Диференційна діагностика локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту та новоутворень нирок з обґрунтуванням лікувальної тактики - Автореферат

Незважаючи на істотний прогрес, досягнутий у галузі діагностики захворювань нирок, диференціювання локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту з новоутвореннями нирок залишається складним завданням (Возіанов О.Ф., Романенко А.М., Клименко О.І., 2006; MCRAE S.N., Dairiki Shortliffe L.M., 2000; Novick Частота діагностичних помилок при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту сягає 30% (Scully R.E., Mark E.J., MCNEELY W.F., 2000), при новоутвореннях нирок - 20% (Zagoria R.J., 2000; Walter C., Kruessell M., Gindele Пошук шляхів підвищення ефективності диференційної діагностики локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту і новоутворень нирок та обґрунтування раціональної лікувальної тактики зумовило напрямок дослідження. Підвищити ефективність диференційної діагностики локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту та новоутворень нирок із використанням сучасних методів променевої візуалізації та обґрунтувати показання до консервативного, мінімально інвазивного та хірургічного лікування. Вивчити діагностичну інформативність ультразвукової допплерографії, компютерної томографії та магнітно-резонансної томографії при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту.У відповідь на антибактеріальну терапію у 9 випадках (75,0%) спостерігався регрес запального вогнища: його розміри зменшувались, поступово втрачалась гіперехогенність обємного утворення (з метою диференційної діагностики з абсцесом нирки 2 хворим проведена черезшкірна пункція запального вогнища - в жодному випадку не отримано рідкого гнійного вмісту). До другої групи (II) увійшли 28 хворих на абсцес нирки, у яких було успішним мінімально інвазивне лікування: 12 хворим на абсцес нирки розмірами ?4 см та 3 хворим на абсцес нирки розмірами >4 см проведена черезшкірна пункція запального вогнища з евакуацією гнійного вмісту; 13 хворим на абсцес нирки проведено черезшкірне пункційне дренування гнійного вогнища (в 1 спостереженні при розмірах абсцесу ?4 см у та у 12 спостереженнях - при розмірах >4 см). До третьої групи (III) увійшли 5 хворих на абсцес нирки, яким у звязку з поширенням нагноєння на навколониркову жирову клітковину виконувались “відкриті” хірургічні втручання: у 3 спостереженнях - нефростомія, резекція нирки, дренування гнійного паранефриту (у 1 випадку одночасно - пієлолітотомія, у 1 випадку - нефролітотомія); у 2 спостереженнях - нефректомія (в 1 випадку - у звязку із субтотальною деструкцією ниркової тканини та в 1 випадку - у звязку з підозрою на злоякісне новоутворення). Компютерна томографія (КТ) виконувалась за допомогою діагностичних комплексів “Somatom CR” та “General Electric” 49 хворим з метою встановлення характеру обємного утворення нирки, із них - 16 хворим на гострий гнійний пієлонефрит та 33 хворим на новоутворення нирки. Локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту розвились переважно без порушення уродинаміки - гострий фокальний бактеріальний нефрит та гострий мультифокальний бактеріальний нефрит у 100% спостережень, абсцес нирки - у 93,3% спостережень мали необструктивний характер.У дисертаційній роботі проведене теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності диференційної діагностики локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту та новоутворень нирок на підставі встановлення допплерографічних маркерів запальної тканинної деструкції та неопластичного судиноутворення та наукового обґрунтування лікувальної тактики при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту, що має суттєве значення для урології. Питома вага хворих на локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту дорівнювала 43,2% від загальної кількості госпіталізованих з гострим гнійним пієлонефритом, із них 17,6% склали хворі на гострий фокальний бактеріальний нефрит, 23,5% - хворі на гострий мультифокальний бактеріальний нефрит та 58,8% - хворі на абсцес нирки. Гострий фокальний бактеріальний нефрит та гострий мультифокальний бактеріальний нефрит у 100% випадків, абсцес нирки - у 93,3% випадків мали необструктивний характер. Синдром системної запальної відповіді супроводжував локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту у 74,5% випадків. За даними ультразвукового моніторингу у 22,2% випадків спостерігалось трансформування гострого фокального бактеріального нефриту у гострий мультифокальний бактеріальний нефрит та у 25,0% випадків - трансформування гострого мультифокального бактеріального нефриту у абсцес нирки, що свідчить за те, що означені локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту є послідовними етапами єдиного інфекційного запального процесу.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі проведене теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності диференційної діагностики локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту та новоутворень нирок на підставі встановлення допплерографічних маркерів запальної тканинної деструкції та неопластичного судиноутворення та наукового обґрунтування лікувальної тактики при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту, що має суттєве значення для урології.

1. Питома вага хворих на локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту дорівнювала 43,2% від загальної кількості госпіталізованих з гострим гнійним пієлонефритом, із них 17,6% склали хворі на гострий фокальний бактеріальний нефрит, 23,5% - хворі на гострий мультифокальний бактеріальний нефрит та 58,8% - хворі на абсцес нирки. Гострий фокальний бактеріальний нефрит та гострий мультифокальний бактеріальний нефрит у 100% випадків, абсцес нирки - у 93,3% випадків мали необструктивний характер. Синдром системної запальної відповіді супроводжував локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту у 74,5% випадків.

2. Висока частота діагностичних помилок (10,9%) при диференційній діагностиці гострого мультифокального бактеріального нефриту та новоутворень нирки обумовлює незадовільні результати лікування.

