Диагностика и современные методы лечения патологии сетчатки при дистрофических и сосудистых нарушениях - Реферат

Доктор Кайнак считает, что ВМД является многофакторным заболеванием и поэтому лечение должно быть направлено на различные причинно-следственные механизмы. дистрофический сосудистый сетчатка лечение Сосудистая патология сетчатки глаза, и, прежде всего, диабетическая ретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация и тромбоз центральных артерий сетчатки являются лидирующими причинами слепоты и инвалидности населения. Чувствительность сетчатки к продуктам окислительного стресса и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: во-первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; во-вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению; в-третьих, сетчатка, как производное нервной ткани, особенно чувствительна к гипоксии. Основным достоинством томографов является возможность дифференцировать оптическую структуру сетчатки, выявить недоступные при офтальмоскопии утолщения сетчатки, интраретинальные патологические процессы, а также помощь в оценке реакции сетчатки и РПЭ на лечение. Боле того пациенты с монолатеральной ХНВ развившейся на одном глазу и первыми признаками «сухой» формы ВМД на парном глазу, имеют примерно 50% шанс прогрессирования ВМД в неоваскулярную форму на этом глазу в течение 5 лет.

Реферат на тему: «Диагностика и современные методы лечения патологии сетчатки при дистрофических и сосудистых нарушениях» основан на прочитанной и переведенной литературе и литературном поиске интернет-сайтов. Материал взят из журналов Ophthalmology, Eurotimes, Ophthalmol, The official journal of the Canadian Ophthalmological Society и медицинских сайтов http://care.diabetesjournals.org, http://emedicine.medscape. com.

В данном реферате рассматриваются вопросы распространения дистрофических и сосудистых заболеваний сетчатки в популяции, их этиология и патогенез. Отражены современные методы диагностики и лечения. Особое внимание уделялось статьям, в которых содержалась информация о макулярном отеке и новейших методах его лечения. Затрагиваются правовые вопросы о применении препаратов официально не утвержденных для интравитриального введения - «off-label», т.е. «вне инструкции» при информированном согласии пациента.

В статье «Two studies find a strong rationale for combination treatments in AMD» журнала EUROTIMES доктор Кайнак отмечает, что комбинированная терапия обеспечивает два основных преимущества при лечении экссудативной формы ВМД: более высокую медицинскую эффективность по сравнению с монотерапией, а также большую экономическую эффективность. Доктор Кайнак считает, что ВМД является многофакторным заболеванием и поэтому лечение должно быть направлено на различные причинно-следственные механизмы. дистрофический сосудистый сетчатка лечение

1. Распространенность дистрофических заболеваний

Сосудистая патология сетчатки глаза, и, прежде всего, диабетическая ретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация и тромбоз центральных артерий сетчатки являются лидирующими причинами слепоты и инвалидности населения. Одной из основных причин снижения зрения при данной патологии является развитие макулярного отека. Частота его возникновения составляет 42% у больных диабетом I типа и более 80% - у больных диабетом II типа. При тромбозе височных ветвей центральной вены сетчатки в 60% - 100% случаев развивается макулярный отек, причем у 1/3 - 2/3 лиц он сохраняется в течение года и более, приобретая хроническое течение.

По данным R. Klein, B. Klein [1], возрастная макулярная дистрофия (ВМД) встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, по данным R.S.Williams и соавт. [2] - в 58-100% случаев среди лиц старше 60 лет. ВМД занимает третье место среди причин слепоты во второй половине жизни после глаукомы и диабетической ретинопатии [3], является основной причиной слепоты и инвалидности в США, Англии, способствует этому двусторонность процесса. По наблюдениям C.C. Klaver, R. Klein [4] оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев. Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей трудоспособности. Частота ВМД растет параллельно с увеличением возраста больных. Так, в возрастной группе от 52 до 64 лет, она составляет 1,6%, от 65 до 74 лет - 15%, от 75 до 84 лет - 25%, а среди лиц старше 85 лет - 30%. По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33%.

В Австралии распространенность окклюзии вен сетчатки от 0,7% у больных в возрасте 49-60 лет и до 4,6% у пациентов старше 80 лет. Центральные окклюзии вен (ЦВС) сетчатки чаще встречаются у больных старше 65 лет. Мало исследований в отношении расы, однако, окклюзии редко встречаются в Западной Азии и среди индийского населения. [5]

Системные заболевания, включая артериальную гипертонию, гиперлипидемию, курение и ожирение являются факторами риска развития окклюзии вен сетчатки. Сопутствующая глазная патология, такая как глазная гипертензия и открытоугольная глаукома, увеличивают риск развития окклюзии ЦВС. [6]

Сахарный диабет вызывает долгосрочные системные осложнения, которые имеют значительное влияние, как на пациента, так и на окружающих его людей, поскольку болезнь обычно поражает людей в наиболее продуктивном возрасте. Однако наиболее распространенным осложнением является диабетическая ретинопатия. Примерно 16 миллионов американцев страдают диабетом, причем 50% из них даже не знают об этом. Из тех, кто знает, лишь половина получает надлежащую помощь для глаз.

