Диференційована гіпнотерапія в комплексному лікуванні дітей з неорганічним нічним енурезом - Автореферат

Актуальність теми: Енурез, що визначається як порушення контролю за сечовипусканням у дітей старше пяти років за відсутності патології нервової та сечовивідної системи (F98.0), або внаслідок захворювань сечостатевої системи (N39.2, N39.3), зберігає свою гостроту як наукова, медична та соціальна проблема. Нічне нетримання сечі, що більш точно визначається як нетримання сечі протягом сну (зокрема нічного), зустрічається у 15-20% дітей у віці до пяти років, приблизно у 10% дітей до шестирічного віку, у 1-3% 14-річних дітей та у 1-2% дорослих. Таким чином, енурез є одним із найбільш розповсюджених розладів дитячого та підліткового віку, залишаючись потужним фактором невротизації та соціальної дезадаптації дитячого та підліткового контингенту. Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за темами: «Вивчити клінічну структуру і характер перебігу депресивних станів в умовах сучасного патоморфозу психічних захворювань та розробити класифікацію предикторів їх терапевтичної резистентності» (шифр АМН.ДС.5.03, № держреєстрації 0103 U 001305) та «Розробити диференційно-діагностичні критерії перебігу біполярного афективного розладу та уніфіковані схеми лікування хворих» (шифр АМН.БА.6.06, № держреєстрації 0106 U 002005). Мета та завдання дослідження. клініко-патогенетичні особливості неорганічного нічного енурезу (ННЕ) у дітей та розробка диференційованої психотерапевтичної (гіпнотерапевтичної) методики лікування дітей, які страждають на ННЕ.У контрольній групі було обстежено 40 дітей, які страждають на розлади поведінки (РП) F91 та F92 у віці 7-15 років, 14 (35%) дівчаток та 26 (65%) хлопчиків. На наступному етапі діти з ННЕ були розподілені на основну групу - 90 дітей (табл. Групу порівняння склали інші 30 дітей з ННЕ, 6 (25%) дівчаток та 24 (75%) хлопчика, які недиференційовано лікувались традиційними засобами - дієтотерапія з обмеженням вживання рідини на ніч з розподіленням 40% денного обєму рідини на сніданок, 40% - на обід та 20% ввечері; режим з дотриманням гігієнічних вимог до часу навчальних навантажень та відпочинку, зокрема, ми рекомендували у всіх вікових діапазонах введення денного сну; неврологічне лікування лікворногіпертензійного синдрому та вегето-судинних розладів, призначення ноотропних препаратів. Серед клініко-психопатологічних особливостей дітей з ННЕ, у порівнянні з дітьми з РП, феноменологічно можна визначити преморбідний ступінь вираженості наступних груп синдромів: а) невротичних (у частини дітей (8, 6,7%) провідним патогенетичним фактором був психогенно-невротичний механізм виникнення ННЕ, що супроводжувалося низкою клініко-анамнестичних особливостей. За допомогою опитувальника ДОН виявлено, що діти, які страждають на ННЕ, принципово відрізняються від дітей з РП спектром невротичної патології: рівень показника за шкалою астенії у дітей з ННЕ достовірно вищий, ніж у контрольній групі - 8,8±1,02 та 7,3±0,39 відповідно.Як показало дослідження, неорганічний нічний енурез - це розлад зі складною патогенетичною структурою, в ґенезі якого важливу роль відіграє органічне підґрунтя, клінічна картина якого включає в себе невротичні прояви. На основі клінічних, анамнестичних, електронейрофізіологічних особливостей нічний енурез може бути розподілений на групи пароксизмального (54,4%) та непароксизмального (дизонтогенетичного - 35,6%) синдромів. За вираженістю пароксизмальних феноменів у клінічній картині та на електроенцефалограмі, а також реакцією на гіпнотерапію та лікування антиконвульсантами, він поділяється на два варіанти: з більш вираженими (33,3%), та з більш мякими (21,1%) пароксизмальними проявами. Неорганічний нічний енурез вимагає комплексного (із застосуванням охоронного режиму, медикаментозної терапії та психотерапії), етапного та диференційованого лікування. Серед психотерапевтичних методів гіпнотерапія ННЕ довела свою високу ефективність у складі комплексної терапії неорганічного нічного енурезу (за загальною часткою одужання - 71, 78,8% в основній групі та 19, 63,3% в групі порівняння, p<0,05, та за часом становлення ремісії, p<0,05).

