Обґрунтування диференційованих терапевтичних підходів при найбільш поширених етіопатогенетичних варіантах хронічної діареї. Аналіз патогенетичної ролі лактазної недостатності та дисбактеріозу кишечника при алергічних ентеропатіях у дітей раннього віку.
При низкой оригинальности работы "Диференціально-діагностичні критерії та оптимізація лікування хронічних діарей у дітей раннього віку", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Проблема диференційної діагностики та терапії при хронічних діареях у дітей залишається актуальною на сучасному етапі у звязку з високою розповсюдженістю, труднощами у постановці діагнозу через однотипність клінічної картини при різних етіопатогенетичних варіантах, можливістю виникнення серйозних ускладнень, які впливають на психофізичний розвиток дитини, а в подальшому - на працездатність і тривалість життя (Білоусов Ю.В., 2008; Лазарева Т.С., 2008; Нагорная Н.В. та співавт., 2008; Hosoyamada T., 2006; Sabol V.K., Carlson K.K., 2007). Особливої уваги заслуговують захворювання у дітей раннього віку, які супроводжуються синдромом діареї. Більшість наукових робіт з теми хронічних діарей висвітлюють особливості клініки, діагностики та терапії інфекційних захворювань кишечника, наукові дослідження при неінфекційному генезі нечисленні. Втім, рання діагностика цієї патології утруднена через варіабельність клінічних ознак, часто помилково трактується як інфекційний процес, дисбіоценоз кишечника (Клімов П.Я., 2004; Іванько О.Г. та співавт., 2007; Делягин В.М., 2008; Sibley E., 2004); Використання „золотого стандарту” діагностики - визначення активності лактази в біоптатах слизової у звязку з високою інвазивністю у дітей обмежене, а сучасний неагресивний метод - визначення концентрації водню, метану у конденсаті видихуваного повітря, що останнім часом вважається маркером лактазної недостатності, технічно складний і більш придатний для застосування у дітей старшого віку (Курицина Е.А. та співавт., 2005). Таким чином, висока розповсюдженість хронічної діареї у дітей раннього віку, складність розвязання проблеми диференційної діагностики та адекватної терапії обумовлюють актуальність теми та мети роботи.
Список литературы
Результати дисертаційної роботи викладені в 6 публікаціях, із них: 4 - статті у наукових профільних журналах, ліцензованих ВАК України, 2 - тези у збірниках науково-практичних робіт і матеріалах конгресу.
Структура та обєм дисертації
Дисертація викладена на 145 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 14 таблицями і 33 рисунками. Список використаної літератури містить 215 джерел.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження
Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 102 дітей віком від 3-х місяців до 3-х років з хронічною діареєю (за МКХ-10 код К 52.9). За статтю: хлопчиків 55 (53,92 %), дівчаток - 47 (46,07 %). Для виявлення клініко-лабораторних особливостей та виділення диференційно-діагностичних критеріїв у подальшому діти були розподілені на такі групи: діти з лактазною недостатністю, з алергічною ентеропатією, антибіотик-асоційованою діареєю. Контрольну групу склали 20 здорових дітей відповідного віку та статі.
Критеріями діагностики хронічної діареї вважали тривалість розріджених випорожнень більше 2-3-х тижнів та збільшення їх обєму на 10 % і більше від прийнятого обєму їжі.
Проведено загально-клінічне обстеження (збір анамнезу, фізикальне обстеження за системами органів з акцентом на стан органів травної системи і визначенням добового обєму фекалій протягом 3-х діб, оцінкою рівня фізичного та психічного розвитку), лабораторне обстеження (загально-клінічний аналіз крові, сечі, копроскопія, бактеріологічний аналіз кала), біохімічні дослідження (електролітний склад сироватки крові, рівень загального білка, діастази крові); для виявлення порушень мальабсорбції вуглеводів застосовували лактозотолерантний тест (ЛТТ) ортотолуїдиновим методом та пробу Велька на визначення лактози у профільтрованій сечі при додаванні специфічних індикаторів; визначення хлоридів поту (пілокарпиновий тест), імунологічні (визначення рівня загального IGE та специфічного IGE до білків коровячого молока імуноферментним методом реактивом Human Allergen Specific IGE ELISA Assay.
Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою параметричних і непараметричних методів обчислення з використанням компютерної програми Statistica-5.
