ исследовании у большинства пациентов (89 человек - 86,4%) фоновая корковая активность была представлена дезорганизацией альфа-ритма, у 21 пациента (20,38%) выявлена генерализованная эпилептиформная активность в виде комплексов острая - медленная волна, спайк - волна, из них у 5 (4,85%) - типичные корреляты абсанса. Фокальная эпилептиформная активность имела место у 44 пациентов (42,71%) и была представлена спайк-волновыми комплексами - у 15 (14,56%), разрядами острая-медленная волна - у 18 (17,47%), одиночными спайками - у 11 (10,67%). У 28 человек (27,1%) отмечалось фокальное замедление основной активности до тета диапазона и только в 2 случаях до дельта диапазона. У 38 человек (36,89%) не было зарегистрировано эпилептиформной активности. Анализ ЭЭГ на фоне терапии топираматом выявил положительную динамику у 47 пациентов (45,63%), из них устранение генерализованной эпилептиформной активности - у 14 человек (13,59%), фокальной эпилептиформной активности - у 20 (19,41%). Отрицательная динамика в виде появления типичной эпилептиформной активности была выявлена в 13 (12,62%) наблюдениях, что сочеталось с учащением приступов и наличием побочных эффектов. В лечении этим пациентам топирамат был впоследствии отменен. Динамика результатов ЭЭГ представлена на рисунках 1 и 2.
Рис. 1 Изменения ЭЭГ при первом визите
Рис. 2 Результаты ЭЭГ на фоне лечения топираматом
Результаты исследования
Всем пациентам проводилась противоэпилептическая терапия топираматом: монотерапия - у 46 пациентов (44,6%), дуотерапия - у 49 человек (47,5%), лишь 8 пациентов (7,7%) принимали топамакс в режиме политерапии (при одновременном применении депакина, барбитуратов, карбамазепина, бензодиазепинов, кеппры). Доза топирамата составила 50 - 500 мг/сут (1-5 мг/кг), средняя доза 176,21 ± 102,14 мг/сут, стартовая доза составляла 25-50 мг/сут, в два приема, шаг титрования составил 5 - 7 дней. Средняя продолжительность приема препарата составила 2,01±1,55 года. Бесплатно топирамат в поликлинике получали 30 человек (29,1%), остальные приобретали препарат за полную стоимость. К окончанию срока наблюдения были получены следующие результаты лечения топираматом (таблица 2).
Таблица 2
Эффекты лечения топираматом n %
Ремиссия 32 31,06
Урежение припадков на 75% и более 16 15,53
Урежение припадков на 50% и более 9 8,73
Урежение припадков на 25% и более 14 13,59
Корреляционных связей между дозой топирамата и наступлением ремиссии выявлено не было. Проведенный анализ эффективности топирамата при различных формах эпилепсии показал наибольшую противоприступную активность при симптоматической эпилепсии (табл. 3).
Наибольшая терапевтическая эффективность топирамата наблюдалась при вторично генерализованных судорожных приступах (сокращение частоты припадков на 50% и более - у 70,82% больных) и первично - генерализованных судорожных припадках (сокращение частоты припадков на 50% и более - у 88,88% больных). Отмечен высокий эффект топирамата в составе комбинированной терапии (при добавлении к вальпроатам) в отношении абсансов (ремиссия достигнута в 66,6 % случаев). В отношении других приступов были получены более скромные результаты: сокращение частоты простых парциальных приступов на 50% и более - у 33,33% больных, сокращение частоты сложных парциальных приступов - у 44,18% больных, миоклонических - у 60% пациентов.
