Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників - Автореферат

Цей синдром зустрічається в 32% хворих з жовчнокамяною хворобою (ЖКХ), 53% хворих зі злоякісними новоутвореннями гепатопанкреатобіліарної системи (ГПБС), 50% хворих з цирозом печінки (ЦП), 67% хворих з гострими вірусними гепатитами (ГВГ), 16% хворих з хронічними гепатитами (ХГ) (Шалимов А.А. і співавт., 1996; Вовк А.Д. і співавт., 1998; Похмурський В.В., 1998; Нартайлаков М.А. і співавт., 1999; Cameron J.L. et al., 1993; Brennan M.F. et al., 1996; Bergman J.J. et al., 2000). Особливі труднощі в диференційній діагностиці виникають у хворих із синдромом жовтяниці при сполученні хірургічної патології ГПБС і хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) (Гранов А.М. і співавт., 1998; Шкурба А.В., 1998; Яхонтова О.И. і співавт., 1998). Наявність ХДЗП у хворих з обтураційною жовтяницею супроводжується клінічними і лабораторними проявами, характерними для паренхіматозної жовтяниці (ПЖ), що приводить до непрофільної госпіталізації цих хворих в інфекційні і терапевтичні стаціонари (Балашов Г.В. і співавт., 1990; Дедерер Ю.М., 1990; Ничитайло М.Е. і співавт., 1998; Ничитайло М.Ю. і співавт., 1999; Фомин П.Д. і співавт., 1999). У той же час, наявність біліарної патології (хронічний калькульозний холецистит, хронічний панкреатит) у хворих з ГВГ, ХГ і ЦП сприяє госпіталізації їх у хірургічні стаціонари й, у ряді випадків, невиправданим оперативним втручанням (Бугайцов С.Г., 1997; Похмурський В.В., 1998; Шкурба А.В., 1998). Виявити основні порушення біохімічних показників, сонографічну характеристику та стан морфологічних змін печінки у хворих при обтураційній жовтяниці на тлі хронічних дифузних захворювань печінки.За період з 1995 по 1998 рік в хірургічний гепатоцентр кафедри хірургії-2 Запорізького інституту удосконалення лікарів було госпіталізовано 816 хворих з попереднім діагнозом "механічна жовтяниця", серед котрих обтураційна жовтяниця була підтверджена у 693 випадках (84,9%). Для комплексного обстеження і реалізації поставленої мети нами було відібрано 237 хворих, розподілених по заключному діагнозі на три основні групи та підгрупи, сформовані по безпосередній причині жовтяниці. Першу групу, умовно позначену "МЖ", склали 76 хворих з доброякісними (27) і злоякісними (49) захворюваннями ГПБС, ускладненими механічною жовтяницею. Друга група, умовно позначена "ЗЖ", включала 61 хворого з обтураційними жовтяницями доброякісного (37) і злоякісного (24) генезу, на тлі хронічних дифузних захворювань печінки - так звані "змішані" жовтяниці. Клінічна картина в хворих із ХГ і ЦП була схожою - відзначалися болі в правому підреберї, слабість, нудота, блювота, температура зі струсом (45% хворих), утрата ваги (у 40%), гепатомегалія (100%).В роботі розроблено новий підхід до диференційної діагностики механічної, паренхіматозної та змішаних форм жовтяниці на підставі сукупної оцінки клініко-лабораторних, сонографічних методів дослідження, малоінвазивних втручань (ЧЧХГ, пункційна біопсія печінки під контролем сонографа, ЕРПХГ) для 100% верифікації діагнозу та подальшого вибору способу лікування. При змішаних формах жовтяниці, клініко-лабораторних ознаках механічної та паренхіматозної жовтяниці, сонографічної картині дифузних змін печінки і дилатації жовчовивідних шляхів, особливо у хворих з коефіцієнтом ризику летального випадку більш 1, необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні методи декомпресії біліарної системи (ЕПСТ, ендоскопічну літоекстракцію, інтервенційну сонографію), як перший етап оперативного лікування. У 78% хірургічних хворих з обтураційною жовтяницею при УЗС виявляються дифузні зміни печінки, природу яких було розкрито при морфологічному та вірусологічному дослідженні (цирози печінки - 33%, хронічні гепатити - 19%, реактивний гепатит - 10%, алкогольна хвороба печінки - 7%, жировий гепатоз - 6%, у 58% з яких є морфологічні ознаки вірусної поразки). При обтураційній жовтяниці на фоні супутнього ХДЗП підвищується інтенсивність ендотоксикозу у прямій взаємозалежності із проявами цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, печінково-клітинної недостатності, що є фактором прогресування патологічного процесу в печінці. Непрофільна госпіталізація хворих з паренхіматозною жовтяницею у хірургічну клініку обумовлена у 88% випадків атиповими клінічними проявами захворювань, супутніми захворюваннями панкреатобіліарної системи, помилками ультразвукової (7%) та лабораторної (4%) діагностики, а запропоновані алгоритми диференціальної діагностики на різних етапах обстеження та математично-статистичні моделі дозволяють у 85% випадків достовірно встановити діагноз.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. В роботі розроблено новий підхід до диференційної діагностики механічної, паренхіматозної та змішаних форм жовтяниці на підставі сукупної оцінки клініко-лабораторних, сонографічних методів дослідження, малоінвазивних втручань (ЧЧХГ, пункційна біопсія печінки під контролем сонографа, ЕРПХГ) для 100% верифікації діагнозу та подальшого вибору способу лікування.