Результати дослідження та їх обговорення
У результаті обстеження 102 дітей віком від 3-х місяців до 3-х років встановлено, що за зверненням на стаціонарне обстеження та лікування група дітей з хронічною діареєю становила 14,57 % від госпіталізованих за період досліджень пацієнтів аналогічного віку.
Вікова структура дітей з хронічною діареєю представлена таким чином: від 3-х місяців до 1 року - 71 (69,61 %), від 1 до 2-х років - 17 (16,66 %), старше 2-х років - 14 (13,72 %). За гендерним складом: хлопчиків - 53,9 %, дівчаток - 46,1 %.
При вивченні анамнезу життя встановлено, що 23,52 % дітей народились недоношеними, у 76,47 % виявили патологію періоду вагітності та пологів, у батьків 25,49 % - хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, у 27,45 % - алергічні хвороби.
У всіх пацієнтів спостерігали наявність розріджених випорожнень більш 3-х тижнів, а також у більшості диспептичні прояви у вигляді метеоризму, кишкової кольки, зригувань, неспокійної поведінки, у частини обстежених - порушення нутритивного статусу. У всіх дітей було виключено кишкову інфекцію бактеріального чи вірусного ґенезу до госпіталізації.
Середня тривалість періоду діареї у обстежених дітей дорівнювала 5,8 ± 1,6 тижня.
Головними скаргами батьків, що привели до звернення на стаціонарне обстеження, були в першу чергу неспокій дитини - 86,27 %, затримка вікових темпів набавки маси тіла - 46,08 %, меншою мірою непокоїв характер випорожнень - 38,24 %, блідість шкіри - 18,62 %.
На підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження у групі дітей, які перебували під наглядом, встановлено таку структуру хронічної діареї: діагноз лактазної недостатності (гіполактазії) - у 32 (31,37 %) дітей, алергічної ентеропатії - у 31 (30,39 %), антибіотик-асоційованої діареї - у 21 (20,59 %), целіакії - у 3 (2,94 %) хворих, муковісцидозу - у 2 (1,96 %) хворих, та 1 (0,98 %) вроджений імунодефіцит (синдром Віскотта-Олдріча).
Наші дані щодо рівня розповсюдженості лактазної недостатності подібні даним європейських авторів (Климов П.Я., 2004; Rudzeviciene O., 2004; Varea V. et al., 2005).
Діагноз лактазної недостатності верифікували на підставі клінічних, анамнестичних даних, специфічних лабораторних тестів (лактозотолерантний, тест Велька), елімінаційної проби, копрологічних показників.
Діагностику алергічної ентеропатії проводили у групі дітей при виявленні супутніх шкірних проявів алергії, наявності алергічно обтяженого спадкового анамнезу, за результатами алергообстеження - підвищення рівня загального IGE та специфічних IGE.
Діагноз муковісцидозу встановлено на підставі типових клініко-анамнестичних даних, позитивної двохразової потової проби (спостерігали підвищення рівня хлоридів поту вище 90 ммоль/л), у 1 хворого діагноз підтверджено генетичним дослідженням ДНК-діагностикою, при цьому виявлена мутація ? F508.
Враховуючи високий рівень лактазної недостатності та алергічної ентеропатії у структурі хронічної діареї дітей раннього віку, докладно аналізували дані анамнезу життя, хвороби, клініко-лабораторні особливості у хворих цих груп (по 30 дітей у кожній).
Встановлено, що при алергічній ентеропатії перші ознаки захворювання зявлялись у перші 3 місяці життя у (36,67 ± 8,79) % пацієнтів, після 4-х місяців - у (63,33± 8,79) %. У цій групі хворих у 12 (40 %) дітей виявлена обтяжена спадковість по алергічним захворюванням (атопічні дерматити, алергічні контактні дерматити, бронхіальна астма, з них звязок з атопічними захворюваннями за материнською лінією встановлено у 66,67 % дітей.). Необхідно підкреслити, що у третини цих батьків в анамнезі мали місце диспептичні явища, але верифікації щодо алергічного ґенезу не проводилось.