В процессе лечения топираматом отмечались следующие побочные эффекты: значительные нарушение сна (бессонница, ночные пробуждения и, наоборот, выраженная дневная сонливость) - у 5 пациентов (4,85%), немотивированная агрессия и выраженная депрессия - у 3 (2,91%), появление зрительных нарушений в виде ощущения приближения и удаления различных предметов - у 1 (0,97%) пациента. В 12 случаях (11,65%) топирамат был отменен в связи с неэффективностью или вышеописанными отрицательными эффектами, включая аггравацию припадков в 9 случаях (8,73%). Побочные эффекты, носившие транзиторный характер, наблюдались у 24 больных (23,3%): заторможенность, замедленность мышления, снижение внимания (16 пациентов - 15,53%), снижение памяти (13 пациентов - 12,62%), возбудимости (2 пациента - 1,94%), легкого головокружения и атаксии (7 пациентов - 6,79%), болей в крупных суставах - плечевых, коленных (у 2 пациенток молодого возраста). Все они проявлялись в период титрования и регрессировали самостоятельно или при коррекции дозы топирамата. У большинства пациентов (65 человек - 63,1 %) было зафиксировано снижение массы тела от 1 до 15 кг (в среднем 5,56±3,88). Однако это, как правило, положительно оценивалось самими пациентами и не вызывало ухудшения их самочувствия.
Литературные данные о психотропных эффектах топирамата на сегодняшний день носят неоднозначный характер. Детальный анализ некоторых сфер опросника QOLIE - 89 (внимание/концентрация, память, язык) показал снижение уровня внимания и концентрации на фоте терапии топираматом, однако эти изменения в нашем исследовании были выявлены у пациентов с частыми приступами, длительностью заболевания более 6 лет, имеющих расстройство сна, страдающих тревожно - депрессивными нарушениями. Сравнительно низкие оцени качества жизни в сферах: память, язык зафиксированы у женщин, больных с частыми приступами, с длительностью заболевания более 6 лет, а также пациентов с нарушениями сна и получающих топирамат в режиме политерапии, однако негативного влияния топирамата на память и языковые функции, а также зависимости данных параметров от формы эпилепсии при повторном тестировании отмечено не было. Хотя в литературе есть данные о большем отрицательном влиянии топирамата на когнитивные функции, чем у других новых противоэпилептических (Kwan P, Brodie M.J., 2001; Doose D.R., Brodie M.J., 2003; Kockelmann E., 2002; Aldenkamp A.P.,2003).
Оценка тяжести эпилептических припадков
Результаты использования Национальной госпитальной шкалы тяжести припадков - NHS3 показывают, что максимальное количество баллов получено при оценке генерализованных судорожных и полиморфных приступов (ПГСП и ВГСП с прикусом языка, упусканием мочи и восстановлением сознания до 1 часа - 12-19 баллов; СПП ВГСП - 20-29 баллов). На фоне лечения топираматом снижение балльных оценок, т.е. положительная динамика отмечена для сложных парциальных, вторично генерализованнных судорожных приступов и некоторых полиморфных. Однако статистически достоверное снижение баллов выявлено только для вторично генерализованных судорожных приступов бодрствования (с 13,8±3,38 до 4,14±3,8 баллов; p<0,05), а также для генерализованных судорожных припадков сна (с 13±0,74 до 2,66±1,49 баллов; p?0,001). Показано, что препарат может не только снижать частоту приступов, но и способствовать облегчению их течения и выхода из припадков.
Оценка тревожно-депрессивных нарушений у больных эпилепсией
Согласно полученным результатам теста Zigmond общий уровень тревожных расстройств преобладает над депрессивными нарушениями (у 40 человек (38,83%) и 25 человек (24,27%) соответственно). Субклинические формы аффективных нарушений встречаются достоверно чаще клинических (субклиническая тревога у 24 человек (23,3%), субклиническая депрессия - у 19 человек (18,44%), клиническая тревога - у 16 человек (15,33%), клиническая депрессия - у 6 (5,82%). У 20 % пациентов (n=21) отмечено сочетание тревоги и депрессии. Анализ динамики тревожных расстройств на фоне терапии топираматом показал уменьшение количества больных с тревожными нарушениями на 9,7% (p>0,05) и увеличение числа пациентов с депрессивными нарушениями - на 3,88% (2 больных с симптоматической формой эпилепсии, 2 больных с криптогенной формой эпилепсии; p>0,05). Улучшение эмоциональных показателей наблюдалось в группе женщин, а также у пациентов, получающих монотерапию топираматом.
