Диагностика и лечение уретро-влагалищных свищей - Автореферат

Неквалифицированная акушерская помощь, а также низкий социальный статус женщины обусловливают высокую частоту встречаемости мочеполовых свищей в африканских странах. Лечение уретро-влагалищных свищей представляет сложную задачу. На фоне возросшей эффективности методов оперативной коррекции уретро-влагалищных свищей, остается проблема коррекции недержания мочи после перенесенной фистулопластики, что несомненно отражается на социальной адаптации и реабилитации женщин. Большое внимание уделяется диагностике уретро-влагалищных свищей. Ввиду широкого разнообразия клинических проявлений и индивидуальных особенностей каждого свища, практически невозможно создать какое-либо руководство по их лечению.

По теме диссертации опубликовано две работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, содержит 51 рисунок, и 12 таблиц. Библиография включает 101 работу. Список литературы составлен на основании 28 отечественных и 73 зарубежных источников, отражает суть проблемы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ наблюдений за 75 пациентками, страдавших уретровлагалищными свищами, которые находились на лечении в клинике урологии ГБОУ ВПО "Московского государственного медико-стоматологического университета" имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития РФ в ГКБ №50 г. Москвы.

Средний возраст пациентов составил 43 /- 14,6 лет (17-78 лет). Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Характер свища: Возраст пациентов до 20 лет от 20 до 29 лет от 30 до 39 лет от 40 до 49 лет от 50 до 59 лет Старше 60 лет Всего

Акушерские 1 10 8 - - - 19

Гинекологические - 3 16 20 9 4 52

Прочие - 2 2 - - - 4

Всего 1 15 26 20 9 4 75

Мы изучили этиологию уретро-влагалищных свищей у наблюдаемых нами 75 женщин. Основными причинами образования большинства свищей явилась травма, полученная во время акушерских и урогинекологических операции. Случаи бытовой, производственной или дорожной травмы встречались значительно реже.

Этиологические факторы образования уретро-влагалищных свищей представлены в таблице 2. Из таблицы 2 видно, что у 52 (69,33%) из 75 больных свищ образовался после различных урогинекологических операций. Это вполне закономерно, так как в последние годы значительно улучшилось качество оказания акушерской помощи, в то время как расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых на органах малого таза, приводит к увеличению риска интраоперационной травмы мочевой системы с последующим формированием фистулы. Однако, в развивающихся странах, основной причиной уретро-влагалищных свищей остается неадекватное акушерское пособие.

Таблица 2.

Этиологические факторы Пациенты (n) Пациенты (%)

Акушерские 19 25,3%

Гинекологические 52 69,3%

Прочие 4 5,3%

В таблице 3 рассмотрены причины образования гинекологических свищей. Мы решили объединить в одну группу гинекологические и урогинекологические операции.

Как следует из таблицы 3, уретровлагалищные свищи наиболее часто образовывались после удаления парауретральных кист. Не менее часто к образованию уретро-влагалищных свищей приводит удаление дивертикулов уретры. После иссечения шейки дивертикула в уретре образуется дефект, который следует ушить. Если это не удается выполнить, то вероятность образования уретровлагалищного свища значительно возрастает.

У 4 больных (5,33%) причиной формирования уретровлагалищного свища явилась бытовая травма: автомобильная катастрофа (2 наблюдения) и инородное тело во влагалище (1 наблюдение). У 1 больной уретровлагалищный свищ образовался в результате огнестрельного ранения.

Таблица 3.

Причина образования свища Пациенты (n) Пациенты (%)

Удаление парауретральных кист 18 24%

Передняя кольпоррафия 12 16%

Петля из собственных тканей 9 12%

Инъекции объемобразующих препаратов 8 10,6%

Петля из синтетических материалов 4 5,3%

Криоаблация полипов уретры 1 1,3%

Определенные трудности создаются при пластике рецидивных свищей. Нарушения микроциркуляции, выраженный рубцовый процесс в зоне свища намного усложняют проведение операции. Среди наших больных почти каждая 4 больная страдала рецидивными уретровлагалищными свищами, причем некоторые из них многократно подвергались оперативному лечению. В таблице 8 показано соотношение между первичными и рецидивными свищами.

Таблица 4.