Основний зміст роботи

1. В дисертаційному дослідженні проведене теоретичне обґрунтування та нове рішення наукової проблеми неорганічного нічного енурезу (ННЕ). Вивчена його патогенетична структура, на основі якої розроблена диференціальна діагностика та спосіб психотерапевтичної корекції цього розладу. Досліджені клініко-патогенетичні, психопатологічні та патопсихологічні особливості дітей з неорганічним нічним енурезом.

2. Як показало дослідження, неорганічний нічний енурез - це розлад зі складною патогенетичною структурою, в ґенезі якого важливу роль відіграє органічне підґрунтя, клінічна картина якого включає в себе невротичні прояви. Його формування в різних клінічних випадках обумовлене різними патогенетичними процесами, а іноді, і комбінацією патогенетичних механізмів у одного хворого. На основі клінічних, анамнестичних, електронейрофізіологічних особливостей нічний енурез може бути розподілений на групи пароксизмального (54,4%) та непароксизмального (дизонтогенетичного - 35,6%) синдромів.

3. Пароксизмальний неепілептичний тип неорганічного нічного енурезу не є однорідним. За вираженістю пароксизмальних феноменів у клінічній картині та на електроенцефалограмі, а також реакцією на гіпнотерапію та лікування антиконвульсантами, він поділяється на два варіанти: з більш вираженими (33,3%), та з більш мякими (21,1%) пароксизмальними проявами.

4. За переважанням в клінічній картині психічних феноменів різного походження, діти з ННЕ роздподіляються на наступні групи: а) випадки з умовним домінуванням симптоматики психогенно-невротичного ґенезу: реактивно-невротичне (8,9%) та патохарактерологічне (1,1%) нетримання сечі;

б) випадки з переважанням симптоматики органічного походження, передусім церебрастенії (відповідно 96,67% та 32,25% при ННЕ та в контрольній групі з розладами поведінки, p<0,01), диссомнічних проявів (відповідно 95,83% та 42,5%, p<0,05) та парасомнічних феноменів (відповідно 71,67% та 17,5%, p<0,01);

5. З віком у дитини з ННЕ формується опосередковане, спочатку неусвідомлене психологічне реагування на своє захворювання внаслідок негативного емоційного ставлення оточення, спочатку в невротичній, а потім і в особистісній формі. Таким чином, страждання ННЕ є невротизуючим та психопатизуючим фактором, який можна співставити з такими при девіантній поведінці та сімейній депривації.

6. Неорганічний нічний енурез вимагає комплексного (із застосуванням охоронного режиму, медикаментозної терапії та психотерапії), етапного та диференційованого лікування. Враховуючи, що органічне ураження головного мозку є важливим патогенетичним фактором, у звязку із наявністю лікворногіпертензійного, вегетативно-дистонічного синдромів, більшість пацієнтів потребують дегідратаційної, судинної та ноотропної терапії. Пацієнти з вираженими пароксизмальними проявами потребують також лікування антиконвульсантами.

7. Серед психотерапевтичних методів гіпнотерапія ННЕ довела свою високу ефективність у складі комплексної терапії неорганічного нічного енурезу (за загальною часткою одужання - 71, 78,8% в основній групі та 19, 63,3% в групі порівняння, p<0,05, та за часом становлення ремісії, p<0,05). У випадках, коли патогенез ННЕ є комбінованим і включає в себе декілька патогенетичних механізмів, потребується більш чітка етапність терапії. Спочатку акцент робиться на корекції пароксизмального патогенетичного механізму, якщо він носить виражений характер, потім проводиться корекція дизонтогенетичного механізму, потім коректуються пароксизмальний компонент з мякіми проявами.

8. Ефективність гіпнотерапії суттєво підвищується при дотриманні наступних вимог: а) своєчасному застосуванні гіпнотерапії в складі комплексної терапії;

б) застосуванні на кожному сеансі послідовності навіювань, що повторюють фізіологічний цикл сну з навіюванням пробудження при поклику до сечовиведення за допомогою пробуджуючих образів;

в) перенесенні, у ході курсу гіпнотерапії, часового та інтонаційного акценту в формулі навіювань від її початку в кінець при досягненні результату від попередньої її частини.

