Диференційований підхід до реконструктивно-пластичних операцій при безплідності трубного походження - Автореферат

При цьому трубний чинник спостерігається у 35-68 % жінок із безплідністю, а перитонеальний - у 9,6-36,0 % (Іванюта Л.І, Хасан О.В., 2005) Запальні захворювання придатків матки займають провідне місце в структурі гінекологічної захворюваності і є основною причиною безплідності трубного походження (Кулаков В.И., 2003; Іванюта Л.І., Іванюта С.О., 2005). Саме тому запобігання розвитку спайкового процесу в жінок із безплідністю трубного походження та розробка лікувально-профілактичних заходів із призначенням імунокорегуючої терапії стало основою для проведення наукових досліджень у даному напрямі. Мета роботи - підвищити ефективність оперативного лікування у жінок із безплідністю трубного походження шляхом диференційованого вибору підходу до методу реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій та реабілітаційних заходів під час та в післяопераційному періоді. Провести ретро-та проспективне дослідження у жінок з безплідністю трубного походження з метою виявлення частоти та причин розвитку безплідності. Провести аналіз ефективності диференційованого підходу до реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій та профілактично-реабілітаційних заходів при безплідності трубного походження.Алгоритм лапароскопічного втручання включав: визначення величини, положення, форми матки, стану її серозного покрову; розташування, форми, довжини, загального вигляду маткових труб, стану їх фімбріальних відділів; дослідження прохідності маткових труб за допомогою хромогідротубації 0,1 % розчином метиленового синього; визначення наявності, вираженості і поширення спайкового процесу у малому тазу; характеру спайок та їх переважної локалізації; величини, розташування, характеру поверхні яєчників, наявність стигм овуляції, фолікулярних кіст, жовтих тіл та ін. Основну групу склали 150 жінок із безплідністю трубного походження, із них 70 хворих, у яких реконструктивно-пластичні лапароскопічні втручання поєднувалися з розробленим нами протиспайковим комплексом реабілітаційних заходів (І група) та 80 жінок групи порівняння, у яких ендохірургічне лікування проводилося за стандартною методикою, (ІІ група). У межах обох груп, залежно від ступеня важкості спайкового процесу, жінки були розподілені на 2 підгрупи: жінки з І-ІІ ступенем вираження спайкового процесу в малому тазу (за класифікацією J.T. У жінок із безплідністю трубного походження вірогідно частіше, ніж у контролі 15 (30,0 %), спостерігалися оперативні втручання на органах малого тазу 83 (55,3 %), які мала кожна друга жінка (р<0,05). Бактеріальний вагіноз спостерігався у 39 (55,71 %) жінок І групи й у 43 (45,0 %) жінок ІІ групи.Робота вирішує актуальне завдання сучасної гінекології - підвищення ефективності хірургічного лікування безплідності трубного походження шляхом удосконалення реконструктивно-пластичних операцій та реабілітаційних методів в післяопераційному періоді. Безплідність трубного походження становить 36,7 % випадків в структурі виявленої безплідності за матеріалами Буковинського центру репродуктивної медицини. Всі перелічені фактори сприяють розвитку запальних захворювань органів малого тазу, ведуть до процесів спайкоутворення та сприяють розвитку безплідності трубного походження. У жінок із безплідністю трубного походження в крові знижена потенційна здатність бактерицидної активності фагоцитарних клітин та коефіцієнт активності фагоцитарних клітин на 49,0 % за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів та їх резерву, а також збільшення імунологічного коефіцієнту та відносної кількості 0-лімфоцитів; зменшена на 55,0 % відносна кількість Т-лімфоцитів, лейко-Т-клітинний індекс та імунорегуляторний індекс на фоні збільшення на 58,0 % відносної кількості CD8 цитолітичних лімфоцитів, що свідчить про активацію імунної системи організму. Під час хірургічної реконструктивно-пластичної лапароскопії у жінок з безплідністю трубного походження адгезіолізис проведено у 72,5 % випадків, сальпінгооваріолізис - у 82,5 %, фімбріопластика - у 58, 2 %, сальпінгонеостомія - у 33,5 %, сальпінгоектомія - у 24,0 % випадків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Робота вирішує актуальне завдання сучасної гінекології - підвищення ефективності хірургічного лікування безплідності трубного походження шляхом удосконалення реконструктивно-пластичних операцій та реабілітаційних методів в післяопераційному періоді.

1. Безплідність трубного походження становить 36,7 % випадків в структурі виявленої безплідності за матеріалами Буковинського центру репродуктивної медицини. Причинами, які частіше ведуть до безплідності трубного походження являється ранній статевий дебют (15,43±2,31 років), наявність двох та більше статевих партнерів (92,0 %), перенесені урогенітальні інфекції (59,33 %), бактеріальний вагіноз (54,66 %). У обстежених жінок частіше, ніж у контролі, спостерігаються оперативні втручання на органах малого тазу (55,33 %), проти 30,0 % випадків. Всі перелічені фактори сприяють розвитку запальних захворювань органів малого тазу, ведуть до процесів спайкоутворення та сприяють розвитку безплідності трубного походження.

