Дифференцированный подход к лечению больных с различными клиническими фенотипами синдрома поликистозных яичников - Автореферат

Однако результаты исследований о влиянии метформина на массу тела, метаболические параметры и эффективность его использования для восстановления функции репродуктивной системы у больных с ожирением и нормальной массой тела носят неоднозначный характер (Costelo M.F. and Eden J.A., 2003; Ortega-Gonsales C. et all., 2005; Sepelian V. et all., 2005). Обоснована необходимость оценки секреции инсулина, С-пептида, толерантности к глюкозе и липидных показателей сыворотки крови для выявления гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и дислипопротеидемии не только у больных с СПКЯ и ожирением, но и с нормальной массой тела. I-группу - составили 38 пациенток с СПКЯ и висцеральным ожирением различной степени выраженности (ИМТ >25 кг/м2, ОТ\ОБ >0,85) в возрасте 17-37 лет (средний возраст 25,37±0,71года); II-группу - 39 пациенток с СПКЯ и глютеофеморальным ожирением (ИМТ >25 кг/м2, ОТ\ОБ<0,85) в возрасте 18-38 лет (средний возраст 26,59±0,78года); III-группу составила 41 пациентка с СПКЯ и нормальной массой тела (ИМТ<25 кг/м2) в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст 26,73±0,73 года). У 1/3 больных с СПКЯ и ожирением, как и у больных с СПКЯ без ожирения, наследственность была отягощена сахарным диабетом 2 типа, и у практически 1/2 (59%) больных, которым была доступна полноценная информация в отношении нарушений овариально-менструального цикла (НОМЦ) у родственников, наследственность отягощена дисфункцией яичников (р<0,001). На момент включения в исследование независимо от массы тела в структуре нарушений менструального цикла у больных с СПКЯ преобладала олигоменорея (у 75,23% больных с ожирением и у 87,81% - с нормальной массой тела), почти у каждой 6-ой больной с ожирением (15,79%) и у каждой 13-ой (7,32%) больной с нормальной массой тела отмечалась вторичная аменорея (рис.2).Наличие клинических, метаболических и ультразвуковых различий у женщин с СПКЯ с различной массой тела делает целесообразным выделение двух клинико-патогенетических вариантов данного синдрома: с ожирением (65,25%) и II типом поликистозных яичников с периферическим расположением фолликулов (71,35%); и без ожирения (34,75%) с I типом поликистозных яичников с диффузным расположением фолликулов (65,57%). При СПКЯ с ожирением гиперинсулинемия встречается в 2 раза чаще (74,01%), чем у пациентов без ожирения (48,78%); нарушение толерантности к глюкозе у 43,01% женщин с ожирением; ГИПЕРС-пептидемия - у 44,74% больных с висцеральным ожирением и у 23,07% больных с глютеофеморальным ожирением, и только при ИМТ более 30 кг/м2 является маркером тяжести метаболических нарушений. 4.Нарушения липидного спектра крови (гиперхолестеринемия, гипоальфалипопротеидемия и гипертриглицеридемия), выявленные у 86,84% больных с висцеральным ожирением и у 74,36% - с глютеофеморальным ожирением, а также у 51,22% - с нормальной массой тела, свидетельствуют о повышении атерогенного потенциала крови у больных с СПКЯ. У больных с СПКЯ и ожирением: висцеральным и глютеофеморальным, отмечались более высокие уровни лептина (соответственно: 52,76±3,21 и 42,40±2,87 нг\мл), чем у больных с СПКЯ без ожирения (14,99±0,49 нг\мл). Восстановление регулярного менструального цикла на фоне терапии метформином и пиоглитазоном отмечено у 78,95% и 94,73% больных с ожирением; овуляторного цикла - у 21,05% больных с висцеральным ожирением; у 35 % и 42,10% женщин - с глютеофеморальным ожирением соответственно; наступление беременности у 15,79% и 21,05% больных - с висцеральным ожирением и у 25% - с глютеофеморальным ожирением.

1. Наличие клинических, метаболических и ультразвуковых различий у женщин с СПКЯ с различной массой тела делает целесообразным выделение двух клинико-патогенетических вариантов данного синдрома: с ожирением (65,25%) и II типом поликистозных яичников с периферическим расположением фолликулов (71,35%); и без ожирения (34,75%) с I типом поликистозных яичников с диффузным расположением фолликулов (65,57%).

2.Характерными гормональными нарушениями при обоих фенотипах СПКЯ являются не только повышенные уровни свободного тестостерона (82,89%), уровни лютеинизирующего гормона (64,37%), индекса ЛГ/ФСГ>2 (50,36%), дегидроэпиандростерона сульфата (24,51%) в сыворотке крови больных, сниженное содержание соматотропного гормона (48,22%) и сексстероидсвязывающего глобулина (77,97%), но и повышенные уровни андростендиона (57,64%) и сниженные показатели гликоделина (78,95%).