Характер Первичные свищи Рецидивные свищи Всего

Акушерские 11 8 19

Урогинекологические 45 7 52

Прочие 2 2 4

Всего 59 16 75

Локализация и размер свища определяют его клинические проявления. Когда фистула располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Если фистула находится в среднем или проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется, когда женщины находятся не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении. В таблице 5 отражен характер нарушения мочеиспускания у больных с уретровлагалищными свищами.

Как следует из таблицы 5, у 9 пациенток был сохранен акт мочеиспускания. Несмотря на отсутствие выраженного недержания мочи, они предъявляли жалобы на дизурию, подтекание мочи во влагалище во время мочеиспускания, разбрызгивание струи мочи. Вышеперечисленные жалобы заставляют их постоянно обращаться к врачу, что в конечном итоге послужило поводом для госпитализации.

Таблица 5.

Локализация Жалобы Уретро-пузырный сегмент Средний отдел уретры Передний отдел уретры Всего

Полное недержание мочи 45 - - 45

Частичное удержание мочи 2 19 - 21

Акт мочеиспускания сохранен - - 9 9

Всего 47 19 9 75

Диагностика уретро-влагалищных свищей в случае свищей больших размеров обычно не вызывает трудностей и часто достаточно гинекологического осмотра в зеркалах для обнаружения свища. Сложнее диагностировать точечные и множественные свищи.

Успех хирургического лечения во многом зависит от получения необходимой информации о свище, его локализации, размере, состоянии слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря, в том числе и в зоне фистулы. Такую информацию можно получить только в результате комплексного применения клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Ведущее место в диагностике уретро-влагалищных свищей принадлежит гинекологическому осмотру, выполненному под наркозом. Влагалищное исследование устанавливает форму, величину и локализацию свища. Одновременно оценивается состояние тканей влагалища, подвижность его стенок, наличие и выраженность рубцового процесса. Фистула больших размеров может быть выявлена уже при пальпации. Сложнее распознаются точечные уретровлагалищные свищи, скрытые в рубцах и многочисленных складках слизистой влагалища. Облегчает их выявление проба с введением красящих растворов в мочевой пузырь. Не менее информативен метод зондирования точечных фистул с одновременным введением в мочеиспускательный канал металлического катетера.

Важная роль в диагностике уретральных фистул у женщин принадлежит уретроцистоскопии, которая позволяют уточнить локализацию и размеры свища, морфологическое состояние тканей в травмированной зоне, а также взаимоотношение фистулы и устьев мочеточников.

Ранее для оценки функции почек мы использовали экскреторную урографию. Однако на основании собственного опыта мы можем утверждать, что функция верхних мочевых путей нарушается крайне редко. Тем не менее, если существует необходимость в подобном обследовании, то можно ограничиться ультразвуковым исследованием.

Мы считаем, что комплексное уродинамическое исследование следует проводить у пациенток с локализацией свища в дистальном отделе уретры, так как у таких больных удержание мочи чаще сохранено, и следовательно необходимо оценить работу замыкательных структур.

Лабораторные методы исследования не играют ключевой роли в диагностике уретро-влагалищных свищей.

Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей считается одной из наиболее сложных проблем современной урогинекологии.

По нашему мнению, ведущими критериями для определения срока операции являются этиология свища, его локализация и состояние окружающих свищ тканей. Необходимо добиться эпителизации краев свища, устранить воспалительный процесс в травмированной зоне и восстановить пластические свойства тканей.

Успех оперативного лечения во многом зависит от тщательной предоперационной подготовки, включающей полное устранение местных проявлений воспалительного процесса, равно как нормализацию общего состояния больной. Оценка пластических свойств тканей основана на опыте и квалификации хирурга. Неполное купирование воспаления в зоне свища может отрицательно повлиять на результат операции даже при правильном ее выполнении.

Мы считаем влагалищный доступ наиболее физиологичным и, как правило, применяли его при пластике уретро-влагалищных свищей. Больная лежит на спине, головной конец операционного стола слегка опущен. Ноги высоко приподняты и фиксированы к ногодержателям, чтобы ягодицы выступали за край стола. Это положение создает наиболее благоприятные условия для ушивания свища и удобно для хирурга и его ассистентов.

Немаловажное значение для исхода операции является правильный выбор инструментария и шовного материала.