Практичні рекомендації

1. Для диференційного діагнозу ННЕ від інших форм нетримання сечі, розмежування етіологічних факторів доцільно проведення моніторингових лабораторних досліджень, електроенцефалограми, спеціального спостереження батьками в домашніх умовах (ведення щоденнику, проведення вільної проби сечовипускання), консультації невропатолога та, при необхідності, уролога, нефролога, ендокринолога, вертебролога.

2. При ННЕ є корисним охоронний режим із введенням денного сну та режиму вживання рідини з розподіленням її на сніданок, обід та вечерю відповідно 40% - 40% - 20%. Доцільна внутринозологічна диференційна діагностика із встановленням клініко-патогенетичного типу та варіанту ННЕ за низкою клініко-динамічних та параклінічних ознак та застосування диференційованого підходу в лікуванні. Так, при П1 варіанті ННЕ ефективне неврологічне лікування (дегідратаційна, судинна, ноотропна терапія) із застосуванням антиконвульсантів та включення в схему лікування гіпнотерапії за запропонованою дисертантом методикою на етапі підтримуючого лікування, після досягнення позитивного ефекту від фармакотерапії. При Д типі та П2 варіанті ННЕ ефективне неврологічне лікування без застосування антиконвульсантів та введення гіпнотерапії на етапі курсового лікування, за умови позитивної клінічної динаміки.

3. При комбінації декількох патогенетичних компонентів у однієї дитини терапія ефективна у наступній послідовності: спочатку корекція П1 варіанту, потім Д типу і нарешті П2 варіанту ННЕ.

4. При домінуванні психогенно-невротичного компоненту в ґенезі ННЕ або у випадку патохарактерологічного нетримання сечі ефективна курація за вищезазначеними принципами з доповненням терапії іншими індивідувальними та сімейними психотерапевтичними методами, що застосовуються у стані неспання.

1. Підкоритов В.С., Сазонов С.О. Проект сучасного протоколу лікування психіатром неорганічного енуреза у дітей та підлітків в умовах страхової медицини // Український вісник психоневрології. - 2004. - Т.12. Вип. 1(38). - С. 40-44. (Здобувачем проведено інформаційний пошук, проаналізована отримана інформація, розроблені пропозиції щодо терапії із застосуванням як відомих підходів, так і власних розробок, пропозиції щодо алгоритму лікування.)

2. Сазонов С.А. Особенности возникновения и терапии ночного энуреза у детей // Український вісник психоневрології. - 2006. - Т.14, Вип. 3(48). - С. 46-50.

3. Сазонов С.А. Патохарактерологические особенности детей с неорганическим ночным энурезом // Международный медицинский журнал. - 2006. - №3. - С. 12-16.

4. Сазонов С.А. Методика дифференцированной гипнотерапии ночного энуреза // Архів психіатрії. - 2007. - Т.13, №1-2(48-49). - С. 111-115.

5. Сазонов С.А. Электроэнцефалографические особенности детей, страдающих ночным энурезом // Український вісник психоневрології. - 2007. - Т.15, Вип. 2(51). - С. 111-115.

6. Сазонов С.А. Неорганический ночной энурез у детей как психопатологический симптом. // Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячій психіатрії: Матеріали науково-практичної конференції, 25-26 травня 2005р. - Харків: ІОЗДП, ІНПН, 2005. - С. 98-99.

7. Пат. 16761 Україна, МКІ A61M 21/00. Процес лікування нічного енурезу у дітей: Пат. 16761 Україна, МКІ A61M 21/00 С.О. Сазонов (Україна). - № u 2006 02741; Заявл. 14.03.06; Опубл. 15.08.06, Бюл. №8. - 6 с.

8. Пат. 24590 Україна, МКІ A61M 21/00. Процес лікування нічного енурезу у дітей: Пат. 24590 Україна, МКІ A61M 21/00 С.О. Сазонов (Україна). - № u 2007 00737; Заявл. 24.01.07; Опубл. 10.07.07, Бюл. №10. - 4 с.