33,33 % дітей знаходилось на природному вигодовуванні, 66,67 % - на штучному. У 93,33 % поява діарейного синдрому співпадала з переходом на штучне вигодовування та з прийомом матері облігатних алергенів. У 6,67 % поява діареї спостерігалася після повторних гострих респіраторних вірусних інфекцій. Частота дефекації у дітей з діареєю, зумовленою алергічною ентеропатією, коливалась від 4 до 10 разів протягом доби. Втім маса тіла у більшості (60 %) мала тенденцію до перевищення вікової норми: у 10 (33,33 %) дітей - більше за 10 %, у 8 (26,67 %) дітей - від 2 до 9 %, тільки у 4 (13,33 ± 6,20) % обстежених діагностовано гіпотрофію, у 3 (10%) з них - анемію. Рівень загального білка відповідав нормі, вивчення електролітного складу сироватки дозволило встановити зниження рівня загального кальцію у 2 (6,67 ± 4,45 %) дітей. При алергообстежені у дітей з алергічною ентеропатією за концентрацією специфічного IGE встановлено сенсибілізацію до білків коровячого молока у (63,33 ± 8,79) % випадків. Наші дані щодо високого рівня алергії до білків коровячого молока збігаються з даними О.В. Зубаренко та співавторів (2008).
У дітей з лактазною недостатністю, які перебували під спостереженням, поява синдрому діареї спостерігалась у (76,67 ±
7,73) % випадків у віці до 4 місяців, що значно частіше, ніж при алергічній ентеропатії, р < 0,001. Більш виразні симптоми виявлялися у недоношених (?2 = 0,043, p < 0,05). Практично кожний другий з цієї групи народився від першої вагітності. Тільки у матерів 5 дітей
(16,67 %) вагітність перебігала без токсикозу та інших ускладнень, у більшості - обтяжена гестозами, загрозою переривання, фетоплацентарною недостатністю. Слід підкреслити, що у зазначеній групі у 17 (56,67 %) пацієнтів (9 хлопчиків і 7 дівчаток) встановлено обтяжений за лактазною недостатністю анамнез, причому у 7 хлопчиків лактазну недостатність спостерігали по батьківській лінії, а у дівчаток з однаковою частотою по батьківській і материнській лініям.
У цій групі тільки 6 (20,0 %) дітей отримували природне вигодовування, 24 (80,0 %) - штучне та доповнене. Слід зазначити, що жодна дитина до надходження у клініку не отримувала низько- або безлактозну суміш.
Основними клінічними проявами гіполактазії у більшості дітей були: діарея, що характеризувалася частими, рідкої консистенції, пінистими випорожненнями жовтого кольору з кислим запахом; поряд з діареєю спостерігали метеоризм, неспокій дитини, нечасті зригування на тлі майже не порушеного апетиту. Симптоми посилювались при збільшенні дози молочної суміші (?2 = 0,003, р<0,01). За ступенем тяжкості перебігу виявили ЛН легкого ступеня - у 10 (33,33%), середньої тяжкості - у 17 (56,67 %) та тяжкого - 3 (10,0%).
При копрологічному дослідженні визначали параметри РН, враховуючи їх характерні зміни пр. лактаз ній недостатності. Порівняльний аналіз з показникам дітей, хворих на алергічну ентеропатію, та контрольної групи демонструє суттєвий зсув РН при лактазній недостатності у кислий бік (рис. 1).
Рис. 1. Показники РН кала у групах дітей з хронічною діареєю.
Характерно, що при визначенні показників фізичного розвитку у значної більшості (76,67±7,72) % обстежених на відміну від дітей з алергічною ентеропатією (13,33 ± 6,20) %, (р< 0,001) встановлено дефіцит маси тіла: дефіцит до 20 % - у 9 (30,0 %) дітей, більше 20 % - у 8 (26,6 %), більше 30 % - у 6 (20 %) дітей, причому були випадки зі значним дефіцитом до 45 % - у 3 (10 %) дітей.
Анемії виявлено у 20 (66,67 %): першого ступеня виявлено у 16 (63,3 %), другого ступеня - у 4 (13,3 %) дітей. У 12 (40 %) дітей визначали зниження кольорового показника. Характерно, що у 6 (20 %) дітей білок сироватки крові був нижче норми.
Слід підкреслити, що у 14 (46,67 %) пацієнтів визначалась гіпокальціємія (1,91±0,06) ммоль/л.
Аналіз взаємозвязків зазначених ускладнень виявив кореляцію з терміном гестації, характером вигодовування: більш часто зниження концентрації гемоглобіну, загального кальцію у сироватці крові спостерігали у недоношених дітей, при штучному вигодовуванні (?2=0,043; p<0,05).