2. При змішаних формах жовтяниці, клініко-лабораторних ознаках механічної та паренхіматозної жовтяниці, сонографічної картині дифузних змін печінки і дилатації жовчовивідних шляхів, особливо у хворих з коефіцієнтом ризику летального випадку більш 1, необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні методи декомпресії біліарної системи (ЕПСТ, ендоскопічну літоекстракцію, інтервенційну сонографію), як перший етап оперативного лікування.

3. У 78% хірургічних хворих з обтураційною жовтяницею при УЗС виявляються дифузні зміни печінки, природу яких було розкрито при морфологічному та вірусологічному дослідженні (цирози печінки - 33%, хронічні гепатити - 19%, реактивний гепатит - 10%, алкогольна хвороба печінки - 7%, жировий гепатоз - 6%, у 58% з яких є морфологічні ознаки вірусної поразки).

4. При обтураційній жовтяниці на фоні супутнього ХДЗП підвищується інтенсивність ендотоксикозу у прямій взаємозалежності із проявами цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, печінково-клітинної недостатності, що є фактором прогресування патологічного процесу в печінці. Це підтверджується великим відсотком (47,6%) в біоптатах гепатоцитів з признаками деструкції.

5. При синдромі жовтяниці у хірургічних хворих та при ЦП інтегративні гематологічні показники інтоксикації (ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК) були у 80% хворих вірогідно підвищені, а показник Ілім - у 60% знижений. При ГВГ показники ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК були нормальними в 75% хворих , а Ілім у 40% - перевищував норму в 1,5 рази. Ці показники необхідно використовувати при диференційній діагностиці ГВГ та обтураційних жовтяниць.

6. Непрофільна госпіталізація хворих з паренхіматозною жовтяницею у хірургічну клініку обумовлена у 88% випадків атиповими клінічними проявами захворювань, супутніми захворюваннями панкреатобіліарної системи, помилками ультразвукової (7%) та лабораторної (4%) діагностики, а запропоновані алгоритми диференціальної діагностики на різних етапах обстеження та математично-статистичні моделі дозволяють у 85% випадків достовірно встановити діагноз.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою диференційної діагностики синдрому жовтяниці необхідно комплексно враховувати клінічні прояви захворювання, лабораторні показники та УЗС, а розроблені з їх допомогою алгоритми значно покращують профіль госпіталізації та вибір способу лікування даної категорії хворих.

Основними діагностичними критеріями УЗС при синдромі жовтяниці являється сумарна оцінка стану жовчовивідної системи, структури паренхіми печінки, селезінки, судин портальної системи, наявність рідинних скупчень у всіх відділах черевної порожнини.