Выраженность тревожно - депрессивных расстройств коррелировала с увеличением частоты приступов r = 0,58 (p<0,05). Между тревожными расстройствами и возрастом пациентов корреляционной связи выявлено не было, поскольку аффективные расстройства отмечались как у пациентов 20 - 30 лет, так и старше 45 лет.
Исследование сна у больных эпилепсией
Различные нарушения сна первоначально отмечали более половины наблюдаемых пациентов (63 человека - 61,16%): чаще выделялись трудности засыпания, частые ночные пробуждения, дневная сонливость и поверхностный сон, что согласуется с данными других авторов (Болдырев А.И., 1984; 2000; Ермилов В.О. с соавт., 2003). Динамика этих и других показателей на фоне лечения топираматом представлена в таблице 4.
Таблица 4
Динамика нарушений сна на фоне лечения топираматом
Нарушения сна Первое тестирование Второе тестирование n % n %
Трудности засыпания 40 38,83% 36 34,93%
Ночные пробуждения 25 24,27% 24 23,3%
Поверхностный сон 24 23,3% 22 21,35%
Дневная сонливость 25 24,27% 31 30,09%
Трудности засыпания после ночного пробуждения 15 14,56% 9 8,73%
Головная боль, тяжесть в голове по утрам 12 11,65% 14 13,59%
Засыпание со вздрагиваниями 8 7,76% 6 5,82%
Трудности включения в трудовую деятельность 9 8,73% 11 10,67%
Больные с нарушениями сна 63 61,16% 61 59,22%
Исследование в динамике выявило улучшение засыпания, в том числе после ночных пробуждений (p0,05). Согласно результатам анкет субъективных характеристик сна, большая часть пациентов (58 человек - 56,31%) достаточно высоко оценивала качество своего сна (21,42 ± 3,28 баллов), 30 человек - (29,12%) имели пограничные значения нарушений сна. И лишь у 15 пациентов (14,56%) сон был явно нарушен. На фоне терапии топираматом улучшение качества ночного сна отметили 8 пациентов (7,7%; p0,05) появились выраженные расстройства сна (бессонница, частые ночные пробуждения), в связи с чем препарат был отменен. Подавляющее большинство наблюдаемых (66 человек - 64,07%) стабильно показывали высокие баллы (рис.3).
Рис. 3 Динамика результатов анкет субъективных характеристик сна на фоне лечения топираматом
Дневная сонливость была отмечена у 26 пациентов (25,24%) и лечение топираматом существенно не изменило этот показатель. Полученные данные позволяют сделать заключение, что топирамат не оказывает значимого отрицательного влияния на сон, что соответствует результатам N. Foldvary-Schaefer (2002), C.W. Bazil (2003) о том, что новые ПЭП, как правило, не нарушают структуру сна.
Оценка качества жизни по опроснику QOLIE - 89
Анализ средних показателей опросника QOLIE - 89 по сферам КЖ свидетельствует, что пациенты достаточно четко выделяют факторы, оказывающие влияние на их качество жизни. В полученных результатах не прослеживалось черт гипернормативности, стремления следовать устойчивым социальным нормам, о чем сообщает С.Д. Табулина (2003) в своей работе по изучению качества жизни больных эпилепсией, а также нет доминирования посредственных или плохих оценок состояния здоровья пациентов как показывают R. Kobau, G.K.Condon (2001).