Ми проаналізували операційні характеристики лактозотолерантного тесту і проби Велька при хронічних діареях у дітей раннього віку у групі дітей з клінічною лактазною недостатністю і у групі порівняння при антибіотик-асоційованій діареї. ЛТТ проводили після попереднього виключення підвищеної концентрації глюкози крові; хворим натще призначали ентерально розчин лактози. Після навантаження оцінювали концентрацію глюкози через 30 та 60 хвилин, значення приросту менше 1,1 ммоль/л оцінювали як ознаку лактазної недостатності. Слід зазначити, що при проведенні тесту у 1/3 обстежених спостерігали різноманітні клінічні прояви лактазної недостатності у вигляді появи занепокоєння дитини, метеоризму, бурчання у животі, розріджених випорожнень.
В основній групі ЛТТ виявився позитивним у 30 випадках, у групі порівняння - у 1 випадку, у решти - негативний.
Отримані результати свідчать про високу діагностичну значущість ЛТТ при виявленні лактазної недостатності у дітей раннього віку.
Стосовно проби Велька, яка дозволяє виявити наявність лактози в сечі якісним методом, виявилась позитивною у 22 дітей основної групи і 4 пацієнтів у групі порівняння; її операційні характеристики: - діагностична чутливість проби Велька = 73,3 %, - діагностична специфічність = 86,6 %.
Хоча діагностична значущість проби Велька нижча, ніж у лактозотолерантного тесту, але враховуючи простоту методики, її можна рекомендувати для більш широкого застосування як скринінг виявлення порушення асиміляції лактози.
Аналіз результатів лактозотолерантного тесту у групі дітей з алергічною ентеропатією дозволив констатувати позитивний результат у 17 дітей, а у групі дітей з лактазною недостатністю, як зазначалось вище, у всіх. Проба Велька була позитивною у 14 дітей. Враховуючи визначені операційні характеристики лактозотолерантного тесту, його високу діагностичну значущість, можна ставити питання про формування вторинної лактазної недостатності у дітей з алергічною ентеропатією. Можливо, внаслідок втрати дисахарідаз-продукуючої функції щіткової облямівки кишкових епітеліальних клітин, через алергічне запалення слизової оболонки кишечнику.
Зважаючи на значення кишкового біоценозу як найважливішого фактора, що бере участь в становленні імуногенної функції кишечника, формуванні харчової толерантності або сенсибілізації, в першу чергу харчової алергії (Крамарев С.О., 2008), в роботі провели вивчення особливостей біоценозу кишечника у дітей з хронічною діареєю на основі визначення кількісного та якісного складу флори кишечника при надходженні хворих у стаціонар. Встановлено у (96,67 ± 3,27) % дітей з лактазною недостатністю дисбіоз за рахунок дисбалансу нормальної мікрофлори, а також збільшення кількості умовно-патогенної.
Так, Staphylococcus aureus виділяли у (63,3 ± 8,7) % дітей. Важливо підкреслити, що у (60,0 ± 8,9) % виявляли гриби роду Candida. Водночас, встановлено збільшення росту Klebsiellae у (80,0 ± 7,3) %, Proteus vulgaris - у (66,7 ± 8,6) % дітей.
Як свідчать отримані нами дані суттєвим виявилось зниження нормальної флори - кількості Bifido- та Lacto-бактерій - у (80 ± 7,3) % обстежених нижче 105. При антибіотик-асоційованій діареї дисбіотичні порушення значно поглиблювались.
У групі дітей з алергічною ентеропатією теж виявлено порушення біоценозу кишечника у значної більшості дітей (90,0 ± 5,48) %, р > 0,05, але по ряду показників визначено достовірні розбіжності: значно частіше висівали Staph. aurei (у (86,7 ± 6,1) %, р < 0,05), менш часто - Klebsiellae та Proteus vulgaris.
У нашому дослідженні отримані дані аналізували з урахуванням характеру вигодовування дітей. Встановлено, що майже у половини дітей, які перебували на штучному вигодовуванні, дисбіотичні зміни відповідали другому ступеню тяжкості, у той час як на природному вигодовуванні - в основному першого ступеня (відповідно 57,0 % та 6,6 %, p < 0,01).
У відповідності до завдань дослідження для визначення диференційно-діагностичних критеріїв проаналізована інформативність клінічних і лабораторних ознак при лактазній недостатності і алергічній ентеропатії.
Встановлено, що значущими при лактазній недостатності у дітей раннього віку з клінічних ознак є: - дозозалежність, - дефіцит маси тіла щодо вікових нормативів;
з лабораторних: - рівень кальцію, загального білка сироватки крові, - концентрація загального IGE.