При обтурації жовчовивідних шляхів на тлі ХДЗП для 100% верифікації діагнозу та подальшого вибору способу лікування необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні втручання (ЧЧХГ, пункційна біопсія печінки під контролем сонографа, ЕРПХГ).

При сонографічній картині дифузних змін печінки і дилатації жовчовивідних шляхів, коефіцієнті ризику летального випадку більш 1, як перший етап оперативного лікування, необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні методи декомпресії жовчовивідних шляхів (ЕПСТ, ендоскопічна літоекстракція, інтервенційна сонографія) та екстракорпоральні методи детоксикації.

Достатньо високий відсоток (15-24%) госпіталізації в хірургічний стаціонар хворих з ГВГ, ХДЗП, а також часте поєднання обтураційної жовтяниці з ХДЗП диктує необхідність їх обовязкового вірусологічного обстеження (в першу чергу, на маркери HBV, HCV). Це підтверджується морфологічними дослідженнями, коли в 2/3 хворих гістологічно встановлюються ознаки вірусного ураження печінки.

При аналізі змін печінкових проб (білірубін, АЛТ, тимолова проба) у хворих з жовтяницею слід звертати увагу на показник, який характеризує мезенхімально-запальну реакцію печінки - тимолову пробу. У більшості хворих з обтураційною жовтяницею він залишається нормальнім, і лише у 20% пацієнтів підвищується при змішаних жовтяницях, і навпаки, при ПЖ він підвищується у всіх хворих з ГВГ і в половині випадків при ХДЗП. При цьому самі високі показники (до 25-30 од.) характерні для хворих з ЦП.

Протилежні зміни гематологічних інтегративних показників у хірургічних та інфекційних хворих дозволяють використовувати їх в диференційній діагностиці при обтураційних жовтяницях (підвищення ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК при зниженні Ілім) і гострому вірусному гепатиті (підвищення Ілім при нормальних показниках ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК).

Високі показники ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК у хворих з обтурацією жовчовивідних шляхів служать ранньою ознакою холангіту, бактеріальної аутоагресії та ендотоксикозу. Визначення та облік цих індексів необхідно проводити вже на ранніх етапах госпіталізації хворих для правильного вибору тактики лікування, методів детоксикації, передопераційної підготовки і характеру оперативного втручання.

1. Живица С.Г. Роль ультразвуковой сонографии в диагностике паренхиматозных заболеваний печени, сопровождающихся желтухой // Актуальні питання фармацевтичної ти медичної науки та практики. - Зб.наук.статей ЗМУ. - Запоріжжя, - 1999, - С. 167-169.

2. Ярешко В.Г., Живица Л.В., Попов П.И.. Живица С.Г., Чертенков Н.Н. Анализ причин непрофильной госпитализации больных вирусными гепатитами и лептоспирозом в хирургический гепатоцентр // Науковий вісник Ужгородського університету , серія “Медицина”-1999.-вип. 10.-С.239-240.

3. Живица С.Г., Сиротенко А.Е. Особенности клинико-лабораторной и сонографической характеристик больных с обтурационной желтухой и сопутствующим поражением печени // Науковий вісник Ужгородського університету , серія “Медицина”-1999.-вип. 10.-С.69-70.

4. Ярешко В.Г., Живица С.Г., Бамбызов Л.М., Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П., Сиротенко А.Е. Использование интервенционной сонографии и эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой // Зб.наук.праць співробітн.КМАПО ім.П.Л.Шупика, -вип. 9,- книга 4,- Київ, - 2000, - С.756-758.

5. Ярешко В.Г., Живица С.Г. Характеристика сонографических и морфологических показателей при механической желтухе и сопутствующих поражениях печени у хирургических больных // Вісник морськ. медиц.-2001.-№2.-С.367-370.

6. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Бамбизов Л.М. Можливості інтервенційної сонографії у діагностиці і лікуванні панкреатобіліарної патології та її ускладнень // Шпитальна хір.-2001.-№2.-С.97-99.

