Особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков. Разработка системы определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом. Выбор методов хирургического лечения больных.
При низкой оригинальности работы "Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В медицинской литературе часто встречается термин «Билиарный сепсис» (БС), чаще всего его используют для обозначения крайне тяжелого состояния при гнойном холангите (Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Deitch E.A., Goodman E.R., 1999). Усовершенствовать методы миниинвазивных хирургических операций внедрением новых устройств и способов, позволяющих уменьшить частоту гнойно-воспалительных осложнений, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при билиарном сепсисе. Обосновать выбор методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, основанный на разработанной системе оценки тяжести состояния больных и допустимой травматичности лечебно-диагностических мероприятий. Разработать и внедрить в клиническую практику программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом. Полученные данные позволили впервые разработать способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом в зависимости от травматичности лечебно-диагностических мероприятий и тяжести состояния больных, а также программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом.
Список литературы
По материалам работы опубликованы 35 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 1 свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 177 отечественных и 144 иностранных источников. Работа содержит 41 рисунок и 35 таблиц.
Личный вклад автора.
Сбор и анализ материала у всех больных основной и контрольных групп произведен лично автором в полном объеме. Автор лично выполнил 70% оперативных вмешательств у больных с тяжелым АС при различных локализациях первичного воспалительного очага в брюшной полости, 50% оперативных вмешательств у больных с тяжелым БС и 75% операций у больных второй контрольной группы. Проводил динамическое наблюдение за всеми больными основной и контрольных групп на протяжении всего послеоперационного периода. Лично разработал, предложил и применил в клинике: способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом, систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом, способ выбора методов хирургического лечения больных с билиарным сепсисом, программу определения степени тяжести состояния и выбора алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у больных с билиарным сепсисом, способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ хирургический лечение билиарный сепсис
Материал и методы исследования
Клинические исследования выполнены на базе муниципальной клинической больницы (корпус № 1 и № 3) г. Благовещенска.
1. Для выявления тяжелого абдоминального сепсиса ретроспективному анализу подвергнуты 2200 историй болезни больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений с 1985 по 1996. При этом комплексно исследованы причины тяжелого АС у 50 больных осложненной желчнокаменной болезнью. В результате ретроспективного анализа тяжелый АС отмечен у 30 больных при подпеченочных абсцессах (12), разлитом гнойном перитоните (18). Тяжелый БС верифицирован у 20 больных с острым гнойным обтурационным холангитом при холедохолитиазе общего желчного протока. Тяжелым абдоминальным сепсисом считали сепсис (наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции), сочетающийся с органной дисфункцией, артериальной гипотензией, нарушениями тканевой перфузии (Белобородов В.Б. и соавт., 2002; Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., 2005). Диагностика тяжелого АС при ретроспективном анализе осуществлялась на основании протоколов хирургических операций, карт реанимационного отделения, дневников наблюдений с результатами клинической, лабораторной, инструментальной диагностики и на основании патологоанатомических исследований.
2. Обобщены и систематизированы результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения у 110 больных с тяжелым АС, оперированных с 1997 по 2009 гг: 1) у 60 больных с тяжелым БС при холедохолитазе общего желчного протока с острым гнойным обтурационным холангитом, подвергшихся операции холецистэктомии (лапаротомной - 30 и лапароскопической - 30) с коррекцией желчной гипертензии лапаротомным или эндоскопическим способом; 2) у 50 больных с тяжелым АС при: инфицированном панкреонекрозе - 15, гангренозно-перфоративном аппендиците - 10, перфорации хронической язвы желудка - 7 и двенадцатиперстной кишки - 8, острой спаечной тонкокишечной непроходимости - 10.
3. Основную группу составили 80 больных: 40 с тяжелым БС и 40 с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости с предложенной тактикой хирургического лечения. Первую контрольную группу составили также 80 больных: 40 с тяжелым БС и 40 с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости, но без предложенной тактики хирургического лечения. Во вторую контрольную группу включены больные с неосложненной желчнокаменной болезнью - 20 и с неосложненными паховыми грыжами - 20. Данная контрольная группа была предназначена для изучения иммунологической реактивности больных в до- и послеоперационном периоде при различной травматичности хирургических операций.