3. При СПКЯ с ожирением гиперинсулинемия встречается в 2 раза чаще (74,01%), чем у пациентов без ожирения (48,78%); нарушение толерантности к глюкозе у 43,01% женщин с ожирением; ГИПЕРС-пептидемия - у 44,74% больных с висцеральным ожирением и у 23,07% больных с глютеофеморальным ожирением, и только при ИМТ более 30 кг/м2 является маркером тяжести метаболических нарушений.

4.Нарушения липидного спектра крови (гиперхолестеринемия, гипоальфалипопротеидемия и гипертриглицеридемия), выявленные у 86,84% больных с висцеральным ожирением и у 74,36% - с глютеофеморальным ожирением, а также у 51,22% - с нормальной массой тела, свидетельствуют о повышении атерогенного потенциала крови у больных с СПКЯ.

Высокий риск (40-80%) развития коронарной болезни сердца выявлялся только у больных с синдромом поликистозных яичников и ожирением (9,11%).

5. У больных с СПКЯ и ожирением: висцеральным и глютеофеморальным, отмечались более высокие уровни лептина (соответственно: 52,76±3,21 и 42,40±2,87 нг\мл), чем у больных с СПКЯ без ожирения (14,99±0,49 нг\мл). Значение индекса лептин/ИМТ?0,7, сопровождающееся снижением фертильной функции, было достоверно выше в группе больных с ожирением (1,65±0,11) по сравнению с группой больных с СПКЯ без ожирения (0,68±0,06), (р<0,001).

6. Терапия метформином и пиоглитазоном приводит к улучшению метаболических и нормализации гормональных нарушений при СПКЯ: достоверному снижению уровней иммунореактивного инсулина, С-пептида, идексов инсулинорезистентности, лептина, коэффициента атерогенности, свободного тестостерона и повышению уровня гликоделина на 20,8-56,5% в зависимости от перечисленных показателей и фенотипа больных с СПКЯ.

7. Восстановление регулярного менструального цикла на фоне терапии метформином и пиоглитазоном отмечено у 78,95% и 94,73% больных с ожирением; овуляторного цикла - у 21,05% больных с висцеральным ожирением; у 35 % и 42,10% женщин - с глютеофеморальным ожирением соответственно; наступление беременности у 15,79% и 21,05% больных - с висцеральным ожирением и у 25% - с глютеофеморальным ожирением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Считаем целесообразным при диспансерном наблюдении больных с СПКЯ предусмотреть клинико-лабораторное обследование до начала терапии и проведение курса терапии с учетом степени выраженности гиперандрогении, наличия или отсутствия метаболических нарушений.

I. Клинико-лабораторное обследование больных с СПКЯ.

1. Учитывать при ультразвуковом исследовании тип поликистозных яичников для раннего выявления метаболических нарушений у больных с СПКЯ. Увеличивает вероятность диагноза СПКЯ наличие следующих предикторов: снижение чувствительности к инсулину, увеличение окружности талии, снижение ХС ЛПВП.

2. Определять не только уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, свободного тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина, но и лептина и гликоделина.

3. Включать в стандартные схемы обследования женщин с СПКЯ оральный глюкозотолерантный тест, определение С-пептида и\или иммунореактивного инсулина, особенно при наличии дополнительных факторов риска, таких как ожирение, акантозис нигриканс, семейный анамнез по сахарному диабету 2 типа, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония.

4. Рассчитывать для выявления инсулинорезистентности индексы CARO и HOMA-IR. Диагностика гиперинсулинемии должна основываться не только на анализе базальных уровней инсулина, но и на количественной оценке его секреторной реакции на введение глюкозы. Больные с гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе могут быть отнесены к группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа.

5. Проводить стандартный оральный глюкозотолерантный тест в случаях планирования беременности у женщин с СПКЯ, в виду высокого риска гестационного сахарного диабета.

6. Мониторировать показатели липидограммы (общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды) с определением отношения общий холестерин /липопротеиды высокой плотности женщинам с СПКЯ.

II. Консервативная терапия больных с СПКЯ должна быть направлена на коррекцию как гормональных, так и метаболических нарушений.

1. У больных с СПКЯ и ожирением лечение целесообразно начинать со снижения массы тела более 5% от исходной. На фоне терапии, кроме антропометрических параметров, следует проводить оценку характера менструального цикла, гормональных и метаболических показателей.

2. В качестве фармакотерапии гиперинсулинемии и инсулинорезистентности могут быть рекомендованы бигуаниды: метформин, в суточной дозе 1500 мг и тиазолидиндионы: пиоглитазон, в суточной дозе 30 мг.

3. Сенситайзер инсулина метформин показан всем женщинам с дисфункцией ?-клеток при преобладании снижения чувствительности к инсулину и женщинам с клиническим фенотипом СПКЯ с избыточной массой тела.

4. Пиоглитазон в качестве терапии I этапа для коррекции более выраженной гиперинсулинемии и инсулинорезистентности рекомендован больным с СПКЯ и висцеральным ожирением, а также при отсутствии эффекта от применения метформина.

5. Больным с глютеофеморальным ожирением одинаково показан как пиоглитазон, так и метформин, однако для более быстрого эффекта коррекции метаболических нарушений при планировании беременности предпочтение следует отдавать пиоглитазону.