Таким образом, это не удивительно, что диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты у лиц в возрасте 25-74 лет в Соединенных Штатах Америки. Заболеваемость диабетом увеличивается во всем мире, по крайней мере, в части изза увеличения числа случаев ожирения и сидячего образ жизни. Лечение диабетической ретинопатии влечет за собой огромные расходы, но, по оценкам, это составляет лишь одну восьмую часть расходов на выплаты по социальному страхованию за потерю зрения. Эта стоимость несравнима с расходами в виде потери производительности и качестве жизни. [7]

С увеличением продолжительности диабета, или с увеличением возраста с момента возникновения диабета, существует высокий риск развития диабетической ретинопатии и осложнения диабетической ретинопатии, в том числе макулярного отека или пролиферативной диабетической ретинопатии.

2. Этиология и патогенез сосудистых и дистрофических заболеваний

В этиологии инволюционной ЦХРД много неясных моментов. По последним данным, заболевание считается генетически детерминированным с аутосомно-доминантным типом наследования. Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно-сосудистым заболеваниям. E.F. Cherney отмечает, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни - в 7 раз. Атеросклеротические бляшки общей сонной артерии увеличивают риск развития ВМД в 2,5 раза, бляшки в области бифуркации сонных артерий - в 4,7 раза.

J.R. Vingerling и соавторы на основании обследования 104 пациентов с ВМД считают, что атеросклероз играет важную роль в патогенезе этого заболевания. Доказано, что поражение фиброзно-эластических тканей глаза и мембраны Бруха идентичны характеру атеросклеротического поражения в стенках артерий мышечно-эластического типа. Происходит инфильтрация липидами сосудистой стенки, мембраны Бруха с дальнейшим образованием друз и кальцинозом, формированием субретинальной атеросклеротической бляшки.

J.M. Tso, C.V. Shin связывают развитие дистрофии сетчатки при воздействии видимого света с нарушением гематоретинального барьера.

В разных исследованиях рассматривались и другие факторы, включая гормональный статус, экспозицию воздействия солнечных лучей, употребление алкоголя.

Szostak W.B., в последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводит окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны клетки и другие ее структуры. Фототоксичной для сетчатки является коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи. Чувствительность сетчатки к продуктам окислительного стресса и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: во-первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; во-вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению; в-третьих, сетчатка, как производное нервной ткани, особенно чувствительна к гипоксии.

В 70-90 гг. двадцатого века в США, Великобритании, Австралии и других странах были проведены обширные мультицентровые исследования, изучающие факторы риска развития диабетических изменений сетчатки, возможности лазерного и хирургического лечения их наиболее тяжелых проявлений. Так исследования «Diabetes Control and Complications Trial» (США), «Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study» (США) и «Prospective Diabetes Study» (Великобритания) достоверно доказали, что контроль гликемии и интенсивная инсулинотерапия значительно уменьшают риск потери зрения. Так, в частности, по данным этих исследований на фоне компенсации сахарного диабета на 23% снижается риск возникновения и на 58% риск дальнейшего развития диабетического макулярного отека.

3. Диагностика сосудистых и дистрофических заболеваний

Диагностика ВМД базируется на данных анамнеза, жалобах пациента, оценке зрительных функций и данных офтальмоскопии (предпочтительнее стереоскопическая биомикроскопия).

В настоящее время одним из самых информативных методов при выявлении патологии сетчатки признана флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД). Для проведения ФАГД применяют различные модели фотокамер и флюоресцеин, молекула которого имеет небольшой размер и низкую молекулярную массу, что позволяет ей легко проникать через большинство биологических мембран путем диффузии. Однако при планировании ФАГД необходимо учесть все возможные риски, связанные с этой процедурой. Могут возникнуть тяжелые медицинские осложнения, вплоть до летального исхода (1 случай на 200 000 пациентов).