2. У жінок із безплідністю трубного походження в крові знижена потенційна здатність бактерицидної активності фагоцитарних клітин та коефіцієнт активності фагоцитарних клітин на 49,0 % за рахунок глибоких порушень потенційної бактерицидної активності поліморфноядерних нейтрофілів та їх резерву, а також збільшення імунологічного коефіцієнту та відносної кількості 0-лімфоцитів; зменшена на 55,0 % відносна кількість Т-лімфоцитів, лейко-Т-клітинний індекс та імунорегуляторний індекс на фоні збільшення на 58,0 % відносної кількості CD8 цитолітичних лімфоцитів, що свідчить про активацію імунної системи організму.

3. Під час хірургічної реконструктивно-пластичної лапароскопії у жінок з безплідністю трубного походження адгезіолізис проведено у 72,5 % випадків, сальпінгооваріолізис - у 82,5 %, фімбріопластика - у 58, 2 %, сальпінгонеостомія - у 33,5 %, сальпінгоектомія - у 24,0 % випадків. Зниження ІЛ-10 до 3,1±0,6 пг/мл в основній групі та у групі порівняння - 3,2±0,4 пг/мл (проти 6,9±1,1 п/мл в контролі), підвищення ФНП в 2,2 рази відносно контрольної групи, (р<0,05), характеризують імунопатологічні процеси спайкоутворення і дані показники можуть бути можливими маркерами спайкового процесу.

4. Диференційований підхід до лапароскопічних втручань з приводу безплідності трубного походження з метою швидкого відновлення репродуктивної функції включає оцінку ступеня прохідності маткових труб та стадії спайкового процесу органів малого тазу. При ІІ-ІІІ ступені оклюзії маткових труб та ІІ ступені спайкового процесу рекомендовано застосовувати лапароскопічні операції в обємі адгезіолізісу, сальпінгооваріолізісу, фімбріопластики та сальпінгонеостомії в поєднанні з запропонованим інтра- та післяопераційним лікувально-реабілітаційним комплексом.

5. Для ефективного відновлення репродуктивної функції в разі трубної оклюзії IV ступеня обєм хірургічного втручання рекомендовано обмежити лапароскопічною тубектомією зі збереженням кровообігу в трубній артерії та наступним застосуванням допоміжних репродуктивних технологій з другого місяця після операції.

6. Критерієм ефективності проведеного лікування є зменшення вдвічі скарг в післяопераційному періоді після проведення реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій та настання вагітності у жінок із безплідністю трубного походження. У жінок основної групи в 1,8 рази частіше настає вагітність в природному циклі та в 1,4 рази - в індукованому природному циклі, ніж у жінок групи порівняння. У жінок основної групи після застосування програм допоміжних репродуктивних технологій в 1,5 рази частіше настає вагітність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Проведення лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при безплідності трубного походження та реабілітаційні заходи повинні бути єдиним комплексом і включати такі етапи: І етап - власне лапароскопічна реконструктивно-пластична операція на матковій трубі або тубектомія із збереженням кровообігу в трубній артерії, під час якої в маткову трубу вводиться розчин лонгідази 300 МО після фімбріоплатики або в черевну порожнину після тубектомії та залишається в черевній порожнині в кількості 20-40 мл;

- з першого дня післяопераційного періоду вводиться лонгідаза 300 МО курсом 10 інєкцій один раз в пять днів;

- з другого дня - імуностимулятор імунофлазид за такою схемою: з 1-го по 3-й день по 5 мл 2 рази на добу; з 4-го дня - по 8 мл 2 рази на добу впродовж 14 днів.

ІІ етап - амбулаторний: контрольована індукція овуляції з 2-го місяця проводиться після операції при збережених маткових трубах або запліднення in vitro при їх відсутності; при неефективності контрольованої індукції овуляції проводиться контроль прохідності маткових труб за допомогою метросальпінгографії, ехогістеросальпінгоскопії або фертилоскопії.

1. Кириляк Т. А. Роль лапароскопії в реабілітації репродуктивної функції при безплідді трубного походження / Кириляк Т. А., Юзько О. М. // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 2. - С. 118-119. (Огляд літератури, статистична обробка та аналіз даних, підготовка до друку).

2. Юзько О. М. Лапароскопічна оперативна гінекологія / О. М. Юзько, Т. А. Юзько, Т. А. Кириляк // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2007. - № 1 (6). - С. 98-99. (Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку).

3. Кириляк Т. А. Ефективність лапароскопічних операцій при безплідді трубного генезу // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - 2007. - Вип. 16, кн. 4. - С. 636-641.

4. Кириляк Т. А. Безпліддя трубного ґенезу та лапароскопічні операції, погляд на проблему / Кириляк Т. А. // Медична наука: сучасні досягнення та інновації : матеріали наук.-практ. конф. молодих вчених, 22 листоп. 2007 р. - Харків, 2007. - С. 33-34.

5. Пат. № 31385 України, МПК (2006) А61В 17/22 Спосіб лікування жінок із безпліддям трубного генезу / Юзько О. М., Кириляк Т. А., Юзько Т. А., Вітюк А. Д. ; заявник та патентовласник НМАПО імені П. Л. Шупика. - Заявл. 29.10.07 ; опубл. 10.04.08, Бюл. № 7. (Автором особисто проведено набір матеріалу. наукова інтерпретація отриманих результатів, подано заявку на корисну модель).