7. Ярешко В.Г., Бамбизов Л.М., Живиця С.Г. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолагніографія та ендоскопічна папілосфінктеротомія у діагностиці і лікуванні механічної жовтяниці // Шпитальна хір.-2001.-№2.-С.145-147.

8. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Шмигаль І.П. Принципи діагностики та хірургічного лікування обємного новоутворення печінки // Клін. хірургія.- 2001. - №7. - С. 14-15.

9. Живица С.Г., Рязанов Д.Ю. Особенности клинико-лабораторных и сонографических данных при желтухах различного генеза // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Збірн. наук. праць молод. вчен. мед. України.- Запоріжжя.-1997.- С. 118-120.

10. Рязанов Д.Ю., Живица С.Г. Динамические изменения биохимического состава желчи у больных с желчнокаменной болезнью с определением группы риска рецидива холелитиаза // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Збірн. наук. праць молод. вчен. мед. України.- Запоріжжя.-1997.- С.112-114.

11. Живиця Л.В., Корогод С.М., Попов П.І., Живиця С.Г. Нові підходи до лікування холестатичних форм вірусного гепатиту // Нове в діагностиці та лікуванні вірусних хвороб. - Матер. наук.-практ. конф., Пленуму Асоц. інф. Укр.- Суми-Тернопіль. - 1997.-С. 13-15.

12. Живица Л.В., Попов П.И., Живица С.Г., Чертенков Н.Н. ” Хирургические маски” вирусных гепатитов // Современные аспекты военной медицины. - Сб. научн. трудов междунар. н.-практ. конф. инф. эпид. ВС Украины.- Киев, -1998,- С.213-215.

13. Живица С.Г. Ошибки при ультразвуковой диагностике желтух различного генеза // Сб. научн. трудов. ЗИУВ. - Запорожье.- 1998.- С.5-6.

14. Живица С.Г. Особенности клинико-лабораторных и сонографических показателей при желтухах различного генеза // Анналы хирургической гепатологии. - МАИК ”Наука”. - том 3.- № 3.-1998.- С.61.

15. Живица Л.В., Сиротенко А.Е., Живица С.Г., Рязанов Д.Ю. Дифференциальная диагностика желтух в условиях хирургического специализированного центра // Анналы хирургической гепатологии. - МАИК ”Наука”. - том 3.- № 3.-1998.- С. 61-62.

16. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Рязанов Д.Ю., Шмигаль І.П., Живиця Д.Г. До питання диференційної діагностики синдрому жовтяниці у хворих на лептоспіроз, вірусні гепатити та жовчнокамяну хворобу // ” Важливі зоонози”. - Матер.наук.-практ.конф., Пленуму Асоц.інф.України,- Луцьк-Тернопіль, - 1999, -С. 117-118.

17. Живиця Л.В., Попов П.І., Живиця С.Г. Помилки в діагностиці вірусного гепатиту // Вірусні гепатити. СНІД. - Матер.наук.-практ.конф., Пленуму асоц.інф.України. - Тернопіль, 1999, - С. 37-39.

18. Живица С.Г., Шмыгаль И.П. Применение интервенционной сонографии в абдоминальной хирургии. // Збірн.наук.праць ЗДІУЛ, Матер. 60 підсумков. Наук.-практ. конф. - Запоріжжя. - 1999. - С. 33.

19. Ярешко В.Г., Попов П.И., Сиротенко А.Е., Бамбызов Л.М., Живица С.Г. Комплексное обследование и лечение больных механической желтухой при раке поджелудочной железы // Збірн.наук.праць ЗДІУЛ, Матер. 60 підсумков. Наук.-практ. конф. - Запоріжжя. - 1999. - С. 105.

20. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Сиротенко А.Е., Бамбызов Л.М., Живица С.Г., Сицинский С.А. Пути улучшения диагностики рака поджелудочной железы // Матер. X зїзду онкологів України, Крим.-К.: 2001. - С. 143.

21. Живица Л.В., Живица С.Г. Анализ диагностических ошибок при вирусных гепатитах и механических желтухах // Матер. научн.-практ. конф. “Инфекционные болезни в практике терапевта”.-Харьков.- 2001. - С. 89-91.