4. Все пациенты с тяжелым АС, оперированные с 1997 по 2009 гг., были в возрасте от 21 года до 93 лет (средний возраст 53±0,7 года), из них мужчин было 40 (36%), женщин - 70 (64%). Больные по возрасту разделены на три группы: первая (40 больных) от 21 до 59 лет, вторая (45) 60-74 лет, третья (25) от 75 до 93 лет. 46 больных на момент операции находились на постоянном или периодическом лечении по поводу ишемической болезни сердца (стабильной стенокардии напряжения, ФК I, II, III), из них инфаркт миокарда перенесли 8 больных. Выраженные нарушения сердечного ритма были у 10 больных (пароксизмальная тахикардия - у 5, мерцательная аритмия - у 3, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - у 2). Гормонозависимая бронхиальная астма отмечена у 10 больных. Кроме того, у 19 было выявлено ожирение III-IV степени и сахарный диабет 2 типа различной степени тяжести, компенсации и длительности заболевания (из них у 10 с тяжелым билиарным сепсисом). Хронический пиелонефрит с нефротическим синдромом выявлен у 13 больных. Не имели сопутствующих заболеваний 22 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом.
5. Для решения поставленных задач использованы клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, инструментальные и статистические методы исследования. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы STATSOFT Statistica 6.0 for Windows с проверкой показателей на нормальность согласно критериям Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Рассчитаны следующие параметры: средняя статистическая, медиана, парный критерий Стьюдента. Меры центральной тенденции и рассеяния описаны, в случае нормально распределенных признаков, средним их значением (М) и средним квадратичным отклонением (±?), а параметры, не имеющие нормального распределения - медианой (Ме), нижним (LQ) и верхним квартилем (UQ). Достоверность отличий оценена по критериям Манна-Уитни (в независимых группах) и Вилкоксона (в зависимых группах). Наличие связей между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Различия считали значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1.1. Системная воспалительная реакция и хирургическая операция - стресс, способствующий снижению иммунологической реактивности больных
В отделении хирургии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы клинической больницы № 3 г. Благовещенска (с 1996 г. хирургическое отделение) с 1985 по 2009 гг. выполнено 5950 операции на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих протоках по поводу желчнокаменной болезни: острого (2000) и хронического (3950) калькулезного холецистита, при этом 1322 (22,2%) больных с механической желтухой оперированы по поводу холедохолитиаза и других доброкачественных заболеваний магистральных желчевыводящих протоков. Из всех 1322 больных с механической желтухой доброкачественной этиологии у 300 (22,6%) отмечен острый гнойный обтурационный холангит, который у 80 больных (26,6%) осложнился тяжелым БС с органной дисфункцией. Критериями органной дисфункции (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., 2005) при тяжелом БС и тяжелом АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости считали: 1) сердечно-сосудистая система - систолическое АД ? 90 мм рт. ст. или среднее АД ? 70 мм рт. ст. в течение 1 часа и более, несмотря на коррекцию гиповолемии; 2) мочевыделительная система - мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч при адекватном волемическом восполнении или повышении уровня креатинина в 2 раза больше нормального значения; 3) дыхательная система - РАО2/FIO2 ? 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ; 4) печень - увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в 2 раза и более; 5) свертывающая система - количество тромбоцитов менее 100х109/л, или его снижение на 50% по отношению к наивысшему значению в течение 3 дней; 6) метаболическая дисфункция - РН ? 7,3, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы; 7) ЦНС - менее 15 баллов по шкале Глазго.
Для диагностики тяжелого БС и билиарного септического шока, согласно рекомендациям С.Ф. Багненко и соавторов (2008), мы учитывали: 1) наличие клинических признаков синдрома системной воспалительной реакции; 2) развитие синдрома полиорганной недостаточности; 3) значения шкалы SOFA более 1 балла; 3) ультразвуковые признаки билиарной гипертензии; 4) воспалительные изменения в магистральных желчевыводящих протоках; 5) гипербилирубинемию более 22 мкмоль/л; 6) уровень прокальцитонина плазмы более 5,9 нг/мл.