3. За даними ультразвукового моніторингу у 22,2% випадків спостерігалось трансформування гострого фокального бактеріального нефриту у гострий мультифокальний бактеріальний нефрит та у 25,0% випадків - трансформування гострого мультифокального бактеріального нефриту у абсцес нирки, що свідчить за те, що означені локалізовані форми гострого гнійного пієлонефриту є послідовними етапами єдиного інфекційного запального процесу.

4. Визначені допплерографічні маркери запальної тканинної деструкції та гнійного розплавлення ниркової паренхіми: від помірного збіднення до відсутності судинного малюнку; періфокальне посилення кровотоку при формуванні піогенної капсули. Встановлено, що прогресування інфекційного запального процесу супроводжується зменшенням хвилинного обєму ниркового кровотоку та підвищенням індексу резистентності ниркової артерії. Доведена висока діагностична інформативність допплерівської ультрасонографії при локалізованих формах гострого гнійного пієлонефриту: діагностична чутливість - 94,1%, діагностична специфічність - 100,0%, діагностична ефективність - 98,0%, позитивна прогностична цінність - 100,0% та негативна прогностична цінність - 97,1%.

5. Визначені допплерографічні маркери неопластичного судиноутворення: дефект дифузного судинного малюнку паренхіми нирки у вигляді “озер” та “калюжок”, “обривання” та розсування судин інтактної ниркової паренхіми, наявність множинних дезорганізованих сигналів кровотоку всередині обємного утворення, низький індекс резистентності судин утворення. Встановлено, що онкогенез нирки супроводжується збільшенням хвилинного обєму ниркового кровотоку та зниженням індексу резистентності ниркової артерії. Діагностична чутливість допплерівської ультрасонографії при новоутвореннях нирок склала 97,2%, діагностична специфічність - 94,4%, діагностична ефективність - 96,3%, позитивна прогностична цінність - 97,2%, негативна прогностична цінність - 94,4%.

6. При гострому фокальному бактеріальному нефриті у 100,0% випадків виявилось успішним консервативне лікування. При гострому мультифокальному бактеріальному нефриті у 75,0% спостережень виявилась успішною антибактеріальна терапія та у 25,0% (при трансформуванні в абсцес нирки) - мінімально інвазивні оперативні втручання. При абсцесі нирки у 84,8% виявилось успішним мінімально інвазивне лікування, у 15,2% виникла необхідність у хірургічному лікуванні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи високу інформативність ультразвукової допплерографії у диференційній діагностиці локалізованих форм гострого гнійного пієлонефриту та новоутворень нирок, включити допплерографічне дослідження до діагностичного алгоритму при обємних утвореннях нирок. При виявленні ознак запальної тканинної деструкції показана госпіталізація до спеціалізованих урологічних стаціонарів, при наявності ознак пухлинного судиноутворення хворі підлягають лікуванню в онкоурологічних відділеннях.

2. При гострому фокальному бактеріальному нефриті та гострому мультифокальному бактеріальному нефриті показана консервативна лікувальна тактика. За наявності абсцесу нирки розмірами ?4 см показана перкутанна аспірація гнійного вмісту, > 4 см - черезшкірне дренування гнійного вогнища. При поширенні нагноєння на паранефральну жирову клітковину з розвитком тяжких септичних ускладнень показане хірургічне лікування.

3. До отримання результатів бактеріологічного дослідження крові, сечі та гнійного вмісту хворим з локалізованими формами гострого гнійного пієлонефриту показана комбінована внутрішньовенна антибактеріальна терапія цефалоспоринами ІІІ покоління, “захищеними” амінопеніцилінами, фторхінолонами, метронідазолом. Після визначення антибіотикочутливості виділеної мікрофлори показана деескалаційна монотерапія зі ступеневим переходом до пероральної антибактеріальної терапії. Загальна тривалість антибіотикотерапії повинна складати від 4 тижнів при гострому фокальному бактеріальному нефриті до 6 тижнів при гострому мультифокальному бактеріальному нефриті та абсцесі нирки. В процесі лікування хворі з локалізованими формами гострого гнійного пієлонефриту підлягають обовязковому ультразвуковому моніторингу з корекцією лікувальної тактики.

Саричев Л.П., Ставничий О.С., Саричев Я.В. Роль ультразвукового моніторингу в виборі лікувальної тактики за абсцесу нирки // Український радіологічний журнал.- 2003.- Т.11, №4.- С.460-463. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих та узагальнення результатів роботи.

Саричев Л.П., Пархомчук П.А., Ставничий О.С., Саричев Я.В. Сучасні аспекти діагностики та лікування абсцесу нирки // Урологія.- 2003.- Т.7, №3.- С.28-32. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих та узагальнення результатів роботи з формулюванням висновків.

Саричев Л.П., Хгазі Сафат Х., Саричев Я.В. Динаміка гострих гнійних уражень нирок в урологічній клініці // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2005.- Т.5, Вип.1 (9).- С.104-107. Особисто здобувачем проведене клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу та узагальнення результатів роботи.

Саричев Я.В. Можливості допплерографії в діагностиці обємних утворень нирок // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т.5, Вип.4 (12).- С.82.

Саричев Я.В. Роль сучасних методів медичної візуалізації у діагностиці новоутворень нирок // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т.6, Вип.4 (16).- С.153.

Саричев Л.П., Хгазі С.Х., Саричев Я.В. Допплерографічний моніторинг гострого гнійного необструктивного пієлонефриту // Урологія.- 2006.- №3.- С.44-50. Особисто здобувачем проведене допплерографічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, узагальнення результатів роботи.

Сухомлин С.А., Саричев Я.В. Вибір лікувальної тактики при абсцесі нирки за результатами ультразвукового моніторингу // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти “Внесок молодих вчених в медичну науку”.- Харків, 2003.- С.62. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, узагальнення результатів роботи.