При проведении ангиографии обычно делают стереоскопические цветные снимки глазного дна, так как они помогают исследовать центральные отделы глазного дна и серозные отслойки нейроэпителия и РПЭ, а также определить причину блокированной флюоресценции или экстравазации из неизвестного источника в поздней фазе ангиографии. Стереоскопические снимки также могут быть использованы как исходные для динамического наблюдения за рядом пациентов с выраженной сухой фомой ВМД и за пациентами в процессе лечения.

Ангиография с индоцианин зеленым приобрела популярность после внедрения цифровых фундус-камер. Индоцианин зеленый имеет пики абсорбции вблизи красного спектра. Большие длины волн лучше проникают в РПЭ или в субретинально расположенную кровь, или серозную жидкость. Поэтому сосуды хориоидеи лучше видны с индоцианин зеленым, чем с флюоресцеином. Кроме того, в отличие от флюоресцеина, индоцианин зеленый практически полностью связывается с белками и поэтому не дает пропотевания из нормальных сосудов хориоидеи и ХНВ. Ангиография с индоцианин зеленым удобна для выявления субретинальной неоваскуляризации при наличии отслойки РПЭ, непрозрачной субретинальной жидкости или геморрагии. К сожалению, индоцианин зеленый в нашей стране не разрешен для медицинского применения.

Для оценки топографии и морфологии макулы применяют OCT (оптическая когерентная томография), что позволяет выявлять структурные изменения на самых ранних стадиях дегенерации сетчатки. Основным достоинством томографов является возможность дифференцировать оптическую структуру сетчатки, выявить недоступные при офтальмоскопии утолщения сетчатки, интраретинальные патологические процессы, а также помощь в оценке реакции сетчатки и РПЭ на лечение.

В настоящий момент, по мнению доктора Дианы До (Diana V. Do), никакая другая методика не может сравниться по диагностической ценности с ФАГ, включая оптическую когерентную томографию (ОКТ), использование решетки Амслера (РА) и преференционную периметрию (preferential hyperacuity perimeter - PHP). «Наше исследование показало, что ОКТ, РА и РНР, являются умеренно чувствительными при обнаружении начальных стадий хориоидальной неоваскуляризации. Не смотря на то, что ОКТ более специфичный метод, чем РА и РНР, тем не менее, ФАГ остается непревзойденным стандартом диагностики первых признаков ХНВ и не может быть заменена ни одним из других методов», сказала она, обращаясь к делегатам конгресса Макула-2010.

Представляя результаты исследования с аббревиатурой «AMD DOC», в ходе которого проводится изучение ранних признаков развития ХНВ при ВМД, доктор До, профессор офтальмологии Вилмеровского глазного института при медицинском колледже Джонса Хопкинса (г. Балтимор, США), подчеркнула, что ранняя диагностика ХНВ несомненно позволила бы улучшить функциональные результаты лечения пациентов.

Она также отметила, что основной причиной снижения зрения при ВМД является ХНВ. Боле того пациенты с монолатеральной ХНВ развившейся на одном глазу и первыми признаками «сухой» формы ВМД на парном глазу, имеют примерно 50% шанс прогрессирования ВМД в неоваскулярную форму на этом глазу в течение 5 лет.

«Именно поэтому ранняя диагностика ВМД так важна. Из результатов исследований MARINA и ANCHOR мы знаем, что примерно 33% пациентов которым вводили ранибизумаб, могут получить прибавку остроты зрения в 3 строки и более. При этом у большинства пациентов, которым вводили ранибизумаб, не происходило более или менее значительного повышения остроты зрения. Мы полагаем что когда мы лечим пациентов, у которых очаги неоваскуляризации имеют относительно небольшие размеры, то у них мы можем ожидать намного более существенной прибавки зрения. У них также выше шанс к стабилизации зрительных функций впоследствии. Таким образом, очевидно, что основной задачей, которая стоит перед нами, является диагностика малых очагов ХНВ и их своевременное лечение», добавила она.

Помимо этого доктор До пояснила, что главной задачей проспективного мультицентрового исследования AMD DOC, является определение чувствительности прибора для ОКТ модели Stratus у пациентов с ранними признаками неоваскулярной формы ВМД в течение 2-х летнего периода наблюдений. В качестве одной из задач исследования также стоит определение специфичности ОКТ также как и чувствительности и специфичности РНР и тестов с РА. В данное исследование в общей сложности вошли 98 пациентов при среднем возрасте, составляющем 79 лет.

