Причины развития тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Применение низкомолекулярных гепаринов для коррекции нарушений системы гемостаза, снижения частоты тромботических осложнений при хирургическом лечении и химиотерапии больных.
При низкой оригинальности работы "Диагностика нарушений гемостаза и принципы их коррекции при тромботических осложнениях в онкологии", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
При этом онкологические больные с развившимися тромбоэмболическими осложнениями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с онкологическими больными без тромбозов (Levine M. N. et al., 2005; Arcelus J.I., 2007). Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботические осложнения у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействий опухоли, больного и системы гемостаза. Для профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями патогенетически обосновано использование гепарина и его низкомолекулярных форм (Ornstein D. L., Zacharski L. R., 1999). Изучить влияние НМГ на состояние системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию. Определение анти-Ха активности у онкологических больных позволило оценить адекватность и безопасность терапии низкомолекулярными гепаринами; геморрагических осложнений не было. онкологический больной тромботическое осложнениеN Исследуемые показатели Доноры N=40 Больные опухолями Опорно-двигательного аппарата N=80 Онкогинекологические больные N=320 Больные, поступающие на химиотерапию без тромбозов N=180 Под влиянием оперативного вмешательства наблюдалось снижение уровня плазминогена после операции у больных всех групп (табл.5); однако у больных, получавших клексан и фраксипарин, плазминоген снижался в меньшей степени (в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем), достоверно отличаясь от больных контрольной группы, не получавших антикоагулянтной терапии (в 2,4 раза по сравнению с исходным уровнем). Начиная с 3-4 суток послеоперационного периода, у больных, получавших клексан и фраксипарин, повышение Д-димера наблюдалось в меньшей степени, достоверно отличаясь от больных, не получавших антикоагулянтной терапии. Анализ геморрагических осложнений у больных опухолями опорно-двигательного аппарата (табл.7) показал низкую частоту появления гематурии (у 2 больных, получавших клексан) и образования раневых гематом (у 3 больных, получавших клексан и у 1 больного контрольной группы). При изучении исходного состояния системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами (табл.15) установлено существенное укорочение АЧТВ (в 1,3 раза по сравнению с больными без тромбозов и в 1,6 раза по сравнению с донорами) и резкое повышение концентрации фибриногена (в 1,5 раза по сравнению с больными без тромбозов и в 2,2 раза по сравнению с донорами) (рис.11,12).У 17% онкологических больных гемостазиологический скрининг не выявляет изменений в системе гемостаза; только расширенное исследование позволяет обнаружить маркеры внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования (РКМФ, Д-димер, фактор Виллебранда, антитромбин III, протеин С), что дает возможность выработать тактику назначения антикоагулянтной терапии. Применение низкомолекулярных гепаринов (клексана и фраксипарина) до операции и в послеоперационном периоде (7-20 дней) у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных снижает активацию прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования; низкомолекулярные гепарины способствуют восстановлению естественных ингибиторов тромбина (антитромбина III и протеина С) и поддерживают защитную функцию фибринолиза, что достоверно снижает частоту тромботических осложнений, не увеличивая число геморрагических осложнений: у больных опухолями опорно-двигательного аппарата тромбозы в контрольной группе развились в 13% случаях, в то же время в группе, получающей клексан - в 2% случаях; у онкогинекологических больных тромбозы в контрольной группе развились в 13% случаях, в группе, получающей фраксипарин - в 6% случаях, в группе, получающей клексан - в 5% случаях; Применение низкомолекулярных гепаринов (клексана, фраксипарина и фрагмина) у онкологических больных на фоне химиотерапии, снижает активацию внутрисосудистого свертывания крови и частоту тромботических осложнений: тромбозы в контрольной группе развились в 21% случаев, в то же время в группе, получающей низкомолекулярные гепарины - в 4% случаев; геморрагических осложнений не было. 6. а) У онкологических больных с тромбозами по сравнению с больными без тромбозов установлена выраженная гиперкоагуляция с признаками активного внутрисосудистого свертывания крови.
Вывод
I. Состояние системы гемостаза у онкологических больных до начала лечения
При изучении исходного состояния системы гемостаза у онкологических больных (табл.3) установлено достоверное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и увеличение концентрации фибриногена в 1,4 раза, что свидетельствует об активации прокоагулянтного звена свертывающей системы крови (рис.3).
Рис.3 Рис.4
У онкологических больных отмечалось усиление функциональной активности тромбоцитов в виде повышения степени агрегации (в 1,2 раза).
Таблица 3. Показатели системы гемостаза у онкологических больных до начала лечения (n=580) (X±м)
N Исследуемые показатели Доноры N=40 Больные опухолями Опорно-двигательного аппарата N=80 Онкогинекологические больные N=320 Больные, поступающие на химиотерапию без тромбозов N=180
1 Активированное частичное тромбопластиновое время, сек 38±0,8 34±0,9* 33±1,3* 30±1,2*
2 Протромбиновая активность по Quick, % 92±2,0 91±2,3 90±2,2 93±1,3
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с донорами
Активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза ведет к появлению тромбина, повышенному отложению фибрина с последующим лизисом образовавшегося фибрина, о чем свидетельствует увеличение маркеров внутрисосудистого свертывания крови. У онкологических больных содержание РКМФ по данным ортофенантролиновой пробы было повышено в 3,8 - 4,5 раза, положительный этаноловый тест обнаружен у 66-69% больных, концентрация Д-димера увеличена в 2,8 - 4 раза (рис 4,5).