Як видно з таблиці 1, найбільш інформативними для діагностики лактазної недостатності є дозозалежність, дефіцит маси та зниження рівня кальцію сироватки крові, для алергічної ентеропатії - рівень загального IGE. Лактазотолерантний тест та проба Велька для диференціації зазначених захворювань менш інформативні можливо через те, що алергічна ентеропатія як один з патогенетичних механізмів включає лактазну недостатність.
Таблиця 1 Інформативність клініко-лабораторних показників при хронічній діареї у дітей
Показники Рівень діагностичної значущості log2(M) Рівень діагностичної значущості log2(M)
Дозозалежність II 1,894737 0,921997 0,105263 -3,24793 0,316667
ЛТТ V 1,276596 0,352302 0,723404 -0,46713 0,783333
Проба Велька VI 1,209302 0,274175 0,651163 -0,61891 0,716667
IGE 0,125 -3 1,875 0,906891 0,533333
Дефіцит маси IV 1,84 0,879706 0,16 -2,64386 0,416667
Зниження концентрації кальцію III 1,866667 0,900464 0,133333 -2,90689 0,25
Враховуючи виявлені клініко - лабораторні особливості при хронічних діареях у дітей раннього віку запропоновано диференційовані схеми етапної терапії хворих на лактазну недостатність, які перебувають на штучному вигодовуванні, у разі відсутності лікувального препарату лактази. Перший етап передбачав введення безлактозної дієти та корекцію дисбіозу з використанням відповідного бактеріофагу. На другому етапі - низьколактозна суміш під контролем проби Велька у комплексі з пробіотиком. Дітям, які знаходяться на природному вигодовуванні, частину материнського молока заміняли безлактозною сумішшю, під контролем проби Велька.
При алергічній ентеропатії на першому етапі застосовували комплекс безмолочної суміші та стафілококовий бактеріофаг, на другому етапі - безмолочну суміш у комплексі з пробіотиками, що не містять лактобактерій.
Оцінка ефективності проводилась на підставі динаміки основних клінічних ознак (наявність метеоризму, діарейного синдрому), відповідності темпів прибавки маси тіла віковим нормативам, та динаміки лабораторних показників (біохімічних, копроскопічних, проби Велька).
При порівняльному аналізі в основній групі (з використанням запропонованої схеми) та групи порівняння (за традиційною схемою) встановлено більш висока ефективність рекомендованої етапної схеми. Позитивний клінічний ефект при лактазній недостатності проявлявся на 2-3 добу від початку терапії у 73,3 % дітей. Покращувався загальний стан, настрій, знижувалась частота стільця, нормалізувалась його консистенція, зменшувались метеоризм і болі в животі, підвищувались темпи вікової прибавки маси тіла.
При копрологічному дослідженні достовірно знижувалась кількість крохмалю, слизу в першій групі дітей.
Оцінка показників РН калу під впливом етапної дієтотерапії у дітей раннього віку з лактазною недостатністю показала збільшення РН з 4,2 ± 0,3 до 6,8 ± 0,5 (р < 0,05). У дітей другої групи дослідження достовірної різниці між показниками РН копрофільтратів до і після лікування не було відмічено.
Таким чином, дослідження демонструють позитивний вплив запропонованої схеми етапної терапії дітей раннього віку з хронічною діареєю, обумовленою лактазою недостатністю.
Висновки
У роботі наведено наукове обґрунтування вирішення важливого завдання сучасної педіатрії - підвищення ефективності терапії дітей раннього віку з хронічними діареями шляхом урахування клініко-лабораторних диференційно-діагностичних критеріїв та призначення диференційованих схем терапії.
1. Встановлено, що у структурі хронічних діарей неінфекційного ґенезу у дітей раннього віку високо розповсюдженими є лактазна недостатність та алергічна ентеропатія, серед госпіталізованих їх частка дорівнює відповідно (31,37 ± 8,47) % та (30,39 ± 8,39) %.
2. Показано особливості перебігу лактазної недостатності у обстежених дітей: більш виразні клінічні симптоми у недоношених (?2 = 0,043, p < 0,05); у порівнянні з показниками дітей при алергічній ентеропатії більш ранній початок диспептичного синдрому, більш часте зниження рівня кальцію сироватки крові, анемізація, гіпотрофізація, (p < 0,05).