Критерии, по которым пациенты включались в исследование, включали наличие ХНВ на одном глазу, когда при этом на парном глазу диагностировали, по меньшей мере, одну друзу диаметром более 125 микрон, а также пигментные изменения сетчатки на расстоянии не более 3600 микрон от центральной ямки. В качестве дополнительных критериев отбора было отсутствие исходных изменений по данным ОКТ и ФАГ, что доказывало отсутствие признаков ХНВ на глазу, входившем в опытную группу. При этом оба указанных исследования должны были проводиться с интервалом не более одной недели. На исследуемом глазу допускали наличие географической атрофии вне фовеолярной локализации.

К критериям, по которым пациенты исключались из данного исследования, были аллергические реакции на флуоресцеин, также как далеко зашедшая форма ВМД и ХНВ на обоих глазах, и в том числе географическая атрофия сетчатки на исследуемом глазу.

Анализируя детально каждую из выше перечисленных диагностических методик, доктор До отметила, что позитивный тест по решетке Амслера определяли по тому, когда испытуемый отмечал нечеткость или размытость линий, их изгиб или прерывистость. При этом исследование должно было производиться достаточно опытным специалистом. Позитивный результата теста РНР было выявление значений находящихся вне лимитов нормативных значений и показателем Р менее, чем 0,1. Положительным тестом по данным ОКТ было 10% увеличение толщины сетчатки в центральной зоне по данным макулярной карты (или увеличение толщины от базовой более чем на 25 мкм). А также признаки наличия субретинальной жидкости или комбинация сомнительных и установленных интраретинальных кистозных образований, в том числе подозрение или четкие признаки наличия субретинальной жидкости.

С позиции полученных результатов, чувствительность каждого теста при первом визите пациента, когда данные ФАГ расценивались как позитивные по наличию ХНВ были следующие: 0.4% для ОКТ, 0.42% для РА и 0.5% для РНР. Чувствительность выше указанных тестов по детекции ХНВ верифицированной при помощи ФАГ, при первом обращении больного, если в качестве показателей была взята рекомендация офтальмолога по началу курса лечения, составила: 0.69% для ОКТ, 0.5% для РА и 0.7% для РНР. При этом ОКТ среди всех тестов обладала наибольшей специфичностью.

Анализируя полученные результаты, доктор До признала что ее исследование имело ряд ограничений.

«В данном исследовании мы использовали прибор для ОКТ модели Stratus (Carl Zeiss Meditec). Однако в настоящее время известно, что новое поколение приборов - т.н. спектральные ОКТ является более чувствительными при выявлении аномалий связанных с ХНВ, хотя и менее специфичными. Кроме того, у некоторых пациентов переход заболевания в стадию неоваскуляризации в период наблюдения произошел при посещениях больных вне контрольных сроков наблюдения. Соответственно при этом контрольные тесты, включая РНР и РА, не проводились. Таким образом, реальная чувствительность и специфичность изученных тестов может отличаться о той, которая была установлена в ходе нашего исследования. Также следует подчеркнуть, что колво пациентов у которых развилась васкуляризация на протяжении периода наблюдения было небольшим, что несомненно лимитирует статистическую точность полученных результатов», заключила она.

Большое распространение в диагностике макулярной патологии получили электрофизиологические методы исследования. Изменения ритмичной ЭРГ наиболее выражены при отечных формах заболевания. На ранних стадиях отмечается снижение амплитуды и увеличение латентности при макулярной ЭРГ.

4. Лечение сосудистых и дистрофических заболеваний

Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В терапии сухих форм ВМД и при высоком риске развития заболевания с целью нормализации обменных процессов в сетчатке рекомендуют проводить курсы антиоксидантной терапии.

По данным исследования AREDS, полезный эффект от приема антиоксидантов был достигнут у тех участников, у которых была промежуточная или поздняя стадия ВМД хотя бы на одном глазу.

W.B., Szostak и Wegierek D. в своей статье Nutrition in prevention of age-related macular degeneration уделяют особую роль комбинированной терапии антиоксидантами, цинком и медью. За 5 лет это помогло снизить частоту развития поздней стадии ВМД на 25%, а риск потери остроты зрения на 3 и более строчек на 19%. Плазма человека в значительных количествах содержит 6 каротиноидов: a- и b-каротин (из моркови), b-криптоксантин (из цитрусов), ликопин (из томатов), лютеин (из шпината) и зеаксантин (из кукурузы). Только лютеин и зеаксантин транспортируются в сетчатку, где они формируют желтый макулярный пигмент или макулярный ксантофилл.

По данным гистологического исследования, макулярные пигменты расположены в слое волокон Генле или аксонов фоторецепторов. В результате свет, прежде чем попадает на светочувствительный наружный сегмент фоторецепторов, сначала проходит через желтый пигмент. Таким образом, макулярный пигмент осуществляет функцию внутриглазного и пререцепторного ультрафиолетового фильтра. Лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в качестве пассивного оптического фильтра. Они обнаружены, хотя и в меньших концентрациях, в наружном сегменте фоторецепторов.