За период с 1985 по 1996 гг. 480 (21,8%) операций сопровождались вмешательствами на внепеченочных желчевыводящих протоках (ЖВП): холедохолитотомия - 200 (9,0%), билиодигестивные анастомозы - 215 (9,8%), трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ) - 19 (0,9%), двойное внутреннее дренирование желчевыводящих протоков (ТДПСТ ХДА) - 17 (0,8%), эндоскопическая папиллосфинктеротомия - 30 (1,4%) (рис. 1). С внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии, ЭПСТ, операций из мини-доступа значительно сократилась частота вмешательств на внепеченочных желчевыводящих протоках при осложненной ЖКБ лапаротомным способом. С 1985 по 1996 гг. выполнено 30 эндоскопических папиллосфинктеротомий, а с 1997 по 2009 - 470, из них 94 супрапапиллярных холедоходуоденостомий. Частота (%) большинства гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) после операции холецистэктомии и вмешательств на магистральных желчевыводящих протоках уменьшилось с внедрением в клинику клинической больницы № 3 г. Благовещенска лапароскопической холецистэктомии, но частота острого обтурационного холангита и его осложнения - тяжелого БС увеличилась с 0,9% до 1,7 % (рис. 2).
Рис. 1 Частота лапаротомных оперативных вмешательств на магистральных желчевыводящих протоках с 1985 по 2009 гг.
Данные клинические наблюдения показывают, что несмотря на значительное снижение частоты некоторых ГВО осложнений с внедрением миниинвазивных операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, частота тяжелого БС увеличилась с 1,0 до 1,5%. Это, по-видимому, обусловлено значительным снижением иммунологической реактивности больных в последние годы в борьбе с абдоминальной хирургической инфекцией.
1.2. Динамика показателей иммунологической реактивности у больных с тяжелым билиарным сепсисом
Изучена иммунологическая реактивность организма у 60 больных с тяжелым БС при остром гнойном обтурационном холангите при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков. Анализируя иммунный статус больных на вторые, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода, мы отметили, что во всех случаях прогрессирования тяжелого БС и септического шока основным изменениям подвергались следующие иммунологические показатели: лимфоциты, Т-лимфоциты (CD3 ), Т-хелперы (CD4 ), Т-супрессоры (CD8 ), CD4 /CD8 , НСТ-тест, индекс активации нейтрофилов (ИАН), имела место выраженная Т-клеточная иммунодепрессия (табл. 1).
Рис.2 Частота гнойно-воспалительных осложнений после операций на желчном пузыре и магистральных желчевыводящих протоках с 1985 по 2009 гг.
Таким образом, очевидным является тот факт, что в зависимости от течения послеоперационного периода к 3-7 суткам после оперативного вмешательства иммунодефицит может либо частично компенсироваться, либо прогрессировать, несмотря на проводимое лечение, что связано с возникновением или прогрессированием гнойно-воспалительных осложнений.
Таблица 1
Изменение иммунологической реактивности у 60 больных с тяжелым БС
Иммунологические показатели больных второй контрольной группы до операции После операции, сутки
Фагоцитарное число (7,2±0,4) 4,2±0,2 4,4±0,1 4,0±0,3 4,4±0,2
Фагоцитарный индекс (72,4±3,6) 32,6±3,6 30,0±2,8 32,9±3,2 33,6±3,1
ИАН в базальных условиях (0,12±0,04) 0,08±0,03 0,07±0,05 0,06±0,04 0,06±0,02
ИАН в стимул. условиях (1,20±0,03) 0,24±0,04* 0,20±0,05* 0,22±0,05* 0,22±0,04*
НСТ-тест в базальных условиях, % (12,0±1,4) 6,8±0,9* 6,2±1,2* 6,8±1,3* 6,9±1,2*
НСТ-тест в стимул. условиях, % (46,0±1,4) 22,9±0,9* 20,8±1,2* 20,6±1,4* 22,0±1,2*
Примечание: * р <0,05 по отношению к больным второй контрольной группы
1.3. Система определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом
На основании данных дисперсионного и корреляционного анализов результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований у 160 больных с тяжелым АС (80 - БС и 80 - при других локализациях очага инфекции в брюшной полости), мы разработали способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий (патент РФ на изобретение № 2196330 от 10.01.2003) и систему определения степени тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом. В основание данной системы положен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (патент РФ на изобретение № 2385150 от 27.03.2010) (табл. 2).
