Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста - Диссертация

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП), однако удельный вес ее в структуре летальности при гнойно-септической патологии составляет, по мнению ряда авторов, до 50% [6;10;14;32;50;107;163;171;198] Так же сохраняется высокий процент хронизации заболевания - от 5,1% до 20,9%. Как правило, возникновению ОГДП предшествует острое респираторное заболевание, частота которого достигает 85%.[5;163] У большинства больных имеет место аэрогенный путь проникновения микробного агента в легочную ткань. В отличие от пневматической инфильтрации, вызываемой негноеродной флорой, при ОГДП имеет место нагноение легочной ткани, ее гнойный распад c развитием очагово-гнойного воспаления и возникновением выпота, который следует рассматривать как барьерную зону. В доступной литературе имеют место немногочисленные сообщения об эпидемиологии заболевания, о группах риска, детях «позднего старта», имеющих внешние и внутренние маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, наиболее уязвимых по развитию ОГДП. Прогнозирование течения воспалительного процесса на основании показателей маркеров метаболизма коллагена, позволило бы своевременно использовать профилактические меры для предупреждения хронизации процесса.Спорными остаются показания к раннему проведению видеоторакоскопической санации плевральной полости, срокам ее повторного проведения, не решены вопросы ведения детей с фибринотораксом. Если учесть, что медикаментозный арсенал в те годы был ограниченным, в стадии разработки находились вопросы инфузионной терапии, не было средств воздействия на иммунологическую защиту, только начал входить в хирургическую практику эндотрахеальный наркоз и т.д., то станут понятными трудности выхаживания пациентов, высокие цифры летальности и призыв ведущих детских хирургов максимально расширить показания к хирургическому вмешательству - резекции легких, вплоть до пульмонэктомии, у этой категории больных. При рассмотрении вопросов патогенеза деструктивных пневмоний исследователи выделяют несколько ведущих звеньев: 1-расстройство сосудистой микроциркуляции, наблюдаемой при массивной бактериальной инфекции легких; 2 - морфофункциональные нарушения в верхних дыхательных путях при ОРВИ; 3 - нарушение дренажной функции бронхов и микроциркуляции на уровне бронхиол. Гиперкоагуляция на фоне нарушения фибринолитической активности крови, особенно на инфильтративной стадии процесса, приводит к тромбозам и микроэмболиям бронхиальных и легочных сосудов, что нарушает трофику тканей и способствует развитию деструктивного процесса в легких (Попов В.И.,1997; Гисак С.Н.,1998). Вирусные заболевания верхних дыхательных путей, резко подавляющие общий и, особенно, местный иммунитет в отношении микробов и в связи с этим, патогенетическим фактором в развитии деструктивных пневмоний у детей являются морфофункциональные нарушения по ходу верхних дыхательных путей, возникающие в результате ОРВИ.В диагностике гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры большое значение имеют рентгенологические методы. При накоплении экссудата в плевральной полости на рентгенограмме паракостально видна однородная тень с вогнутой линией, переходящей на легкое. При увеличении количества экссудата тень, обусловленная им, перекрывает тень воспалительной инфильтрации в легком и дальнейшее наблюдение за течением пневмонии затрудняется. Преобладание фибринозных наложений рентгенологически проявляется тенью, обусловленной утолщением костальной и междолевой плевры, и на рентгенограмме в передней проекции наблюдается снижение пневматизации всего легкого по сравнению с противоположным. При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости прослеживаются фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре, напоминающие пчелиные соты Для эмпиемы плевры в экссудативной стадии (серозный, серозно-фибринозный плеврит) характерен однородный эхонегативный выпот, свободно распределенный в плевральной полости.В последние годы во всем мире растет интерес к изучению диагностического значения конденсата выдыхаемого воздуха (Сидоренко С.И. и соавт., 1980; Бестужева С.В., 1988; Комар С.И., 1995; Игнатова Г.Л., 1998; 2003; Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2005 и др.; Baraldi E. et al.; 2003; Lehmann C. et al.). Конденсат влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ) - это биологическая жидкость, испарившаяся с альвеолярной поверхности легких, в составе которой обнаружено более 100 различных химических соединений. В современной мировой литературе большое внимание уделяется поиску биомаркеров бактериальных инфекций (Руднов В.А., 2004; Белобородова Н.В., 2006; Jensen J.U., 2007; Fioretto J.R., 2008; Simon L., 2008), что является актуальным и для больных деструктивной пневмонией. В рамках этих многочисленных исследований проводятся сравнения показателей цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли), С-реактивного белка и прокальцитонина у пациентов