В лечении макулярных отеков широко используют консервативную терапию, а также лазерную коагуляцию сетчатки. Взгляд на консервативную терапию тромбоза ретинальных вен и связанного с ним макулярного отека не всегда однозначен. Кроме того, эффективность антитромботической терапии во многом зависит от этиологии, давности венозной окклюзии и типа процесса. При диабетической ретинопатии на сегодняшний день не существует лекарственных средств, эффективность которых была бы подтверждена долговременными клиническими наблюдениями. Общепринятым методом лечения диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана крупными исследованиями, является лазеркоагуляция сетчатки. Положительное действие лазеркоагуляции в лечении макулярного отека при тромбозе ретинальных вен доказано многоцентровыми исследованиями - значительного повышения остроты зрения удается достичь в небольшом проценте случаев.

Хирургическое лечение (витрэктомия) при диабетическом макулярном отеке имеет строго определенные показания. Оно проводится лишь тем пациентам, у которых по данным компьютерной томографии сетчатки и при осмотре глазного дна выявляются выраженные изменения стекловидного тела, приводящие к механическому воздействию на сетчатку и способствующие поддержанию отека. Развивающиеся технологии последних лет позволили уменьшить размер используемых инструментов до такой величины, что оперативное вмешательство проводится уже не через разрезы, а через проколы величиной менее 1 мм. Это современное перспективное направление микроинвазивной хирургии с использованием инструментов размером 25 G (0,51 мм). Такие операции малотравматичны и легко переносятся людьми даже пожилого возраста.

Последние 4 года офтальмология переживает настоящую революцию в лечении патологии сетчатки, в частности диабетического макулярного отека. Этот переворот связан с сенсационными открытиями высокой эффективности некоторых препаратов при их введении непосредственно в полость стекловидного тела (интравитреальное введение). К этим препаратам относятся прежде всего представители двух групп лекарственных средств: синтетические аналоги глюкокортикостероидов и антагонисты (блокаторы) сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

Глюкокортикостероидные гормоны (ГК) являются естественными биологически активными веществами, играющими важнейшую роль в жизнедеятельности многих живых организмов. У человека ГК вырабатываются в коре надпочечников. Они обладают выраженными противовоспалительными, антиаллергическими, иммунодепрессивными свойствами, активно участвуют в регуляции обмена веществ. ГК применяются во многих областях медицины как в диагностических, так и лечебных целях.

Для интравитреального введения (введения в полость стекловидного тела) в офтальмологии используются в основном триамцинолон ацетонид («Кеналог») и дексаметазон. Отдельные клинические наблюдения и специально организованные мультицентровые исследования показали, что на фоне даже однократного введения триамцинолон ацетонида наблюдается значительное уменьшение отека и толщины сетчатки (по данным компьютерной томографии), у части пациентов отмечается повышение остроты зрения, причем подобный эффект от однократного применения может продолжаться до 3-6 месяцев. Но по мере рассасывания и снижения концентрации препарата в полости стекловидного тела эффект действия уменьшается и отек макулярной области сетчатки вновь нарастает. Как правило, у всех пациентов с диабетическим макулярным отеком со временем возникает необходимость проведения повторных введений лекарства.

Но, несмотря на высокую эффективность синтетических аналогов ГК, применение этих лекарственных средств ограничивают значительные побочные эффекты, главными из которых являются возникновение помутнений хрусталика (катаракта) и повышение внутриглазного давления (глаукома). Так, по данным американских исследований через 3 года систематического использования синтетических аналогов ГК у 90% пациентов возникает необходимость хирургического лечения катаракты и у 30% - оперативного вмешательства по поводу глаукомы.

Поэтому в настоящее время к интравитреальному введению ГК прибегают лишь в случаях упорного прогрессирования диабетического макулярного отека при неэффективности лазеркоагуляции сетчатки и невозможности применения анти-VEGF препаратов.

Одной из попыток уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов аналогов ГК является разработка имплантов длительного действия, которые также вводятся в стекловидное тело. Они содержат лекарственное вещество, которое выделяется небольшими порциями в течение нескольких месяцев. За счет этого механизма в полости стекловидного тела не создается столь высокая концентрация активного вещества сразу после инъекции, что может уменьшить катарактогенный эффект и не повышать внутриглазное давление. В настоящее время проходят клинические испытания два препарата пролонгированного действия: DDS-Posurdex (длительность действия до 6 месяцев) и Medidur (длительность действия до 3 лет).