Данный способ заключается в суммарной оценке показателей клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных исследований. Три степени предложены нами для выбора оптимальной тактики хирургического лечения у больных с тяжелым БС в зависимости от каждой из степеней. По полученным результатам мы прогнозировали степень тяжести состояния септических больных, основу которой составляет относительный риск летального исхода от 10 до 90 %. Относительный риск летального исхода определялся по данному способу с учетом выполнения больному лапаротомии и ликвидации источника инфекции в брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. В 30,0% наших исследований (33 пациента) показатели, соответствующие III степени тяжести состояния больных по таблице 2, определялись у больных с I и II степенью тяжести состояния за исключением высокого уровня рецепторного антагониста IL-1. Показатели RA IL-1 более 3000 пг/мл во всех наших наблюдениях соответствовали III степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода от 61% до 90%. По нашим данным рецепторный антагонист ИЛ-1 в случае летального исхода составлял > 2000 пг/мл.
Состояние 90% наших больных тяжелым БС соответствовало II-III степени тяжести с относительным риском летального исхода 60,7±2,54%. В иммунограммах больных с тяжелым БС отмечена выраженная иммунодепрессия, характеризующаяся снижением относительного содержания лимфоцитов в периферической крови до 2%, Т-хелперов (CD4 ) до 25% и менее. При других формах тяжелого АС состояние 90% больных соответствовало I-II степени тяжести состояния с относительным риском летального исхода 41,3±2,73%, что свидетельствовало о более тяжелом течении БС с прогрессирующей печеночной недостаточностью, по сравнению с другими формами АС.
Таблица 2
Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом
Факторы риска прогрессирования абдоминального сепсиса I степень тяжести состояния больных II степень тяжести состояния больных III степень тяжести состояния больных
Относительный риск летального исхода от 10 до 30% Относительный риск летального исхода от 31 до 60% Относительный риск летального исхода от 61 до 90%
Возраст Старше 65 лет % Старше 65 лет % Старше 65 лет %
1,7 1,7 1,7
АД Артериальная гипертензия (АДСИСТ > 150 мм.рт.ст.) или артериальная гипотензия (АДСИСТ 150 мм.рт.ст.) или артериальная гипотензия (АДСИСТ 150 мм.рт.ст.) или артериальная гипотензия (АДСИСТ < 90 мм.рт.ст.) 1,7
Гиперфибриноген емия 1,7 1,7 1,7
Протеинурия 1,7 1,7 1,7
Лейкоцитурия 1,7 1,7 1,7
Снижение гематокрита, % До 30 1,7 26-29 3,2 ? 25 4,76
1.4. Особенности течения билиарного сепсиса при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков
За период 1997-2009 гг. мы определяли в периферической крови уровень провоспалительных (TNF-?, и IL-8) и противовоспалительных (IL-4 и IL-1 RA) цитокинов у 110 больных с тяжелым АС. У всех больных с тяжелым БС отмечалось повышение уровня рецепторного антагониста в 2-3 раза, как в до-, так и в послеоперационном периоде, при этом изменения показателей коррелировали с исходом заболевания и степенью тяжести сепсиса (при уровне RA IL-1 более 3000 пг/мл наступал летальный исход). У умерших больных с тяжелым БС в дооперационном периоде также отмечалось повышение уровня IL-8 более чем в 3 раза.
Таблица 3
Показатели интерлейкинов у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом
Название интерлейкина, нормальные показатели в сыворотке крови (у здоровых людей) Интерлейкин 8 (IL-8) не превышает 30 пг/мл Интерлейкин 4(IL-4) не превышает 0-13 пг/мл Рецепторный антогонист интерлейкина 1(RA IL-1 ) не превышает 50-1000 пг/мл до операции 3-7 сутки после операции 7-10 сутки после операции 14- 21 сутки после операции до операции 3-7 сутки после операции 7-10 сутки после операции 14- 21 сутки после операции до операции 3-7 сутки после операции 7-10 сутки после операции 14- 21 сутки после операции
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 больные с тяжелымбилиарным сепсисом, n = 60 108,6 7,6 4,97 - 1,875 1,77 1,63 - 3103,5±490,5 2475,5 2194,0 2035,0 больные с тяжелым абдоминальным сепсисом при других локализациях первичного очага инфекции, n = 50 12,2 18,75 15,75 15,6 1,35 0,4 0,95 1,1 2001,5 939,43 789,97 580,4
Подобного высокого уровня рецепторного антагониста IL-1 в до и послеоперационном периоде, а также высокого уровня IL-8 в дооперационном периоде не отмечено у больных с тяжелым АС при других локализациях очага инфекции в брюшной полости (табл. 3). Таким образом, повышение уровня IL-8 в 3 и более раза в дооперационном периоде может являться прогностическим фактором летального исхода. Повышение уровня RA IL-1 до 2000-3000 пг/мл в сыворотке крови больных АС в до- и послеоперационном периоде является прогностическим фактором развития тяжелого абдоминального сепсиса, а более 3000 пг/мл - септического шока и летального исхода.
