Изложение сути жалоб и симптомов проявления заболевания. Анамнез жизни и результаты диагностических и лабораторных обследований. Полное описание состояния организма по результатам осмотра. Назначение лечения и прогноз жизни. Рекомендации и выводы.
В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Выделения из половых путей отсутствуют. Больная ФИО, находится на стационарном лечении гинекологическом отделении 4 ГКБ с 16.10.03 с диагнозом: узловая миома матки, с атипичным расположением узла (шеечный узел). Из истории развития заболевания: больной себя считает с марта 2003 г. когда впервые обнаружили миому матки (9-10 недель беременности) с быстрым ростом. Объективно выявлено: Исследование с помощью влагалищных зеркал: шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо, верхняя губа представлена фиброматозным узлом, вероятно исходящий из передней стенки матки, задняя губа истончена.Общий анализ мочи цвет - желтый прозрачность - прозрачная удельный вес - 1017 реакция - щелочная белок - (-) лейкоциты - 1-2 в п/зр эпителий - 1-2 в п/зр соли оксалаты фосфаты Заключение: данные анализа в пределах нормы. Заключение: ритм синусовый, 65 уд/мин. Заключение: данные анализа в пределах нормы. Заключение: данные анализа в пределах нормы.
План
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Сахар крови
Анализ кала на яйца глист
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
7. Коагулограмма
8. Биохимический анализ крови
9. Аспирация из полости матки
10. Мазок на гоноккок из уретры и цервикального канала
11. Мазок на онкоцитологию из цервикального канала и шейки матки
12. Анализ крови на RW, ВИЧ
13. Мазок на степень чистоты из заднего свода влагалища
14. Определение группы крови и Rh принадлежность
15. УЗИ матки и придатков
16. Гистеросальпингография
17. Кольпоскопия
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови гемоглобин - 116 г/л эритроциты - 3,7 * 1012/л лейкоциты - 4,0 * 109/л пян -1% с - 58% л - 30% м - 11%
СОЭ - 18 мм/ч
Заключение: увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи цвет - желтый прозрачность - прозрачная удельный вес - 1017 реакция - щелочная белок - (-) лейкоциты - 1-2 в п/зр эпителий - 1-2 в п/зр соли оксалаты фосфаты
Заключение: оксалатурия, фосфатурия.
3. Сахар крови - 4,8 ммоль/л
Заключение: данные анализа в пределах нормы.
4. Анализ кала на яйца гельминтов.
Заключение: яйца гельминтов не обнаружены
5. Рентгенограмма органов грудной полости.
Введение
Диета: стол № 0.
Режим: постельный.
С гемостатической целью.
Rp.: Sol. Calcii chloride 1 % - 200 ml N 10
D.S. Внутривенно, капельно 1 раз в день.
С антибактериальной целью.
Rp.: Tab. Nitroxolini 0,05 N 50
D.S. По 2 таблетки 4 раза в день.
Трансфузиозная терапия: С общеукрепляющей и дезинтоксикационной целью.
Rp.: Sol. Glucosi 5 % - 400 ml
Sol. Ac. ascorbinici 5 % - 10 ml
M.D.S. Внутримышечно 1мл однократно.
Для стимуляции работы кишечника.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 400 ml
Sol. Proserini 0,05 % - 1 ml
M.D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день.
С целью улучшения водно-солевого обмена.
Rp.: “Disol” 400 ml
D.S. Внутривенно капельно 1 раз в день.
ДНЕВНИК
29.10.2003 г.
Жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 20 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС - 75 /мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Выделения из половых путей отсутствуют. Лечение продолжает.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни - благоприятный;
выздоровления - благоприятный;
трудоспособности - благоприятный.
ЭПИКРИЗ
Больная ФИО, находится на стационарном лечении гинекологическом отделении 4 ГКБ с 16.10.03 с диагнозом: узловая миома матки, с атипичным расположением узла (шеечный узел). При поступлении жалоб не предъявляла. Из истории развития заболевания: больной себя считает с марта 2003 г. когда впервые обнаружили миому матки (9-10 недель беременности) с быстрым ростом. С 2002 г. месячные обильные по 7-8 дней, через 25-26 дней. До настоящего времени постоянно наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Последняя менструация 26.09. протекала без особенностей. 15.10. появились умеренные кровенистые выделения из половых путей, обратилась к гинекологу, направлена в 4-ую городскую больницу. Объективно выявлено: Исследование с помощью влагалищных зеркал: шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо, верхняя губа представлена фиброматозным узлом, вероятно исходящий из передней стенки матки, задняя губа истончена. Выделения кровянистые.
Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка матки проктически сглажена, отклонена вправо. Слизистая шейки матки не изменена. Маточный зев в виде поперечной щели. Своды свободные.
Бимануальное исследование: тело матки anterflexio, увеличено до 11-12 недель беременности, умеренно подвижное, безболезненное, плотной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются.
Результатов лабораторных и дополнительных методов исследований:
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