Rehak M, Fric E, Wiedemann делятся опытом в применении VEGF препаратов. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является естественным регулятором важных жизненных процессов в организме. Он влияет на рост всех сосудов в норме и патологии, регулирует проницаемость сосудов. Впервые анти-VEGF препараты в офтальмологии были применены для лечения возрастной макулярной дегенерации. Но исследования последних лет показали, что при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отмечается выраженный рост концентрации VEGF в тканях глаза. Причем, концентрация VEGF часто коррелирует с тяжестью патологических проявлений. Было доказано, что избыточное содержание сосудистого эндотелиального фактора роста приводит к усилению проницаемости сосудов и образованию отека сетчатки.

В настоящее время данному феномену отводится важное значение в теории происхождения и развития диабетического отека сетчатки. Поэтому логичным было ожидать положительный эффект от лечения анти-VEGF препаратами. Изучению активности этой группы лекарственных средств были посвящены несколько исследований, в том числе и организованных по всем правилам доказательной медицины. В настоящее время лечение анти-VEGF препаратами широко используется в США, странах Европы и Латинской Америки, разрабатываются методики, схемы лечения и последующего мониторинга при диабетическом макулярном отеке. К тому же все исследования анти-VEGF препаратов показали, что они не обладают катарактогенным эффектом и не вызывают глаукому. В настоящее время в офтальмологии используются три препарата этой группы: пегаптаниб («Макуджен»), бевацизумаб («Авастин») и ранибизумаб («Луцентис»). (Более подробную информацию об особенностях каждого из указанных лекарственных средств вы можете найти в статье «Авастин в лечении возрастной макулярной дегенерации»).

Проведенные в последние годы исследования показали высокую эффективность бевацизумаба при лечении различной патологии (возрастной макулодистрофии, посттромботической макулопатии, кистовидном отеке сетчатки, неоваскуляризации радужки).

Изучение действия «Авастина» при диабетическом макулярной отеке проводится в рамках нескольких мировых исследований. Так, итоги уже закончившейся Фазы 2 исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) достоверно доказали безопасность и эффективность «Авастина» при лечении диабетической макулопатии. Эти данные согласуются с результатами другого мультицентрового исследования «Pan-American Collaborative Retina Study Group», которое показало, что на фоне систематизированного интравитреального введения «Авастина» наблюдается стабилизация или улучшение остроты зрения у 41% и 55% пациентов соответственно, что сопровождается уменьшением количества отечной жидкости (по данным компьютерной томографии сетчатки). В настоящее время готовятся протоколы для проведения Фазы 3 исследования, целью которого будет отработка дозировки и схемы применения «Авастина» при диабетическом макулярном отеке, а также сравнение результатов лечения с результатами «классической» лазеркоагуляции при этой патологии.

В настоящее время во всем мире бевацизумаб является наиболее востребованным в офтальмологии препаратом анти-VEGF группы. Это обусловлено как доказанной высокой эффективностью и безопасностью препарата, так и меньшей (по сравнению с аналогами) стоимостью лечения. Однако интравитреальное введение «Авастина» при диабетическом макулярном отеке официально не утверждено ни в одной стране, поэтому его используют либо в рамках клинических научных исследований, либо в практической деятельности - «off-label», т.е. «вне инструкции» при информированном согласии пациента.

Препарат «Луцентис» официально разрешен в США для интравитреального применения лишь при экссудативной форме сенильной макулярной дегенерации. В настоящее время систему лечения «Луцентисом» называют «золотым стандартом» терапии субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулодистрофии.

Исследование активности ранибизумаба при диабетическом макулярном отеке проводилось в рамках двух пилотных исследований, показавших его безопасность и эффективность при лечении этой патологии. В рамках Фазы 3 мультицентрового исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) планируется сравнить результаты различных методов терапии диабетического макулярного отека: «классических» методик лазеркоагуляции сетчатки и различных сочетаний лазерного лечения с интравитреальным введением «Луцентиса».

Проводимое в настоящее время в США исследование RIDE (A Study of Injection in Subjects With Clinically Significant Macular Edema With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus) имеет целью апробировать схему лечения ранибизумабом («Луцентис») в виде интравитреальных введений в дозировке 0.5 мг, проводимые каждые 4 недели в течение 24 месяцев.