Для фиксации малых половых губ к внутренней поверхности бедра мы используем кольцевой ретрактор Скотта. Обнажение операционного поля осуществляется с помощью зеркала Дуайена. Для разъединения тканей и иссечения рубцов применяются серповидные съемные скальпели, а также остроконечные и изогнутые по плоскости ножницы Джеймсона. Для данных операций особенно удобен тонкий наконечник для отсоса. Стенки влагалища захватываются с помощью зажима Алиса.

В качестве шовного материал мы рекомендуем использовать монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, 0/3 или 0/4.

Практически все операции выполняются нами под спинальной анестезией.

Сложность лечения уретро-влагалищных свищей заключается в значительной неоднородности данной патологии. Каждый свищ по-своему уникален, так как существует множество факторов, влияющих на тяжесть данного состояния. К ним можно отнести этиологию свища, его локализацию, размер, наличие сопутствующего недержания мочи, а также указания на перенесенные в прошлом предыдущие попытки закрыть свищ.

Тем не менее, мы считаем, что создание классификации уретро-влагалищных свищей позволит определить наиболее оптимальные методики оперативного лечения данных больных. Для этой цели на кафедре урологии МГМСУ была разработана классификация степеней сложности уретро-влагалищных свищей.

Наша классификация предусматривает 3 степени сложности уретро-влагалищных свищей.

К 1 степени сложности мы относим свищ небольших размеров, расположенный в дистальной или средней части мочеиспускательного канала. Ко 2 степени сложности относится уретровлагалищный свищ, расположенный в средней уретре, либо шейке мочевого пузыря. И наконец к 3 степени сложности относятся все рецидивные, множественные и постлучевые свищи, независимо от трудности выполнения операции.

По нашему мнению, пациенткам с 1 степенью сложности показано только восстановление анатомической целостности уретры и влагалища. Ушивание свища может не сопровождаться значительной мобилизацией парауретральных тканей. При этом отсутствует необходимость использования дополнительных лоскутов.

В мочевой пузырь вводится катетер Фоли (№16 или №18 по Шарьеру). Форме разреза стенки влагалища не принадлежит решающей в исходе операции. Она зависит от размера свища и наличия рубцовой ткани. Разрез должен выполняться очень осторожно, чтобы не повредить стенку уретры.

Глубина расщепления тканей не может быть унифицирована, так как она целиком зависит от величины, формы и расположения фистулы. Но в данном случае широкая мобилизация тканей не требуется.

Мы всегда стремились максимально полно иссечь рубцовые ткани вокруг свища, создавая подвижность двух смежных органов - уретры и влагалища. Необходимо добиться достаточной подвижности тканей, чтобы без натяжения соединить края фистулы. Однако, следует избегать чрезмерного иссечения околосвищевых тканей, так как это может привести к послеоперационному стенозу уретры.

После того, как стенка уретры мобилизована, накладываются швы, по возможности в поперечном направлении. Во время наложения швов, слизистая уретры должна быть интактна.

После наложения первого ряда швов в уретру вводится металлический катетер, с помощью которого хирург может увидеть небольшие дефекты шва, которые должны быть устранены.

Чтобы шов стал герметичным, используя аналогичный материал, накладывают второй ряд швов между периуретральными и околовлагалищными тканями. Второй шов может быть как непрерывным, так и состоять из одиночных узлов, но он должен закрывать первый ряд максимально плотно. Перед тем как ушить слизистую влагалища, в уретру повторно вводят катетер, что позволяет обнаружить дефекты линии шва.

В основе пластики свищей 2 степени сложности лежат те же хирургические принципы, применяемые нами при лечении свищей 1 степени сложности. Но в отличие от свищей 1 степени сложности, данная группа фистул требует проведения более широкой мобилизации парауретральных и паравагинальных тканей. При этом зачастую наблюдается дефицит тканей, который делает невозможным проведение пластики свища без натяжения.

В случае дефицита тканей, неудовлетворительного состоянии тканей влагалища, восстановить которое за время предоперационной подготовки не удалось, а также при наличии свища больших размеров, необходимо использовать дополнительные ткани. В нашей практике для этих целей мы используем лоскут Martius. Ряд преимуществ, которыми обладает данный лоскут делает его незаменимым в пластике свищей второй степени сложности.