Оглавление

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Исторические аспекты становления понятия бактериальной деструкции легких у детей и лиц молодого возраста

1.2 Этиология, патогенез, современные классификации ОГДП, патогенез фибриноторакса

1.2.1 Особенности течения воспалительных заболеваний дыхательных путей у пациентов с дисплазией соединительной ткани

1.3 Инструментальная диагностика ОГДП и фибриноторакса у детей и лиц молодого возраста

1.3.1 Поиск предикторов фибриноторакса

1.3.2 Трофический статус у пациентов перенесших гнойно-воспалительные заболевания

1.4 Современные, малоинвазивные методы хирургического лечения

1.5 Фибринолитическая терапия и физиолечение

2. Общая характеристика собственного материала. Методы и объем исследования

2.1. Клинический материал, общая характеристика обследованных пациентов

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинико-анамнестический метод исследования

2.2.2 Методы обследования больных и лабораторный контроль за состоянием пациентов

2.2.3 Микробиологическое, цитологическое и морфологическое исследование

2.2.4 Методы хирургического лечения

2.2.5 Группа сравнения

2.2.6 Статистические методы обработки результатов исследования

3. Клинические проявления острой гнойной пневмонии и осложнений заболевания у детей и лиц молодого возраста, диагностические методы исследования и их результаты

3.1 Внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, как проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с ОГДП

3.1.1 Внешние микроаномалии развития детей с ОГДП

3.1.2 Особенности допплер-эхокардиографического обследования детей с ОГДП и ДСТ, особенности кардиальной стигматизации

3.2 Клинические проявления ОГДП

3.2.1 Особенности клиники ОГДП детей с ДСТ

3.3 Особенности лабораторных показателей

3.3.1 Показатели С-реактивного белка и прокальцитонина при ОГДП

3.3.2 Микробиологический анализ плевральной жидкости

3.4 Результаты ультразвукового исследования, КТ в диагностике различных форм ОГДП

3.5 Определения уровня свободного оксипролина мочи как предиктора фибриноторакса

3.5 Результаты пульмоносцинтиграфии в диагностике пневмосклероза

3.6 Оценка физического развития и трофического статуса, состояния ЦНС у детей и лиц молодого возраста перенесших ОГДП

4. Современный подход к лечению детей и лиц молодого возраста с ОГДП

4.1 Виды лечебной помощи детям с ОГДП

4.1.1 Показания и противопоказания к торакоскопическому адгезиолизису у детей с ОГДП гнойный деструктивный пневмония легкие

4.1.2 Абсцессы легкого и применение методики В.Г. Ившина для их лечения

4.1.3 Бронхиальные свищи. Место бронхоскопии в лечении бронхиальных свищей

4.2 Консервативное лечение ОГДП

4.2.1 Применение полиминеральных салфеток на основе природной йодобромной воды (Алзан) у детей с фибринотораксом

4.3 Результаты лечения детей и лиц молодого возраста с ОГДП

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Библиографический список

Приложение

Список сокращений

Актуальность исследования

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП), однако удельный вес ее в структуре летальности при гнойно-септической патологии составляет, по мнению ряда авторов, до 50% [6;10;14;32;50;107;163;171;198] Так же сохраняется высокий процент хронизации заболевания - от 5,1% до 20,9%. [50;163]. Как правило, возникновению ОГДП предшествует острое респираторное заболевание, частота которого достигает 85%.[5;163] У большинства больных имеет место аэрогенный путь проникновения микробного агента в легочную ткань. Вирусы поражают слизистую верхних дыхательных путей и, снижая местный иммунитет, создают предпосылки для размножения бактериальной флоры в респираторном отделе легких. В отличие от пневматической инфильтрации, вызываемой негноеродной флорой, при ОГДП имеет место нагноение легочной ткани, ее гнойный распад c развитием очагово-гнойного воспаления и возникновением выпота, который следует рассматривать как барьерную зону. [6;119;225;231]. В доступной литературе имеют место немногочисленные сообщения об эпидемиологии заболевания, о группах риска, детях «позднего старта», имеющих внешние и внутренние маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, наиболее уязвимых по развитию ОГДП.