В настоящее время ведутся разработки новых препаратов с анти-VEGF действием. Несмотря на высокую активность терапии препаратами, блокирующими сосудистый эндотелиальный фактор роста, применение их имеет ряд недостатков, главным из которых является необходимость повторных инъекций. Так, по данным группы исследователей, 20.5% пациентов нуждается как минимум в двух введениях «Авастина», а 7.7% - в трех введениях «Авастина» для достижения хорошего терапевтического эффекта при диабетическом макулярном отеке. Количество и частота введений препаратов для поддержания достигнутого действия в настоящее время уточняется дополнительными исследованиями (в частности «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» и RIDE).

С целью уменьшения числа проводимых инъекций в полость стекловидного тела в настоящее время разрабатываются комбинированные методы лечения, которые сочетают разные механизмы воздействия на патологический процесс. Наиболее перспективными являются направления комбинированной терапии, включающей систематизированное интравитреальное введение препаратов анти-VEGF действия и лазеркоагуляцию сетчатки.

«Комбинированная методика лечения, направленная на различные звенья патогенеза ВМД, и включающая интравитреальное введение триамцинолона с целью блокирования воспалительной реакции, использование ФДТ для окклюзии патологических сосудов и препаратов anti-VEGF для ингибиции пролиферации эндотелия сосудов, значительно более эффективна у пациентов с субретинальными неоваскулярными мембранами (СНМ), развившимися на фоне ФДТ, чем монотерапия ФДТ», сказал доктор Сулейман Кайнак из клиники Докуз Эйлул (г. Измир, Турция).

Доктор Кайнак также подчеркнул, что комбинированная терапия обеспечивает два основных преимущества при лечении экссудативной формы ВМД: более высокую медицинскую эффективность по сравнению с монотерапией, а также большую экономическую эффективность. Доктор Кайнак также отметил, что ВМД является многофакторным заболеванием и поэтому лечение должно быть направлено на различные причинно-следственные механизмы. В исследование, проведенное доктором Кайнаком, вошли 80 глаз 80 пациентов, обследованных за период с января 2005 по июль 2008 г. у которых был установлен диагноз СНМ в результате ВМД.

Пациенты были разделены на 2 группы: в первую вошли 40 пациентов, которым выполняли исключительно ФДТ, во вторую - 40 пациентов получивших комбинированное лечение, включавшее интравитреальную инъекцию триамцинолона ацетонида (ИВТА) в дозе 4 мг за которой следовала ФДТ, а затем - введение anti-VEGF препаратов через 4 дня после ИВТА. Это были либо 1.25 мг бевацизумаба - 20 глаз или 0.3 мг пегаптаниба натрия - 20 глаз. Всем пациентам выполняли офтальмологическое обследование, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) до и после курса лечения. Средний срок наблюдения составил 12 мес. в первой группе и 11 мес. во второй группе.

В результате, сообщил доктор Кайнак, в срок до 6 мес. снижение зрения менее чем на 3 линии в 1-й группе отмечали у 67% пациентов, а во второй группе - у 87% пациентов. Через год данные показатели были равны 56% и 80% соответственно. Через 12 мес. толщина сетчатки в фовеальной зоне снизилась от исходных значений в среднем на 50 микрон в 1-й группе и на 125 микрон во 2-й группе. Среднее количество сеансов ФДТ в 1-й группе было равно 2, а во 2-й группе - 1.15. Суммируя полученные результаты, доктор Кайнак отметил, что тройная терапия при лечении СНМ на фоне ВМД уменьшает частоту и колво курсов лечения, необходимых для получения благоприятного результата.

Благотворная роль комбинации ФДТ с anti-VEGF терапией была также подчеркнута в докладе доктора Хакан Каймак, который представил результаты ретроспективного нерандомизированного исследования, проведенного в глазном госпитале Бундескнапфшафтс (г. Зальцбах, Германия).

В исследование доктора Каймака вошли 115 глаз 110 пациентов с экссудативной формой ВМД. 56 из них получили интравитреальную инъекцию бевацизумаба, а остальные 59 - комбинированную терапию (ФДТ плюс инъекция бевацизумаба через два дня). Пациентам исходно и через 4, 12 и 15 недель после лечения исследовали остроту зрения, проводили ОКТ и ФАГ. Необходимость повторных инъекций определяли при осмотрах проводимых ежемесячно.

Через 6 мес. толщина сетчатки снизилась на 150 микрон в обеих группах, статистически значимой разницы между пациентами на монотерапии и с комбинированным лечением не было отмечено. В обеих исследуемых группах на протяжении всего периода наблюдения отмечали уменьшение очагов поражения. Повышение показателей остроты зрения также было сравнимым в обеих группах.

Тем не менее, как подчеркнул доктор Каймак, отличие между группами все же было. И оно заключалась в различной потребности в проведении повторных курсов лечения по окончании 6-месячного наблюдения.