1.5. Способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом
Дефицит продукции IL-2 выявляется с первых часов развития системной воспалительной реакции, увеличивается по мере углубления фазы SIRS (синдрома системного ответа на воспаление) и становится особенно ощутимым в течение следующей фазы CARS (синдрома компенсаторного антивоспалительного ответа), приводя к неспособности больного сепсисом противостоять микробной агрессии
(Bone R.C., 1996). Поэтому абсолютно показанным является проведение у септических больных цитокиновой терапии в до- и раннем послеоперационном периоде препаратом интерлейкина 2 - ронколейкином для установления динамического равновесия воспалительного и антивоспалительного ответа при развитии сепсиса. Уже сам факт необходимости проведения хирургического вмешательства является сильным эмоциональным стрессом для пациента. При стрессовых воздействиях концентрация кортикостероидов может достигать величин, вызывающих резкую стимуляцию апоптоза лимфоцитов и регуляторных клеток с супрессорной активностью (CD4 , CD25 ) и значительную лимфоцитопению, причем как Т-, так и В-клеток, что и отмечено в наших исследованиях. Нами установлено развитие нарушений соотношения различных цитокинов IL-1 RA, IL-4, IL-8, TNF-a. В результате этих событий снижается синтез антител и фагоцитарная активность нейтрофилов (Гришина Т. И., 2006).
Мы считаем целесообразным применение синтетического аналога соматостатина (как ингибитора выработки АКТГ при операционном стрессе) - препарата сандостатина у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом в до- и раннем послеоперационном периоде для купирования отрицательных последствий гиперпродукции АКТГ (апоптоза лимфоцитов и Т-клеточной иммунодепрессии). В связи с этим мы предлагаем способ иммуномодуляции у больных хирургическим сепсисом (заявка на изобретение № 2009105960/14(007989) от 19.02.2009), заключающийся в применении препаратов ронколейкина, сандостатина и гипербарической оксигенации. Предложенный способ фармакоиммуномодуляции у больных с абдоминальным сепсисом осуществляли следующим образом: больным с тяжелым АС в течение двух дней до операции, трех дней после операции и через 1 и 2 недели послеоперационного периода вводили сандостатин по 100 мкг 5 раз в сутки (подкожно) с одновременным подкожным введением ронколейкина по 500 000 МЕ 1 раз в сутки и гипербарической оксигенацией (при парциальном давлении кислорода 1,3 атмосферы в течение 1 часа). В наших клинических наблюдениях при введении ронколейкина и сандостатина на фоне всего комплекса консервативной терапии (в том числе иммунозаместительной терапии при использовании Ig G и Ig M) и хирургических пособий отмечено более быстрое восстановление баланса провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов по сравнению с больными без цитокиновой терапии (23 из 34 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком на фоне цитокиновой терапии и предложенной нами хирургической тактики выздоровели). Наиболее показательное восстановление цитокинового дисбаланса отмечено у больных с тяжелым панкреатогенным и билиарным сепсисом. У 15 наших больных с геморрагическим панкреонекрозом, разлитым гнойным перитонитом, тяжелым панкреатогенным сепсисом в результате применения предложенного способа иммуномодуляции в сочетании с рациональным хирургическим лечением в послеоперационном периоде отмечено значительное повышение IL 4 с 2,5 до 3,8 пг/мл, снижение IL-1RA c 3000 пг/мл до 1000 пг/мл и IL-8 c 108 пг/мл до 50 пг/мл (в 3-5 раз более чем у септических больных без применения данного способа). Подобная динамика восстановления структуры связей между элементами иммунореактивности отмечена также у 15 больных с тяжелым БС - все данные больные выздоровели.