3. Доведено, що одним з патофізіологічних механізмів розвитку клінічної картини алергічної ентеропатії поряд з IGE-залежними механізмами є формування лактазної недостатності (29,46 %) та порушення біоценозу кишечника. При алергічній ентеропатії у (63,33 ± 8,79) % випадків встановлено сенсибілізацію до білків коровячого молока.
4. Визначено операційні характеристики лактозотолерантного тесту (діагностична чутливість 100,0 %, діагностична специфічність 96,7 %) та проби Велька (діагностична чутливість 88,0 %, діагностична специфічність 69,2 %) при хронічній діареї, повязаній з лактазною недостатністю, використання обох тестів паралельно підвищує діагностичну цінність.
5. Визначені клініко-лабораторні критерії диференційної діагностики лактазної недостатності та алергічної ентеропатії у дітей раннього віку за рівнем інформативності вивчених показників: дозозалежність (0,92), дефіцит маси тіла (0,87), рівень кальцію сироватки крові (0,90), концентрація загального IGE (0,91).
6. Встановлено, що при порівнянні порушень біоценозу кишечника у дітей з лактазною недостатністю, алергічною ентеропатією та антибіотик-асоційованою діареєю простежуються суттєві розбіжності (р < 0,05) щодо кількості представників облігатної мікрофлори та умовно-патогенної.
7. Показано, що у дітей раннього віку призначення диференційованих схем з етапним призначенням безлактозної та низьколактозної сумішей з контролем за пробою Велька підвищують ефективність терапії, дозволяють усунути диспепсичні прояви, відновити лабораторні показники, запобігти гіпотрофізації дітей раннього віку з хронічною діареєю, обумовленою лактазою недостатністю.
Практичні рекомендації
Запропоновано алгоритм диференційної діагностики при хронічних діареях у дітей раннього віку на основі визначених диференційно-діагностичних критеріїв при ЛН та АЕ.
Рекомендовано схему диференційованої дієтотерапії при ХД, обумовленій ЛН, з поетапним введення безлактозної та низколактозної сумішей під контролем проби Велька.
Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Ваель М.С. Абунамус Современный подход к проблеме затяжных неинфекционных энтероколитов у детей раннего возраста / Ваель М.С. Абунамус, Е. К. Каблукова, Н. И. Синчук // Вісник морфології. - 2007. - № 13 (1). - С. 209 - 214 (дисертантом проведений аналіз отриманих даних, зроблені висновки, написана стаття).
2. Ваель М.С. Абунамус Антигистаминные препараты разных поколений в лечении аллергической энтеропатии у детей раннего возраста / Ваель М.С. Абунамус, Е. К. Каблукова, Н. И. Синчук // Вопросы диагностики и лечения, Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 5. - С. 102 - 103 (дисертантом систематизовані дані досліджень, опрацьована методика, проведена статистична обробка, зроблені висновки).
3. Лактазная недостаточность как проявление затяжного энтероколита / Ваель М.С. Абунамус, Е. К. Каблукова, Н. И. Синчук, В. М. Южанина // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 51 - 53 (дисертантом систематизовані дані досліджень, проведена статистична обробка матеріалу, зроблені висновки, оформлена робота).
4. Ваель М.С. Абунамус. Низколактозная смесь NAN в лечении лактазной недостаточности у детей раннего возраста / Ваель М.С. Абунамус, Е. К. Каблукова, Н. И. Синчук // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Т. 8, Вип. 3 (23). - С. 15-16 (дисертантом систематизовані дані досліджень, зроблені висновки).
5. Ваель М.С. Абунамус. Принципи підходу до діагностики лактазної недостатності у дітей раннього віку / Ваель М.С. Абунамус, О. К. Каблукова, Н. І. Синчук, Т. В. Савицька // Сучасні проблеми клінічної педіатрії : мат. 3 конгр. педіатрів України, 17-19 жовт. 2006 р. - Київ, 2006. - С. 84-85 (дисертантом проведено аналіз отриманих даних, зроблені висновки).
6. Ваель М.С. Абунамус. Дієтичне харчування, як перший етап діагностики лактазної недостатності у дітей раннього віку / Ваель М.С. Абунамус, Е. К. Каблукова, Н. И. Синчук // Актуальні питання неонатології : мат. 4 конгр. неонатологів України, 16-17 трав. 2006 р. - Київ, 2006. - С. 134-135 (дисертантом систематизовані дані досліджень, проведена статистична обробка даних).
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