«У 78% пациентов, которым ФДТ сочетали с введением Авастина, не было необходимости в повторных терапевтических курсах, в то время, как в группе получавшей монотерапию anti-VEGF их число составило всего 41%. Основной вывод, который был нами сделан - комбинация ФДТ и anti-VEGF явно более эффективна поскольку требует повторных курсов реже, а это означает уменьшение риска осложнений и меньшую стоимость лечения», заключил он.

Исследовав статьи иностранных коллег, я делаю вывод, что проблема заболеваний центральной зоны сетчатки волнует всех офтальмологов. Интерес к этой патологии заставляет ученых совершенствовать методы диагностики и лечения, а также выявлять новые факторы риска этих заболеваний.

1. Klein R., Klein B.E.K., Lee K.E., et al. Changes in visual acuity in a population over a 10-year period. The Beaver Dam Study// Ophthalmology.- 2001. - Vol. 108. - Vol. 1757-1766.

2. Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 2000; 116 (4): 514-520.

3. Mylan R., Van-NEWKIRK J. The prevalence of age-related maculopathy//Arch.Ophthalmol.-2000. Vol. 106- P.192-198.

4. Ehrlich R., Harris A., Kheradiya N.S., Winston D.M., Ciulla T.A., Wirostko B. Age-related macular degeneration and the aging eye // Clin Interv Aging. - 2008. - Vol. 3. - № 3. - P. 473-482.

5. http://emedicine.medscape.com/article/798583-overview

6. Elsevier Limited, cover design 2003. This edition of Clinical Ophthalmology, 5th edition by Jack Kanski is published by arrangement with Elsevier Ltd. - Vol. 456 - 467.

7. http://emedicine.medscape.com

8. Rehak M, Fric E, Wiedemann P. Lutein and antioxidants in the prevention of age-related macular degeneration // Ophthalmologe. - 2008. - Vol. 105. - № 1. - Р. 40-45.

9. Szostak W.B., Szostak-Wegierek D. Nutrition in prevention of age-related macular degeneration // Przegl Lek. - 2008. - Vol. 65. - № 6. - P. 308-311.

10. Tso O.M., Shin C.V. Experimental macular edema after lens extraction// Invest.Ophthalmol. - 2001. Vol. 16,№5.- P. 381-392.

11. J. Jonisch, M. Taban. Culture-negative endophtalmitis risk with intravitreal triamcilone // Eurotimes - 2008. - Vol. 13 issue 4. P. 46-47.

12. Diana V. Do. Fluorescein angiography remains the gold standard for early detection of CNV// Eurotimes - 2010 April. Vol. 24-25.

13. Hakan Kaymak. Two studies find a strong rationale for combination treatments in AMD // Eurotimes - 2010 May. Vol. 25.

14. Larry A. Donoso, MD, PHD; Gregory Hageman PHD. Autosomal dominant macular dystrophy in a large Canadian family // The official journal of the Canadian Ophthalmological Society // Volume 38, no.1, February 2003.

15. Charmaine W. Chang, MD; Gabriel Chu, BMSC; Brad J. Hinz, MD, FRCSC; Mark D.J. Greve, MD, FRCSC. Current use of dietary supplementation in patients with age-related macular degeneration // The official journal of the Canadian Ophthalmological Society // Volume 59, no.1, February 2003.

16. Baruch D. Kuppermann, MD, PHD; Connie Chou, PHD; David V. Weinberg, MD; Scott M. Whitcup, MD; Julia A. Haller, MD; Intravitreous Dexamethasone Effects on Different Patterns of Diabetic Macular Edema // Arch Ophthalmol. 2010;128(5):642-643. Published online March 8, 2010.

17. Steven J. Budd, MS; M. Elizabeth Hartnett, MD. Increased Angiogenic Factors Associated With Peripheral Avascular Retina and Intravitreous Neovascularization // Arch Ophthalmol. 2010;128(5):589-595.

18. Raveesh, Mythri; Shanmugam, Mahesh P.; Murray, Timothy G. Diagnostic and Therapeutic Challenges // Retina: May 2010 - Volume 30 - Issue 5 - pp 832-835.

19. Yoko Miura, Alexa Klettner, Bernhard Noelle, Heike Hasselbach, Johann Roider. Department of Ophthalmology, University of Kiel, Kiel, Germany // Change of Morphological and Functional Characteristics of Retinal Pigment Epithelium Cells during Cultivation of Retinal Pigment Epithelium-Choroid Perfusion Tissue Culture // Ophthalmic Res 2010;43:122-133.

Размещено на .ru