6. Прогностическими критериями эффективности применения инсулиносенситайзеров у больных с СПКЯ и гиперинсулинемией являются: уровень ЛГ<15,0 МЕ/л, индекс ЛГ/ФСГ<2,5, объем каждого из яичников < 18,0 см3, яичниково-маточный индекс (ЯМИ)<4,3 и задержки менструального цикла, не превышающие 4-х месяцев.

7. Для лечения группы больных с СПКЯ и нормальной массой тела микродозированные комбинированные оральные контрацептивы можно использовать лишь у больных без гиперинсулинемии, не планирующих беременность.

1. Особенности гормонального статуса у женщин с абдоминально-висцеральным и глютеофеморальным ожирением и особенности их коррекции /М.В Глухова, О.И.Линева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007.- С.367-368.

2. Сравнительная эффективность применения инсулиносенситайзеров у больных с синдромом поликистозных яичников в условиях эколого-генеративного диссонанса / М.В. Глухова // Специальный выпуск XII Конгресс «Экология и здоровье человека» // Известия Самарского научного центра Российской Академии наук. - Самара, 2007. - Т.1. - С.18-21.

3. Синдром поликистозных яичников: современные возможности терапии / М.В. Глухова // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2008. - №3-4. - С. 12-16.

4. Восстановление менструальной и репродуктивной функции у пациенток с СПКЯ и ожирением путем коррекции нарушений углеводного обмена / М.В. Глухова, О.И. Линева // Проблемы репродукции. - МЕДИАСФЕРА, 4/2008. - Т.14, №4. - С. 22-26.

5. Диагностический профиль андрогенов для выявления синдрома поликистозных яичников у женщин с нарушением менструальной функции / О. И Линева, И. Г. Ясько, Н. И. Лузанина // «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения» // Сборник научно-практических работ, посвященных 20-летию клинического диагностического центра под ред. В.Г. Колоколова, Н.И. Орловой, Т.В. Васькиной. - Омск, 2008. - С. 182-185.

6. Особенности коррекции гормонального статуса и массы тела у женщин с абдоминально-висцеральным и глютеофеморальным ожирением / М.В. Глухова, И. Г. Ясько // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: Материалы ежегодной конференции ДИАМА под ред. д.м.н. В.А. Серебрянникова. -Екатеринбург, 2008. - С.208-209.

7. Биохимические признаки гиперандрогенизма для выявления синдрома поликистозных яичников у женщин с нарушением менструальной функции / М.В. Глухова, Н. И. Лузанина // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: Материалы ежегодной конференции ДИАМА под ред. д.м.н. В.А. Серебрянникова. - Екатеринбург, 2008. - С.208-209.

8. Эффективность сибутрамина в лечении ожирения у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом / М.В. Глухова, С.А. Колиниченко // «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века» // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО под ред. проф. О.И. Линевой.- Самара, 2008.- С.285-287.

9. Профилактика синдрома непереносимости гестагенов при лечении и контрацепции у женщин с гормонзависимой патологией матки и избыточным весом / М.В. Глухова, Н.И. Лузанина, Л.К. Рязанова // «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века» // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО под ред. проф. О.И. Линевой.- Самара, 2008.- С.287-290.

10. Влияние внутриматочной левоноргестрелсодержащей рилизинг-системы Мирена на метаболические параметры у женщин с гормонозависимой патологией матки и повышенной массой тела / М.В. Глухова, О.И. Линева // Гинекология. - Москва, 2008. - Т.9, №5. - С. 21-22.

11. Опыт применения росиглитазона в лечении больных с синдромом поликистозных яичников / М.В. Глухова, О.И. Линева // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009.-С.279-280.

12. Некоторые аспекты терапии синдрома поликистозных яичников / М.В Глухова, Н. И. Лузанина, Л. К. Рязанова // «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2 под ред. проф. Л.С.Целкович. - Самара, 2009. - С. 215-217.

13. Еще одна загадка синдрома поликистозных яичников / М.В. Глухова, Л.К. Рязанова, Т.В. Карпов // «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2 под ред. проф. Л.С.Целкович. - Самара, 2009. - С.218-219.

14. Сравнительная характеристика гистологической структуры эндометрия у женщин с разными клиническими фенотипами синдрома поликистозных яичников / М.В. Глухова, Л.К. Рязанова, В.В Дразнин // «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2 под ред. проф. Л.С.Целкович. - Самара, 2009. - С. 219-222.

15. Опыт применения и сравнительная эффективность инсулиносенситайзеров у больных с синдромом поликистозных яичников / М.В. Глухова, Н.И. Лузанина, Л.К. Рязанова // «Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин» // Сборник научных трудов, посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета и 35-летию кафедры акушерства и гинекологии №2 под ред. проф. Л.С.Целкович. - Самара, 2009. - С. 222-225.

16. Способ прогнозирования эффективности применения инсулиносенситайзеров у больных с синдромом поликистозных яичников и гиперинсулинемией / М.В. Глухова // Рационализаторское предложение № 89 от 30.04. 2010.