Лоскут Martius представляет из себя фрагмент фиброзной и жировой ткани большой половой губы. Для получения лоскута Martius выполняют вертикальный разрез большой половой губы. Далее выкраивают лоскут шириной около 4 см и длиной примерно 8-10 см. Выбор стороны, с которой производят выделение лоскута, зависит от локализации фистулы. При этом, в случае необходимости, возможно выделение лоскута с двух сторон. Лоскут должен выделяться с тем расчетом, чтобы расстояние от места его выделения до области свища было минимальным. Ножка лоскута может быть сформирована спереди или сзади. В подкожной клетчатке с выходом под предварительно отслоенную стенку влагалища формируют тоннель. Лоскутом полностью прикрывается ушитая рана уретры с фиксацией нитями, которые использовались при ушивании стенки уретры. Заключительный этап операции - ушивание слизистой влагалища отдельными узловыми швами по Донати.

Наиболее сложную группу больных составляют пациенты с уретро-влагалищным свищем 3 степени сложности.

Сложность лечения таких больных определяется несколькими причинами. Во-первых предыдущие неудачные попытки закрыть свищ приводят к выраженным нарушениям микроциркуляции. Пластика таких свищей усложняется опасностью укорочения уретры и развития недержания мочи в послеоперационном периоде. У таких больных намного труднее закрыть свищ без натяжения тканей, ввиду их выраженного дефицита вследствие нерационального проведения предыдущих операций. Выраженный дефицит тканей возникает в случае наличия нескольких уретро-влагалищных свищей или постлучевых свищей.

Следует отметить, что наша классификация уретро-влагалищных свищей не является окончательной, так как ввиду широкого разнообразия различных клинических вариантов данных фистул, объединение их в одну классификацию не представляется возможным.

Успешный анатомический результат лечения уретровлагалищного свища не всегда сопровождается хорошим функциональным результатом. Локализация свища в среднем и проксимальном отделе уретры, а также в области шейки мочевого пузыря компрометирует замыкательный аппарат уретры, что приводит к развитию симптомов недержания мочи.

Недержание мочи у больных с фистулопластикой в анамнезе может также возникнуть с сроки от нескольких месяцев или даже лет. Наиболее вероятно данные пациентки имели бы недержание мочи независимо от выполнения им фистулопластики.

Необходимо применять описанные нами меры профилактики развития недержания мочи. Если несмотря на все меры профилактики, у пациентки после перенесенной фистулопластики развилось недержание мочи, важно своевременно провести оперативную коррекцию.

По нашему мнению, пациентки с уретровлагалищными свищами больших размеров, множественными и постлучевыми свищами, а также с локализацией фистулы в проксимальном отделе уретры и в зоне шейки мочевого пузыря, должны обязательно проходить повторное обследование спустя 2-3 месяца после уретропластики.

В прежние годы для лечения недержания мочи помимо сшивания бульбо- и ишиокавернозных мышщ, мы использовали различные варианты слинговых операций с использование петель из собственных тканей, таких как кожа и фасции (Таблица 6).

Появление синтетических петель, а также оригинальных методик их установки открыло новые горизонты в лечении пациентов с недержанием мочи. На сегодняшний день мы обладаем ограниченным опытом применения синтетических материалов в лечении недержания мочи после перенесенной фистулопластики. К настоящему моменту нами были применены такие операции с использованием синтетических материалов как TVT и TVT-O.

Полученные нами функциональные результаты лечения не позволяют утверждать, что синтетические петли являются наиболее эффективным методом коррекции недержания мочи после перенесенной фистулопластики. Мы можем утверждать, что синтетические материалы безопасны и могут применяться в лечении недержания мочи. Для того, чтобы обосновать их более высокую эффективность, необходимо большее число наблюдений. Тем не менее, в своей практике мы используем операцию TVT-O.

Таблица 6.

Операции Больные Качество жизни

Фасциальные петли 4 75% - частично удерживают мочу 25% - недержание мочи сохранилось

Кожный лоскут 13 47% - полностью удерживают мочу 38% - частично удерживают мочу 15% - недержание мочи сохранилось

Операция TVT 17 73% - полностью удерживают мочу 27% - частично удерживают мочу

Операция TVT-O 5 100% - удерживают мочу

Согласно предложенной нами классификации степеней сложности уретро-влагалищных свищей, среди описанных нами 75 больных, 11 пациенток мы отнесли к первой степени сложности, 25 пациенток ко второй степени и 39 больных составили группу третьей степени сложности.