Таким образом, считаем целесообразным в комплекс методов иммунокоррекции при тяжелом АС включить цитокиновую терапию препаратом интерлейкина 2 - ронколейкином в сочетании с применением сандостатина и гипербарической оксигенацией.
1.6. Способы уменьшения травматичности лечебно-диагностических мероприятий у больных с тяжелым билиарным сепсисом
На прогрессирование вторичного иммунодефицита у больных с тяжелым БС и развитие послеоперационных ГВО большую роль оказывала травматичность лечебно-диагностических мероприятий. Нами отмечено существенное уменьшение летальности при миниинвазивных методах лечения осложненной ЖКБ по сравнению с лапаротомным лечением (в 3 раза). Поэтому разработка и совершенствование методов, уменьшающих травматичность как лапаротомных, так и эндоскопических операций, является актуальной проблемой. В связи с этим мы предлагаем: 1) устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение N 2192181 от 10.11.2002 г.) (рис. 3); 2) устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение № 2304003 от 10.08.2007 г.) (рис. 4); 3) устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии (патент РФ на изобретение № 2233182 от 27.07.2004 г.) (рис. 5); 4) устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур (патент РФ на изобретение № 2358670 от 20.06.2009 г.) (рис. 6). Применение разработанных нами устройств у больных с тяжелым билиарным сепсисом позволило уменьшить частоту ГВО, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями с 8% до 2%. Таким образом, в многообразии методов профилактики послеоперационных ГВО желательно применение конструкций, уменьшающих травматичность лечебно-диагностических мероприятий, одними из которых являются предложенные нами устройства.
Рис. 3 Устройство для удаления фиксатора дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде.
Рис. 4 Устройство для атравматичного удаления дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде
Рис. 5 Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии.
Рис. 6 Устройство для экстракорпоральной фиксации лигатур.
1.7. Особенности диагностики абдоминальной хирургической инфекции у больных с тяжелым билиарным сепсисом при доброкачественных заболеваниях магистральных желчевыводящих протоков
По результатам анализа диагностики и лечения 110 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом с 1997 по 2009 гг. и ретроспективного анализа 2200 историй болезни больных с ЖКБ и ее осложнений, госпитализированных в клинику факультетской хирургии с 1985 по 1996 гг., мы провели эпидемиологический анализ течения, лечения и исхода тяжелого абдоминального сепсиса у наших пациентов. В соответствии с предложениями Л.Л. Плоткина (2006), на первом этапе все больные были разделены в зависимости от первичного очага инфекции. В дальнейшем была выделена группа пациентов с абдоминальным сепсисом, внутри которой изучались причины и место его возникновения, демографические показатели (пол и возраст больных). Основными нозологическими причинами абдоминальной хирургической инфекции явились (в соответствии с данными Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., 2006): инфицированные формы деструктивного панкреатита (18), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (15), острый аппендицит (10), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости (12), деструктивный холецистит (6), несостоятельность ХДА (3), желчеистечение в свободную брюшную полость (16), острый гнойный обтурационный холангит (80). Нами проведена оценка этиологической значимости возбудителей и их антибиотикорезистентности в развитии абдоминальной хирургической инфекции в хирургических и реанимационном отделениях нашей клиники за период с 1997 по 2009 гг. В исследовании использовались данные первичной медицинской документации и регистрационных журналов бактериологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница» (корпус №3). С 1985 по 1997 гг. грамотрицательные микроорганизмы в качестве этиологического фактора преобладали только при интестинальной форме абдоминального сепсиса (E. Coli - 62,5%, P. Aeruginosa - 24,8%). Однако, к 1997 году в этиологической структуре абдоминальной хирургической инфекции частота выявления грамотрицательных микроорганизмов стала возрастать. В 2008 г. отмечена практически равная частота выявления грамположительной и грамотрицательной флоры, а с 2009 г. отмечается увеличение этиологической значимости грамотрицательных микроорганизмов (табл. 4). При посевах крови на стерильность (результаты были положительны у 29,0% больных) наиболее часто также идентифицировали грамотрицательную флору: Pseudominas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (14,0%), Escherichia coli (12,0%).