При изучении фактора Виллебранда у онкологических больных установлено повышение уровня исследуемого фактора в 2 раза (рис.6).
Рис.5 Рис.6
В ответ на усиленное внутрисосудистое свертывание крови происходит расходование естественных ингибиторов тромбина и других активных сериновых протеаз: у онкологических больных выявлено снижение уровня антитромбина III и протеина С (в 1,4 раза) по сравнению со здоровыми людьми. При изучении компонентов фибринолиза было установлено, что уровни плазминогена и ?2-антиплазмина у больных злокачественными новообразованиями и доноров не различались, что указывает на сохранение защитной фибринолитической активности плазмы.
Следовательно, у онкологических больных, поступающих на лечение, имеет место гиперкоагуляция с признаками хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
II. Профилактика нарушений системы гемостаза и послеоперационных тромботических осложнений у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных
2.1 Влияние клексана и фраксипарина на систему гемостаза у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных
Оперативные вмешательства у онкологических больных вызывают дальнейшую активизацию системы гемостаза. У больных контрольной группы, не получавших профилактической терапии, наблюдалось укорочение АЧТВ уже с первых суток после операции, повышение активности факторов протромбинового комплекса (с 3-4 суток) и резкое нарастание концентрации фибриногена. На 5-6 сутки после операции концентрация фибриногена увеличивалась в 1,5-2 раза (785-999 мг/дл) и оставалась высокой на протяжении всего периода наблюдения (табл.4).
Применение клексана у больных опухолями опорно-двигательного аппарата, клексана и фраксипарина у онкогинекологических больных существенно снижает активацию прокоагулянтного звена системы гемостаза: отмечалось, напротив, удлинение АЧТВ и снижение активности факторов протромбинового комплекса со 2-4 суток послеоперационного периода, достоверно отличающееся от больных контрольной группы. Следует отметить, что удлинение АЧТВ было умеренным и не выходило за рамки значений, характерных для доноров (38-40 сек), что свидетельствовало о безопасности применения низкомолекулярных гепаринов. Концентрация фибриногена в послеоперационном периоде у больных, получавших низкомолекулярные гепарины, достоверно нарастала более медленно (580 - 697 мг/дл на 5-6 сутки после операции) по сравнению с показателями больных контрольной группы, что указывает на умеренное фибринообразование. У больных опухолями опорно-двигательного аппарата высокая концентрация фибриногена сохранялась до 18-20 дня после операции.
Таблица 4. Влияние клексана на систему гемостаза у больных опухолями опорно-двигательного аппарата (n=80) (X±m)
Исследуемые показатели Группы больных До операции ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (сутки)
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с дооперационным периодом, “ # “ различия достоверны по сравнению с контрольной группой.
При исследовании функциональной активности тромбоцитов у больных контрольной группы установлено повышение степени агрегации тромбоцитов в послеоперационном периоде (5-10 сутки). Низкомолекулярные гепарины тормозят внутрисосудистое образование тромбоцитарных агрегатов, препятствуя повышению степени агрегации тромбоцитов после операции, что связано, по-видимому, с инактивацией низкомолекулярными гепаринами связи между фактором X и тромбоцитами.
Выявлено снижение уровня антитромбина III (в 1,3 раза на 3-6 сутки после операции) и протеина С в послеоперационном периоде у больных контрольной группы, не получавших профилактической терапии (табл.4). В то же время у больных, получавших низкомолекулярные гепарины (клексан и фраксипарин), содержание антитромбина III практически не отличалось от исходных показателей, что свидетельствует о сохранении естественных ингибиторов тромбина и защите организма от тромбообразования.
Активность протеина С постепенно восстанавливалась в послеоперационном периоде у больных, получавших низкомолекулярные гепарины. У больных опухолями
Таблица 5. Влияние НМГ на систему гемостаза у онкогинекологических больных (n=320) (X±m)
Исследуемые показатели Группы больных До операции ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (сутки)
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с дооперационным периодом, “ # “ различия достоверны по сравнению с контрольной группой. опорно-двигательного аппарата, получавших клексан, активность протеина С повышалась до 134% к 15-16 суткам после операции.
Под влиянием оперативного вмешательства наблюдалось снижение уровня плазминогена после операции у больных всех групп (табл.5); однако у больных, получавших клексан и фраксипарин, плазминоген снижался в меньшей степени (в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем), достоверно отличаясь от больных контрольной группы, не получавших антикоагулянтной терапии (в 2,4 раза по сравнению с исходным уровнем).
При исследовании маркеров внутрисосудистого свертывания крови после операции у больных контрольной группы наблюдалось дальнейшее увеличение РКМФ: по данным этанолового теста, положительная проба была обнаружена у 92% онкогинекологических больных к 5-6 суткам послеоперационного периода. По данным ортофенантролиновой пробы концентрация РКМФ также значительно увеличилась к 3-8 суткам (28 мг/100мл) и оставалась высокой до 18-20 дня после операции у больных опухолями опорно-двигательного аппарата. У больных, получавших низкомолекулярные гепарины, концентрация РКМФ также нарастала в послеоперационном периоде, но этот показатель был достоверно ниже (18 мг/100мл на 3-8 сутки) по сравнению с больными контрольной группы. Концентрация Д-димера, одного из наиболее чувствительных маркеров тромбообразования, увеличивалась после операции у больных всех групп. Начиная с 3-4 суток послеоперационного периода, у больных, получавших клексан и фраксипарин, повышение Д-димера наблюдалось в меньшей степени, достоверно отличаясь от больных, не получавших антикоагулянтной терапии.
Изучена концентрация фактора Виллебранда в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных (табл.5). У больных контрольной группы на 5-7 сутки после операции концентрация фактора Виллебранда увеличилась в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем и в 3,5 раза по сравнению с донорами. У больных, получавших фраксипарин и клексан, фактор Виллебранда мало менялся в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями, достоверно отличаясь от больных контрольной группы.
Таким образом, применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина и клексана) до операции и в послеоперационном периоде (7-20 дней) у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных снижает активацию прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, что связано с выраженной анти-Ха активностью НМГ и высвобождением ингибитора пути тканевого фактора, который тормозит комплекс тканевой фактор - фактор VIIA, запускающий внутрисосудистое свертывание крови. Под влиянием низкомолекулярных гепаринов снижается уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, уровень фактора Виллебранда. Кроме того, низкомолекулярные гепарины способствуют восстановлению естественных ингибиторов тромбина и других активных сериновых протеаз и поддерживают защитную функцию фибринолитической системы.
2.2 Тромботические осложнения в послеоперационном периоде у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных
Из 80 онкологических больных, оперированных по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата, тромботические осложнения возникли у 5 (6%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики, частота осложнений составила 4 (13%) случая, в группе больных, получавших клексан - в 1 (2%) случае (рис.7).
Рис. 7
При анализе тромботических осложнений было обнаружено, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 3 больных, тромбоз поверхностных вен нижних конечностей - у 2 больных.
Из 320 онкологических больных, оперированных по поводу опухолей органов женской половой системы, тромботические осложнения возникли у 28 (8,7%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики (I группа), частота осложнений составила 17 (13%) случаев, в группе больных, получавших фраксипарин (II группа) - 9 (6%) случаев, в группе больных, получавших клексан (III группа) - 2 (5%) случая (рис.8).
Рис.8
При анализе тромботических осложнений было обнаружено (табл.6), что наиболее частой локализацией тромбоза явились поверхностные и глубокие вены нижних конечностей: тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 9 больных, тромбоз поверхностных вен - у 26 больных. Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии возникла у 2 больных, которая сочеталась с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Тромбозы поверхностных вен нижних конечностей у 7 больных сочетались с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.
Таблица 6. Локализация тромбозов у онкогинекологических больных
Группы I (контрольная гр) N=130 II (фраксипарин) N=145 III (клексан) N=45
Осложнения абс % абс % абс %
17 13 9* 6 2* 5
Тромбозы глубоких вен 5 4 3 2 1 2
Тромбозы поверхностных вен 17 13 7 5 2 5
ТЭЛА 1 1 1 1
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с контрольной группой
Чаще всего тромботические осложнения (46%) выявлены у больных раком яичников. Анализ сроков возникновения тромботических осложнений показал, что у 50% онкологических больных тромботические осложнения развивались в первые 5 суток после операции.
2.3 Оценка эффективности и безопасности применения низкомолекулярных гепаринов
В группах больных, получавших фраксипарин и клексан, определялась анти-Ха активность в плазме крови. Уровень анти-Ха активности фраксипарина составил 0,34 МЕ/мл, уровень анти-Ха активности клексана составил 0,35 МЕ/мл, что соответствует терапевтическому диапазону значений низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений (N=0,2-0,4 МЕ/мл).
Для оценки состояния больных определялся объем операционной и послеоперационной кровопотери, выявление гематом в местах инъекций лекарственных препаратов, раневых гематом, развития микро - и макрогематурии, уровня гемоглобина и тромбоцитов до и после операции.
Исследования показали, что профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов не вызвало увеличения операционной кровопотери (p>0,05)
Средний уровень гемоглобина и количество тромбоцитов не различались в трех группах (p>0,05).
Таблица 7. Геморрагические осложнения у больных опухолями опорно-двигательного аппарата
Группы I (клексан) N=50 II (контрольная гр) N=30 абс. % абс. %
Гематурия 2 4 0 0
Гематомы в области п/о раны 3 6 1 3
Гематомы в местах инъекции 3 6 2 7
Таблица 8. Геморрагические осложнения у онкогинекологических больных
Группы II (фраксипарин) N=145 III (клексан) N=45
Осложнения абс. % абс. %
Гематурия 7 5 3 7
Гематомы в области п/о раны 2 1 1 2
Гематомы в местах инъекции 4 2,8 2 4
Анализ геморрагических осложнений у больных опухолями опорно-двигательного аппарата (табл.7) показал низкую частоту появления гематурии (у 2 больных, получавших клексан) и образования раневых гематом (у 3 больных, получавших клексан и у 1 больного контрольной группы).
Анализ геморрагических осложнений у онкогинекологических больных (табл.8) показал также достаточно низкую частоту появления гематурии (у 7 больных, получавших фраксипарин и у 3 больных, получавших клексан) и образования раневых гематом (у 2 больных, получавших фраксипарин и у 1 больного, получавшего клексан).
Таким образом, профилактическое применение фраксипарина и клексана до операции и в послеоперационном периоде (7-20 дней) у больных опухолями опорно-двигательного аппарата и онкогинекологических больных снижает частоту венозных тромбозов, не увеличивая число геморрагических осложнений.
III. Профилактика нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у онкологических больных, получающих химиотерапию
3.1 Диагностическая значимость различных показателей системы гемостаза
У онкологических больных, которым планируется химиотерапия, имеет место гиперкоагуляция с признаками хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (таблица 3). При изучении исходного состояния системы гемостаза у 180 онкологических больных до проведения химиотерапии была выделена группа больных (30 человек), у которой при изучении стандартной коагулограммы не было выявлено изменений в системе гемостаза.
Распределение больных этой группы по нозологическим формам заболевания представлено в таблице 9.
Таблица 9. Распределение больных, получаюших химиотерапию, по нозологическим формам заболевания
ДИАГНОЗ Количество наблюдений абс. %
Рак молочной железы 5 17
Рак тела матки 6 20
Рак яичников 6 20
Рак поперечно-ободочной кишки 3 10
Рак сигмовидной кишки 4 13
Рак легкого 6 20
Всего 30 100
Эта группа больных (30 человек) была сопоставима по возрасту, полу, сопутствующей патологии со всей группой онкологических больных (180 человек), которым планируется химиотерапия.
В этой группе больных (табл.10) активированное частичное тромбопластиновое время и активность факторов протромбинового комплекса не отличались от значений, характерных для доноров (р>0,05). Концентрация фибриногена и степень агрегации тромбоцитов имели тенденцию к повышению, однако эти изменения были недостоверны (р>0,05). Следовательно, у части больных (17%), которым планируется химиотерапия, нет признаков активации прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза по данным стандартной коагулограммы.
Таблица 10. Стандартная коагулограмма у онкологических больных до химиотерапии (n=30) (X±м)
N Исследуемые показатели Доноры N=40 Больные N=30
1 Активированное частичное тромбопластиновое время, сек 38±0,8 35±1,8
2 Протромбиновая активность по Quick, % 92±2,0 93±1,3
4 Агрегация тромбоцитов: степень агрегации МА, мм 65±1,9 71±2,5
5 РКМФ: этаноловый тест (положительный), % 0 10
Однако при исследовании расширенной коагулограммы (табл.11) было установлено: у 13 больных достоверно снижена антитромбиновая активность плазмы (уровень антитромбина III у 8 больных - 27% и уровень протеина С у 5 больных - 17%).
У 28 из 30 онкологических больных (93%) повышена концентрация Д-димера, у 20 больных (67%) - концентрация РКМФ, у 4 больных (13%) - уровень фактора Виллебранда.
Таблица 11. Характеристика нарушений системы гемостаза у онкологических больных до химиотерапии (n=30)
N Показатели системы гемостаза Колво больных Значения показателей по отношению к норме абс. %
1 Антитромбин III 8 27 снижен
2 Протеин С 5 17 снижен
3 Д-димер 28 93 повышен
4 РКМФ 20 67 повышен
5 Фактор Виллебранда 4 13 повышен
Наличие маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, прежде всего высокого Д-димера (у 93% больных), у больных этой группы можно объяснить вторичной генерацией плазмина, связанной с локальным отложением фибрина. Вследствие умеренного фибринообразования стандартная коагулограмма не отражает нарушений в системе гемостаза. В то же время, увеличение содержания РКМФ и Д-димера связано с высоким риском развития тромботических осложнений у онкологических больных, которым проводится химиотерапия.
Таким образом, у 17% онкологических больных стандартная коагулограмма (АЧТВ, протромбин, концентрация фибриногена, агрегация тромбоцитов) не выявляет изменений в системе гемостаза. Только углубленное изучение системы гемостаза (расширенная коагулограмма) позволяет обнаружить маркеры внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования (РКМФ, Д-димер, фактор Виллебранда, антитромбина III, протеин С), что дает возможность выработать тактику назначения антикоагулянтной терапии.
3.2 Влияние низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза у онкологических больных, получающих химиотерапию.
Для оценки влияния низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза и частоту тромботических осложнений, больные были разделены на 2 группы.
I группа (80 человек) получала с целью профилактики тромботических осложнений низкомолекулярные гепарины на фоне каждого курса химиотерапии. Контрольная группа (III группа 100 человек) - больные, не получавшие медикаментозной профилактики тромботических осложнений.
У больных контрольной группы, не получавших низкомолекулярных гепаринов, уже после 1 курса химиотерапии наблюдалась дальнейшая активизация прокоагулянтного звена системы гемостаза (табл.12). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отображающее активность факторов свертывания крови XII, XI, IX и VIII, максимально укорачивалось к 4 курсу химиотерапии по сравнению с исходным уровнем. Выявлено усиление активности факторов протромбинового комплекса (р<0,05) и значительное повышение концентрации фибриногена. После 3-4 курса химиотерапии концентрация фибриногена увеличивалась в 1,7 раза (до 843 мг/дл) и оставалась на высоком уровне (790мг/дл) в течение всего периода наблюдения.
В группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины, напротив, наблюдалось удлинение АЧТВ (до 40 сек после 3 курса х/т) после каждого курса химиотерапии и постепенное снижение активности факторов протромбинового комплекса, достоверно отличаясь от больных контрольной группы. Концентрация фибриногена у больных, получавших профилактическую терапию, начала снижаться после 1 курса химиотерапии и сохранялась достоверно ниже на протяжении всего периода наблюдения, отличаясь от исходных показателей и больных контрольной группы.
Таблица 12. Влияние НМГ на систему гемостаза у онкологических больных, получающих химиотерапию (n=180) (X±m)
Исследуемые показатели Группы больных До химиотерапии КУРСЫ ХИМИОТЕРАПИИ
1 3 4 7
Активированное частичное тромбопластиновое время, сек контроль 30±1,2 * 26± 0,9 * 25±0,8 * 23±1,2 27±1,3
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с показателями до химиотерапии, “ # “ различия достоверны по сравнению с контрольной группой.
При исследовании функциональной активности тромбоцитов (табл.12) обнаружено дальнейшее усиление агрегации тромбоцитов в группе больных, не получавших профилактической терапии. Высокая агрегация тромбоцитов сохранялась на протяжении всех 7 курсов химиотерапии. У больных I группы степень агрегации тромбоцитов практически не изменялась после химиотерапии по сравнению с исходным уровнем, достоверно отличаясь от больных контрольной группы.
Под влиянием химиопрепаратов у больных контрольной группы, не получавших низкомолекулярных гепаринов, продолжал снижаться антитромбин III. После 4 курса химиотерапии уровень антитромбина III снизился до 70%. Параллельно увеличению курсов химиотерапии происходило существенное падение активности протеина С: к 3 курсу химиотерапии концентрация протеина С снизилась до 50% (в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем). Применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии способствовало сохранению и восстановлению естественных ингибиторов тромбина: концентрация антитромбина III и протеина С значительно повышалась во время химиотерапии по сравнению с исходным уровнем и больными контрольной группы (р<0,05).
При изучении фибринолитического звена системы гемостаза обнаружено снижение уровня плазминогена в период проведения химиотерапии у больных обеих групп (р<0,05); однако у больных контрольной группы концентрация плазминогена снижалась в большей степени (после 4 курса химиотерапии до 64% при норме 108%), достоверно отличаясь от больных, получавших низкомолекулярные гепарины.
Под влиянием химиотерапии наблюдалось дальнейшее повышение маркеров внутрисосудистого свертывания крови (табл.12). К 3-4 курсу химиотерапии положительный этаноловый тест выявлен у 92% больных. Концентрация Д-димера, повышенная еще до химиотерапии, продолжала нарастать после каждого курса химиотерапии, увеличиваясь к 4-6 курсу в 3 раза (4,5мкг/мл).
Применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии способствовало снижению маркеров внутрисосудистого свертывания крови. Положительный этаноловый тест определялся только у 44% больных к 4 курсу химиотерапии. Концентрация Д-димера постепенно снижалась после каждого курса химиотерапии. К 4-5 курсу химиотерапии уровень Д-димера снизился в 2 раза по сравнению с исходным уровнем и 5,8 раза по сравнению с контрольной группой.
При изучении фактора Виллебранда, который является показателем повреждения стенки сосудов и активации системы гемостаза, обнаружено значительное повышение этого фактора в период проведения химиотерапии (420% после 4 курса). У больных I группы, получавших низкомолекулярные гепарины, фактор Виллебранда снижался (в 1,9 раза к 5 курсу химиотерапии), достоверно отличаясь от исходного уровня и больных контрольной группы.
Таким образом, у онкологических больных под влиянием химиотерапии нарастает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови. На фоне значительной активации прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза наблюдается резкое снижение антитромбиновой активности плазмы (антитромбина III и протеина С) и компонентов фибринолиза (плазминогена). Указанные изменения начинаются уже после 1 курса химиотерапии, усиливаясь к 3-4 курсу химиотерапии.
Применение низкомолекулярных гепаринов на фоне химиотерапии снижает активацию прокоагулянтного (удлинение АЧТВ, снижение протромбиновой активности и концентрации фибриногена) и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови (РКМФ и Д-димера), фактора Виллебранда, способствует восстановлению естественных ингибиторов тромбина (антитромбина III и протеина С) и поддерживает защитную функцию фибринолитической системы.
3.3 Тромботические осложнения у онкологических больных, получаюших химиотерапию
Из 180 онкологических больных, получавших химиотерапию, тромботические осложнения возникли у 24 больных (13%) больных. В группе больных, не получавших медикаментозной профилактики, частота осложнений составила 21 (21%) случай, в группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины - 3 (4%) случая (р<0,05) (рис.9).
Рис.9
При анализе тромботических осложнений было обнаружено (табл.13), что наиболее частой локализацией тромбоза явились поверхностные и глубокие вены нижних конечностей (52%): тромбоз глубоких вен нижних конечностей развился у 9 больных, тромбофлебит голени - у 5 больных. Кроме того, у 2 больных был выявлен тромбоз подключичных и подмышечных вен, у 3 больных - тромбоз яремной вены, у 4 больных - тромбоз локтевой вены, и у 1 больного развился тромбоз плечевой артерии.
Тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии развилась у 3 больных в контрольной группе, не получавших профилактической терапии, которая сочеталась с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
Таблица 13. Локализация тромбозов у онкологических больных, получающих химиотерапию
Группы I (НМГ) N=80 III (контрольная гр) N=100
Осложнения абс. % абс. %
3 4 21 21
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 9 9
Тромбофлебит голени 5 5
Тромбоз подключичных и подмышечных вен 2 2
Тромбоз яремной вены 1 1 2 2
Тромбоз локтевой вены 2 3 2 2
Тромбоз плечевой артерии 1 1
ТЭЛА 3 3
Анализ сроков возникновения тромботических осложнений показал, что с увеличением курсов химиотерапии возрастает риск развития тромбозов. У 5 (21%) больных тромботические осложнения развивались после 1 курса химиотерапии, у 7 (29%) больных - после 2 курса химиотерапии. После 3-4 курса химиотерапии тромбозы были выявлены у 12 (50%) больных.
3.4 Оценка эффективности и безопасности применения низкомолекулярных гепаринов
В I группе больных, получавших фраксипарин, клексан и фрагмин, была определена анти-Ха активность в плазме крови. Уровень анти-Ха активности фраксипарина составил 0,34 МЕ/мл, уровень анти-Ха активности клексана составил 0,35 МЕ/мл, уровень анти-Ха активности фрагмина составил 0,32 МЕ/мл, что соответствует терапевтическому диапазону значений низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромботических осложнений (N=0,2-0,4 МЕ/мл).
Геморрагических осложнений, связанных с применением НМГ у онкологических больных, получающих химиотерапию, не было.
Таким образом, применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина, клексана и фрагмина) на фоне химиотерапии позволяет значительно снизить частоту развития тромботических осложнений. Анализ сроков возникновения тромботических осложнений показал, что с увеличением курсов химиотерапии возрастает риск развития тромбозов: 50% всех тромбозов развивались после 3-4 курса химиотерапии.
IV. Профилактика и лечение нарушений системы гемостаза и тромботических осложнений у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию
Клиническая характеристика больных (II группа)
В эту группу входили 70 онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию. Из них 54 мужчины и 16 женщин. Возраст больных колебался от 16 до 69 лет, средний возраст составил 48 лет. Общее число пациентов старше 40 лет составило 54 больных (77 %).
Локализация тромбозов представлена в таблице 14.
Таблица 14. Локализация тромбозов
Локализация Количество наблюдений
Всего больных абс %
70 100
ТЭЛА 8 11
Тромбоз нижней полой вены 11 15
Тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей 46 65
Тромбоз подключичных вен 10 14
Тромбоз локтевой вены 2 3
Наиболее частой локализацией тромбоза явились поверхностные и глубокие вены нижних конечностей - у 46 (65%) больных. Кроме того, тромбоз нижней полой вены выявлен у 11 больных, тромбоз подключичных вен - у 10 больных, тромбоз локтевой вены - у 2 больных. ТЭЛА развилась у 8 больных, которая у 7 из них сочеталась с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
У 30 больных этой группы (42%) диагноз тромбоза был установлен одновременно с диагнозом онкологического заболевания (рис.10).
У остальных 40 онкологических больных тромботические осложнения развивались на различных этапах комплексного лечения до начала химиотерапии.
Рис. 10
4.1 Состояние системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами до химиотерапии
При изучении исходного состояния системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами (табл.15) установлено существенное укорочение АЧТВ (в 1,3 раза по сравнению с больными без тромбозов и в 1,6 раза по сравнению с донорами) и резкое повышение концентрации фибриногена (в 1,5 раза по сравнению с больными без тромбозов и в 2,2 раза по сравнению с донорами) (рис.11,12).
Рис.11 Рис.12.
Отмечаются изменения со стороны тромбоцитарного звена в виде усиления агрегации тромбоцитов (р<0,05).
Значительная активация внутрисосудистого свертывания крови сопровождается снижением антитромбиновой активности плазмы и компонентов фибринолитической системы: у онкологических больных с тромбозами уровень антитромбина III находился на нижней границе нормы, резко снижалось содержание протеина С (до 56%) и плазминогена (до 68%) по сравнению с больными без тромбозов и донорами (рис.13,14).
При изучении маркеров внутрисосудистого свертывания крови выявлена высокая концентрация РКМФ по данным этаноловой пробы (этаноловый тест резко положительный у 100% больных) и ортофенантролинового теста (30 мг/100мл) и существенное повышение содержания Д-димера (до 9.2 мкг/мл - в 6 раз по сравнению с больными без тромбозов) (рис.15).
Рис.13 Рис.14
Таблица 15. Показатели системы гемостаза у онкологических больных с тромбозами (X±м)
Исследуемые показатели Доноры N=40 Больные без тромбозов N=180 Больные с тромбозами N=70
1 Активированное частичное тромбопластиновое время, сек 38±0,8 30±1,2* 24±1,2*,**
2 Протромбиновая активность по Quick, % 92±2,0 93±1,3 94±2,0
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с донорами ”**" различия достоверны по сравнению с больными без тромбозов
Рис.15 Рис.16
При изучении фактора Виллебранда, который является маркером повреждения эндотелия сосудов, наблюдается значительное увеличение этого фактора у больных с тромбозами (в 1,7 раза по сравнению с больными без тромбозов и в 3,4 раза по сравнению с донорами) (рис. 16).
Следовательно, у онкологических больных с тромбозами по сравнению с больными без тромбозов имеет место выраженная гиперкоагуляции с признаками активного внутрисосудистого свертывания крови. Укорочение АЧТВ, повышение концентрации фибриногена, содержания РКМФ, Д-димера, фактора Виллебранда на фоне снижения уровня протеина С и плазминогена являются гемостазиологическими факторами риска развития тромботических осложнений у онкологических больных.
4.2 Влияние низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию
У онкологических больных с тромбозами, возникшими до начала проведения химиотерапии, получавших низкомолекулярные гепарины (табл.16), наблюдалось достоверное удлинение АЧТВ уже после 1 курса химиотерапии по сравнению с исходными показателями; к 3-4 курсу химиотерапии АЧТВ удлинилось в 1,8 раза и сохранялось таковым до 7 курса химиотерапии. Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени оказывают влияние на протромбин: активность факторов протромбинового комплекса, напротив, постепенно повышалась во время проведения химиотерапии, достигая максимальных значений к 5-7 курсу химиотерапии (р<0,05).
Концентрация фибриногена в этой группе больных еще больше нарастала после 1 курса химиотерапии, однако, начиная со 2 курса, постепенно снижалась (к 6 курсу химиотерапии в 2,5 раза). К 5-6 курсу химиотерапии содержание фибриногена вернулось к исходным значениям, соответствующим здоровым людям (рис 17).
Рис.17
Таблица 16. Влияние НМГ на систему гемостаза у онкологических больных с тромбозами, получающих химиотерапию (n=70) (X±m)
Исследуемые показатели До химиотерапии КУРСЫ ХИМИОТЕРАПИИ
Примечание. Знак ”*” различия достоверны по сравнению с показателями до химиотерапии
При изучении функциональной активности тромбоцитов у больных этой группы наблюдалось усиление (р<0,05) степени агрегации тромбоцитов на протяжении всего периода получения химиотерапии, что связано, по-видимому, с прямой активацией тромбоцитов и воздействием химиотерапевтических препаратов на эндотелий сосудов.
Установлено снижение антитромбиновой активности плазмы у онкологических больных с тромбозами, получавших химиотерапию в сочетании с низкомолекулярными гепаринами: уровень антитромбина III значительно снижался уже после 1 курса химиотерапии и оставался низким на протяжении всех 7 курсов химиотерапии (в 1,3 раза после 3-4 курса) (рис 18).
Рис.18
Протеин С, еще один ингибитор свертывания крови, резко сниженный еще до химиотерапии, оставался на этом уровне (в 2 раза ниже по сравнению с донорами после 2 курса химиотерапии) в течение всего периода наблюдений, постепенно повышаясь лишь к 6-7 курсу химиотерап
2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при хирургическом лечении онкологических больных /А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова, Е.С. Горобец, С.П. Свиридова // Вестник ОНЦ им.Н. Н. Блохина РАМН. - 1998. - № 2. - С.13-17.
3. Профилактика тромботических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов у онкологических больных /А.В. Маджуга, Л.П. Кононенко, Е.С. Горобец, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова // Новое в онкологии. Сб. научных трудов. Выпуск 4. - 1999. - С.211-216.
4. Влияние клексана (низкомолекулярного гепарина) на систему гемостаза и частоту послеоперационных тромботических осложнений у онкологических больных /А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, Л.П. Кононенко, Е.С. Горобец, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 2. - С.54-56.
5. ДВС - синдром у больных злокачественными новообразованиями / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова // Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - № 1. - С.468-470.
6. Состояние системы гемостаза у больных раком яичников / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова, Н.Г. Кормош // Клиническая лабораторная диагностика. Национальные дни лабораторной медицины России. - М., 2000. - № 10. - С.43.
7. Диагностика и профилактика нарушений системы гемостаза у больных злокачественными новообразованиями/ А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 10. - С.13-14.
8. Диагностика нарушений системы гемостаза у больных раком яичников /А.Л. Елизарова, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, В.М. Астахова, Н.Г. Кормош // V ежегодная онкологическая конференция: Тезисы докладов. - М., 2001. - С.173.
9. Состояние системы гемостаза на этапах комбинированного лечения у больных раком яичников /А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова, Н.Г. Кормош // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 10. - С.12.
10. Патогенез, диагностика, профилактика нарушений системы гемостаза у больных злокачественными новообразованиями / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, Астахова В.М. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2002. - № 1. - С.24-25.
11. Профилактика нарушений системы гемостаза при хирургическом лечении онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2002. - № 1. - С.84-85.
12. Профилактика нарушений системы гемостаза при химиотерапевтическом лечении онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова // Материалы I Всероссийского Съезда гематологов. Гематология и трансфузиология. - 2002. - № 1. - С.84-85.
13. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромботических осложнений у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова // X Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2003. - С.254.
14. Профилактика и лечение тромботических осложнений с помощью клексана у онкогинекологических больных / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова, Л.П. Кононенко // X Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2003. - С.357.
15. Профилактика низкомолекулярными гепаринами послеоперационных венозных тромбозов у онкогинекологических больных / А.Н. Закарян, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.В. Кузнецов, А.Л. Елизарова // X Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2003. - С.189.
16. Профилактика послеоперационных венозных тромбозов у онкогинекологических больных с использованием низкомолекулярных гепаринов /А.Н. Закарян, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.В. Кузнецов, А.Л. Елизарова // Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы. Сб. научных трудов. - М., 2003. - С.148.
17. Тромботические осложнения при хирургическом лечении онкогинекологических больных / А.Н. Закарян, А.В. Кузнецов, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, Л.П. Кононенко // Вестник РОНЦ им.Н. Н. Блохина РАМН. - 2003. - №4. - С. 19-21.
19. Диагностика и лечение синдрома ДВС у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина, В.М. Астахова // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Минск, 2004. - ч.1. - С.387-388.
20. Д-димер в диагностике тромбоэмболии легочной артерии и синдрома ДВС у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина // Вестник московского онкологического общества. - 2004. - С.51-52.
21. Нарушения гемостаза и их профилактика в онкологии / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, С.П. Свиридова, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина, А.Н. Закарян, З.В. Павлова // Вестник московского онкологического общества. - 2004. - № 4. - С.5-7.
22. Нарушения системы гемостаза при хирургическом лечении онкогинекологических больных / А.Н. Закарян, А.В. Кузнецов, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Минск, 2004. - ч.1. - С.107-108.
23. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами у онкологических больных / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, А.Н. Закарян, Г.Н. Зубрихина // Международный конгресс "Тромбоз, гемостаз, патология сосудов": Тез докладов. - Санкт-Петербург, 2004. - С.53.
24. Патогенез нарушений системы гемостаза и их профилактика у больных злокачественными новообразованиями / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина, А.Н. Закарян // Энциклопедия клинической онкологии. - М., 2004. - С.133-134.
25. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений с помощью клексана у больных опухолями опорно-двигательного аппарата/ О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, А.Ю. Бохян, Г.Н. Зубрихина // Сопроводительная терапия в онкологии, 2004. - № 1. - С.24.
26. Профилактика нарушений системы гемостаза низкомолекулярными гепаринами у онкогинекологических больных / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, А.Н. Закарян, Г.Н. Зубрихина // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Минск, 2004. - ч.1. - С.392.
27. Случаи успешного лечения тромбоэмболических осложнений / Д.А. Типисев, О.Г. Мазурина, С.П. Свиридова, Н.Б. Боровкина, В.А. Черкасов, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова // Вестник московского онкологического общества. - 2004. - № 4. - С.2.
28. Клиническая значимость Д-димера в диагностике тромбоэмболических осложнений у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, Л.П. Кононенко // XII Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2005. - С.175.
29. Низкомолекулярные гепарины при химиотерапии у онкологических больных /О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина, Л.П. Кононенко // XII Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2005. - С.247.
30. О клинической значимости Д-димера в диагностике и лечении тромботических осложнений и ДВС-синдрома у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, С.П. Свиридова, Г.Н. Зубрихина // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 5. - С.55-57.
31. Тромботические осложнения и их профилактика низкомолекулярными гепаринами у онкологических больных /О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина, А.Н. Закарян // Сопроводительная терапия в онкологии, 2005. - № 1. - С.42-45.
32. Д-димер в диагностике тромбоэмболических осложнений и синдрома ДВС у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, С.П. Свиридова // Сопроводительная терапия в онкологии, 2006. - № 1. - С.35-38.
34. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных: современное состояние проблемы (обзор литературы) / О.В. Сомонова // Вестник РОНЦ им.Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т.17. - № 2. - С.39-43.
35. Профилактика нарушений системы гемостаза и послеоперационных тромботических осложнений у больных опухолями опорно-двигательного аппарата/ О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, В.Ю. Сельчук, Г.Н. Зубрихина, А.Ю. Бохян // Сопроводительная терапия в онкологии, 2006. - № 2. - С.28-33.
36. Профилактика нарушений гемостаза низкомолекулярными гепаринами у онкогинекологических больных / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина, В.Ю. Сельчук, А.Н. Закарян, Л.П. Кононенко // Вестник РОНЦ им.Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т.17. - № 3. - С.38-43.
37. Профилактика нарушений системы гемостаза у онкологических больных, получавших химиотерапию / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина // IV Съезд онкологов и радиологов СНГ: Тезисы докладов. - Баку, 2006. - С.450-452.
38. Влияние низкомолекулярных гепаринов на тромбоцитарное звено системы гемостаза при хирургическом лечении и химиотерапии онкологических больных / А.Л. Елизарова, А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, Г.Н. Зубрихина // XIV Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2007. - С.611.
39. Диагностика и лечение острого синдрома ДВС у больных злокачественными новообразованиями / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова // XIV Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2007. - С.619.
40. Низкомолекулярные гепарины у онкологических больных с тромбозами, получавших химиотерапию / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина // XIV Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов. - М., 2007. - С.629.
41. Тромботические осложнения и их профилактика в онкологии / О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова, Г.Н. Зубрихина // Новые возможности лекарственного лечения онкологических больных. Материалы школы по онкологии (химиотерапия опухолей). XIV Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство" - М., 2007. - С.135-137.
42. Immunotherapy with or without low molecular weight heparin in metastatic renal cell carcinoma patients with abnormal coagulation / I. Tsimafeyeu, L. Demidov, A. Madzhuga, O. Somonova, A. Elizarova, G. Kharkevich, N. Petenko // Educational and abstract book ESMO conference Lugano. - 2007. - V.18. - Suppl.9. - P.53.
43. Is an abnormal coagulation prognostic factor to impact on efficacy of immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma patients? /I. Tsimafeyeu, L. Demidov, A. Madzhuga, O. Somonova, G. Kharkevich, A. Elizarova // 7th joint Conference of the American Association for Cancer Research and the Japanese Cancer Association. - 2007. - D.34.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