Среди больных первой степени сложности нам удалось успешно закрыть свищ после первичной операции во всех случаях. При этом все больные полностью удерживали мочу.

Среди 25 больных составивших группу пациентов со второй степенью сложности, свищ был успешно закрыт после первичной операции в 92% случаев. 2 больным потребовалось выполнение повторной операции, которая в обоих случаях закончилась успешно.

У 14 больных в послеоперационном периоде развилось недержание мочи, которое потребовало проведение соответствующего лечения. 71% больных после проведенного лечения полностью удерживали мочу. У 4 пациенток недержание мочи сохранилось, но они отмечали улучшение своего состояния.

К третьей степени сложности мы отнесли 39 больных. Первичная пластика свища оказалась успешной у 85% больных. Необходимо уточнить, что таким больным нередко необходимо выполнение сложных многоэтапных операций, так как закрыть свищ в один этап не представляется возможным.

6 пациенткам потребовалось выполнение повторного вмешательства, которое оказалось успешным в 5 случаях. У одной больной, лечение которой оказалось безуспешным, причиной образования свища была инъекция объемообразующего препарата.

У 25 пациенток в послеоперационном периоде развилось стрессовое недержание мочи. Оперативное лечение, производимое по разным методикам было успешным у 12 пациенток (48%). 8 пациенток (32%) отмечали улучшение своего состояния. у 3 больных (14%) недержание мочи сохранилось.

Таким образом, суммируя статистические данные, мы может утверждать, что уретровлагалищные свищи были успешно закрыты у 67 больных из 75 (89,33%) после первично выполненной операции. 8 больным была произведена повторная операция, которая оказалась успешной в 7 случаях. Суммарный процент успешного закрытия свища составил 98,66%.

Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 3 месяца после операции. В послеоперационном периоде у 39 больных (52%) развилось стрессовая форма недержание мочи. У 24 больных (61,53%) удалось добиться полного выздоровления, 12 пациенток (30,76%) отмечали улучшение их состояния и у 3 пациенток (7,69%) недержание мочи сохранилось.

Таблица 7.

Степень сложности Больные Операция (успешно) Недержание мочи

Первичная Вторичная Пациенты Вылечено

1 11 11 - - -

2 25 23 2 14 10

4

3 39 33 5 25 12

8

Анализ отдаленных результатов наблюдения за 21 пациенткой (среднее время наблюдения 99,6 месяца (84-103 месяца)) показал отсутствие рецидива свища.

ВЫВОДЫ

Ведущую роль в этиологии уретро-влагалищных свищей в настоящее время играют различные гинекологические операции.

В диагностике уретро-влагалищных свищей ключевую роль играет гинекологический осмотр под наркозом.

Особенности оперативного лечения зависит от степени сложности и состояния трофики тканей в области свища.

Успешный анатомический результат лечения уретровлагалищного свища не всегда сопровождается хорошим функциональным результатом.

Синтетические петли безопасны, не вызывают рецидива уретровлагалищного свища и могут применяться в лечении недержания мочи после фистулопластики.

Профилактика интраоперационной травмы уретры у женщин включает правильное проведение предоперационной подготовки, наличие современного медицинского инструментария и шовного материала, установка уретрального катетера, выполнение гидропрепаровки тканей влагалища, а также тщательный гемостаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ведущая роль в диагностике уретро-влагалищных свищей принадлежит гинекологическому осмотру под наркозом. Обнаружение точечных фистул облегчает проба с введением красящих растворов в мочевой пузырь.

Ведущими критериями для определения срока операции является состояние тканей, окружающих свищ.

При наличие дефицита тканей возможно использование лоскута Martius.

При наличие недержание мочи после фистулопластики возможно применение синтетических петель.

Во время выполнения операций из влагалищного доступа следует соблюдать все меры профилактики травмы мочеиспускательного канала.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Д.Ю.Пушкарь, А.А. Попов, М.Ю. Гвоздев, Д.Ф. Овоупеле. Лечение уретро-влагалищных свищей. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - №5. - С. 38-41.

Д.Ю.Пушкарь, А.А. Попов, Г.Р. Касян, М.Ю. Гвоздев, Д.Ф. Овоупеле. Диагностика и лечение больных с уретровлагалищными свищами. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №1. - С. 77-81.

Размещено на .ru