Таблица 4
Возбудители абдоминальной хирургической инфекции у 110 больных с тяжелым абдоминальным сепсисом, оперированных с 1997 по 2009 гг.
Увеличилась частота выделения из раневого содержимого и других биологических жидкостей синегнойной палочки, которая заняла 1-2 место в структуре возбудителей с кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком. С 2008 г. продолжалось увеличение частоты обнаружения синегнойной палочки и сапрофитного стафилококка. Увеличилась частота выделения Proteus vulgaris et mirabilis с 5,5% до 2004 г до 16,8% и более. В 2009 г отметили увеличение частоты выделения грибов рода Candida до 6%. Следует отметить, что в развитии абдоминальной хирургической инфекции возросла роль микст-инфекции, по сравнению с 4,6% в 2007 г, в 2009 г. ее количество составило 16,1%. Чаще были выделены ассоциации кишечной палочки с золотистым стафилококком - 7,7%. В посевах из брюшной полости, которые были взяты при первой операции, доминировала также грамотрицательная флора (E. Coli - 34,5%, Proteus spp. -16,5%). При повторных операциях в посевах из брюшной полости отмечен преимущественный рост Pseudominas aeruginosa (37,2%), Klebsiella pneumoniae (26,3%), Staphylococcus aureus (26,5%).
За период 1997-2009 гг. изучена желчь у 160 больных, которым было выполнено хирургическое лечение холедохолитиаза, из них у 60 больных с гнойным обтурационным холангитом, осложнившимся тяжелым билиарным сепсисом. У 70 больных желчь для бактериологического исследования получена интраоперационно (при холедохотомии, перед интраоперационной холангиографией через дренаж Холстеда - Пиковского), у других 80 - эндоскопически перед или после ЭПСТ или ЭСП ХДС. Посев материала для аэробного бактериологического исследования производили методом растирания на чашках Петри с 5% кровяным агаром и агаром Эндо. Культивацию материала для выявления облигатных анаэробов производили, помещая его в среду Кита-Тароцци. Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной интраоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 92,7% обследованных больных. Подобно данным других исследователей (Бородач В.А. и соавт., 2006), наиболее часто выявляли E. Coli, Pseudominas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в виде монокультуры (20,2%), либо в виде микст-инфекции (73,8%) более всего в сочетании с Staphylococcus aureus. Число бактериологических тел варьировало от 1,8 х 103 до 1,27 х 108 КОЭ/г. При уровне сывороточного билирубина > 100 мкмоль/л протоковая желчь была инфицирована в 100%. Наибольшая бактериальная обсеменность и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, острым гнойным обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом (60). При этом мы не отметили существенной разницы между уровнем бактериальной обсемененности желчи и морфологическими изменениями стенки желчного пузыря. Микрофлора протоковой желчи практически всегда соответствовала пузырной желчи: монокультуры были выделены всего в 18,0% случаев при уровне обсеменности 4,6 х 107±3,2 х 102 КОЕ/г при среднем числе видов в ассоциациях 5,2±2,4. Анаэробную флору выявили в 1 случае (Clostridium perfringes) у больной флегмонозным калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом с рубцовым папиллостенозом и гнойным обтурационным холангитом. Таким образом, микробный пейзаж общего желчного протока в значительной степени зависел от характера патологического процесса в желчных путях с максимальным уровнем бактериальной обсемененности у больных с острым гнойным холангитом, осложненным тяжелым билиарным сепсисом. Наиболее частыми представителями бактериальной микрофлоры у больных тяжелым билиарным сепсисом были (как и у других больных с абдоминальным сепсисом) грамотрицательные бактерии: E. Coli, Pseudominas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.