Современная диагностическая аппаратура (КТ, ультразвуковые сканеры, радиоизотопные методы исследования), позволяют более точно поставить диагноз нагноительного процесса в легких. Однако продолжают оставаться расплывчатыми показания, очередность, количество использования перечисленных методов, включая рентгенологические, для установления диагноза, стадийности заболевания, прогнозирования течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Лечение ОГДП включает санацию гнойного очага, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии с одновременным сочетанием медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Известна роль санации гнойного очага с помощью пункций и дренирования полости плевры. Возможности ультразвуковой аппаратуры позволяют делать это более точно и обоснованно. Однако, до настоящего времени продолжают оставаться дискутабельными вопросы сроков, кратности хирургического лечения развившихся осложнений в плевральной полости, ее санации под контролем видеотехники. В остром периоде заболевания вышеуказанный объем лечения направлен на предупреждение перехода болезни в затяжное течение с возникновением осложнений. В дальнейшем на этапах реабилитации применяются физические факторы, способствующие репаративной регенерации тканей, оказывающие трофикостимулирующее и иммуностимулирующее действие, улучшающие функциональное состояние пораженного органа и всего организма в целом. (Рокитский М.Р., 1988; Терехина М.И., 2010).

Многочисленность физиотерапевтических методов лечения ОГДП, таких как: лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез применяемых на всех стадиях заболевания с лечебной, реабилитационной и профилактической целью, затрудняет выбор наиболее эффективного из них. Дороговизна предлагаемых противосклеротических препаратов, используемых в процессе электрофореза, делает невозможным курсовое лечение. Хотя роль физиотерапии в ускорении разрешения воспалительного процесса, рассасывании транссудата или экссудата, предупреждении образования плевральных сращений, ликвидации болевого синдрома и повышении адаптационных возможностей организма. (Герцен А.В., 2002) достаточно велика.

До настоящего времени не существует единого мнения, касающегося методов лабораторной диагностики пневмосклероза, что требует продолжения поиска маркеров раннего выявления и прогнозирования исхода процесса деструкции легочной паренхимы при ОГДП. Одним из основных показателей метаболизма коллагена является содержание оксипролина в различных биологических жидкостях. Прогнозирование течения воспалительного процесса на основании показателей маркеров метаболизма коллагена, позволило бы своевременно использовать профилактические меры для предупреждения хронизации процесса.

В доступной литературе мало изучена взаимосвязь тяжести состояния пациентов и нарушений трофического статуса в остром периоде хирургической инфекции. В работах указывается, что индивидуальные параметры метаболизма, в том числе и при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, генетически детерминированы (147;235). Наследуемые особенности метаболизма во многом определяют характер нарушений трофического статуса при хирургической инфекции (245;252). Роль ЦНС, как важнейшего регулятора метаболического ответа при гнойно-воспалительной хирургической патологии, не подлежит сомнению. Выявлены зоны головного мозга, оказывающие регуляторное влияние на обменные процессы, в том числе при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях (185;237). Изменение деятельности ЦНС при хирургической инфекции в ряде случаев удавалось регистрировать путем проведения ЭЭГ [31;140;144;172;191]. В периоде исхода воспаления основной задачей является снижение частоты хронизации патологического процесса и рецидива заболевания. По данным ряда авторов частота рецидивов может достигать 35% [].Это подчеркивает необходимость тщательного изучения восстановительного периода после перенесенной хирургической инфекции. В то же время, представляется обоснованным, использовать, для объяснения патофизиологической основы хронизации и рецидивирования гнойно-воспалительных процессов понятие о процессе патоаутокинеза. Это связано с тем, что в периоде исхода воспалительного процесса воздействие возбудителя минимально, но в целом ряде случаев развитие патологии продолжается. Таким образом, болезнь формирует условия своего дальнейшего прогрессирования, что опасно сказывается на развивающемся организме ребенка. Это и является патофизиологической сущностью процесса патоаутокинеза.[47;62]. Создание условий для хронизации и рецидивирования хирургической инфекции связано с формированием новых патологических взаимосвязей между измененными в процессе болезни органами и системами. С позиций учения о патоаутокинезе актуально рассмотрение изменений нарушения физического развития, трофического статуса и функционирования ЦНС. Поиск взаимосвязей между ними, соотнесение их с характером течения ОГДП, позволит найти новые подходы к профилактике рецидивов и хронизации гнойно-воспалительной патологии легких и плевры. Изучение факторов, оказывающих влияние на характер изменений трофического статуса и ЦНС у пациентов, перенесших ОГДП, и даст возможность выделить группу больных, нуждающихся в активной диагностике и коррекции изменений параметров физического развития и ЦНС в восстановительном периоде хирургической инфекции.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией за счет разработки научно-обоснованной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики, реабилитации и сроков диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить структуру, эпидемиологию бактериальной деструкции легких в Тверской области.