По итоговому показателю при первичном тестировании худшие оценки качества жизни давали женщины (66,76±15,99), пациенты с симптоматической (67,87±14,23) и криптогенной (65,73±16,82) формами эпилепсии, с длительностью заболевания более 6 лет (66,06±15,02), получающие политерапию, в которой доза топирамата составляла более 250 мг/сут (55,32±10,82), а также пациенты с клинически выраженной тревогой/депрессией (50±11,28) и нарушениями сна (61,37±13,42).
Анализ средних показателей опросника QOLIE - 89 позволил установить, что качество жизни пациентов с симптоматической эпилепсией (СЭ) по следующим параметрам было хуже, чем у больных других форм заболевания: физическая функция, ролевые ограничения физические, эмоциональное благополучие, боль. При этом в сферах восприятие здоровья, ролевые ограничения эмоциональные, упадок здоровья, социальная поддержка показатели у больных СЭ были выше, чем при криптогенной (КЭ), но ниже чем при идиопатической эпилепсии (ИЭ), однако эти отличия не были статистически достоверными (p>0,05). Анализ результатов в динамике показал, что терапия топираматом улучшала качество жизни по многим параметрам у больных с криптогенной и идиопатической эпилепсией, в то время как данные больных симптопатической формой оставались малоизменными (рис.4). Исключение составляет достоверное улучшение качества жизни (p<0,05) в сфере ролевые эмоциональные ограничения у больных КЭ и ИЭ.
Рис. 4 Динамика итогового показателя КЖ при разных формах эпилепсии
При сравнении отдельных показателей качества жизни у пациентов, различающихся по полу выявлено, что мужчины достоверно лучше (p0,05), снижение ролевых эмоциональных ограничений (мужчины - 76,84±24,16; женщины - 87,27±24,90; p0,05).
Сравнение результатов опросника QOLIE - 89 в зависимости от частоты приступов выявило существенно лучшее качество жизни (p<0,05) у больных с редкими приступами и в стадии ремиссии по сравнению с качеством жизни пациентов с частыми припадками в следующих сферах: восприятие здоровья (ремиссия - 59,11±17,09; редкие приступы - 59,63±13,14; частые приступы - 45,85±15,08), физическая функция (ремиссия - 95,62±5,12; редкие приступы - 89,37±12,63; частые приступы - 70,62±22,27), внимание/концентрация (ремиссия - 80,91±10,93; редкие приступы - 70,52±17,04; частые приступы - 54,57±26,53), озабоченность припадком (ремиссия - 74,45±18,92; редкие приступы - 59,14±26,9; частые приступы - 44,38±30,78), а также в других сферах: ролевые ограничения физические, боль, работа/вождение, память, социальная изоляция, секс, и итоговый результат. Полученные результаты свидетельствуют о значительном влиянии эффективности проводимой терапии на повседневное функционирование и качество жизни больных эпилепсией.
При повторном исследовании отмечено позитивное влияние топирамата у больных с ремиссией и редкими приступами на физическую и эмоциональную функцию, память, эффект медикации, показатели общего здоровья и итогового результата.
Влияние монотерапии и политерапии на КЖ больных эпилепсией является одним из важных и наиболее часто обсуждаемых в литературе вопросов. Анализ проведенного исследования показывает, что пациенты, получающие топирамат в режиме монотерапии оценивали свое качество жизни достоверно выше (p<0,05), чем пациенты с политерапией (физические и эмоциональные функции, внимание/концентрацию, упадок здоровья). В целом группа больных, получающих монотерапию топираматом, показала стабильно «хорошие» результаты при повторном тестировании, в то время как пациенты с политерапией достоверно хуже оценивали практически все сферы КЖ.
Рис. 5 Итоговые показатели качества жизни в динамике в зависимости от режима терапии
Изучение влияния дозового режима препарата на качество жизни исследуемых пациентов, показало наиболее выраженное позитивное влияние при монотерапии топираматом в дозе до 300 мг/сут. При увеличении дозы отмечено достоверное нарастание озабоченности припадком и снижение эффекта медикации, при этом - снижение эмоциональных и физических ролевых ограничений (p<0,05), уменьшение болевых реакций и, следовательно, улучшение качества жизни по этим параметрам.