Изучая посевы крови у 60 больных с тяжелым БС и у 50 больных с тяжелым АС при других локализациях первичного воспалительного очага, мы убедились в необходимости «плотных» посевов крови на стерильность вне зависимости есть гипертермия с ознобами у больного или нет. Только при «плотных» посевах крови на стерильность (когда каждый день в течение 1 недели трехкратно из разных вен производили забор от 3 до 5 мл периферической крови для посева на среду для аэробов и анаэробов и при получении положительных результатов 2 раза в неделю выполняли повтор посевов) мы наиболее часто диагностировали бактериемию. По нашим данным, при обычных трехкратных посевах крови на стерильность на высоте гипертермии и озноба мы получили положительный результат всего в 8 случаях (при яркой клинике тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока), а при плотных посевах - в 24 случаях, что составило 29,0% диагностированной бактериемии у наших больных. Однако, несмотря на положительные или отрицательные посевы при явных клинических проявлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (полиорганная недостаточность, первичный гнойный очаг, гипотония, выраженный интоксикационный синдром) мы проводили лечение по всем правилам гнойной хирургии (радикальная санация первичного гнойного очага и массивная интенсивная терапия сепсиса в условиях реанимационного отделения). Все высеянные микроорганизмы оказались чувствительны к цефалоспоринам 3 - 4 поколения и соответствовали госпитальным штаммам инфекции, 30% из которой принадлежало синегнойной палочке. В каждом конкретном случае изучались антибиотикограммы выделенных возбудителей с целью назначения соответствующей антимикробной терапии. Значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков, что отражает общую тенденцию в отделениях гнойной хирургии. Устойчивость микрофлоры изучалась к отдельным антибактериальным препаратам, применявшимся в отделении для лечения внебольничных и внутрибольничных гнойно-септических инфекций с 1997 по 2009 гг. При этом, как и у В. П. Сажина и соавт. (2007), акцент сделан на анализе полирезистентных штаммов. Данные 1997 г. сравнивались с данными 2009 г. По результатам наших исследований выявлено, что наибольшую полирезистентность показали грамотрицательные микроорганизмы: Escherichia coli, Pseudominas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Так, например, полирезистентность штаммов E. Coli возросла с 73,0% в 1997 г до 89,6% в 2009 г., Ps. Aeruginosa с 80,4% до 87,0% соответственно. Устойчивость изученных штаммов распространялась на традиционно применяемые антибактериальные препараты в данный период времени: ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин. В связи с чем, к 2009 г. данные препараты практически исключены из применения у септических больных. В последнее десятилетие мы наблюдали значительные изменения антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов. В 2003-2004 гг. году стафилококки и энтерококки были высоко чувствительны к ванкомицину, карбапенемам и амикацину, при этом отмечена высокая резистентность стафилококков к левомицетину. В отношении псевдомонад наиболее эффективными оказались цефалоспорины III-IV поколения и карбапенемы. Энтеробактерии были чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения, карбапенемам и амикацину, высокая резистентность энтеробактерий зарегистрирована к цефалоспоринам I-II покаления и гентамицину. В 2009 г. зарегистрировано повышение устойчивости стафилококков к цефалоспоринам, фторхинолонам (особенно ципрофлаксацину), амикацину, эритромицину. Максимальная чувствительность сохранялась только к препаратам группы карбапенемов. Препаратами выбора были цефалоспорины III-IV поколения, к ним оказались чувствительны 70,3% выделенных штаммов стафилококков. В отношении стрептококков (Streptococcus haemoliticus) наиболее эффективными были также цефалоспорины III-IV поколения, тогда как к ампицилину, ципрофлоксацину, эритромицину они оказались высоко резистентны. Препаратами выбора для этой группы стали карбапенемы и фторхинолоны (кроме ципрофлоксацина), к ним выявлена чувствительность 86,0% выделенных штаммов. Представители семейства энтеробактерий (Escherichia spp.) обладали большей устойчивостью ко всем представленным антибактериальным средствам, по сравнению с остальными группами микроорганизмов. Наибольшая их чувствительность отмечена к карбапенемам - 82,0%. Препаратом выбора в отношении данных энтеробактерий был также амикацин (79,0% чувствительности). Следует также отметить развитие госпитальной пневмонии у 12,0% наших больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (связанной с длительной ИВЛ), инфекции мочевыводящих путей у 8,0% больных, нагноения послеоперационной раны у 5,0% пациентов, кишечных свищей - у 4,0%, а также тромбофлебита поверхностных вен у 3,0% больных. Таким образом, по результатам микробиологических исследований мы пришли к заключению: 1) ведущими возбудителями абдоминальной хирургической инфекции у больных, госпитализированных в хирургическое и реанимационное отделение городской клинической больницы (корпус № 3) г. Благовещенска с 2008 являются грамотрицательные ми
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