2. Разработать диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с бактериальной деструкцией легких, выявить особенности течения ОГДП у лиц с ДСТ.

3. Разработать показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости.

4. Изучить исходы ОГДП и частоту возникновения фибриноторакса.

5. Изучить особенности трофического статуса у больных с деструктивной пневмонией в восстановительном периоде исхода воспалительного процесса.

6. Сформулировать программу реабилитации детей и лиц молодого возраста после перенесенной бактериальной деструкции легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена оценка отдаленных результатов перенесенной в детстве ОГДП. Доказано с помощью пульмоносцинтиграфии, что в отдаленные после перенесенного гнойного процесса в легких сроки, у пациентов имеют место гемодинамические нарушения в легочной ткани, сопровождающиеся пневмосклерозом. Установлено, что в периоде исхода воспаления ухудшается физическое развитие детей, трофический статус, что с позиций нутрициологии требует соответствующей коррекции. Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечебная тактика при различных проявлениях ОГДП с обоснованием применения соответствующих методов - рентгенологического, УЗ - сканирования, КТ, пульмоносцинтиграфии. Показано, что активная лечебная тактика включающая пункции, дренирование плевральных полостей и их видеоторакоскопическая санация до момента образования грубых шварт (7-10 сутки заболевания), улучшает результаты лечения, уменьшает койко-день и проявления фибриноторакса. Разработан маркер-предиктор (уровень свободного оксипролина в моче), который позволяет прогнозировать развитие фибриноторакса и пневмосклероза. Применен оригинальный метод фибринолитической терапии на основании отечественного препарата и оценена его эффективность. Установлено, что эффективность реабилитационных и диагностических мероприятий у больных перенесших ОГДП, зависит от их долгосрочного применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Результаты лечения пациентов с ОГДП определяют: вариант патологии, хирургическая тактика, адекватные методы реабилитации.

2. Четкое использование возможностей каждого из перечисленных методов - рентгенологического, УЗ - сканирования, КТ и пульмоносцинтиграфии, способствует своевременному установлению диагноза, выбору лечебной тактики и объема медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

3. Выявление стигм дисэмбриогенеза - наружных и внутренних позволит определять группу риска - детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, угрожаемых по развитию ОГДП

4. Дети, перенесшие ОГДП, нуждаются в долгосрочной реабилитации и диспансеризации в связи с выявленными нарушениями трофического статуса после тяжелого гнойно-воспалительного процесса в легких. Чтобы установить развитие пневмосклероза и предпринимать профилактические меры по его предупреждению, необходимо в периоды реабилитации и диспансеризации включить в план обследования пульмоносцинтиграфию, определять маркер-предиктор формирования фибриноторакса и пневмосклероза - свободный оксипролин мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенными исследованиями доказано, что дети, имеющие внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, составляют группу риска по развитию ОГДП. Своевременному установлению диагноза ОГДП способствуют применение комплекса диагностических методов, включающих помимо рентгенографии, УЗ сканирование - КТ и пульмоносцинтиграфию. Видеоторакоскопическая санация плевральных полостей предупреждает коллабирование легкого, ускоряет процессы разрешения фибриноторакса, улучшает результаты лечения. В острый период и период исхода воспаления дети нуждаются в исследовании состояния трофического статуса и при нарушении - в его коррекции. Обязательным компонентом лечения больных с ОГДП должно являться физиолечение в виде методов электрофореза с полиминеральными пластинками.

Выводы работы могут быть полезны в практической деятельности детских хирургических и терапевтических стационаров, занимающихся лечением пациентов с различными формами ОГДП.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены: - на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии - декабрь 2008, Тверь;

- на практической конференции областного общества хирургов - ноябрь 2011, Тверь;

- на областном семинаре детских хирургов города и области - апрель 2012, Тверь.

- Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Росздрава 25.06.2014г.

- на Российском Симпозиуме детских хирургов «Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей» - апрель 2015, Сочи.

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 3 - в центральной рецензируемой печати. Внедрено 3 ноу-хау (рационализаторских предложения). Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 177 отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор активно участвовал в планировании, определении цели и задач научно-исследовательской работы, самостоятельно вел пациентов с ОГДП в стационаре 2 х.о. ДОКБ, проводил обследование больных, участвовал в проведении ВТЛ, впервые выполнил обследования больных с ОГДП на предмет внешней и внутренней стигматизации. Им проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматривающей проблему ОГДП и дисплазии соединительной ткани. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с последующим анализом и обобщением полученных данных, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации.