Алгоритм обследования пациентов с кистозными поражениями в почке. Принципы хирургического лечения на основании этиологии и патогенеза заболевания у детей. Иммуногистохимические изменения в биологических средах при различных формах кистозных аномалий.
При низкой оригинальности работы "Диагностика и тактика хирургического лечения кортикальных кистозных поражений почек у детей", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 134 детей с кортикальными кистозными поражениями почек (мультикистозная дисплазия, поликистозная болезнь по аутосомно-доминантному типу, солитарная киста, дивертикул чашечки) в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, находившихся в отделении урологии и плановой хирургии, и наблюдавшихся в нефроурологическом центре консультативно-диагностического отделения ДГКБ №13 им. Интрапаренхиматозное расположение кистозных полостей наблюдалось у 48 (61,53%) пациентов и превалировало над другими разновидностями локализации кист, что нашло в дальнейшем отражение в дифференцированном подходе к диагностике и выработке тактики лечения, парапельвикальное - у 9 (11,53%), кортикальное и субкортикальное - у 21 (26,92%) ребенка (Таб. Кистозные полости с размером более 3,0 см были выявлены у 64 (82,05%) пациентов, в левой почке кисты определялись у 33 (42,3%) детей, в правой - у 31 (39,74%) ребенка. Дети с кистозными полостями в почках размером более 3,0 см направлялись на стационарное лечение. При контрастном исследовании у пациентов с АДПКБ визуализировались три варианта структуры коллекторной системы почки: увеличенная в размере почечная тень, лоханка удлинена и выглядит «расчлененной» с раздвинутыми и сдавленными кистами чашечками (2 пациента-10%); незначительно увеличенные почки с деформациями и неравномерным наполнением лоханки и чашечек (2 пациента - 10%); нормальное рентгенографическое изображение почек и коллекторной системы (16 пациентов - 80%).Среди видов кортикальных кистозных поражений почек солитарные кисты занимают первое место (58,2%) и имеют преимущественно (61,5%) интрапаренхиматозную локализацию в ее верхнем или нижнем полюсах, что связано с особенностями нефрогенеза апикальных сегментов. Разработанные алгоритмы обследования пациентов с различными вариантами кортикальных кистозных поражений почек, позволяют избежать ошибок в дифференциальной диагностике и выбрать рациональную тактику лечения. Ранняя диагностика кортикальных кистозных образований почки и применение малоинвазивных способов хирургического лечения дает возможность избежать вторичных необратимых изменений в почечной паренхиме, предупредить развитие осложнений, добиться хороших результатов лечения при условии минимальной травматизации окружающей паренхимы почки. Результаты иммуногистохимических исследований у пациентов с солитарными кистами и кистозными образованиями при АДПКБ доказывают необходимость и эффективность использования хирургических методов коррекции. При типичных формах мультикистозной дисплазии показатели трансформирующего и эпидермального факторов роста в моче соответствуют нормативным, что свидетельствует об отсутствии активности процесса стимулирующего образование и рост кистозных полостей и позволяет воздержаться от выполнения нефрэктомии.
Вывод
1. Среди видов кортикальных кистозных поражений почек солитарные кисты занимают первое место (58,2%) и имеют преимущественно (61,5%) интрапаренхиматозную локализацию в ее верхнем или нижнем полюсах, что связано с особенностями нефрогенеза апикальных сегментов.
2. У всех пациентов с АДПКБ выявлены нарушения почечного кровотока характеризующегося повышение периферического сопротивления на крупных и снижением на мелких артериях. Значительное улучшение показателей кровотока отмечено после устранения кистозных образований диаметром более 3 см с помощью пункционно склеротического метода.
3. Разработанные алгоритмы обследования пациентов с различными вариантами кортикальных кистозных поражений почек, позволяют избежать ошибок в дифференциальной диагностике и выбрать рациональную тактику лечения.
4. Ранняя диагностика кортикальных кистозных образований почки и применение малоинвазивных способов хирургического лечения дает возможность избежать вторичных необратимых изменений в почечной паренхиме, предупредить развитие осложнений, добиться хороших результатов лечения при условии минимальной травматизации окружающей паренхимы почки.
5. Выбор метода лечения пациентов с кортикальнми кистозными поражениям почек определяются: размерами кистозного образования, тенденцией его к росту, локализацией кистозной полости, наличием клинических проявлений и возможных осложнений.
6. Результаты иммуногистохимических исследований у пациентов с солитарными кистами и кистозными образованиями при АДПКБ доказывают необходимость и эффективность использования хирургических методов коррекции.
7. При типичных формах мультикистозной дисплазии показатели трансформирующего и эпидермального факторов роста в моче соответствуют нормативным, что свидетельствует об отсутствии активности процесса стимулирующего образование и рост кистозных полостей и позволяет воздержаться от выполнения нефрэктомии. При солидных формах мультикистоза показана нефрэктомия, так как наличие недифференцированной мезенхимы потенцирует угрозу малигнизации.
8. Пункционый метод лечения с последующим склерозированием является высокоэффективными и должен быть приоритетными в лечении детей с солитарными кистами почек и кистозными образованиями при АДПКБ.
Практические рекомендации
1. Изменения в структурах почечной ткани, обусловленные прогрессирующим ростом кист, диктуют необходимость раннего устранения имеющейся патологии с использованием минимально инвазивных хирургических вмешательств.
2. В диагностике кистозных образований почек необходимо применять алгоритм обследования пациентов, начиная с менее инвазивного и, в то же время, информативного метода исследования - УЗ сканирования с допплерографией почечных сосудов и обязательным проведением диуретической пробы.
3. Необходимым условием адекватного лечения должно явиться тщательное соблюдение всего алгоритма обследования, направленного на дифференциальную диагностику кистозных поражений и соблюдение протокола хирургического лечения.
4. Солитарные кисты почки, как интрапаренхиматозные, субкортикальные, так и парапельвикальные, размером 2-2,5 см, с бессимптомным течением, не нарушающие уро- и гемодинамику (по данным допплерографии) подлежат динамическому ультразвуковому мониторингу, не реже 1 раза в 6 мес.
5. Кистозные образования размером более 3 см, независимо от локализации, имеющие тенденцию к росту, требуют пункционного лечения. Предпочтение следует отдавать методу пункции с дренированием и этапным склерозированием.
6. Продолжительность проведения склеротерапии определяется количеством содержимого, отходящего по дренажу из кистозной полости. Показанием к удалению дренажа является прекращение отхождения содержимого из полости кисты, при условии, что объем полости не превышает 1,5 см (определяется размером завитка дренажной системы).
7. При выявлении кистозного образования, имеющего сообщение с коллекторной системой почки, с тенденцией к росту и вызывающего ишемию паренхимы, возможно использование модифицированного (использование системы внутреннего дренирования) пункционного метода лечения с этапным склерозированием, с предварительным проведением кистографии, для исключения проникновения склерозирующего препарата в коллекторную систему почки.
8. В случае нагноения солитарной кисты показано проведение пункции, дренирования и санации полости. Проведение последующей склеротерапии допускается лишь при условии купирования воспалительного процесса.
9. В случае кровоизлияния в полость кисты необходима выжидательная тактика с проведением антибактериальной терапии. При этом склеротерапия не показана.
10. Всем пациентам с поликистозной болезнью почек при диаметре кистозных полостей более 3 см и нарушениями гемодинамики показано применение метода одномоментного пункционного лечения с последующей склеротерапией.
11. При локализации простой солитарной кисты в верхнем полюсе почки у детей гиперстенического телосложения и при парапельвикальном расположении образований методом выбора является лапароскопическая кистэктомия.
12. Исследования факторов роста (TGF ?, EGF) в моче у пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек могут служить скрининговым методом оценки активности процесса образования и роста кистозных полостей.
Список литературы
1. Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный. «Солитарная киста почки» Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006, С. 312-313.
2. С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, С.Г. Врублевский, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный. «Результаты пункционного лечения солитарных кист почек у детей» Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2007, С. 312-313.
3. С.Г. Врублевский, Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, Г.С. Поддубный. «Опыт применения пункционного метода в лечении простых кист почек у детей» Сб. научных трудов СПБГПМА «Вестник педиатрической академии», посвященный 85-летию Г.А. Баирова, 2007 год, вып. 6, С. 82-84.
4. С.Л. Коварский, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный. «Малоинвазивные технологии в лечении кист почек у детей». Материалы IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). Казань, 2007, С. 112-113.
5. Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, 6. Е.Н. Врублевская и др. «Кистозные поражения почек» // Детская хирургия (национальное руководство) - М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, гл. 33, С. 574-580.
7. Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, 8. Е.Н. Врублевская и др. «Мочекаменная болезнь» // Детская хирургия (национальное руководство) - М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, гл. 43, С. 722-727.
9. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный. «Применение пункционного метода в лечении детей с кистозными образованиями почек». Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2008, С. 350.
10. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 11. Е.Н. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Тактика лечения при солитарных кистозных образованиях почек у детей». Материалы V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Журнал Практическая Медицина, №6 (30), С. 32. Казань, 2008.
12. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 13. Е.Н. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты применения пункционного метода в лечении детей с аутосомно-доминантным поликистозом почек». Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». Москва, 2008, С. 110-111.
14. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 15. Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты применения пункционного метода в лечении детей с кистозными образованиями почек». Материалы 1-го съезда детских урологов-андрологов. Москва, 2008, С. 29.
16. С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный, А.И. Гуревич, Е.В. Феоктистова. «Использование пункционного метода лечения простых кист почек у детей». // Детская хирургия. - 2008. - №1. - С. 16-19.
18. Е.Н. Врублевская, С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, И.Н. Корзникова, 19. Г.С. Поддубный, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, В И. Овчинников. «Малоинвазивные технологии в лечении кистозных образований почек у детей». // Детская хирургия. - 2008. - №4. - С. 35-37.
20. Е.Н. Врублевская, С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Г.С. Поддубный. «Опыт применения пункционного метода в лечении кистозных образований почек у детей» // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2008. - №33. - С. 45-48.
21. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 22. Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, Ю.Л. Подуровская. «Результаты применения малоинвазивного пункционного метода в лечении солитарных кист почек у детей». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, С. 269-270.
23. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 24. Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, Ю.Л. Подуровская. «Использование пункционного метода в лечении детей с поликистозной болезнью почек по аутосомно-доминантному типу». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, С. 271-272.
25. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 26. Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты хирургического лечения детей с кистозными образованиями почек». Журнал «Андрология и генитальная хирургия». - 2009. - №2. - стр. 157. // Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи, 2009 год.
27. Ю.Л. Подуровская, Ю.И. Кучеров, Е.М. Хаматханова, Н.В. Машинец, 28. Ю.В. Жиркова, Е.Н. Врублевская. «Диагностика и хирургическое лечение мультикистоза почек у новорожденных». Материалы 2 Всероссийского Конгресса. Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. Москва, 24-27 ноября 2009, стр. 138-139.
29. С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, Е.Н. Врублевская, Л.Б. Меновщикова, 30. С.Л. Коварский, И.Н. Корзникова. «Современная диагностика и тактика лечения при пиелоэктазии у детей». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, стр. 70-72.
31. Ю.Л. Подуровская, Ю.И. Кучеров, Е.Н. Врублевская, Н.В. Машинец. «Клинические наблюдения хирургического лечения мультикистоза почек у новорожденных». // Детская хирургия - 2009 - №1 - стр. 54-56.
32. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Н.А. Аль-Машат, А.И. Гуревич, Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Выбор тактики лечения пациентов с мультикистозной дисплазией». Материалы к 6 Региональной научно-практической конференции. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Практическая медицина №8 (40). - Казань, 2009, С. 23-24.
33. Заявка №2009140817 «Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей». Опубликовано в официальном бюллетене Российского агентства по патентам и товарным знакам (Роспатент) «Изобретения и полезные модели» 10.12.2010 №1004.
36. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, 37. Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Современные аспекты ведения больных с мультикистозом почек». // Детская хирургия. - 2010. - №2. - С. 35-37.
38. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, 39. Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и методах лечения солитарной кисты почки у детей». // Детская хирургия. - 2010. - №2. - С. 39-43.
40. Е.Н. Врублевская, М.В. Левитская, Л.Б. Меновщикова, Н.В. Голоденко, Е.В. Феоктистова. «Предварительное отведение мочи с использованием малоинвазивных технологий у новорожденных с обструктивными уропатиями». // Вестник РГМУ. - 2010. - Специальный выпуск №3. - С. 28.
41. Е.Н. Врублевская, Ю.Л. Подуровская, Е.М. Хаматханова. «Оптимизация тактики ведения новорожденных с кистозной дисплазией почек». // Вестник РГМУ. - 2010. - Специальный выпуск №3. - С. 37-38.