Согласно полученным данным достоверное преобладание качества жизни в сферах эффект медикации и социальная поддержка оказалось у больных с длительностью заболевания от 3 до 6 лет (p0,05), изменение здоровья у больных с длительностью заболевания до 3-х лет (p<0,05).
Проведенное исследование позволило установить, что пациенты с наличием тревожно-депрессивных нарушений достоверно ниже (p<0,05) оценивали свое качество жизни практически во всех сферах жизненного функционирования. Значения итогового результата суммируют и подтверждают вышесказанное (рис. 6). Лечение топираматом позволило снизить ролевые эмоциональные ограничения у всех пациентов (с наличием тревожно-депрессивных нарушений и без таковых), улучшить показатели эффекта медикации, общего здоровья и итогового результата у пациентов с нормальным эмоциональным фоном и субклиническими выраженными тревожно/депрессивными расстройствами.
Рис. 6 Итоговые показатели качества жизни в динамике в зависимости от наличия или отсутствия тревоги/депрессии
Обнаружена обратная зависимость (p<0,05) между уровнем тревожно-депрессивных нарушений и сферами качества жизни: восприятие здоровья (r = - 0,58), всеохватывающее качество жизни (r = - 0,63), физическая функция (r = - 0,67), ролевые ограничения эмоциональные (r = - 0,54), боль (r = - 0,42), работа/вождение (r = - 0,65), энергия/усталость (r = - 0,86), эмоциональное благополучие (r = - 0,64), память (r = - 0,39), социальная поддержка (r = - 0,72), социальная изоляция (r = - 0,42) и общее здоровье (r = - 0,74). Это полностью согласуется с данными В.А.Михайлова (2008) о том, что чем более выражена депрессия у больных, тем достоверно хуже (p?0,05) они оценивают свое качество жизни. Исследование показало отрицательную корреляционную связь между тревожными нарушениями и расстройством сна (r = - 0,4; p<0,05). Пациенты, имеющие нормальный сон, достаточно хорошо оценивали качество своей жизни, особенно высокими баллами отмечены физическая функция (90,68±14,62), ролевые ограничения физические (82,75±30,1), ролевые ограничения эмоциональные (76,55±23,41), боль (89,74±15,73), внимание/концентрация (77±16,91), упадок здоровья (73,62±20,9), память (70,89±24,94), язык (87,31±19,42), секс (70,68±27,66). Спустя 6 месяцев наблюдения на фоне лечения топираматом стабильно «хорошие» результаты сохранялись практически по всем пунктам опросника, а у пациентов с нарушениями сна отмечено улучшение качества жизни в сферах ролевые эмоциональные нарушения, боль, энергия/усталость, язык, изменение здоровья и общее здоровье, однако статистически достоверным было только повышение эффекта медикации (p<0,05). На основании корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между инсомническими нарушениями и следующими сферами КЖ больных эпилепсией (p<0,05): восприятие здоровья (r = - 0,34), ролевые ограничения эмоциональные (r = - 0,71), боль (r = - 0,35), эмоциональное благополучие (r = - 0,39), внимание/концентрация (r = - 0,47), социальная изоляция (r = - 0,40).
Проведенное комплексное изучение качества жизни больных эпилепсией на фоне лечения топираматом подтвердило, что качество жизни является важным субъективным показателем, меняющемся во времени и зависящим от многих клинических, социальных и психоэмоциональных факторов. При этом отмечается значительное совпадение качества жизни с данными объективной оценки состояния больных. Использование этого метода в клинической практике является важным инструментом оценки динамики состояния больного, включая результаты медикаментозного лечения.
Выводы
1. Топирамат показан при всех формах эпилепсии, однако наибольший противопароксизмальный эффект выявлен при симптоматической парциальной эпилепсии с вторично генерализованными судорожными приступами. Отмечено, что топирамат не только снижает частоту приступов, но и тяжесть выхода из припадков.
2. У больных с клинической эффективностью топирамата положительная динамика ЭЭГ выявляется в 45,63% случаев: устранение генерализованной эпилептиформной активности в 13,59 % случаев, фокальной эпилептиформной активности - в 19,41% случаев.
3. Топирамат способствует уменьшению выраженности хронических тревожных расстройств у пациентов с эпилепсией, достоверно (p<0,05) позитивно влияет на эмоциональный статус женщин: улучшение эмоционального благополучия и снижение ролевых эмоциональных ограничений. Выявлено наличие обратной корреляционной связи между тревожно-депрессивными расстройствами (r = - 0,42 - 0,86; p<0,05), нарушениями сна (r = - 0,34 - 0,71; p<0,05) и ухудшением отдельных сфер качества жизни.
4. На фоне лечения топираматом наиболее выраженное позитивное влияние на качество жизни пациентов выявлено при монотерапии препаратом в дозе до 300 мг/сут. При увеличении дозы топирамата отмечено достоверное нарастание озабоченности припадком и снижение эффекта медикации, снижение эмоциональных и физических ролевых ограничений (p<0,05), уменьшение болевых реакций.
5. Лечение топираматом позитивно в большей степени влияет на качество жизни пациентов с криптогенной и идиопатической эпилепсией, тогда как у пациентов с симптоматической эпилепсией контроль приступов существенно не изменяет качества жизни.
6. На фоне приема топирамата снижается уровень внимания/концентрации у пациентов с частыми приступами, длительностью заболевания более 6 лет, имеющих расстройство сна и тревожно- депрессивные нарушения, что ограничивает назначение топирамата у этой категории больных. Негативного влияния топирамата на память и языковые функции подтверждено не было.
7. Качество жизни по итоговым показателям опросника QOLIE-89 хуже у женщин, пациентов с симптоматической и криптогенной формами эпилепсии, с длительностью эпилепсии более 6 лет, получающих политерапию, с дозировкой топирамата более 250 мг/сут, а также пациентов с клинически выраженной тревогой/депрессией.
Практические рекомендации
1. Исследование качества жизни больных эпилепсией в динамике необходимо проводить для всесторонней оценки эффективности лечения.
2. Назначение топирамата показано не только с целью влияния на припадки, особенно у больных симптоматической эпилепсией, но и повышения качества жизни у пациентов с криптогенной и идиопатической эпилепсией.
3. Топирамат способствует уменьшению выраженности тревожных расстройств, особенно у женщин, что расширяет терапевтические возможности его применения.
4. Возможно снижение уровня внимания/концентрации при длительном применении топирамата у пациентов с частыми приступами, длительностью заболевания более 6 лет, имеющих расстройство сна и страдающих тревожно- депрессивными нарушениями, что следует учитывать при решении вопроса о назначении препарата данной категории больных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Карлов В.А., Поленова Ю.М. Динамика качества жизни больных эпилепсией, принимающих топамакс. Юбилейный сборник научных работ «Преемственность поколений - основа развития неврологии». М., 2008, 21-27.
2. Карлов В.А., Поленова Ю.М. Динамика качества жизни пациентов с различными формами эпилепсии на фоне терапии топираматом. Фарматека, 2009, №15 (189), 115-119.
3. Карлов В.А., Поленова Ю.М. Терапия топамаксом и качество жизни больных эпилепсией. Вестник новых медицинских технологий. Тематический выпуск: «Избранные технологии диагностики и лечения», 2009, Том XVI, №1, 322-324.
4. Поленова Ю.М. «Эффективность применения топамакса у пациентов с различными формами эпилепсии». Материалы XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. М., 2009, 278-279.
5. Карлов В.А., Поленова Ю.М. Эффективность применения топамакса у пациентов с различными формами эпилепсии. Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2009, 123.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
